--PAGE_BREAK--Таблиця 2
Розподіл хворих з ГТКН по групах спостережень
Групи
Вид оперативного втручання, вид лікування
Кількість хворих
1
2
3
Контрольна
—
10
Перший період спостережень
1. Роз’єднання злук + інтубація кишечника + загальноприйняте лікування
50
2. Роз’єднання злук + резекція кишки + інтубація + загальноприйняте лікування
17
Другий період спостережень
1. Роз’єднання злук + інтубація кишечника + запропонована ентеральна терапія
52
2. Роз’єднання злук + резекція кишки + інтубація + запропонована ентеральна терапія
18
Всього
137/10
Лабораторні методи дослідження: кількість еритроцитів, концентрація гемоглобіну, швидкість осідання еритроцитів, концентрацію білірубіну (Биць Ю. В., Данилова Л. Я., 2001); загальний білок сироватки крові, білкові фракції, вміст калію, натрію, хлоридів (Меншиков В.В. та співавт., 1987); вміст залишкового азоту, креатиніну, сечовини (Колб В.Г., Камышников В.С., 1976); АЛаТ, АСаТ (Young D.S. et al., 1975), патоморфологічні дослідження (Меркулов Г.А., 1969).
Запропонована нами схема комплексного лікування хворих на ГТКН включає декілька розроблених та запатентованих нами оригінальних лікувально-профілактичних заходів, які використовуються в процесі ведення хворих на ГТКН на передопераційному етапі, в процесі проведення оперативного втручання, та на етапах реабілітації.
У процесі передопераційної підготовки використовували запропонований нами “Спосіб профілактики мікробної транслокації з товстої кишки при гострій кишковій непрохідності” (Патент України № 23899).
Очищення товстої кишки запропонованим способом дозволяє знизити бактеріальну забрудненість, Clostridsum spp. з 105 до 103, Escherichia з 108 до 103, Proteus spp. з 104 до 102, Klebsiella spp. з 105 до 102, Staphylococcus aureus з 104 до 102, Enterococcus spp. з 106 до 103, і підвищити кількість Bifidobacterium spp. з 103 до 109, Lactobacillium spp. з 103 до 107.
На етапі оперативного втручання нами був використаний “Спосіб інтраопераційної діагностики порушення бар’єрної функції кишечнику при гострій тонкокишковій непрохідності” (Патент України № 21677).
Нами запропонований “Спосіб інтраопераційного визначення герметичності швів міжкишкових анастомозів” (Патент України № 21675).
На етапі оперативного втручання нами також був використаний “Спосіб ранньої біологічної ентеральної терапії при гострій тонкокишковій непрохідності” (Патент України № 26831).
Спосіб ранньої біологічної ентеральної терапії при гострій тонкокишковій непрохідності дозволяє знизити бактеріальну забрудненість тонкої кишки Clostridіum spp. з 103 до 102, Escherichia з 104 до 102, Klebsiella spp. з 104 до 102, Staphylococcus spp. з 105 до 102, Enterococcus spp. з 103 до 102, і підвищити кількість Bifidobacterium spp. з 102 до 103, Lactobacillium spp. з 102 до 103.
Мікробіологічні дослідження проводили на середовищі Плоскірєва і вісмут-сульфат агарі (для патогенних і умовно-патогенних ентеробактерій), на жовчево-сольовий агарі (для стафілококів), на середовищі Сабуро (для грибів), середовищі Блауррока (для біфідум бактерій), МРС-2 (для лактобацил).
Результати дослідження
Лабораторні, морфологічні і мікробіологічні показники тварин контрольної групи (практично здорові тварини) використовувались для порівняння змін аналогічних показників тварин дослідних груп.
Загально лабораторні та біохімічні показники експериментальних тварин з відтвореною моделлю відповідали в часових проміжках розвитку захворювання у хворих на ГТКН.
Вивчення мікробіоценозу тонкої кишки у інтактних щурів показало, що в ній визначаються, головним чином, невеликі популяції грампозитивних факультативних аеробів, невелика кількість анаеробів, дріжджів і грибків. Однак у тварин після моделювання ГТКН мікробний пейзаж корінним чином змінюється.
В динаміці розвитку ГТКН відбувається швидка колонізація усіх відділів тонкої кишки мікроорганізмами, які не властиві цьому відділу кишечника. Після дев’ятої години відтворення захворювання повністю зникають лакто- і біфідобактерії. Відбувається вірогідне зростання кількості умовно патогенної мікрофлори – клебсієл, ентеробактера, цитробактера. Вже через шість годин після розвитку ГТКН почали висіватися патогенні мікроорганізми – гемолітичні стафілококи, гемолітична кишкова паличка, фекальні стрептококи – до 18-24 години їх рівень перевищував 105 куо/мл.
При вивченні змін у мікроекологічному стані товстої кишки доведено, що вже через шість годин після відтворення експериментальної ГТКН суттєво змінюється кількісний і якісний склад мікрофлори: вірогідно зменшується кількість біфідо- і лактобактерій, з’являються патогенні мікроорганізми – гемолітична кишкова паличка і гемолітичні стафілококи (до 102 куо/мл., а на 24 год. – до 105 куо/мл.). До 24 години кількість біфідо- і лактобактерій зменшилась у 1000 разів, а кількість умовно-патогенної мікрофлори зросла у таку ж кількість разів. Зростання більше ніж у 100 разів зафіксовано з боку кишкової палички, ентерококів, дріжжеподібних грибів.
Через шість годин після моделювання ГТКН у випоті з черевної порожнини були виявлено бактеріальне забруднення всіма мікроорганізмами, які досліджувались. Критичного рівня (105 куо/мл.) патогенні мікроорганізми досягли вдвічі швидше, ніж сапрофіти та умовно-патогенна мікрофлора. Гемолітичний стафілокок, який вперше виявили в незначній кількості – 1.4х102 куо/мл (P
При патоморфологічному дослідженні кишечнику у тварин з моделлю ГТКН були виявлені розповсюджені циркуляторні розлади, особливо на рівні мікроциркуляторного русла у вигляді вазодилятації, венозного повнокрів’я, стазу, підвищення проникненості судин з розвитком набряку і осередкових периваскулярних крововиливів. Починаючи з 12-годинного спостереження на фоні цих змін відмічено дистрофічні і некротичні зміни всієї стінки кишки, які обумовлені ендогенним токсикозом і вищенаведеними судинними розладами. Ступінь виразності судинних і тканинних змін знаходиться у прямій залежності від тяжкості і тривалості інтоксикації, обумовленої патологічним процесом у кишці.
При вивченні бар’єрної функції тонкої (введення суміші per os) та товстої кишки (введення per rectum) у тварин з моделлю ГТКН (патент України № 21677) доведено, що порушення бар’єрної функції тонкої кишки при ГТКН відбувається на 9 годину з початку відтворення захворювання, а товстої кишки – на 6 годину. Отримані результати дають підставу стверджувати, що бактеріальна транслокація починається з товстої кишки.
На п’яти тваринах (V серія) нами впроваджений спосіб очищення товстої кишки ГТКН (Патент України № 26831). Очищення товстої кишки запропонованим способом дозволяє знизити бактеріальну забрудненість умовно-патогенними мікроорганізмами Clostridіum spp. з 105 до 103, Escherichia з 108 до 103, Klebsiella spp. з 105 до 102, Enterococcus spp. з 106 до 103, і підвищити кількість Bifidobacterium spp. з 103 до 109, Bacteroides spp. до 109, Lactobacillium spp. з 103 до 107.
Позитивні результати експериментальних досліджень дозволили нам провести наступні клінічні дослідження з впровадження розроблених нами способів — передопераційної підготовки, інтраопераційної діагностики порушення бар’єрної функції кишечника та післяопераційного використання ранньої ентеральної терапії.
Клінічна картина перебігу гострої тонкокишкової непрохідності, загально лабораторні та біохімічні показники у хворих, які знаходились під нашим спостереженням, суттєво не відрізнялись від описаних в літературних джерелах.
В перший період спостереження померло 2 хворих (4%), яким виконано роз’єднання злук і інтубація тонкого кишечнику та відбувалось лікування за загальноприйнятою методикою. З 17 хворих, яким виконана резекція тонкої кишки за загальноприйнятою методикою, померло 4, летальність становила 23,5%.
В другий період спостережень у 52 хворих, яким виконано оперативне втручання по роз’єднанню злук + інтубація кишечнику та застосовували комплексне лікування запропонованими способами передопераційної підготовки, інтраопераційної діагностики порушень бар’єрної функції кишечнику та ранньої біологічної ентеральної терапії дозволило уникнути післяопераційної летальності. Ведення 18 хворих другого періоду спостереження було аналогічним, летальність становила 5,5%.
При патогістологічному дослідженні кишки померлих хворих обох груп спостереження виявлено розповсюджені циркуляторні розлади, особливо на рівні мікроциркуляторного русла у вигляді вазодилятації, венозного і артеріального стазу і тромбозу, підвищення проникненості судин з розвитком осередкових, широко розповсюджених дистрофічних, некробіотичних і некротичних змін, які привели до наростання явищ розлитого перитоніту, що підтримувалось транслокацією мікроорганізмів через уражену стінку кишки і летального кінця.
При вивченні біоценозу мікрофлори тонкої кишки у хворих з ГТКН без резекції кишки і які отримували загальноприйняте лікування (Рис. 3), в динаміці розвитку відбувається швидка колонізація усіх відділів тонкої кишки мікроорганізмами, які не властиві цьому відділу кишечника. Після 12 години з моменту операції повністю зникають лакто- і біфідобактерії. Відбувається значне вірогідне зростання кількості умовно-патогенної мікрофлори – клебсієл, ентеробактера, цитробактера. Вже під час оперативного втручання почали висівалися патогенні мікроорганізми – гемолітичні стафілококи, гемолітична кишкова паличка, фекальні стрептококи – до 24 години після втручання їх рівень перевищував 104 куо/мл.
Під час виконання оперативного втручання, коли видаляється некротизована ділянка кишки висівається велика кількість мікроорганізмів, які властиві товстому кишечнику. Появу патогенної флори можна пояснити некрозом стінки кишки і транслокацією мікроорганізмів з товстої кишки. З 6-ї години після операції зникають антагоністи патогенної і умовно-патогенної флори – біфідо- і лактобактерії. Не дивлячись на використання в післяопераційному періоді сучасних антибіотиків патогенну флору виявляли протягом 3 діб – це було приводом для пошуку біологічної ентеральної терапії у ранньому післяопераційному періоді.
52 хворим другого періоду спостереження, яким було виконано роз’єднання злук і назогастральна інтубуція тонкої кишки, застосовували у передопераційному періоді запропоновану нами профілактику мікробної транслокації з товстої кишки (Патент України № 23899). Інтраопераційно застосовували запропоновану нами ранню біологічну ентеральну терапію (Патент України № 26831).
Через 6 годин після оперативного втручання висівалися поодинокі колонії біфідобактерій і лактобактерій. Зростала кількість кишкової палички – 3,7х103 +1,3х102 куо/мл (P0,05). Вірогідно зменшилась кількість патогенних мікроорганізмів — гемолітичного стафілококу – 1,8х102 куо/мл (P
Таким чином в динаміці лікування зазначеним способом відбувається нормалізація екологічного пейзажу тонкої кишки, що призводить до можливості ентерального годування у ранньому післяопераційному періоді і відновлення нормальної функції кишечнику.
Мікробний пейзаж, який виявили під час операції з резекцією кишки + ентеральна терапія був наступним (Рис. 4): вірогідно зросла кількість умовно-патогенних ентеробактерій – клебсієл, ентеробактер, цітробактер з 105 у контрольній групі до 4,9х107+1,5х106 куо/мл (P
Через 24 години вірогідно збільшилась кількість біфідобактерій і лактобактерій до 3,6х103+0,2х102 куо/мл (P>0,05) і 2,4х103+1,1х102 куо/мл (P>0,05). У цей часовий проміжок ми висіяли крім умовно-патогенної флори у кількості 2,2х105+1,1х104 куо/мл (P>0,05), що відповідає показникам контрольної групи, лише синьо-гнійну паличку — 0,3х102 куо/мл (P>0,05).
Через 3 доби після оперативного втручання кількість біфідобактерій і лактобактерій знаходились на рівні попередньої досліджуваємої групи 3,9х103+1,2х102 куо/мл (P>0,05) і 1,2х103+0,6х102 куо/мл (P>0,05), але на порядок вищими за контрольну групу. У цей часовий проміжок ми висіяли лише умовно-патогенної флори у кількості 2,7х104+1,3х103 куо/мл (P>0,05), що відповідає показникам контрольної групи.
Таким чином, на підставі отриманих результатів можна стверджувати про доцільність використання біологічної ентеральної терапії у ранньому післяопераційному періоді для покращення пригнічення і знищення патогенної мікрофлори при гострій тонкокишковій непрохідності.
При вивченні спектру мікрофлори дистального відділу товстої кишки у хворих з ГТКН при загальноприйнятому лікуванні вже під час виконання оперативного втручання зафіксовано вірогідне зменшення біфідо- і лактобактерій, і цей процес зростав до третьої доби. Збільшилась кількість кишкової палички, ентерококів, дріжжеподібних грибів і умовно- патогенної мікрофлори. З моменту надходження хворих до стаціонару висівалися і зростали у досліджувані часові проміжки патогенні гемолітичні стафілококи, гемолітична кишкова паличка і синьо-гнійна паличка і цей процес ми простежували протягом трьох діб. Все це свідчить про значні зміни екосистеми товстої кишки у хворих з ГТКН, які призводять до контамінації і інфікування черевної порожнини. Нормалізувати ці процеси було поставлено за мету у процесі лікування наступної групи хворих.
Спектр мікрофлори дистального відділу товстої кишки у хворих з ГТКН при ранній біологічній ентеральній терапії через 6 годин після оперативного втручання мав наступні показники: вірогідно збільшилась кількість усіх патогенних мікроорганізмів – гемолітичного стафілококу до 2,3х103 +1,2х102 куо/мл (P
Таким чином вже під час виконання оперативного втручання зафіксовано вірогідне зменшення біфідо- і лактобактерій, і цей процес тривав протягом 12 годин, після чого вже через добу, завдяки ранній біологічній ентеральній терапії кількість цих мікроорганізмів зросла у 100 разів.
продолжение
--PAGE_BREAK--