Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!Осложненияострого инфарктамиокарда.
Рецидивирующийострый инфарктмиокарда.
Постинфарктнаястенокардия.
Аритмии.
Недостаточностьлевого желудочка.
Гипотензияи кардиогенныйшок.
Разрывыпапиллярныхмышц, межжелудочковойперегородки.
Полныйразрыв миокардаи внезапнаясмерть.
Левожелудочковаяаневризма.
Перикардит.
Муральныетромбы.
СиндромДресслера.Рецидивирующийострый инфарктмиокарда.
Обэтом осложненииговорят, в томслучае еслиинфаркт миокардаразвиваетсяв течение первыхдвух недельот первогоинфаркта, тоесть в подострыйпериод (напомним, что на ЭКГ сегментSTв этот периодвыше изолинии).Рецидивирующемуинфаркту миокардамогут предшествоватьдлительныеповторныевыраженныеангинозныеболи и/или частыеприступы стенокардии.Такой инфарктмиокарда можнообнаружитьпо обычнойдиагностике.Отмечено, чторецидивы, какправило, возникаютпри непроникающеминфаркте миокарда(не Q–инфаркт). Дляпредотвращенияэтого осложненияпри длительныхангинозныхболях, частыхприступахстенокардииназначаютпрепараты, которые снижаютчастоту рецидивирующихинфарктовмиокарда. К нимотносят: дилтиазем1(кальциевыйантагонист,60-90 мг), бета-адреноблокаторы(60 мг). Возвратв начало.Постинфарктнаястенокардия.
Оней говорятдаже в том случае, когда до инфарктамиокарда быластенокардия.У больных спостинфарктнойстенокардиейплохой прогноз, так как имеетсявысокий рисквнезапнойсмерти и повторногоинфаркта миокарда.Терапия сложна, комбинированная.Применяютбета-блокаторы, которые принеобходимостисочетают скальциевымиантагонистами.Назначениеверопамиланадо избегать, так как этотпрепарат снижаетатриовентрикулярнуюпроводимостьи обладаетположительныминотропнымэффектом. Изгруппы кальциевыхантагонистовприменяютдилтиазем инифедипин. Еслиэта терапияне дала положительногоэффекта, тонеобходимаангиопластикаи аортокоронарноешунтирование.В полной дозировкеобязательнонадо даватьаспирин по 250мг каждый день. Возвратв начало.Аритмии.
Первое место среди аритмий занимает синусовая брадикардия. При заднем инфаркте миокарда активируется депрессорный рефлекс, который идет от рецепторов растяжения, что ведет к развитию синусовой брадикардии. Если синусовая брадикардия не сопровождается гипотонией, обмороками, стенокардией и желудочковыми аритмиями, то такую брадикардию не лечат. Если же появляются вышеперечисленные осложнения, сердечная недостаточность, то очень осторожно дают атропин, индивидуально подбирая дозу. Вводят атропин подкожно или внутривенно. Осторожность необходима, так как можно вызвать тахикардию.
Синусовая тахикардия. Об этом осложнении говорят при частоте пульса более 90. Прежде чем лечить надо подумать, отчего возникла тахикардия. Одна из возможных причин развития синусовой тахикардии является гиповолемия, то есть малый объем циркулирующей крови, что чаще наблюдается у больных, которые получают высокие дозы нитратов, что, ведет к относительной гиповолемии. Для диагностики относительной гиповолемии быстро вводят 100 мл изотонического раствора. Следующая причина тахикардии касается пожилых людей у которых снижена чувство жажды, следовательно, они часто не допивают жидкости. Если при синусовой тахикардии есть повторные приступы стенокардии, то дают бета-адреноблокаторы. Кроме вышеуказанные причин синусовой тахикардии существует еще одна – анемия, которая развивается при кровавой рвоте в остром периоде инфаркте миокарда за счет резковыраженного эрозивного гастрита, что наблюдается у больных с кардиогенным шоком. Кроме того до инфаркта миокарда у больных могла быть железодефицитная анемия, тиреотоксикоз и др. если имеется признаки сердечной недостаточности, то обязательно больным назначается рентген на котором можно увидеть признаки застоя.
Желудочковая аритмия. Если экстрасистолы ранние, частые (более 6), то это тяжелые больные. Необходимо вводить поляризующую смесь, так как у больных гипокалиегистия. Групповая экстрасистола почти всегда парная экстрасистола. Пробежки желудочковой тахикардии являются предфибрилляторным вариантом. Вводят лидокаин в дозе меньше обычной (1 мг на кг), так как может быть спутанность сознания, судорожный синдром, тремор. Лидокаин используется для суточной терапии, то есть вводят сутки. Если все успокоилось, то больше лидокаин вводить не надо. Эта терапия короткая. Полная доза лидокаина – 80-100 мг. Если от препарата эффекта нет, то используют электроимпульсную терапию: первый разряд – 100 Дж, второй разряд – 200 Дж. Кроме того, можно использовать новокаинамид в дозе 1г. орнид – 5 мг/кг. Желудочковая тахикардия с частотой 110-120, как правило, хорошо переносится больным. Ускоренный идиовентрикулярный ритм наблюдается при AV-блокаде. Этот ритм наблюдают и большую терапию не проводят.
Расстройства проводимости. Атриовентрикулярная блокада 1 степени не вызывает проблем, так как чаще это преходящее состояние, не требующее активных действий. Ухудшает состояние больных Мобитц 2 и другие высокие блокады. Если АВ-блокада произошла при заднем инфаркте миокарда, то частота пульса составит 40-50, преходящий характер и хороший прогноз, так как причиной является вышерасмотренный прессорный рефлекс, который наблюдается при синусовой брадикардии. Полная АВ-блокада, Мобитц 2 при переднем инфаркте миокарда имеет плохой прогноз и единственным путем спасения больных является кардиостимуляция (Частота пульса 30-35, ритм не устойчивый, симптом Морганьи-Эдамс-Стокса). Высока летальность, кроме того, эти блокады часто развиваются внезапно. Возврат в начало.
Недостаточностьлевого желудочка.
Выделяютинтерстициальныйи альвеолярныйотек легких.Сердечная астма– это остроесостояние, которое легкоможно перейтив отек легких(альвеолярный).Таким образом, недостаточностьлевого желудочканачинаетсяс отека легких.Внешний видбольных тяжел: пот, бледность, тахикардия, нарастающиеодышка и кашель, хрипы, которыераспространяютсяснизу вверх.Появлениепенистой мокротыявляется признакомочень позднегоотека. У больныхартериальнаягипоксемия, следовательноим назначаюткислород. Нарентгене сосудистыйрисунок затушеван, альвеолярныйотек типа «бабочки»(отек идет откорней легких).Легочноезаклинивающеедавление повышено.Его определяютследующимобразом – вподключичнуювену вводяткатетер, которыйс током кровипопадает влегкие, затемждут, когдакатетер «упрется»(следовательнодавлениезаклинивающее).Существуетпаралеллизммежду заклинивающемдавлением(легочно-капиллярным)и давлениемв левом предсердии.Очень близкоедавление влевом предсердиии легких. Этодавление недолжно бытьболее 15-18 мм.рт.ст.По заклинивающемудавлению определяетсяперспектива, прогноз больного: судят как высокапреднагрузка.Чем выше заклинивающеедавление, темхуже прогноз.Лечение: посадитьбольного соспущенныминогами, датьмасочный кислород, если его нетто открытьокно, дать морфий(подкожно 0.5 мл)так как он снизиттонус вен, уменьшитвозврат кровик сердцу, снизитьбеспокойствобольного. Однако, тяжелым осложнениемпримененияморфина являетсярвота. Фуросемидявляется основнымметодом лечения:40 мг – начальнаядозировка.Таким образом, морфий + фуросемид– первая помощьпри отеке.
Крометого, в настоящеевремя возрождаетсякровопускание(250-300 мл). Игла должнабыть толстой, жгут – венозным.Жгут надо держатьдо конца процедуры.Это хорошийметод если убольного имеетсядиффузныйцианоз, то естьвысокое венозноедавление. Этотметод возможноокажется лучше, чем применениеганглиоблокаторов, так как дозировкаих тяжела каки их последствия.В настоящеевремя ганглиоблокаторы, стараютсязаменить, нитроглицериноми нитросорбидом.
Бронхолитики назначаютсядля лечениявторичногобронхоспазма.Бронхоспазмв какой-то степенизаложен в физиологииотека: какието зоны выключаются, следовательноснижаетсягазообмен, чтоведет к развитиювторичногобронхоспазма.Применяютэуфиллин, ноосторожно из-затахикардии.Возможно применениеингаляционныхвазодилататоров.Возвратв начало.
Гипотензияи кардиогенныйшок.
Кардиогенныйшок рассмотримкратко, так какему посвященаотдельнаялекция. Прикардиогенномшоке падаетсистолическоедавление ниже100 мм.рт.ст., снижаетсядиурез, так какпочки высокочувствительнык гипотонии, наблюдаетсяспутанноесознание.Периферическиепризнаки шока: бледность, холодные конечности.Если у больноговозникаетвнезапнаяаритмия и снизилосьАД, и нет расстройствамикроциркуляциии после терапииАД восстановилось, то это был коллапс.Летальностьпри кардиогенномшоке составляет70%. Лечение начинаютс введениядопамина. Таккак у этогопрепаратавыраженныесимпатомиметическиесвойства, инотропноедействие. Допаминвводят капельно, в дозе 2 мкг/кгвеса в минуту.У допаминаимеется фазноедействие, расширяетпочечные сосуды, что ведет кповышениюдиуреза. Большиедозировкивводить нельзя(5 мкг/кг) так какбудет вазоспазм.Фазность действия:1. Периферическаявазоконстрикцияс центральнойвазодилатацией,2. Расширениепочечных сосудов,3. Общая вазоконстрикция.Добутрекс –стимулируетВ1-рецепторы, имеет высокийинотропизм, повышает силусердечныхсокращений.Этот препаратиспользуетсякак добавкак допамину.Если эффектанет, то добавляютнорадреналинв дозе 1 мл на100 мл изотоническогораствора. Крометого, в настоящеевремя используетсябаллоннаяконтрапульсация, с последующимаортокоронарнымшунтированием, так как толькореваскуляризациямиокарда можетвосстановитьсилу сердца.Баллоная контрапульсация: баллон раздуваетсяв диастолу, ане в систолу.Баллон закрываетпросвет аортыи повышаетсякровоток коронарныхартерий, таккак они заполняютсяв диастолу.Возвратв начало.
Разрывы.
Разрывпапиллярноймышцы.
Разрывмежжелудочковойперегородки.
Разрывыпапиллярноймышцы чащевстречаютсяпри заднихинфарктахмиокарда на3-7 день посленачала острогоинфаркта миокарда, то есть в лихорадочныйпериод, когдарассасываетсянекроз. Частоодновременнос разрывомпапиллярноймышцы возникаетотек легких.Если возникразрыв межжелудочковойперегородки, то появляетсявся клиникадефекта межжелудочковойперегородкисо сбросомкрови слеванаправо.
Диагностика: доплерография, для определенияместа разрывапроводятчрезпищеводнуюкардиографию.Оперативноелечение откладывается, на сколько этовозможно (чемдольше, темлучше), так какв ранние срокириск операциикрайне высок. Возвратв начало.
Полный разрывмиокарда ивнезапнаясмерть.
На ЭКГрегистрируетсяэлектромеханическаядиссоциация, то есть нормальнаяЭКГ, как правило, наблюдаетсялетальныйисход. Можетбыть, неполныйразрыв с образованиемложной аневризмы.Этой патологииподверженыпожилые женщины. При неполныхразрывах передняястенка вплотнуюприлепает кперикарду иобразуется«пробка». Такимобразом, больныене погибают.Диагностика– эхокардиография.Лечение – отложеннаяоперация.
Возвратв начало.Левожелудочковаяаневризма.
Эта патологияопределяетсяу 20% выжившихпосле острогоинфаркта миокарда, то есть у каждого4-5 больного. Зонааневризмыограниченазоной рубца, чаще аневризмаформируетсяпри переднемостром инфарктемиокарде, сQ-волной.На ЭКГ – застывшийST (не опускаетсяболее 1 месяца– застывшаякривая). Лечение: резекция аневризмыс аорто-коронарнымшунтированием, так как развиваетсясердечнаянедостаточность.Одну резекциюбез аорто-коронарногошунтированияне делают.Возврат в начало.
Перикардиты.
Развиваютсяна 2-4 сутки острогоинфаркта миокарда.Возможенгеморрагическийперикардит, так как вводятгепарин. Прогнозхороший. Лечение– аспирин, илидругие нестероидныепротивовоспалительныесредства. Ноне надо торопитьсядавать НПВП, так как онизамедляютпроцессы рубцеванияи репарации.
Синдром Дресслера
Боли, лихорадка, шумтрения перикарда(пневмонит, перикардит, плеврит, плексит).Назначаютглюкокортикоидыв дозе 15-20 мг на3 недели. Возвратв начало.
Муральныетромбы.
Являютсярезультатомэндокардита, который развиваетсяу больных спроникающиминфарктоммиокарда и этитромбы несутугрозу тромбэмболии. Антикоагулянты(гепарин) являютсяосновнойпрофилактикойобразованиямуральныхтромбов. Еслимуральныетромбы образуютсяв раннем периоде, то это обнаруживаютпри эхокардиографии.Возвратв начало.