--PAGE_BREAK--Наявну ендогенну інтоксикацію у хворих з гіпоглікемічною, клімактеричною, нирковою, печінковою, токсичною енцефалопатіями та енцефалопатією при аппалічному синдромі рекомендовано зменшувати ентеральними сорбентами.
Критерієм адекватності патогенетично обґрунтованої терапії хворих з різними формами енцефалопатій можуть слугувати показники біоелектричної активності головного мозку
За результатами дослідження оформлено 12 раціоналізаторських пропозицій (№№ 724, 725, 726 від 1.10.1999, №№ 1775, 1776, 1777, 1778 від 13.10.2003, №№ 1823, 1824, 1825, 1826, 1827 від 14.02.2008), які впроваджені в практику амбулаторного та стаціонарного обстеження та лікування у неврологічні відділення Волинської обласної клінічної лікарні, Львівської обласної клінічної лікарні, Рівненської обласної клінічної лікарні, Чернівецької обласної психіатричної лікарні, І неврологічне відділення Львівського обласного госпіталю інвалідів війни та репресованих, відділення судинної неврології Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, І та ІІ неврологічне відділення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, неврологічне відділення Клінічної лікарні Львівської залізниці.
Матеріали дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрах: невропатології і нейрохірургії факультету післядипломної освіти лікарів та нервових хвороб стоматологічного факультету Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України, неврології №1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, нервових хвороб Івано-Франківської медичної академії МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована вітчизняна та іноземна наукова література з даної проблеми, здійснено пошук актуальності дослідження, визначені тема, мета і завдання дослідження. Особисто проведений клінічний огляд, психологічне тестування, всі інструментальні обстеження хворих, аналіз та інтерпретація даних досліджень, проведені біохімічні дослідження, оцінка і аналіз отриманих даних. Дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані положення та висновки, підготовлені до друку наукові праці, виступи, науково обґрунтовані практичні рекомендації. Автором обґрунтовані диференційно-діагностичні алгоритми енцефалопатій та розроблений патогенетичний підхід до їх лікування.
Апробація результатів дисертації. Результати дослідження, які включені до дисертації, оприлюднені на: Всеукраїнській науково-практичній конференції психіатрів з міжнародною участю «Реабілітація і подолання стигматизації в психіатрії» (Львів, Україна, 2001); Пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України, присвяченого 10-й річниці незалежності України, Всесвітньому року охорони здоров'я — 2001 (Тернопіль, Україна, 2001); Науково-практичній конференції неврологів, психіатрів та наркологів України, присвяченій 100-річчю з дня заснування Чернівецької обласної психіатричної лікарні (Чернівці, Україна, 2002); Львівській обласній науково-практичній конференції «Актуальні питання неврології» (Радехів, Україна, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні методи профілактики, діагностики та лікування церебральних ішемій, зумовлених патологією магістральних судин» (Запоріжжя, Україна, 2004); І Забржаньско-Львівській науково-навчальній конференції «Актуальна Неврологія» (Забрже, Польща, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції неврологів «Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи», присвяченій 100-річчю кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (Львів, Україна, 2005); Пленумі і конференції науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів «Сучасні технології профілактики та лікування нервових, психічних розладів внаслідок вживання психоактивних речовин» (Луганськ, Україна, 2005); Львівському обласному засіданні Товариства неврологів (Львів, Україна, 2006); Науково-практичній конференції для лікарів кардіологів, терапевтів, невропатологів та ендокринологів «Сучасні підходи та практичне застосування препаратів компанії „Берлін — Хемі“ у лікуванні метаболічного синдрому» (Львів, Україна, 2006); Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Когнітивні порушення при старінні» (Київ, Україна, 2007); Науково-практичній конференції присвяченій препаратам компанії Ріхтер Гедеон Рт. (Львів, Україна, 2007); ІІІ Національному Конгресі (ХІ з'їзді) неврологів, психіатрів та наркологів України «Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології» (Харків, Україна, 2007); Науково-практичній конференції «Артеріальна гіпертензія і цереброваскулярна патологія. Сучасні погляди на болі в спині» (Львів, Україна, 2007); І національному конгресі «Человек и Лекарство — Украина» (Київ, Україна, 2008).
Публікації. Результати і основні положення дисертації опубліковано в 47 друкованих працях, в тому числі в 25 статтях в наукових фахових журналах сертифікованих ВАК України та в 3 навчальних підручниках, отримано 1 патент України на винахід.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел; ілюстрована 14 рисунками та 26 таблицями. Повний обсяг дисертації 288 сторінки, ілюстрації займають 7,5 сторінок. Список використаних джерел містить 541 джерело, з яких 386 написаних кирилицею, 155 — латинню.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено клініко-параклінічне дослідження 182 хворих з енцефалопатіями різного ґенезу, що зверталися на консультативний огляд по скеруванню міських (м. Львова) чи районних лікарів-невропатологів (Львівської області), або перебували на стаціонарному лікуванні в І, ІІ неврологічному, І нейрохірургічному, І, ІІ терапевтичному відділеннях Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, в відділеннях нефрології, неврології Львівської обласної клінічної лікарні, в Львівському обласному ендокринологічному диспансері та 5-му відділенні Львівської клінічної обласної інфекційної лікарні.
Групу контролю І (К І) склали 22 практично здорові особи середнього віку 38,27±1,81 років.
До групи контролю ІІ (К ІІ) увійшли 7 хворих з енцефалопатією при аппалічному синдромі (АС), що перебували на лікуванні в відділеннях реанімації Обласної клінічної лікарні та Міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова.
Середній вік обстежених хворих з енцефалопатіями склав 38,73±0,76 років.
В залежності від патогенетичного чинника, що призвів до виникнення енцефалопатії обстежені хворі були поділені на наступні групи: 22 — з атеросклеротичною (АЕ), 27 — з гіпертензійною (ГЕ), 20 — з післягіпоглікемічною (ПггЕ), 26 — з клімактеричною (КЕ), 20 — з нирковою (НЕ), 20 — з печінковою (ПЕ), 24 — з післятравматичною (ПтрЕ) та 22 — з токсичною (ТЕ) енцефалопатією.
Тривалість основного захворювання, що призвело до розвитку енцефалопатії до моменту обстеження хворих була різною: при АЕ — 4,08±0,58, при ГЕ — 3,56±0,48, при ПггЕ — 11,80±1,29, при КЕ — 3,14±0,34, при НЕ — 7,78±1,54, при ПЕ — 3,75±0,94, при ПтрЕ — 6,40±0,94, при ТЕ — 5,27±1,23 років та при енцефалопатії, що виникла внаслідок розвитку аппалічного синдрому (контроль ІІ) — 0,15±0,06 років.
Інтенсивність та вираженість скарг хворих оцінювались по 4-х бальній шкалі.
При неврологічному огляді всі обстежені хворі (100%) скаржилися на різної інтенсивності та локалізації болі голови і порушення в психоемоційній сфері.
Інтенсивність скарги на біль голови у хворих з різними енцефалопатіями виражена у балах подана на рис. 1.
При аналізі болю голови не виявлено характерних його ознак, за допомогою яких можна було б провести диференційну діагностику конкретної форми енцефалопатії. Проте, при зборі та аналізі скарг на болі голови виявлялися досить притаманні для певних енцефалопатій ознаки.
Так у хворих з АЕ біль голови починала турбувати переважно в другій половині дня із наростанням по інтенсивності до вечора. У хворих з ГЕ біль голови провокувався стресом та супроводжувався підйомом артеріального тиску вище 140/100 мм рт. ст. Хворі з ПггЕ мали ранкові болі голови, після прокидання. Жінок з КЕ турбували періодичні та помірно виражені болі голови. Біль голови у хворих з НЕ була інтенсивна та мала розпираючий тупий характер. Подібну характеристику болю голови ми виявляли і у хворих з ПЕ — тупа та розпираюча, проте, на відміну від хворих з НЕ, вона була незначно виражена. Приступоподібне виникнення болю голови із нудотою та блювотою на висоті болю було характерне для хворих з ПтрЕ. Хворі з ТЕ скаржилися на тривалу та «надокучливу» біль голови дифузного характеру.
Серед скарг хворих нами також виявлені інші пріоритетні для конкретної енцефалопатії по частоті та інтенсивності вираження (див. рис. 2).
Як видно з рис. 2, відчуття важкості в голові, що заважало працювати та відпочивати, інтенсивніше турбувало хворих з АЕ. На запаморочення найчастіше скаржилися хворі з ПтрЕ, які також інтенсивно скаржилися на відчуття нудоти та блювоту на висоті болю голови. Відчуття постійного легкого шуму у голові, двоїння в очах, похитування при ході та тремор рук частіше турбували хворих з НЕ. Відчуття різко вираженої загальної слабості та шум у вухах були притаманні хворим з ПЕ. Жінок з КЕ найчастіше турбували дратівливість та плаксивість. Хворих з ПггЕ непокоїли нудоти та значне порушення сну. Їм важко було заснути, а сон був поверхневий та переривчастий. Пріоритетною остання скарга була і в хворих з ГЕ, проте ці хворі підкреслювали тільки важкість засинання. Хворих з ТЕ значно непокоїла загальна слабкість та значне несистемне запаморочення. Хворі з енцефалопатією при АС скарг не висловлювали в зв’язку з відсутністю свідомості.
Серед об’єктивних ознак органічного ураження головного мозку при неврологічному огляді хворих з енцефалопатією при АС (контроль ІІ) найчастіше виявлялись: зниження рогівкових рефлексів (100%), черевних (57,1%) та сухожилкових рефлексів (57,1%), асиметрія останніх (42,9%); наявність всіх груп патологічних рефлексів: оральних (100%) та з верхніх (57,1%) і нижніх (71,4%) кінцівок, а також порушення м’язового тонусу (його підвищення (71,4%) чи зниження (28,6%)). Вказаний комплекс неврологічної симптоматики є специфічним та характерним тільки для хворих з енцефалопатією при аппалічному синдромі.
При порівнянні наявних неврологічних виявів у кожної групи хворих з певною енцефалопатією, нами також були виділені окремі симптоми, що зустрічаються частіше в залежності від ґенезу захворювання.
Зниження чутливості на верхніх та нижніх кінцівках найчастіше було у хворих з ПггЕ (80,0% та 95,0% відповідно) та НЕ (75,0% та 90,0% відповідно). В першому випадку гіпестезії на руках і ногах зумовлена наявністю діабетичної поліневропатії, оскільки тільки в цій групі хворих спостерігалося ще і зниження вібраційної чутливості (45,0%), а також м’язова гіпотонія (85,0%). Зниження чутливості в кінцівках у хворих з НЕ пов’язано із значною інтоксикацією та наявністю анемії внаслідок неспроможності нирок виконувати свою функцію і розвитком токсичної поліневропатї.
Горизонтальний ністагм викликався у хворих з ПЕ (95,5%), ПтрЕ (91,7%), ТЕ (90,9%) та НЕ (80,0%). В той час як ністагмоїд був притаманний хворим з АЕ (95,5%), ГЕ (96,3%) та КЕ (80,8%). Вказана різниця, ймовірно, пов’язана з важкістю ураження стовбурових структур, що відповідають за рухи очних яблук та системи заднього повздовжнього пучка, яка є наймолодшою в системі стовбуру мозку.
Підвищення сухожилкових рефлексів на верхніх та нижніх кінцівках частіше спостерігалось при ГЕ (92,6% і 92,6% відповідно), КЕ (88,9% і 88,9% відповідно), НЕ (60,0% і 60,0% відповідно) та ПтрЕ (70,8% і 83,3% відповідно), а їх зниження — у хворих з ПЕ (80,0% і 80,0% відповідно), ТЕ (86,4% і 86,4% відповідно) та ПггЕ (40,0% і 75,0% відповідно).
У жінок з КЕ найбільш часто були відсутні черевні рефлекси (73,1%), що очевидно пов’язано з віком та особливостями перебігу дітородного періоду.
Рефлекторна асиметрія була наявна у хворих з АЕ (90,9%) та ГЕ (96,3%), а також КЕ (84,6%), ПтрЕ (83,3%) та ТЕ (90,9%).
Рефлекс Марінеску-Радовичі частіше викликався у хворих з НЕ (65,0%) та ПтрЕ (41,7%). Для АЕ (90,9%), ГЕ (85,2%), КЕ (80,8%), НЕ (55,5%) та ТЕ (72,7%) був характерним рефлекс Штрюмпеля, а для ПтрЕ — Бабінського (50,0%).
Утруднення при виконанні координаторних проб мали хворі з АЕ (95,5%), ГЕ (пальце-носової — 92,6% і колінно-п’яткової — 88,9%), ПггЕ (пальце-носової — 95,0% і колінно-п’яткової — 100,0%) і ПтрЕ (пальце-носової — 91,7% і колінно-п’яткової — 83,3%). Похитування в позі Ромберга мало місце при обстеженні всіх хворих з енцефалопатіями приблизно однаково часто.
Таким чином, проведене комплексне клініко-неврологічне дослідження підтвердило, що всі енцефалопатії мають між собою багато спільного. Останнє зумовлено тим, що, незалежно від етіологічного фактору, чільними пусковими і ключовими патогенетичними факторами розвитку енцефалопатій є гіпоксія, ішемія та токсемія нейронів головного мозку, яка може бути ендо- чи екзогенною. Тому і клінічні прояви енцефалопатій вказують на дифузний, дрібновогнищевий характер ураження з обов’язковим долученням в патологічний процес найбільш чутливих до негативних впливів структур головного мозку — лімбіко-ретикулярної формації.
Кількісно-якісне дослідження психоемоційної сфери хворих з різними енцефалопатіями методом СБОО показало, що у всіх обстежених хворих наявні порушення функціонування психічної діяльності. Проте вказані порушення не являються психопатичними розладами особистості як при таких психіатричних захворюваннях як депресія, параноя, шизофренія, а є свідченнями наявного компенсаторного напруження вторинних захисних механізмів організму у відповідь на наявну хронічну дезадаптацію особистості, що виникає на ґрунті основного захворювання. На основі проведеного нами дослідження можна стверджувати, що реакція центральної нервової системи на наявність постійного тривалого подразника (основного захворювання) є універсальною, оскільки у обстежених хворих з різними енцефалопатіями виявлявся підвищений профіль психологічного паттерну, хоча і з деякими відмінностями. Саме проведення кількісного підрахунку набраних хворими балів за шкалами СБОО дозволило нам виділити характерні провідні психоневротичні зміни, що певною мірою є більш притаманні для кожної окремої енцефалопатії. Слід зауважити, що кореляційного зв’язку між тривалістю основного захворювання та набраною кількістю балів по шкалах СБОО нами не виявлено (коефіцієнт кореляції коливався від -0,077 до +0,284), а отже психоемоційні зміни зумовлені індивідуальною чутливістю ЦНС до тривалості та виду дії патогенетичного чинника.
Психоемоційною ознакою більшості енцефалопатій є виражена астенізація особистості, що, на нашу думку, зумовлена зниженням можливостей нейронів головного мозку здійснювати свою інтегративну функцію в умовах постійного порушення їх метаболічного забезпечення. Отже астенічний синдром діагностований при НЕ та ТЕ. При АЕ визначався астено-іпохондричний синдром, при ГЕ та ПЕ — тривожно-астенічний. Більш глибока астенізація особистості зумовлювала формування іпохондричного синдрому, що був властивий хворим з ПггЕ та являвся складовою частиною психоемоційних змін у хворих з ПтрЕ — іпохондрично-депресивний тип.
При дослідженні жінок з патологічним клімактерієм методом СБОО констатовано розвиток у них психоневротичного синдрому.
Підтвердженням ураження лімбіко-ретикулярної формації у всіх хворих з енцефалопатіями, окрім печінкової, за даними СБОО стали високі набрані бали по шкалі химерності сенсорного сприйняття.
З огляду на вищевикладене при провідних психоемоційних синдромах слід призначати і медикаментозне лікування. При наявності астенізації та іпохондричних тенденцій у хворих рекомендовано застосовувати поєднання ноотропів з антидепресантами. Позитивні результати вказаної терапії спостерігалися у хворих з АЕ, ПггЕ, НЕ, ТЕ та ПтрЕ. Наявну тривожність та підвищену дратівливість у хворих з ПЕ, ГЕ та КЕ можна зменшувати призначенням легких седативних середників. Призначання при двох останніх енцефалопатіях мінімальних доз трициклічних антидепресантів також має непоганий терапевтичний ефект. Вказана терапія знижує поріг збудливості та значно полегшує сприйняття стресових ситуацій хворими з ГЕ та КЕ.
Проведене вивчення кровотоку по магістральних артеріях головного мозку (МАГ) методом ТКД кореляційного зв’язку між тривалістю основного захворювання та ураженням церебральних артерій, що призвело до розвитку енцефалопатії, не виявило (rr коливалися від -0,053 до 0,087).
продолжение
--PAGE_BREAK--Середні швидкості кровотоку по МАГ визначені при ТКД у обстежених хворих та в групі контролю І приведені в табл. 1.
Як видно з табл. 1, при розвитку енцефалопатії внаслідок аппалічного синдрому (контроль ІІ) спостерігалося значне (у 1,5-2,5 разів) зниження кровотоку по досліджуваних МАГ як каротидного (КБ), так і вертебробазилярного басейнів (ВБ). Дане зниження кровопостачання мозкової тканини можна пояснити різким пригніченням діяльності нейронів та виключенням кори, що в свою чергу призводить до падіння енергетичних потреб. Виявлене більш різке зниження кровотоку по МАГ артеріях домінантної півкулі (ДП) головного мозку у хворих з енцефалопатією при АС свідчить про значне падіння нейрональної активності і як наслідок — зниження метаболічних потреб мозку.
Таблиця 1
СШК (в см/сек) по МАГ у осіб груп контролю та у хворих з енцефалопатіями
Дещо подібні зміни церебрального кровотоку ми спостерігали і у хворих з ТЕ: зниження кровотоку по МАГ КБ саме домінантної півкулі. Дане зниження відбувається внаслідок наступного патофізіологічного механізму: більші енергетичні потреби кори головного мозку активно працюючої гемісфери вимагають фізіологічно більшого притоку крові, а більший об’єм крові вміщує значно більшу кількість нейротоксинів. Останні з током крові попадають до мозкової тканини, а отже і ступінь її токсичного ураження, а відтак і рівень метаболічних порушеннь з подальшим падінням нейрональної активності в ДП є вищим. Пригнічення метаболізму мозкової тканини супроводжується зниженим притоком крові до неї, що в свою чергу можна розглядати, як самозахистну реакцію нейронів від надлишкового притоку екзотоксинів (див. табл. 1).
При АЕ спостерігалося зниження середньої швидкості кровотоку (СШК) по всіх досліджуваних МАГ. Кількість уражених атеросклеротичним процесом церебральних судин у обстежених хворих корелювала із вмістом холестерину в сироватці їх венозної крові (r=0,475). На відміну від попередніх енцефалопатій при АЕ більш значне зниження кровотоку спостерігалось у недомінантній півкулі (НДП) по середній (СМА) та передній (ПМА) мозкових артеріях, а також по задніх мозкових артеріях (ЗМА). В даному випадку наявна гіпоксія активно працюючої ДП викликає авторегуляційне розширення судин для збільшення притоку крові, що вкрай необхідне для підтримання високої інтегративної нейрональної діяльності (див. табл. 1).
При ГЕ також виявлявся авторегуляційний механізм захисту мозкової тканини від надлишкового притоку крові при підвищенні системного артеріального тиску. У вказаної категорії хворих мало місце підвищення СШК по МАГ КБ, що пов’язане із наявністю у вказаної категорії обстежених авторегуляційного ангіоспазму церебральних судин, оскільки після курсу терапії блокаторами кальцієвих каналів на фоні гіпотензивних середників СШК у них знижувалась, а отже говорити про наявність стенозів судин недоречно. На відміну від КБ у вертебробазилярному басейні спостерігалося зниження кровотоку по двох хребтових артеріях (ХА) у хворих з ГЕ при незмінному кровоплину по основній артерії (ОА). Вказані зміни зумовлені авторегуляційними зниженням притоку крові по 2-х ХА та скиданням надлишкової крові через дві задні сполучні артерії в басейн ОА, оскільки зниження кровотоку у хворих з ГЕ також спостерігалось і в двох ЗМА (див. табл. 1).
При вивченні кровотоку у хворих з ПггЕ не виявлено його порушень у судинах КБ та вертебробазилярного басейну (ВББ), окрім зниження СШК по двох ЗМА. Зниження кровотоку по двох ЗМА, які є найменшими в діаметрі серед МАГ, зумовлювало саме початок розвитку ангіопатії при цукровому діабеті. Хоча в розвиток ангіопатії більш великі магістральні артерії голови на початковій його стадії не втягуються (див. табл. 1).
Проведена ТКД дозволила виключити значні судинні порушення і у патогенезі розвитку енцефалопатії у жінок з патологічним клімактерієм, оскільки у вказаної категорії обстежених нами не виявлено змін СШК по МАГ КБ та ВББ, окрім його зниження по двох ЗМА, які, як було зазначено вище, є надзвичайно вразливими (див. табл. 1). Таким чином, можна стверджувати, що на початкових стадіях енцефалопатія у жінок з патологічним клімактерієм не являється судинною, а отже цілком виправданими є запропонований нами термін клімактерична. енцефалопатія.
Виявлена підвищена СШК при інсонації судин КБ у хворих з НЕ засвідчує існування захисного ангіоспазму від надлишкової гемоперфузії внаслідок ниркової артеріальної гіпертензії. Авторегуляційний захисний механізм у вказаної категорії хворих не поширюється на ВББ, як у хворих з ГЕ, оскільки змін кровотоку по двох ХА та ОА не спостерігалося. Мало місце тільки зниження кровотоку по двох ЗМА, що є притаманним майже всім енцефалопатіям (див. табл. 1).
На особливу вразливість діенцефально-стовбурових структур при розвитку енцефалопатій вказувало зниження кровотоку по двох ЗМА у хворих з ПтрЕ при нормальному кровоплину по інших інсонованих МАГ (див. табл. 1).
Будь-яких порушень церебрального кровотоку у хворих з ПЕ по відношенню до контролю І при проведені ТКД ми не виявляли (див. табл. 1).
Таким чином, проведене дослідження церебральної гемодинаміки методом ТКД підтвердило наявність гемодинамічного компоненту в патогенезі розвитку судинних дисциркуляторних енцефалопатії (атеросклеротичної та гіпертензійної), ниркової, аппалічної та токсичної енцефалопатії, а також його відсутність при розвитку післягіпоглікемічної, клімактеричної, печінкової та післятравматичної енцефалопатій.
Наявні ознаки ангіоспазму церебральних судин, виявлені при проведенні ТКД, дозволяють патогенетично виправдано застосовувати блокатори кальцієвих каналів для його зняття у хворих з ГЕ та НЕ. При АЕ, ТЕ та при енцефалопатії при АС для відновлення та посилення кровотоку по МАГ рекомендовані тривалі курси судинорозширювальних препаратів.
Проведення кон’юнктивальної біомікроскопії виявило у всіх обстежених хворих порушення мікроциркуляції за даними загального кон’юнктивального індексу (КІ0). Даний показник у хворих з енцефалопатією при АС виріс до 8,429±0,367, із АЕ — 6,546±0,673, із ГЕ — 7,407±0,727, із ПггЕ — 6,150±0,748, із КЕ — 4,500±0,488, із НЕ — 6,950±0,742, із ПЕ — 9,500±0,851, із ПтрЕ — 5,125±0,572 та із ТЕ — 4,636±0,722 балів. Перераховані КІ0були вірогідно (р
Проте навколосудинні зміни (набряк та крововиливи) візуалізувалися тільки у хворих з енцефалопатією при АС, АЕ, ГЕ, КЕ та НЕ. Зміни форми і положення мікросудин та наявність в них сладж-феномену формуючих елементів крові були у всіх групах обстежених хворих з енцефалопатіями.
Враховуючи виявлені мікроциркуляторні порушення, що наявні в усіх хворих не залежно від виду енцефалопатії, при проведенні терапії вказаного недугу необхідне долучення середників для покращення мікроциркуляції.
Беручи до уваги те, що біоелектрична активність головного мозку залежить від процесів метаболізму у мозковій тканині, то зміни церебральної гемодинаміки впливають на структура електроенцефалограм у хворих з різними формами енцефалопатій. З метою їх диференційної діагностики проведено вивчення біоелектричної активності головного мозку.
ЕЕГ у досліджуваних хворих виявила наявність спільних ознак, що притаманні для кожного виду енцефалопатії — зниження відсотку нормального б-ритму та ріст відсотку патологічного д-ритму (див. рис. 3).
При енцефалопатії, що виникла внаслідок аппалічного синдрому (К ІІ), були найбільш грубі зміни біоелектричної активності головного мозку. При відсутності нормальних б- і в-ритмів відсоток патологічного и-ритму перевищив допустимі межі у 15 % (Л.Р.Зенков, М.А.Ронкин, 2004) і складав 19,1%, а д-ритм став домінуючим (77,7%) (див. рис. 3). Вказані зміни відтворювали наявне органічне ураження мозкової тканини з відсутністю функціонування кори головного мозку.
Значний ріст відсотку д-ритму (понад 30%) спостерігався при ПггЕ, НЕ, ПЕ, ПтрЕ та ТЕ, що свідчило про наростаючу гіпоксію, метаболічні порушеннях головного мозку чи зниження рівня цукру в крові (див. рис. 3).
Наявність у всіх хворих з енцефалопатіями, окрім енцефалопатії при АС, дифузних (загальномозкових), легких та помірних іритативних змін є результатом неспецифічної реакції кори головного мозку на той чи інший патогенетичний чинник, і, на нашу думку, свідчить про зворотні, нейродинамічні порушення функціонального стану кіркових нейронів.
Не виявлено кореляційного зв’язку між відсотком наявних у хворих з енцефалопатіями біоелектричних ритмів та тривалістю основного захворювання (rr коливалися від -0,125 до 0,074).
Враховуючи те, що зміни біоелектричної активності головного мозку при різних енцефалопатіях відтворюють загальні універсальні реакції нейронів головного мозку на ішемічні чи метаболічні порушення, вони не можуть бути використані для проведення диференціальної діагностики наявної у хворого енцефалопатії.
При вивченні вмісту продуктів пероксидного окислення ліпідів (ПОЛ) в сироватці венозної крові виявлено вірогідний (р
З огляду на значний ріст продуктів ПОЛ в сироватці периферичної крові хворих з усіма досліджуваними енцефалопатіями можна стверджувати, що у обстежених наявний довгостроково існуючий (хронічний) оксидативний стрес. Останній і спричинив тривалу активацію ПОЛ зі значним виснаженням антиоксидантної системи захисту. Тому призначення антиоксидантних препаратів хворим з різними енцефалопатіями є вкрай необхідним для відновлення балансу між антиоксидантною системою захисту і реакційно здатними формами кисню та запобіганню апоптозу клітин головного мозку.
Підтвердженням наявності, окрім гіпоксії, ендогенної інтоксикації у хворих з енцефалопатією при АС, ПггЕ, КЕ, НЕ, ПЕ та ТЕ став вірогідно (р
При енцефалопатіях, які спричинені гіпоксичними факторами (АЕ, ГЕ та ПтрЕ), вміст СМ в периферичній крові залишався незмінним відносно показників норми і вірогідно нижчим (р
Дуже цікавим став факт зворотного кореляційного зв’язку між вмістом СМ та завершенням енцефалопатії при АС. Так у померлих хворих з вищезгаданою енцефалопатією рівень СМ у сироватці венозної крові був значно вищим (r=-0,697, р
Результати проведеного дослідження обміну оксиду азоту (NO) у контрольних групах та у хворих з енцефалопатіями представлені в табл. 2.
NO є важливим регулятором клітинного та тканинного метаболізму. Він викликає вазодилятацію, знижуючи рівень системного артеріального тиску, здатний стабілізувати кровообіг при тромбозах, гіпоксії та гіпертензії. Про наявну гіпотензивну дію NO у хворих з ГЕ свідчило значне зниження його попередника в сироватці венозної крові обстежених хворих (L-аргініну) у порівнянні з контролем І та іншими енцефалопатіями (див. табл. 2). В умовах гіпертензії суттєво посилюється активність симпатичної нервової системи, для подолання впливу якої відбувається збільшення синтезу NO з його попередника L-аргініну. Посилений синтез NO у хворих з ГЕ відбувається для виконання ним саногенетуючої авторегуляційної функції (вазодилятації) після чого спостерігається його посилений розпад. Свідченням цього став значно вищий за показники контролю І вміст продуктів конвертації NO (нітратів) в сечі хворих з ГЕ та при інших енцефалопатіях.
Таблиця 2
Вміст L-аргініну (в мкг/мл) у сироватці венозної крові та нітратів (в мкмоль/л) у сечі осіб груп контролю та у хворих з енцефалопатіями
При енцефалопатіях, що супроводжувались ішемією нейронів мозку (енцефалопатії при АС (К ІІ), АЕ, ПггЕ, НЕ, КЕ та ТЕ) також спостерігалося зниження вмісту L-аргініну у сироватці венозної крові обстежених хворих у порівнянні з контролем І, проте підвищеного розпаду NO не було. Рівень нітратів в сечі вказаних хворих вірогідно не відрізнявся (p>0,05) від показника групи контролю І. Відомо, що NO підвищує стійкість тканини головного мозку до ішемії. При виникненні гіпоксії нейронів головного мозку значна частина синтезованого з L-аргініну NO накопичується саме в мозковій тканині для забезпечення протекції від ішемізації, тому, при зменшеному вмісті амінокислоти L-аргініну в сироватці венозної крові рівень нітратів в сечі залишається незмінним у хворих з енцефалопатією при АС, АЕ, ПггЕ, НЕ, КЕ та ТЕ.
За даними вмісту L-аргініну в периферичній крові та нітратів в сечі у хворих з ПЕ і ПтрЕ порушення обміну NO ми не спостерігали.
В умовах гіпоксії та порушеного метаболізму посилюються протеолітичні процеси, що сприяють підвищеній проникності клітинних мембран та руйнуванню самих клітин. При патологічних станах, що супроводжуються пошкодженням тільки клітинної мембрани зростає кількість рибонуклеїнової кислоти (РНК) в екстрацелюлярній рідині з наступним вимиванням вказаної нуклеїнової кислоти в периферичне венозне русло. Про підвищення проникності чи пошкодження мембран нейронів головного мозку при енцефалопатії при АС (К ІІ), ПггЕ, КЕ, НЕ, ПЕ, ПтрЕ та ТЕ свідчить вищий (р
Таблиця 3
Вміст нуклеїнових кислот (в мг/л) та активність нуклеаз (в мО/мл) сироватки венозної крові у осіб груп контролю та у хворих енцефалопатіями
Дезоксирибонуклеїнова кислота (ДНК) міститься виключно в ядрах клітин і тому поява її в сироватці периферичної венозної крові у хворих з енцефалопатією при АС, КЕ, НЕ, ПЕ, ПтрЕ та ТЕ вказує на більш вираженні процеси нейрональної деструкції з порушенням ядерної цілісності (див. табл. 3).
У хворих з АЕ та ГЕ вірогідних порушень вмісту нуклеїнових кислот (ДНК та РНК) в сироватці венозної крові ми не виявили (див. табл. 3).
У всіх обстежених хворих з енцефалопатіями виявлялася підвищена активність лужних та кислих дезоксирибонуклеаз (ДНК-аз) та рибонуклеаз (РНК-аз) в венозній периферичній крові у порівнянні з аналогічними показниками групи контролю І, що, на нашу думку, є свідченням існування поруч із деструктивними процесами репаративно-відновних, тобто саногенетуючих процесів з боку ушкодженої нервової тканини.
Аналіз проведених досліджень засвідчив про наявність єдиних патогенетичних механізмів ушкодження та реакції головного мозку при розвитку енцефалопатій не залежно від провідного ушкоджуючого чинника. До таких механізмів відноситься гіпоксія мозкової тканини внаслідок порушення мікроциркуляції, що виявлена у всіх хворих з енцефалопатіями. У відповідь на виникаючу гіпоксію відбувається порушення тканинного дихання та зниження активності антиоксидантної системи захисту. Зміни метаболізму мозкової тканини супроводжуються підвищенням активності нуклеаз, що відповідають за репаративні процеси, тобто не залежно від патогенетичного чинника виникнення енцефалопатії організм проводить роботу по відновленню ушкоджених нейронів головного мозку.
Наявність патогенетичного екзо- чи ендотоксину при енцефалопатіях зумовлює біль важкий перебіг захворювання з ростом ендогенної інтоксикації і розвитком нейрональної деструкції з порушенням цілісності ядра нейронів головного мозку при енцефалопатії при АС, КЕ, НЕ, ПЕ, ПтрЕ та ТЕ.
Підсумовуючи результати проведених ними досліджень з клініко-параклінічного вивчення особливостей виникнення та перебігу енцефалопатій різного ґенезу, можна зробити висновок, що поруч із загальними проявами захворювання (порушення мікроциркуляції, процесів ПОЛ, біоелектричної активності головного мозку) для кожної енцефалопатії можна виділити певні притаманні тільки їй ознаки:
при енцефалопатії при аппалічному синдромі не спостерігались б- та в-ритми при проведенні ЕЕГ та виявлено максимальне зниження кровотоку по МАГ при ТКД;
- для атеросклеротичної енцефалопатії одночасно зі зниженням на допплерограмах кровотоку по всіх МАГ характерними є підвищення загального холестерину та тригліцеридів в периферичній венозній крові;
продолжение
--PAGE_BREAK--- при гіпертензійній енцефалопатії спостерігався виражений ангіоспазм церебральних артерій при ТКД та підвищення вмісту амінокислоти L-аргініну в сироватці венозної крові і рівня нітратів в сечі обстежених хворих;
- високий вміст рибонуклеїнової кислоти при нормальному вмісті дезоксирибонуклеїнової кислоти були характерні для післягіпоглікемічної енцефалопатії;
- для жінок з клімактеричною енцефалопатією визначальним в диференційній діагностиці може бути наявність психоневротичного синдрому;
- ангіоспазм судин каротидного басейну при відсутності його у судинах вертебробазилярного басейну, а також високий рівень середніх молекул є ознакою ниркової енцефалопатії;
- відсутність змін церебрального кровотоку при проведенні ТКД та порушень обміну оксиду азоту притаманні тільки печінковій енцефалопатії;
- відсутність ендогенної інтоксикації (нормальний рівень середніх молекул в сироватці венозної крові) та порушень в процесах обміну оксиду азоту, а також наявність іпохондрично-депресивного синдрому характерні для післятравматичної енцефалопатії;
- для токсичної енцефалопатії характерним є зниження кровопостачання тільки домінантної півкулі головного мозку та виражена ендогенна інтоксикація (СМ).Для енцефалопатій, що в патогенезі мають ознаки ендо- чи екзо-інтоксикації, типовим є ріст вмісту середньомолекулярних сполук у венозній периферичній крові.
Ступінь вираженності вищесказаних змін не залежить від тривалості основного захворювання, що спричинило виникнення енцефалопатії, а частіше пов’язано з особливостями пристосувально-захисних властивостей кожного окремого організму та з станом функціонування центральної нервової системи.
Ми сподіваємося, що використання наведених нами алгоритмів діагностики та диференційної діагностики енцефалопатій різного ґенезу допоможе клініцистам в постановці адекватного діагнозу, а відтак і проведенні патогенетичної терапії з урахуванням чільних клініко-параклінічних особливостей розвитку кожного окремого виду енцефалопатії.
ВИСНОВКИ
У дисертації проведено теоретичне узагальнення і нове вирішення проблеми ранньої діагностики енцефалопатій різного ґенезу на основі аналізу неврологічної симптоматики, даних психологічного тестування, нейровізуальних та біохімічних методів дослідження, визначення особливостей патогенетичних механізмів розвитку кожної форми енцефалопатії та створення алгоритмів диференціальної діагностики.
1. В неврологічній симптоматиці зниження рогівкового рефлексу (100,0%) та підвищення тонусу м’язів (71,4%) виявлялися тільки при енцефалопатії при аппалічному синдром. Ністагмоїд викликається при атеросклеротичній (95,9%), гіпертензійній (96,3%) та клімактеричній енцефалопатіях (80,8%), а ністагм — при нирковій (80,0%), печінковій (95,5%), післятравматичній (91,7%) та токсичній (90,9%). Зниження чутливості на кінцівках характерне для післягіпоглікемічної (верхніх у 80,0% і нижніх у 95,0%) та ниркової (верхніх у 75,0% і нижніх у 90,0%) енцефалопатій. Черевні рефлекси були відсутні у 73,1% жінок з клімактеричною енцефалопатією. Підвищення сухожилкових рефлексів на руках і ногах визначалось при гіпертензійній (у 92,6% хворих), клімактеричній (у 88,9% хворих), післятравматичній (у 70,8% і 83,3% хворих відповідно) та нирковій (у 60,0% хворих), а їх зниження — при печінковій (у 80,0% хворих), токсичній (у 86,4%) та при післягіпоглікемічній (у 40,0% і 75,0% хворих відповідно) енцефалопатіях. Рефлекси орального автоматизму викликалися при енцефалопатії при аппалічному синдромі (100,0%), нирковій (65,0%) та післятравматичній (41,7%) енцефалопатіях. Зниження м’язового тонусу спостерігається при енцефалопатії при аппалічному синдромі (28,6%) та післягіпоглікемічній енцефалопатії (85,0%).
2. Розвиток енцефалопатії за даними стандартизованого багатофакторного опитування особистості супроводжується певними психоемоційними змінами, що мають свою специфіку в залежності від причин виникнення: астенічний синдром наявний у хворих з нирковою та токсичною енцефалопатіями; астено-іпохондричний — у хворих з атеросклеротичною, іпохондричний — з післягіпоглікемічною, іпохондрично-депресивний — з післятравматичною, тривожно-депресивний — з гіпертензійною, тривожно-астенічний — з печінковою та психоневротичний — з клімактеричною енцефалопатією.
3. Порушення мікроциркуляції за даними біомікроскопії кон’юнктиви очей виявлялося у всіх обстежених хворих з енцефалопатіями. У хворих при печінковій енцефалопатії відсутні зміни церебрального кровотоку. При атеросклеротичній енцефалопатії наявне зниження кровотоку по всіх магістральних артеріях головного мозку, більш виражене в недомінантній півкулі. Енцефалопатію при аппалічному синдромі супроводжує значне зниження середньої швидкості кровотоку по судинах головного мозку, більш виражене у домінантній півкулі. При післягіпоглікемічній, клімактеричній та післятравматичній енцефалопатіях інсонується зниження середньої швидкості кровотоку тільки по двох задніх мозкових артеріях. Для гіпертензійної енцефалопатії характерним є ріст середньої швидкості кровотоку по судинах каротидного басейну в результаті спазму судин із його зниженням по двох хребтових та двох задніх мозкових артеріях при незмінному кровотоку по основній артерії, а при нирковій енцефалопатії швидкість кровотоку по судинах каротидного басейну збільшується внаслідок їх ангіоспазму при незмінному току крові по двох хребтових артеріях та основній і зниженому — по двох задніх мозкових артеріях. Для токсичної енцефалопатії характерним є зниження середньої швидкості кровотоку по МАГ тільки домінантної півкулі.
4. При енцефалопатії при аппалічному синдромі відсутні альфа- та бета-ритми, а тета- та дельта-ритми наявні в значній кількості (домінуючим є дельта-ритм). При всіх інших енцефалопатіях визначається депресія нормальних альфа- та бета-ритмів при рості патологічних тета- та дельта-ритмів.
5. Про наявність у всіх хворих з енцефалопатіями оксидативного стресу свідчить ріст продуктів пероксидного окислення ліпідів, а також ендогенної інтоксикації у хворих з енцефалопатіями при аппалічному синдромі, післягіпоглікемічною, клімактеричною, нирковою, печінковою та токсичною — збільшення активності середніх молекул в венозній периферичній крові.
6. При гіпертензійній енцефалопатії посилюється синтез та розпад оксиду азоту, необхідний для зняття ангіоспазму судин. Свідченням чого стало значне зниження попередника оксиду азоту — амінокислоти L-аргініну в периферичній крові та підвищення вмісту нітратів в сечі у обстежених хворих з гіпертензійною енцефалопатією. При всіх інших енцефалопатіях відбувається підвищений синтез та накопичення оксиду азоту в мозковій тканині для забезпечення її захисту від ішемій, про що свідчить знижений вміст кількості вільного L-аргініну в периферичній крові та незмінні показники нітратів в сечі у обстежених хворих.
7. Порушення проникності мембран нейронів та її деструкція засвідчені підвищеним вмістом в периферичній крові рибонуклеїнової кислоти у хворих з енцефалопатіями при аппалічному синдромі, післягіпоглікемічною, клімактеричною, нирковою, печінковою, післятравматичною та токсичною енцефалопатіями. У вказаних хворих, окрім хворих з післягіпоглікемічною енцефалопатією, наявні і більш глибокі деструктивні процеси і руйнація ядра клітин головного мозку (за даними підвищеного вмісту дезоксирибонуклеїнової кислоти в сироватці венозної крові). При всіх енцефалопатіях посилюється нуклеїновий обмін (розпад-синтез) про що свідчить висока активність лужних та кислих дезоксирибонуклеаз та рибонуклеаз в сироватці периферичної крові.
8. На основі даних аналізу психоемоційної паттерну, стану мікроциркуляції та церебральної гемодинаміки, біоелектричної активності головного мозку, процесів пероксидного окислення ліпідів, наявності ендогенної інтоксикації, обміну оксиду азоту та нуклеїнових кислот розроблені діагностичні алгоритми для ранніх енцефалопатій різного ґенезу.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Корекцію психоемоційних змін у хворих з енцефалопатіями різного ґенезу слід проводити з врахуванням чільного синдрому. При домінуючому астенічному синдромі у хворих з атеросклеротичною, післягіпоглікемічною, нирковою, токсичною та післятравматичною енцефалопатіями слід призначати середники з ноотропною та антидепресивною дією. Підвищена тривога та дратівливість нівелюється призначенням легких седативних препаратів хворим з печінковою, гіпертензійною та клімактеричною енцефалопатіями. При двох останніх можна замість седативних середників використовувати мінімальні дози трициклічних антидепресантів.
2. Мікроциркуляторні порушення, виявлені при всіх енцефалопатіях, добре піддаються корекції при призначенні оральних ензимів.
3. Виявлені при проведенні транскраніальної допплерографії зміни кровотоку по магістральних артеріях голови дозволяють рекомендувати патогенетично спрямовану терапію. Наявний ангіоспазм церебральних судин при гіпертензійній енцефалопатії вимагає призначення блокаторів кальцієвих каналів. При атеросклеротичній, аппалічній та токсичній енцефалопатії для відновлення та посилення кровотоку по МАГ рекомендовані тривалі курси судинорозширювальних середників.
4. Для відновлення антиоксидантної системи захисту у хворих з енцефалопатіями різного ґенезу рекомендуються антиоксидантні препарати.
5. Ендогенну інтоксикація у хворих з аппалічною, післягіпоглікемічною, клімактеричною, нирковою, печінковою та токсичною енцефалопатіями можна зменшувати за допомогою призначення ентеральних сорбентів.
6. Призначення препаратів з високим вмістом нуклеїнових кислот показане при всіх енцефалопатіях для посилення процесів нейронального синтезу над процесами розпаду.
СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Шевага В.М., Цыпкун А.Г., Паєнок А.В., Нестеренко Б.В. Справочник невропатолога и нейрохирурга. — Киев: Книга Плюс, 2003. — 499 с. (Дисертант особисто написав підрозділи: «Пізні ускладнення ЧМТ», «Хронічна недостатність мозкового кровообігу» приймав участь у написанні всіх інших розділів).
2. Шевага В.М., Паєнок А.В. Захворювання нервової системи: Підручник. — Львів: Світ, 2004. — 520 с. (Дисертант особисто написав підрозділи: «Пізні ускладнення черепно-мозкової травми», «Дисциркуляторна енцефалопатія» та розділ Ураження нервової системи при соматичних захворюваннях", приймав участь у написанні всіх інших розділів).
3. Shevaga V., V., Payenok A., Netlyukh A., Yavors’ka N. Neurosurgery. — Lviv, 2007. — 252 p. (Дисертант особисто написав підрозділ: «Late complications of brain injury», приймав участь у написанні всіх інших розділів).
4. Паєнок А.В. Нуклеазна активність в крові хворих з енцефалопатіями судинного і нефрогенного генезу // Український вісник психоневрології. — 2002. — Т. 10, В. 2 (31). — С. 70-71.
5. Паєнок А.В. Психологічно-гемодинамічні паралелі у хворих з гіпертензивною енцефалопатією // Український медичний альманах. — 2005. — Т. 8, №4. — С. 182-184.
6. Паєнок А.В. Психоемоційний патерн хворих з післягіпоглікемічною енцефалопатією за даними стандартизованого багатофакторного опитування особистості // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. — Київ, 2005. — Вип. 14, Кн. 1. — С. 516-519.
7. Паєнок А.В. Клініко-параклінічна характеристика ранньої цереброваскулярної хвороби // Запорожский медицинский журнал. — 2006. — №5. — Т. 1. — С. 89-91.
8. Паєнок А.В. Макро- та мікроциркуляція у хворих з післягіпоглікемічною енцефалопатією // Медицина сьогодні та завтра. — 2007. — №2. — С. 119-121.
9. Паєнок А.В. Характеристика психопатологічних змін у хворих пізньою токсичною енцефалопатією // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л.Шупика. — Київ, 2007. — Вип. 16, Кн. 4. — С. 582-586.
10. Паєнок А.В. Пізня токсична енцефалопатія, можливості діагностики // Сімейна медицина. — 2007. — №4. — С. 76-79.
11. Паєнок А.В. Стан перекисного окислення ліпідів у хворих з енцефалопатіями різного ґенезу // Буковинський медичний вісник. — 2007. — Т. 11, №4. — С. 41-43.
12. Шевага В.М., Паєнок А.В., Войнаровська Н.Ю. Середні молекули у діагностиці ефективності ентеросорбції при лікуванні хворих з енцефалопатією ниркового ґенезу // Фармакологічний вісник. — 1999. — №3. — С. 34-35. (Дисертантом висунута мета дослідження, проведений аналіз та обробка зібраного матеріалу, написано та підготовлено роботу до друку).
13. Шевага В.М., Паєнок А.В., Войнаровська Н.Ю., Мартин А.Ю. Нуклеїновий гомеостаз при травмах та інтоксикаціях головного мозку // Український вісник психоневрології. — 1999. — Т. 7, В. 3 (21). — С. 66-67. (Дисертанту належить ідея публікації — порівняння змін нуклеїнових кислот при травмах та нирковій інтоксикації, збір, обробка та аналіз матеріалу, підготовка до публікації статті).
14. Шевага В.М., Паєнок А.В., Тютько А.О. Вплив ново-паситу на психоемоційний стан жінок з клімактеричним синдромом // Ліки. — 1999. — №2. — С. 39-43. (Дисертантом особисто проведені психологічне тестування обстежених жінок, комп’ютерна обробка його результатів, порівняльний аналіз даних та підготовка роботи до друку).
15. Шевага В.М., Паєнок А.В., Войнаровська Н.Ю. Використання ентеросорбенту силарду-П у лікуванні енцефалопатії ниркового генезу // Ліки. — 1999. — №5-6. — С. 91-93. (Дисертантом сформульована мета дослідження, проведено аналіз даних та написаний текст публікації).
16. Войнаровська Н.Ю., Паєнок А.В. Сучасні підходи до використання ентеральних сорбентів // Фармакологічний вісник. — 1999. — №5. — С. 17-18. (Дисертантом проведений аналіз наукових результатів та сформульовані висновки публікації).
17. Шевага В.М., Паєнок А.В., Туниця В.Н., Войнаровська Н.Ю. Роль психоемоційних змін при виборі методу реабілітації хворих з енцефалопатією ниркового ґенезу // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2000. — №1 (21). — С. 31-33. (Дисертантом особисто проведені психологічне тестування обстежених жінок, комп’ютерна обробка його результатів, порівняльний аналіз даних та підготовка роботи до друку).
продолжение
--PAGE_BREAK--