Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Неопухолевыезаболеванияпрямой кишки.
Геморрой.
Геморрой (nodi,noduli, varices haemorrhoidales) представляетсобой узловатыерасширенияв геморроидальныхсплетенияхпод кожей областизаднего проходаи под слизистойшейки ампулыпрямой кишки.Пещеристыетела прямойкишки располагаютсярадиально, состоят извнутреннейчасти, покрытойслизистойоболочкой, инаружной, покрытойкожей.
Основные факторывозникновениягеморроя:
Повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания (гипертрофия простаты) или в результате подъема тяжестей;
Длительные периоды стояния;
Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременности, миоме матки;
Портальная гипертензия;
Диарея (например, при язвенном колите).
Также возникновениюгеморрояспособствуют:
врожденная слабость венозных стенок и недоразвитие клапанов (одновременно с изменениями на голенях),
сидячий или стоячий образ жизни,
вялость соединительной ткани при старении, при недостаточном питании, при беременности, при эндокринных нарушениях.
Некоторыеавторы придаютзначение инфекции(однако, какфактор возникновениягеморроя недоказан) — бактериальнаяфлора можетраспространятьсяна периректальнуюклетчатку ивызывать флебитыв геморроидальномсплетении, этиослабляетсяи растягиваетсясосудистаястенка. Эластическаястенка замещаетсясоединительнойтканью и такимспособом образуютсявариксы, которыев дальнейшемизменяютсявоспалением, тромбозом ифиброзом.
Профилактикагеморроя:
1. Необходимоизбегать частыхрезких увеличенийвнутрибрюшногодавления:
подъемы тяжестей
одномоментное опорожнение кишечника во время дефекации
тщательный туалет перианальной области после дефекации
Избегать венозного застоя:
не находится долго в одном положении (сидя или стоя);
людям, предрасположенным к варикозной болезни меньше длительно стоять, часто носить тяжести.
Классификация.
По этиологии:
Врожденный (или наследственный);
Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).
По локализации:
Наружный геморрой (подкожный);
Внутренний геморрой (подслизистый);
Межуточный (под переходной складкой)
По клиническомутечению:
Острый;
Хронический.
Осложнения:
Кровотечение;
Выпадение геморроидальных узлов;
Тромбоз геморроидальных узлов;
Инфекционные осложнения
Степени тяжестивнутреннегогеморроя:
Первая степень — узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера;
Вторая степень — узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно;
Третья степень — узлы постоянно находятся наружи.
Основные симптомы:
Перианальный зуд;
Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах — на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе);
Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.
Наружный геморрой.
Клиническаякартина.
Геморроидальныеузлы покрытыкожей. Связанс застоем вобласти v.Analis. Узлы располагаютсяв наружнойчасти заднепроходногоканала подкожей анальнойи перианальнойобласти. В спокойномсостоянии онине вызываютнеприятныхощущений, никогдане кровоточат.Как правило, они сопровождаютвнутреннийгеморрой ивообще являютсяскорее показателемпатологическогосостояния взаднем проходе, чем самостоятельнымзаболеванием.При острыханоректальныхнарушениях, например привоспалениивнутреннихгеморроидальныхузлов, онигиперемируются: это застойныйнаружный геморрой- увеличенныеузлы фиолетовогоцвета.
Частым осложнениемнаружногогеморроя являетсятромбоз, такойузел будетувеличенным, очень болезненным, покрытым напряженной, истонченнойкожей. Болезненныеощущения длятсянесколько дней, а затем узелсморщиваетсяпод влияниемвоспаленияи подвергаетсясоединительно-тканномуперерождению.Так образуютсяплотные, безболезненныеузелки околозаднего прохода- анальныевыпячивания(фиброзный илислепой геморрой), которые остаютсяпостояннымисвидетелямиперенесенныхтромбозом.Обычно они небеспокоят, ноесли они слишкомбольшие имногочисленные, то они поддерживаютвлажность инечистоту междуягодицами имогут явитьсяпричиной анальнойэкземы и зуда.Это и являетсяединственнымповодом длялечения путемоперативногоустранения.
Внутреннийгеморрой.
Представляетсобой застойв сплетенияхv. Rectales craniales et caudales; располагаютсяпод слизистойшейки ампулыи покрыты слизистойпрямой кишки.При обычноосмотре онзаметен толькопри атониианальных сфинктеровили при выпадении.Пальцем непрощупывается(если не являетсяфиброзным), и, следовательно, может бытьконстатированатолько путемэндоскопическогоисследования: введенный впрямую кишкутубус постепенноизвлекаетсяи придавливаетсяобратно; в просветепоявляютсяовальные илиполипоидныеузлы, локализующиесяглавным образомна 1, 5, 9 часах.
Спокойныйвнутреннийгеморрой — этопросто варикозныерасширения, клиническилатентные. Какзаболеваниеон проявляетсялишь тогда, когда появляютсякакие-нибудьосложнения: чаще всего этокровотечение.
Осложнения.
Кровотечение. Возникает при истончении слизистой и гиперемии узла. Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно. Кровь свежая, жидкая. Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение бывает периодически, преимущественно наблюдается при запоре или при поносе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие геморроидальные кровотечения могут привести к анемии.
Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода и пальцевое обследование бывает болезненным.
Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе. Здесь также имеется болезненный спазм сфинктера и рефлекторный запор. Это острое состояние длится 3-5 дней, после чего узле подвергается соединительно-тканному изменению. После этого он при исследовании per rectum прощупывается в виде твердого узелка. Слизистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуется изъязвление.
Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся геморрой) или постоянно (выпадающий геморрой). Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистая прямой кишки (prolapsus recti). Если воспаление и задний проход спастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременно не произвести вправления, он может омертветь.
Межуточныегеморроидальныеузлы (varicesexterno-interni). Образуютсяпутем варикозногоизменениянаружного ивнутреннеговенозногосплетения всовокупности.Такой узелявляется вытянутым, располагаетсяпо всей длинезаднепроходногоканала и, следовательно, на внутреннейчасти покрытслизистойпрямой кишки, а на наружнойчасти — кожейобласти заднегопрохода.
Диагностика.
Наружный осмотр;
Пальцевое исследование;
Осмотр в зеркалах;
Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе проявляющихся кровотечениями.
При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.
Лечение.
Консервативнаятерапия направленана ликвидациювоспалительныхизменений ирегуляциюстула.
Щадящая диета.
Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.
Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок- компрессов.
Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами.
Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.
Физиотерапия — УВЧ, ультрафиолеотовое облучение кварцевой лампой.
При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней.
Оперативноелечение. Проводитсяпри осложнениях: тромбозах, кровотечении, выпадениивнутреннихгеморроидальныхузлов.
Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Инъекция склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью.
Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не дает радикального излечения.
При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канал, достигающая 2 мес., обусловила появление ряда модификаций этой операции:
раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое)
ушивание послеоперационных ран наглухо (выполняют при хроническом геморрое).
Анальная трещина.
Анальная трещина- дефект стенкианальногоканала линейнойили треугольнойформы длиной1-2 см, расположенныйвблизи переходнойскладки, нескольковыше линииХилтона и доходящийдо прямокишечно-заднепроходнойскладки илираспространяющийсявыше нее.
Симптоматика:
Боли при дефекации значительно выражены; длятся 40-50 минут после дефекации. Из-за боли возникает спазм анальной мышцы.
Из-за болей пациент ограничивает прием пищи, задерживает стул, становится нервозным, страдает бессоницей, депрессией.
Значительный спазм заднего прохода при попытке осмотреть анус.
Анальный зуд
Диагностика.
Осмотр: трещина заднего прохода выявляется после глубокого раздвигания ягодиц и заднего прохода; она выступает в виде сердцевидного дефекта, вершина которого направляется в заднепроходной канал. Форма симметричная, края острые, дно свежей трещины ярко-красное, дно хронической трещины грязно-серое, практически никогда не кровоточит. Может сопровождаться внутри гипертрофической папиллой и снаружи — геморроем или выпячиванием заднего прохода;
Пальцевое исследование, как правило, произвести не удается из-за резкой боли
Лечение.
Консервативноелечение включает:
Диету, преимущественно кисломолочно-растительного характера с исключением острых, соленых, горьких блюд, а также алкогольных напитков;
Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия, свечи с метилурацилом, проктоседиловые, ультрапрокт, микроклизмы с облепиховым маслом.
Оперативноелечение предпринимаютв случае хроническоготечения, когдатрещина превращаетсяв незаживающую, окруженнуюрубцом язвусо сторожевымбугорком ипектенозом, сопровождающуюсявыраженнымспазмом сфинктера, и когда консервативнаятерапия бесперспективна.Операция заключаетсяв иссечениитрещины в пределахздоровой слизистойоболочки. Принеобходимостивыполняютзаднюю дозированнуюили боковуюподкожнуюсфинктеротомию.
Парапроктит.
Различаютострый и хроническийпарапроктит- абсцессыпараректальнойобласти и свищи, идущие от прямойкишки и открывающиесяна коже перианальнойобласти.
Этиология.
Большинствосвищей и абсцессованоректальнойобласти посвоей природебывают криптогландулярными.Острое (криптит, папиллит) илихроническое(при геморроеи анальнойтрещине) поражениеанальных криптв зоне зубчатойлиний прямойкишки ведетк проникновениюинфекции (чащепо ходу анальныхжелез) в клетчаточныепространстватаза.
Классификацияабсцессов:
По глубине:
Глубокие абсцессы, располагающиеся над m.levator ani
пельвиоректальные
подслизистые
Поверхностные — под m.levator ani:
подкожные
ишиоректальные
Симптомы:
Постоянные боли
Затруднения при дефекации, при ходьбе
Пальцевое исследование очень болезненно, часто в связи с болезненным спазмом невозможна
Повышенная температура (субфебрилитет) и недомогание
Диагностика:
Пальцевоеисследованиепрямой кишки- основной метод.
После вскрытияили спонтаннойперфорацииабсцесса образуетсясвищ, открывающиесяв заднепроходнойканал или наружуот заднегопрохода.
Классификация:
полные свищи — свищи, которые открываются своим внутренним отверстием в прямую кишку и наружным в перианальной области,
неполные свищи — открываются только внутренним отверстием в прямую кишку или перианальную области и заканчиваются слепо.
По отношениюк сфинктеру:
Экстрасфинктерные (канал свища не проходит через анальный сфинктер)
Интрасфинктерные (свищ проходит через мышцу)
Симптомы:
При полных свищах гнойные выделения из заднего прохода или перианальной области
Боли при дефекации, могут быть постоянные боли
Иногда субфебрилитет
Диагностика:
Симптомы
Пальцевое исследование
Фистулография
Лечение острогопарапроктита.
Основное лечение — хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса, разрушением мышечных структур анального сфинктера, тазового дна и стенок прямой кишки.
Операция: вскрытие и дренирование абсцесса, ликвидация внутреннего отверстия гнойника, сообщающего его полость с просветом прямой кишки.
Лечение хроническогопарапроктитаи свищей:
Иссечение внутреннего свища в виде треугольника основанием наружу — операция Габриэля.
При экстрасфинктерных свищах производят иссечение всего свища и низведение слизистой.