Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ЛЕКЦИЯ
ТЕМА: В12 — ДЕФИЦИТНАЯАНЕМИЯ.
В12 — дефицитнаяанемия относитсяк группе мегалобластныханемий.
Мегалобластныеанемии — группызаболеваний, характеризующихсяослаблениемсинтеза ДНК, в результатечего нарушаетсяделение всехбыстропролиферирующихклеток (гемопоэтическихклеток, клетоккожи, клетокЖКТ, слизистыхоболочек).Кроветворныеклетки относятсяк наиболеебыстро размножающимсяэлементам, поэтому анемия, а также нередконейтропенияи тромбоцитопениявыходят напервый планв клинике. Основнойпричиноймегалобластнойанемии являетсядефицит цианкобаламинаили фолиевойкислоты.
Этиологияи патогенез.
Рольцианкобаламинаи фолиевойкислоты в развитиимегалобластнойанемии связанас их участиемв широком спектреобменных процессови обменныхреакций в организме.Фолиевая кислотав форме 5,10 — метилентетрагидрофолатаучаствует вметилированиидезоксиуридина, необходимогодля синтезатимидина, приэтом образуется5-метилтетрагидрофолат.
Цианокобаламинявляется кофакторомметилтрасферазнойкаталитическойреакции, осуществляющейресинтез метионинаи одновременнорегенерацию5-метилтетрагидрофолатав тетрагидрофолати 5,10 метилентетрагидрофолат.
Принедостаточностифолатов и (или)цианкобаламинанарушаетсяпроцесс включенияуридина в ДНКразвивающихсягемопоэтичекихклеток и образованиятимидина, чтообуславливаетфрагментациюДНК(блокированиеее синтеза инарушениеклеточногоделения). Приэтом возникаетмегалобластоз, происходитнакоплениебольших формлейкоцитови тромбоцитов, их раннеевнутрикостномозговоеразрушениеи укорочениежизни циркулирующихклеток крови.В результатегемопоэз оказываетсянеэффективным, развиваетсяанемия, сочетающаясяс тромбоцитопениейи лейкопенией.
Крометого, цианкобаламинявляется коферментомв реакции превращенияметилмалонил-КоАв сукцинил-КоА.Эта реакциянеобходимадля метаболизмамиелина в нервнойсистеме, в связис чем при дефицитецианкобаламинанаряду с мегалобластнойанемией отмечаетсяпоражениенервной системы, в то время какпри недостаточностифолатов наблюдаетсятолько развитиемегалобластнойанемии.
Цианкобаламинсодержитсяв пищевых продуктахживотногопроисхождения- печени, почках, яйцах, молоке.Запасы его ворганизмевзрослогочеловека (главнымобразом в печени)велики — около5 мг, и если учесть, что суточнаяпотеря витаминасоставляет5 мкг, то полноеистощениезапасов приотсутствиипоступления(нарушениевсасывания, при вегетарианскойдиете) наступаеттолько через1000 дней. Цианкобаламинв желудке связывается(на фоне кислойреакции среды)с внутреннимфактором — гликопротеином, продуцируемымпариетальнымиклетками желудка, или другимисвязывающимибелками — R-факторами, присуствующимив слюне и желудочномсоке. Эти комплексыпредохраняютцианкобаламинот разрушенияпри транспортепо ЖКТ. В тонкойкишке при щелочномзначении рНпод влияниемпротеиназпанкреатическогосока цианкобаламинотщепляетсяот R-протеинови соединяетсяс внутреннимфактором. Впдовздошнойкишке комплексвнутреннегофактора сцианкобаламиномсвязываетсясо специфическимирецепторамина поверхностиэпителиальныхклеток, освобождениецианкобаламинаиз клеток кишечногоэпителия итранспорт ктканям происходитс помощью особыхбелков плазмыкрови — транскобаламинов1,2,3, причем транспортцианкобаламинак гемопоэтическимклеткам осуществляетсяпреимущественнотранскобаламином2.
Фолиеваякислота содержитсяв зеленых листьяхрастений, фруктах, печени, почках.Запасы фолатовсоставляют5-10 мг, минимальнаяпотребность- 50 мкг в день.Мегалобластнаяанемия можетразвиться через4 месяца полногоотсутствияпоступленияфолатов с пищей.
Различныеэтиологическиефакторы могутвызывать дефицитцианкобаламинаили фолиевойкислоты (режекомбинированнуюнедостаточностьобоих) и развитиемегалобластнойанемии.
Дефицитцианкобаламинамогут обусловитьследующиепричины:
низкое содержание в рационе
вегетарианство
низкая абсорбция
дефицит внутреннего фактора
пернициозная анемия
гастрэктомия
поверждение эпителия желудка химическими вещества
инфильтративные изменения желудка (лимфома или карцинома)
болезнь Крона
целиакия
резекция подвздошной кишки
атрофические процессы в желудке и кишке
повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте
состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза
дивертикулы тощей кишки
кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами
глистная инвазия
лентец широкий (Diphyllobotrium latum)
патология абсорбирующего участка
туберкулез подвздошной кишки
лимфома тонкой кишки
спру
регионарный энтерит
другие причины
врожденное отсутствие транскобаламина 2 (редко)
злоупотребление закисью азота (инактивирует витамин В12 окисляя кобальт).
нарушение всасывания, обусловленное применением неомицина, колхицина
Причинамидефицита фолатовмогут быть:
Недостаточное поступление
скудный рацион
алкоголизм
нервно-психическая анорексия
парентеральное питание
несбалансированное питание у пожилых
Нарушение всасывания
мальабсорбция
изменения слизистой оболочки кишечника
целиакия и спру
болезнь Крона
регионарный илеит
лимфома кишечника
уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощей кишки
прием антиконвульсантов
Увеличение потребности
беременность
гемолитическая анемия
эксфолиативный дерматит и псориаз
Нарушение утилизации
алкоголизм
антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат
врожденные нарушения метаболизма фолатов
Классическимпримероммегалобластнойанемии являетсяпернициозная(В12-дефицитнаяанемия) анемия.Чаще этой анемиейболеют лицастарше 40-50 лет.
Клиническаякартина: анемияразвиваетсяотносительномедленно иможет бытьмалосимптомной.Клиническиепризнаки анемиинеспецифичны: слабость, быстраяутомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение.Больные бледны, субиктеричны.Есть признакиглоссита — сучасткамивоспаленияи атрофии сосочков, лакированныйязык, можетбыть увеличениеселезенки ипечени. Желудочнаясекреция резкоснижения. Прифиброгастроскопиивыявляетсяатрофия слизистойоболочки желудка, которая подтверждаетсяи гистологически.Наблюдаютсяи симптомыпоражениянервной системы(фуникулярныймиелоз), которыене всегда коррелируютс вырженностьюанемии. В основненеврологическихпроявленийлежит демиелинизациянервных волокон.Отмечаетсядистальныепарестезии, периферическаяполиневропатия, расстройствачувствительности, повышениесухожильныхрефлексов.Таким образомдля В12-дефицитнойанемии характернатриада:
поражение крови
поражение ЖКТ
поражение нервной системы
Диагностика:
Клинический анализ крови
снижение количества эритроцитов
снижение гемоглобина
повышение цветного показателя (выше 1.05)
макроцитоз (относится к группе макроцитарных анемий)
базофильная пунктация эритроцитов, наличие в них телец Жолл и колец Кебота
появление ортохромных мегалобластов
снижение ретикулоцитов
лейкопения
тромбоцитопения
снижение моноцитов
анэозинфилия
В окрашенных мазках — типичная картина: наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера, микроциты и шизоциты — пойкило- и анизоцитоз.
Уровень билирубина в сыворотке повышен за счет непрямой фракции
Обязательна пункция костного мозга так как такая картина на периферии может быть при лейкозе, гемолитической анемии, апластических и гипопластических состояниях (однако, необходимо отметить, что гиперхромия характерна именно для В12-дефицитной анемии). Костный мозг клеточный, число ядросодержащих эритроидных элементов увеличено в 2-3 раза противо нормы, однако эритропоэз неэффективный, о чем свидетельствует снижение числа ретикулоцитов и эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни (в норме эритроцит живет 120-140 дней). Находят типичные мегалобласты — главный критерий постановки диагноза В12-дефицитная анемия. Это клетки с «ядерно-цитоплазматической диссоциацией» (при зрелой гемоглобинизированной цитоплазме нежное, сетчатого строения ядро с нуклеолами); также обнаруживаются клетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские мегакариоциты.
Лечение.
диета: ограничить жиры, так как они являются тормозом для кроветворения в костном мозге. Повысить содержание белков в пище, а также витаминов и минеральных веществ
витамин В12 в виде цианкобаламина и оксикобаламина. Эти препараты отличаются по усвояемости. Цианкобаламин усваивается быстро. Оксикобаламин — более медленно.
Принципытерапии:
насытить организм витамином
поддерживающая терапия
предупреждение возможного развития анемии
Чащепользуютсяцианкобаламиномв дозах 200-300 микрограмм(гамм). Даннаядоза применяетсяесли нет осложнений(фуникулярныймиелоз, кома).Сейчас применяют 500 микрограммежедневно.Вводят 1-2 разав день. При наличииосложнений1000 микрограмм.Через 10 днейдоза уменьшается.Инъекции продолжаются10 дней. Затем, в течение 3 месяцевеженедельновводят 300 микрограмм.После этого, в течение 6 месяцевделается 1 инъекцияв 2 недели.
Еслипричиной анемииявилось нарушениевыработкивнутреннегофактора, тоназначаютглюкокортикоиды.
Еслипричиной анемииявилась глистнаяинвазия, тодают фенасал.
Допостановкидиагноз (периферическаякровь, стернальнаяпункция) нельзявводить витаминВ12, так как сразуотреагируетпериферическаякровь и костныймозг и диагностикабудет трудна.
Критерииоценки эффективноститерапии:
резкий ретикулоцитоз через 5-6 инъекций, если его нет то имеется ошибка диагностики
полное восстановление показателей крови происходит через 1.5 — 2 месяца, а ликвидация неврологических нарушений в течение полугода
Диагнозфолиеводефицитнойанемии подтверждаетсяопределениемсодержанияфолиевой кислотыв сывороткекрови и эритроцитахпри использованиимикробиологическихметодов. Лечениеосуществляетсяпрепаратамифолиевой кислотыв дозе 5-10 мг/сут.Профилактикафолиеводефицитнойанемии должнапроводитьсяу беременныхженщин, имеющихриск развитияэтого дефицитав дозе не более5 мг в сутки.