--PAGE_BREAK--При відносно рівномірному розподілі хворих, госпіталізованих протягом перших трьох кварталів року, на четвертий (жовтень — грудень) довелося 37,83% випадків захворювання (87 дітей). Показник давнини захворювання на момент госпіталізації дитини у стаціонар був підданий значним коливанням. Мінімальний строк склав близько 1 години, а максимальний — досягав 5 місяців. До 12 годин після епізоду аспірації СТ було госпіталізовано 102 дитини (44,35%), від 12 до 24 годин — 34 (14,78%), від 1 до 3-х діб — 38 (16,52%), від 3-х до 7 діб — 24 (10,43%), від 1 тижня до 1 місяця — 21 (9,13%), а більше 1 місяця — 11 (4,78%).
Під час госпіталізації пацієнта у___________________________ стаціонар особлива увага приділялася оцінці ступеня виразності дихальної недостатності. Правильна інтерпретація фізіологічних даних дозволяла дати непряму оцінку ступеня виразності запального процесу в ураженому сегменті ТБД і відповідному йому відділі легені. При підозрі на СТДШ стандартний план обстеження включав виконання оглядової рентгенографії органів грудної порожнини в прямій проекції, що дозволяло підтвердити попередній діагноз і сконцентрувати увагу фахівця на потенційній зоні обструкції ТБД.
У переважній більшості випадків БС виконувалася в екстреному порядку та лише в окремих пацієнтів час із моменту госпіталізації до проведення дослідження з різних причин перевищував 12 годин (18 спостережень — 10,11%). БС проводилася за допомогою ригідного бронхоскопу «Karl Storz» або фібробронхоскопу «Olympus BF-P20» (за показаннями).
При виконанні екстреної БС уточнювався характер і локалізація СТ (або його фрагментів), визначалася можливість його одночасного видалення, а також проводилася попередня оцінка необхідного обсягу постекстракційної санації і лаважа ТБД. Тривалість БС багато в чому залежала від якісних характеристик СТ, що визначає технічну складність їхнього видалення. Домінували органічні СТ, які відзначені у 203 пацієнтів (88,26%). Вони були представлені горіхами, насінням оліїстих і бобових культур, фрагментами овочів і фруктів, харчовими масами тощо. СТ неорганічного походження зустрічалися рідше (27 хворих — 11,74%). Відзначимо, що в переважній більшості випадків неорганічні СТ були цілісними. Серед них зустрілися різні пластмасові та металеві деталі, шматочки скла, пластику, фольги та інші предмети.
У загальному масиві хворих цілісні СТ відзначені у 144 пацієнтів (62,61%), фрагментовані — у 86 (37,39%). У 119 випадках (51,73%) СТ розташовувалося в правому головному бронху, а у 81 (35,22%) — у лівому. У 12 пацієнтів (5,22%) фрагменти СТ або аспіровані маси розташовувалися як у лівій, так і у правій половині ТБД, а у 18 спостереженнях (7,83%) мова йшла про ізольовану локалізацію цілісного предмета в трахеї.
Під час проведення БС ми робили оцінку змін у слизуватій пошкоджених сегментів трахеї або бронхів на підставі інтерпретації візуальних даних. Огляд проводили по закінченні процедури видалення СТ і завершенню лаважа ТБД. Залежно від характеру запальної реакції виділяли 4 ступеня її виразності (В.З.Москаленко и соавт., 2002): 0 ступінь — відсутність змін; I ступінь — мінімальні (локальна гіперемія, помірно виражений набряк та ін'єкція слизуватої судинами); II ступінь — виражені (ознаки гнійного ендобронхіту, поширена запальна реакція, що характеризується підвищеною ранимістю слизуватої, вираженим набряком, який супроводжується звуженням просвіту пошкодженого бронха); III ступінь — різко виражені (ендоскопічна картина характеризується сполученням гнійно-запальних, некротичних змін і наявністю гіпергрануляцій).
Із 230 хворих, включених у пропоноване дослідження, у 91 спостереженні (39,57%) під час виконання БС не виявлено ознак ЗДЗ слизуватої у місці розташування СТ (за нашими даними). У 73 хворих (31,73%) вони розцінені як мінімальні (I ступінь). Явища запалення, що відповідають II ступеню вищеописаної класифікації, відзначені у 33 дітей (14,35%). Максимально виражені зміни (III ступінь) також зареєстровані у 33 пацієнтів (14,35%).
З метою об'єктивізації оцінки ЗДЗ у 51 хворого провели уточнення ступеня їхньої виразності за допомогою цитологічного методу. Забір матеріалу для цитологічного дослідження здійснювали під час БС відповідно запропонованій нами методиці (О.С.Пошехонов, А.А.Музалев «Спосіб діагностики місцевих запальних змін при сторонніх тілах дихальних шляхів у дітей»; посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №6015, видано 26.05.2006 р.). Після видалення СТ або основних його фрагментів за допомогою стерильних тампонів (або біопсійних щіток) по черзі здійснювали забір матеріалу в місці розташування СТ, а потім — у контрлатеральному симетричному сегменті бронха. Отриманий матеріал переносили на предметне скло, фіксували в суміші спирту-ефіру й фарбували за Романовським-Гимзою. При обліку результатів ідентифікували в мазках не менш 200 клітинних елементів й обчислювали відсоткове співвідношення макрофагів, лімфоцитів, нейтрофілів, еозинофілів і базофілів, а також клітин бронхіального епітелію. Потім проводили порівняльну оцінку результатів дослідження у двох мазках.
Нормальними (або близькими до норми) ми вважали результати, коли серед клітинних елементів домінували макрофаги (до 80%), а на інші клітини (циліндричний епітелій, лімфоцити, нейтрофіли й еозинофіли) доводилося не більше 20% (К.Ф.Ширяєва і співавт.,1983).
Незалежно від типу зареєстрованих змін додатково оцінювали вміст еозинофілів, рівень яких більш ніж у 10% розглядався як патологічний, що свідчить про несприятливе алергійне тло. Відзначимо, що еозинофілія могла сполучатися з кожним із 3-х вищеописаних цитологічних варіантів, що характеризують поширеність запального процесу.
З метою систематизації особливостей оперативної техніки та підвищення якості первинної бронхоскопічної санації при СТДШ у дітей нами був проведений аналіз 16 (6,96%), найбільш складних клінічних випадків. Серед пацієнтів цієї групи було 9 хлопчиків і 7 дівчаток. Їхній вік — від 11 місяців до 15 років. Термін госпіталізації коливався від декількох годин до декількох місяців. У 10 хворих (62,50%) вилучені СТ неорганічного походження, у 6 (37,50%) — органічного. Під час первинної БС у всіх 16 пацієнтів виникли складності при виявленні або витягу СТ, у зв'язку із чим були початі нестандартні технічні прийоми, що дозволили успішно завершити його видалення в 13 дітей. У 3-х пацієнтів СТ були вилучені при повторній БС (після виготовлення спеціальних інструментів, додаткової медикаментозної підготовки тощо.).
Природною реакцією на влучення з дихальних шляхів дрібних фрагментів СТ є виділення густого мокротиння, що сприяє їхній фіксації на слизуватій і викликає труднощі при видаленні. Одним із кращих лікарських засобів, що розріджують слизуватий секрет бронхів, є N-ацетилцистеїн (N-acetyl-Lcystein – NAC). У літературі зустрічаються публікації про успішне використання препарату при бронхоскопічних санаціях у дітей і дорослих із хронічними захворюваннями легенів й ателектазами (И.К.Волков, 2002; M.E.Iravani et al, 1987).
З огляду на опубліковані дані, ми вирішили використати його потенціал для поліпшення якості бронхоскопічних санацій при фрагментованих СТ у дітей (О.С.Пошехонов, С.В.Москаленко «Спосіб медикаментозної підготовки до БС при сторонніх тілах дихальних шляхів у дітей»; посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №6014 від 26.05.2006 р.). Суть запропонованої методики полягає в призначенні NAC дітям із фрагментованими СТДШ у період підготовки до бронхоскопічних санацій.
За даною методикою провели підготовку до 54 БС у 38 дітей із фрагментованими СТ. При необхідності виконання повторних санацій пролонгований курс проведений у 13 з них. Під час проведення маніпуляцій відзначалося істотне збільшення кількості мокротиння й зменшення його в'язкості. За рахунок ефекту флотації дрібні фрагменти СТ значно легше видалялися під час БС при аспірації мокротиння.
Одним із самих небезпечних ускладнень БС, особливо якщо в процесі маніпуляції виконувалося руйнування гіпергрануляцій, є кровотеча. У подібних ситуаціях для її зупинки використали розроблений нами спосіб (деклараційний патент України № 15265 (UA); виданий 15.06.2006 р.), що дозволяє поліпшити якість і скоротити час здійснення гемостазу при виникненні кровотечі під час БС. Гемостаз здійснювали у такий спосіб. Після видалення СТ або основних його фрагментів установлювали факт тривалої кровотечі. Поролоновий обтуратор, відповідний до діаметра бронха, попередньо змочували в 0,1% розчині «Нафтизин». Після цього пломбу встановлювали в просвіт ураженого сегмента ТБД на рівні джерела кровотечі й залишали в ньому на 2-3 хвилини. Після закінчення зазначеного терміну поролоновий обтуратор обережно витягали й візуально оцінювали виразність кровотечі. При відсутності кровотечі БС завершували, а у випадку часткового ефекту маніпуляцію повторювали.
У процесі виконання даного дослідження ми постійно приділяли увагу санітарно-просвітній роботі. З метою підвищення просвіти батьків була створена інформаційна пам'ятка «Сторонні тіла дихальних шляхів». Цей документ фактично є попереджуючим звертанням фахівця до батьків, а також у популярній формі надає інформацію про проблему СТДШ. Пам'ятка була в достатній кількості розміщена на педіатричних прийомах у ряді поліклінік м.Донецька. При цьому з лікарями проводився інструктаж, що орієнтував фахівців на активну популяризацію інформації про небезпеку аспірації дитиною СТ, особливо серед батьків дітей віку молодше 5 років. Відзначимо, що дана робота постійно проводиться з листопада 2001 року по теперішній час.
Крім того, за період з 11.03 по 30.05.2002 р., було забезпечено 184 виходи в телевізійний ефір анонсів сюжету «Сторонні тіла дихальних шляхів у дітей», які рекламували 2 основних й 2 повторних його виходи. В анонсах містилося попередження про небезпеку, що несе аспірація СТ дитиною, а батькам настійно пропонувалося подивитися основний сюжет. У ньому докладна розповідь про найпоширеніші причини аспірації СТДШ поєднувалася з відеоматеріалами, що відбивали процедуру санаційної БС, а також сюжет мав звертання провідного спеціаліста до батьків.
Для порівняння ефективності діагностичних і лікувальних заходів, впроваджених у лікувальному процесі під час виконання дослідження, яке пропонується, були сформовані 2 клінічні групи пацієнтів з СТДШ. Дані про кількість пацієнтів і розподіл їх за статтю наведені в таблиці 2.
Таблиця 2
Розподіл пацієнтів у клінічних групах залежно від статі
У рамках клінічних груп не відзначено істотних розбіжностей у розподілі хворих за віком. Звертає на себе увагу лише невелика кількість пацієнтів віком 7-14 років серед дітей, що перебували на лікуванні в клініці в період з 2002 по 2005 р. Однак, ці розбіжності статистично недостовірні.
Серед пацієнтів контрольної групи було менше хворих, госпіталізованих менш чим через 12 годин з моменту епізоду аспірації: 38 з 106 дітей (35,85%); у порівнянні із 64 із 124 хворих (51,61%). У контрольній групі також відзначена більш кількісна частка дітей з відсутністю ЗДЗ у пошкодженому сегменті ТБД. Якщо серед дітей, що лікувалися після 2001 року, кількість таких хворих склала 38 із 124 (30,65%), то в період 1997-2001 р. — 53 (50,0% спостережень). В основній групі частка пацієнтів із фрагментованими СТ склала 45,16% (56 із 124 пацієнтів), що значно вище вихідного показника в 28,30% (30 із 106 хворих). Відзначено збільшення середнього показника давнини захворювання серед пацієнтів, госпіталізованих в 2002-2005 р. Він склав 7,11 доби, що на 2,59 доби більше в порівнянні з періодом 1997-2001 р.
У порівнянні з вихідним показником (3,51), у період з 2002 по 2005 роки середня тривалість перебування в клініці дітей зі СТДШ збільшилася на 1,07 ліжко-дня.
Після видалення СТ у складних випадках обов'язковим у післяопераційному періоді було призначення антибактеріальних препаратів, муколітиків і застосування фізіотерапевтичних методів. Тривалість лікування і реабілітаційного періоду залежала від часу нормалізації стану пацієнта й отриманої під час БС інформації про ступінь виразності вторинних ЗДЗ в слизуватій ТБД.
Була проведена оцінка найближчих і віддалених результатів лікування пацієнтів контрольної й основної груп. Особлива увага приділялась аналізу анамнестичних даних про стан хворого в період після виписки його зі стаціонару (тривалість температурної реакції, перенесені рецидиви бронхіту, повторні пневмонії й інші захворювання тощо.). Під час контрольних оглядів фіксували наявність або відсутність патологічних змін дихальної системи. Питання про необхідність виконання контрольної оглядової рентгенографії органів грудної клітки вирішувався індивідуально, залежно від результатів об'єктивного дослідження кожного пацієнта. В обов'язковому порядку кожному пацієнтові робили контрольний розгорнутий аналіз крові, здійснювали вимір окружності грудної клітки в стані вдиху й видиху, при необхідності проводили спірометрію й спірографію, а також фіксували антропометричні показники. У кожному конкретному випадку підсумком контрольного огляду було формування пакета рекомендацій з необхідності проведення загальнозміцнювального та імуностимулюючого лікування, курсу лікувальної фізкультури, масажу, фізіотерапії або інших заходів. Продовжували термін лікування після видалення сторонніх предметів дітям, що хворіють часто (ЧДХ), у яких запальні захворювання органів подиху відзначалися не менше 1 разу на квартал.
Запрошення на огляди й супровідні анкети були розіслані всім 106 дітям контрольної групи (1997-2001 рр.). Усього в клініку приїхало 84 чоловік, ще 15 надіслали заповнені анкети, 4 листа повернуто через зміну родинами дітей місця проживання, а на 3 запити відповідей не було отримано. Термін катамнестичного спостереження за хворими контрольної групи склав від 6 місяців до 5,5 років. Таким чином, ефективність охоплення оглядами пацієнтів цієї групи склала 79,25% (84 з 106 хворих). Починаючи з 2002 року всі діти були охоплені активним диспансерним спостереженням, відповідно до затвердженого графіка оглядів, що формувався індивідуально, залежно від найближчих результатів лікування. В основній групі термін катамнестичного спостереження склав від 9 місяців до 5 років.
Результати дослідження і їх обговорення. Як указувалося вище, у представлене дослідження ввійшли дані про спостереження за 230 дітьми з СТДШ, що перебували на лікуванні в ОДКЛ м.Донецька в період з 1997 р. по 2005 р. Загальне число пацієнтів, що знаходилися на лікуванні в клініці протягом кожного року, було піддано значним коливанням. Відзначалася явна перевага осіб чоловічої статі, що виразилося у вірогідно більшій (p
У нашому матеріалі при відносно рівномірному розподілі випадків даної патології протягом перших трьох кварталів року, на четвертий (жовтень — грудень) довелося 37,83% спостережень (87 дітей). Сезонні розбіжності були значно більше виражені серед осіб чоловічої статі й не мали істотних коливань серед дівчаток. Одним з найважливіших чинників ризику є давнина епізоду аспірації СТ до моменту госпіталізації, однак в окремих випадках точне визначення цього показника із зрозумілих причин неможливо.
Серед наших пацієнтів у перші три доби було госпіталізовано 75,65% (174 з 230 хворих). Найбільша частка мінімальної давнини захворювання відзначена у дітей старшого віку (7-14 років), серед яких 16 дітей (61,54%) потрапили в стаціонар протягом перших 12 годин після аспірації. Останній факт пояснюється ростом свідомості дитини й значно більше частим інформуванням нею батьків про нещасний випадок, що відбувся. Максимальний показник пізньої госпіталізації хворих у спеціалізований стаціонар (більше 3-х діб з моменту аспірації) зареєстрований серед дітей віку 2-3 років (7 з 22 хворих — 31,82%).
продолжение
--PAGE_BREAK--