По данным ВОЗежегодно в мире регистрируется более 250 млн. больных трихомониазом.
Возбудитель трихомониаза Trichomonas vaginalis Donnaeотносится к классу жгутиковых, является строго специфичнымпаразитам человека. Вне человеческого организма возбудитель быстро погибает привысушивании (за несколько секунд), нагревание свыше 40° губиттрихомонаду.
Трихомониаз часто протекает как смешаннаяпротозойно — бактериальная инфекция, где трихомонады сочетаются с гонококками,дрожжевыми грибками, вирусами, хламидиями, микоплазмами и др. флорой.
Классификация урогенитального трихомониаза.
По течению:
1. Свежийтрихомониаз (давность заболевания до 2 мес.)
а) острый
б) подострый
в) торпидный
2. Хроническийтрихомониаз (вялотекущие формы с давностью заболевания более 2 мес. или принеизвестном сроке начала заболевания.
3.Трихомонадонсительство (случаи когда отсутствует воспалительная реакция, но приполовой близости трихомонады предаются здоровым людям, вызывая у них типичнуюклиническую картину заболевания.
По локализации.
А. Трихомониазженщин.
1. Трихомониазнижнего отдела урогенитального тракта.
1.1 Вульвит
1.2 Кольпит
1.3 Вестибулит
1.4 Бартолинит
1.5Эндоцервицит
1.6 Уретрит ипарауретрит
2. Трихомониазверхнего отдела урогенитального тракта
2.1 Цервицит
2.2 Сальпингит
2.3 Цистит
Б. Трихомониазу мужчин
1. Балантит и баланопастит
2. Уретрит и парауретрит
3. Куперит
4. Эпидидимит
5. Простатит
6. Везикулит
7. Цистит
Трихомониаз у мужчин.
Первым проявления острого трихомонадногоуретрита у мужчин является зуд, щекотание, жжение, иногда боль примочеиспускании которые по своей интенсивности могут быть различными.
При обследовании наблюдаются выделения изуретры, которые могут быть прозрачными или серовато — белого цвета, а похарактеру — водянистыми или слизисто — гнойными, очень редко — пенистыми. Губкиуретры отёчны, гиперимированы. Моча при двухстаканной пробе в 1 ой порциимутная, во 2 ой прозрачная. При распространении процесса на заднюю уретру 2порция мочи становится мутной, присоединяются императивные позывы намочеиспускание, в отдельных случаях — недержание мочи.
При пальпации уретры определяется еёинфильтрация, особенно в области полного сочленения. В выделениях из уретрыобнаруживается большое количество лейкоцитов, эпителиальных клеток, трихомонадыи различные виды микробов. В осадке мочи — роговые чешуйки и эпителиальные пласты.
При подострой форме уретритавоспалительные явления выражены слабее. Отделяемое из уретры в небольшихколичествах и больше при надавливании на неё или при длительном воздержании отмочеиспускания.
Инфильтрация уретры остаётся выраженной,при взятии мазка — кровоточивость слизистой оболочки. Моча в 1 ой порциимутновата, с примесью нитей. При переходе процесса на заднюю уретру 2 ая порциямочи мутная или опалесцирует, в ней появляются нити.
В мазках — трихомонады, умеренное числолейкоцитов и эпителиальных клеток.
При торпидной форме уретрита больныеиногда жалуются на скудные выделения из уретры по утрам, неприятные ощущенияпри мочеиспускании, скоропроходящие, но усиливающиеся при употреблении спиртныхнапитков, острых блюд. Губки уретры склеены, при поскабливании слизистойоболочки — кровоточивость из-за разрыхления и десквамации эпителия. Примикроскопии мазков — лейкоциты, трихомонады.
Нередко процесс принимает тотальныйхарактер, но распространение на задний отдел уретры происходит незаметно иобнаруживается при осмотре 2 ой порции мочи, где появляются нити и хлопья.Отмечаются императивные позывы на мочеиспускание.
При хроническом трихомонадном уретритежалобы на постоянные скудные слизисто — гнойные выделения, больше по утрам ввиде капли. Также больных беспокоит частое мочеиспускания, неприятные ощущенияв уретре в виде жжения и зуда различной интенсивности. Моча в 2 стаканной пробеможет иметь патологические примеси, в виде слизистых нитей при различнойстепени её мутности. Иногда моча может быть прозрачной, что связано сзакупоркой желез уретры гнойными пробками.
При уретроскопии на фоне нормальнойслизистой оболочки выявляются различной величины и локализации очаги гиперемиис отёчностью слизистой оболочки и деформацией центральной фигуры. В устьяхжелез и крипт — гнойные пробки, вокруг них — венчик гиперемии. Складкислизистой утолщены, набухшие, с разрыхлённым эпителием, легко кровоточат придотрагивании, видны эрозии. Типичные воспалительные очаги уретры (мягкийинфильтрат) могут сочетаться с переходом в твёрдый инфильтрат. При этомслизистая оболочка бледнеет, становится серой, теряет эластичность, центральнаяфигура зияет.
Среди хронических уретритов различаютподостро текущий воспалительный процесс и вялотекущий по типу торпидного.
Балантит и баланопастит.
Различаюткатаральные, эрозивно — катаральные и язвенные баланопаститы. Предрасполагающиек их развитию факторы: понижение сопротивляемости организма, травматическиепроцессы после половых актов, узкая крайняя плоть, изменение формы питаниятихомонад, когда они представляются как тканевые паразиты. Выделяют острые ихронические баланопаститы. При остром процессе — жалобы на зуд кожи головкиполового члена, умеренные боли в области крайней плоти, выделения из препуциальногомешка с характерным запахом прелого сена или свалявшейся овчины, наличиедефектов кожи на головке и крайней плоти. При осмотре — интенсивная гиперемиякожи головки полового члена и крайней плоти с отёком и мацерацией эпидермиса,вплоть до образования эрозий, ссадин, язв (как правило округлых очертаний).Длительно существующий баланопастит нередко осложняется фимозом илипарафимозом. При узкой и длинной крайней плоти развивается фимоз — половой членувеличивается в размерах за счёт отёка крайней плоти приобретая форму груши,становится болезненным и покрасневшим.
Вследствие отёка обнажение полового членастановится невозможным, из препуциального мешка выделяется серозно — гнойноеотделяемое. Парафимоз возникает из-за того что длинная и узкая крайняя плотьнасильственно отодвигается за венечную борозду, что при уже имеющейсяболезненности и отёчности затрудняет обратное вправление головки. В результатеущемления головки возможен её некроз, этому способствует сочетание трихомониазас другими инфекциями в т. ч. гонореей и сифилисом.
Парауретриты.
При поражениипарауретральных протоков достичь эффекта в лечении трихомонадного уретритазачастую очень трудно, т. к. жизнеспособность простейших в этих условияхсохраняется длительное время.
Парауретральные протоки бываютповерхностными (располагаются под кожей) и глубокими (расположенные в толщеполового члена). При поражении поверхностных парауретральных протоков онипрощупываются в виде тяжей или прямых линий. Они могут самостоятельноосвобождаться от продуктов воспаления и возможных абсцессов.
Исследование глубоких парауретральныхпротоков производится с помощью контрастного исследования. Из-за узости и закупоркиустьев парауретральных протоков отток продуктов воспаления затруднён, ввидучего общее противотрихомонадное лечение не эффективно.
Воспаление бульбоуретральных (куперовых) желез.
Воспаление на эти железы распространяетсявидимо через выводные протоки, которые открываются в бульбарном отделе уретры.Чаще всего трихомонадный куперит развивается спустя 20 — 30 дней послепоявления трихомонадного уретрита.
По клиническому течению различают острый ихронический куперит который имеет следующие формы: катаральную, фолликулярную,паренхиматозную и парагландулярную. Катаральная форма встречается чаще, при нейвоспалительный процесс развивается преимущественно в выводных протоках. Этаформа куперита может переходить в капиллярную при закупорке отдельных выводныхпротоков альвеол желез. При распространении воспалительного процесса в тканибульбоуретральной железы, где до этого воспаление имело фолликулярную форму,процесс переходит в паренхиматозную стадию, при которой наряду с паренхимойжелезы в воспаление вовлекается межуточная ткань. При вовлечении в процессокружающей железу клетчатки развивается парагландулярная форма куперита. Принагноении железы образуется абсцесс который может вскрываться самостоятельно вуретру, или, как исключение — в промежность.
При катаральных и фолликулярных формахбольные жалоб не предъявляют, железы не пальпируются. При паренхиматозныхформах появляются боли в промежности во время ходьбы или сидения,распространяющиеся на заднюю поверхность бедра; железы пальпируются в видеузелка, чаще слева и сбоку от срединного шва (в треугольнике образованномсрединной линией промежности, нисходящей ветвью лобковой кости, и линиейпроведённой через корень мошонки). Абсцесс развивается за счёт закупорки устьевжелез десквамированным эпителием выводных протоков. При осмотре выявляетсядеформация промежности, припухлость и покраснение над воспалённой железой.
При острых куперитах выводной протокзияет, что даёт возможность содержимому не задерживаясь изливаться в уретру. Прихроническом процессе воспалительный секрет задерживается в железе, чтопозволяет её пальпировать. Чаще развивается левосторонний куперит за счёт болееблизкого расположения выводного протока левой железы к уретре.
При трихомонадном уретрите в секретежелезы взятый у больного задержавшего мочеиспускание, содержатся лейкоциты,повышенное количество эпителиальный клеток, в нём могут выявлятьсяурогенитальные трихомонады и бактерии.
Поражение желез и лакун уретры.
При плохойсопротивляемости организма, недостаточном лечении, урогенитальные трихомонадымогут длительное время оставаться жизнеспособными в лакунах и железах уретры,поддерживая воспалительный процесс.
За счёт отёка который развивается вокругвыводных протоков поражённых желез, содержимое лакун и желез скапливаетсявнутри них не имея возможности выделяться в уретру. В результате этогообразуются милиарные кисты расположенные большей частью на боковых и верхнейповерхности слизистой оболочки уретры.
Больные жалуются на зуд в уретре, скудныевыделения по утрам или много часов спустя после очередного мочеиспускания.Ощупывание поражённых желез на буже помогает в постановке диагноза. Пораженныежелезы и лакуны постепенно выделяют продукты распада которые обнаруживаются вмоче, обуславливая её помутнение, примесь хлопьев. Иногда в моче можно видетьнити которые являются отпечатками поражённой железы или лакуны. При болееглубоких поражениях желез могут развиваться явления кавернита. Одним изнеблагоприятных исходов кавернита может явиться пластическое уплотнениеполового члена (induratiopenis plastica).
Поражение органов мошонки.
При развитиитотального трихомонадного уретрита, трихомонады способны через семявыводящийпроток попадать в придатки яичка, вызывая в них воспалительный процесс.
Трихомонадный эпидидимит встречается у 7 — 15 % больных трихомониазом. Как правило, эпидидимит сопровождается поражениемсеменного канатика, когда в нём прощупывается болезненный инфильтрированныйтяж. Вовлечение в процесс оболочек яичка и самого яичка наблюдается редко.
Трихомонадный эпидидимит в редких случаяхможет протекать остро — появляются боли по ходу семенного канатика и придаткаяичка, повышается температура тела, больной не может самостоятельнопередвигаться из — за резких болей в яичке. При пальпации придаток резкоболезнен, кожа мошонки отёчна, гиперемирована, горячая на ощупь. Чаще возникаетвялотекущее воспаление. Начинается такой эпидидимит с общего недомогания,появления тянущих болей в паховой области. Через 2 — 3 дня воспалённый придатокувеличен в размере, умеренно болезненный при пальпации. В дальнейшем в процессможет вовлекаться яичко, которое увеличивается в размерах, появляется выпот вего оболочках, яичко и придаток сливаются в общий конгломерат, умереноболезненный.
Диагноз трихомонадного эпидидимитаставиться на основании обнаружения урогенитальных трихомонад в уретре приналичии тотального трихомонадного уретрита с последующим присоединениеморхоэпидидимита и фуникулита. Воспаление в придатке яичка рассасывается оченьмедленно. Исходом орхоэпидидимита может явиться облитерация семявыводящегопротока и мужская стерильность.
Лечение.
При острыхэпидидимитах делают новокаиновую блокаду поражённого семенного канатика,которую сочетают с аутогемотерапией. Лечение проводят одновременно сприменением противоцистодных средств, а в последующем — с иммунотерапией ифизиотерапевтическими процедурами, применением суспензориев и согревающихкомпрессов.
Поражение предстательной железы и семенных пузырьковвозникает вторично, за счёт распространения простейших изинфицированной уретры, через выводные протоки предстательной железы.
Трихомонадный простатит отличаетсямалосимптомностью вследствие чего поражение простаты находят у 53,1 % больных,которые считают себя здоровыми. Благодаря бессимптомному течению простатитапериодически возникает воспаление уретры кажущееся необъяснимым и неожиданным.
По характеру клинического теченияразличают острые, подострые и хронические простатиты. Паталогоанатомическивыделяют катаральный, фолликулярный и паренхиматозный простатит. Сложноеанатомическое строение железы с богатым кровоснабжением, обилием венозныхсплетений и анастомозов способствует застойным явлениям в простате, плохомуоттоку продуктов воспаления и поддержанию её инфицированности. В мазкевыявляется большое количество лейкоцитов, резко снижается число лецитиновыхзёрен.
Острый простатит характеризуется болями,самостоятельными или при акте дефекации с иррадиацией в бедро и копчик,учащёнными императивными позывами на мочеиспускание, наличием мутной,опалесцирующей мочи в обеих порциях. При катаральном простатите при пальпациине выявляется изменение размера, конфигурации и консистенции железы. Прифолликулярной форме пальпаторно определяются отдельные чувствительные кдавлению, выступающие узелки в не увеличенной или слабо увеличенной железе. Припаренхиматозной форме (процесс захватывает орган или долю) выявляется значительноеувеличение железы, из — за чего не всегда удаётся пальпировать верхнюю еёграницу, поверхность железы напряжена, гладкая или бугристая, консистенциятвёрдая, доли неравномерные, срединная борозда не определяется.
При подостром простатите боли,расстройства мочеиспускания, и изменения определяемые пальпаторно менеевыражены. При хроническом простатите клиника полиморфна: от полного отсутствияжалоб до предъявления значительных. Отмечается чувство тяжести и тупогодавления в анусе, зуд в уретре, заднем проходе, боли в задней части уретры сиррадиацией в бёдра, поясницу. Моча прозрачная с примесью гнойных нитей ихлопьев, иногда мутная во второй порции. Нередко ослабляется эрекция, наступаетпреждевременное сямяизвержение, ослабляется чувство оргазма. Пальпаторныеданные аналогичны вышеописанным.
Везикулит.
Урогенитальные трихомонады проникают черезустья семявыбрасывающих протоков из задней уретры в один или оба семенныхпузырька вызывая в них острый или хронический воспалительный процесс путёминфильтрации только слизистой оболочки, что наблюдается чаще всего — этокатаральная форма везикулита. Реже, в более тяжёлых случаях воспалениеохватывает всю стенку семенного пузырька, распространяясь на подслизистый имышечный слои — это глубокая форма.
При субъективно асимптомной форме жалобыотсутствуют, однако при катаральной форме в секрете семенного пузырькаобнаруживается большое количество лейкоцитов и трихомонад. При глубокомвезикулите находят семенной пузырёк с одной или двух сторон в видепродолговатого образования расположенного на верхнем полюсе простаты. Приострой форме наблюдается повышение температуры, общая слабость, боль в областипромежности и прямой кишки распространяющаяся на поясницу и головку половогочлена. Отмечается учащённое мочеиспускание, терминальная гематурия, повышениеполовой возбудимости. При хронической форме наиболее часто возникаетпиоспермия, гемоспермия, половые расстройства, коликообразные боли в тазу приполовом возбуждении.
Диагноз ставиться на основании жалоб,результатов микроскопического или бактериологического исследования секретапузырьков и их пальпации.
Циститытрихомонаднойэтиологии всегда вторичны, являясь осложнением трихомонадного уретрита.
При остром цистите больные вынужденымочиться каждые 20 — 30 минут. Мочеиспускание сопровождается сильной болью ивыделением нескольких капель крови в конце акта мочеиспускания. Постоянныеболевые импульсы с воспалённой слизистой оболочки мочевого пузыря вызываюттоническое сокращение детрузора и повышение внутрипузырного давления, поэтомудаже небольшое скопление мочи в мочевом пузыре приводит к императивному позыву.Терминальная гематурия — за счёт поражения шейки мочевого пузыря. Хроническийцистит как самостоятельное заболевание не существует, являясь осложнениемтрихомонадного уретрита и разрешается вместе с излечением последнего.
Лечение трихомониаза у мужчин.
Лечение острого трихомониаза.
Схема 1.Метронидазол 0,5 г 3 раза в день через20 мин после еды в первый день, затем по 0,25 г 4 раза в день, курс 7 дней.
Схема 2.Тинидазол по 2 г 1 раз в день через 20мин после еды, курс 3 дня.
Схема 3. Орнидазол — 0,2 г 2 раза в день послееды, курс 7 дней.
Схема 4. Показания: непереносимость пероральныхпрепаратов, нарушение их всасывания.
Метронидазол0,5% 100,0 внутривенно капельно через каждые 8 часов в течение 5 дней.
Схема 5.Показания: непереносимость производныхимидазола
Нифурателвнутрь по 0,4 г 3 раза в день через 20 мин после еды, курс 7 — 14 дней.
При хроническоми торпидном трихомониазе из-за нарушения васкуляризациипротивоцистодные препараты проникают в очаги поражения в меньшей концентрации,поэтому при этих формах заболевания нельзя ограничиваться назначением толькопротивотрихомонадных средств. Лечение необходимо производить комплексно сдобавлением средств стимулирующих реактивность организма, которые усиливаюттакже действие противотрихомонадных средств, способствуют рассасываниюинфильтратов и рубцов.
До начала противоцистодной терапии больнымназначается гоновакцина в дозе 500 млн. микробных тел на первую инъекцию.Введение гоновакцины продолжают через день с каждой последующей инъекциейповышая дозу на 250 млн. микробных тел доводя её до 2 миллиардов микробных тел.Химиотерапию по схемам начинают на следующий день после 3-й инъекции т. е. с6-го дня от начала лечения.
Местная неспецифическая терапия урогенитальноготрихомониаза.
При остромпроцессе местное лечения противопоказано. При подостром воспалительном процессе- промывание уретры раствором перманганата калия 1:10000, раствором акридиналактата 1:10000, фурацилина 1:5000, хлоргексидина глюконата 1:5000, миромистина1:10000 1 раз в день из кружки Эсмарха подвешенной на высоте 1,5 м над уровнемполовых органов.
При мягком инфильтрате уретры проводятинстилляции 6 — 8 мл 0,25% — 0,5% раствора нитрата серебра, 1 — 2% растворомпротаргола. После инстилляции больные должны 1,5 часа воздерживаться отмочеиспускания. Инстилляции проводят через день.
При переходном и твёрдом инфильтратепоказано бужирование металлическим бужем. Введённый в уретру буж оставляют на15 — 20 мин. После удаления бужа уретру промывают антисептическим раствором.Каждое последующее бужирование не ранее чем через 48 ч.
При лечении острого орхита и эпидидимитасредствами этиотропной и симптоматической терапии являются иммобилизациямошонки, согревающие компрессы, УВИ.
В случае острого простатита применяюттёплые сидячие ванночки в течение 5 — 10 мин и микроклизму с болеутоляющим(экстракт беладонны и др). при местном лечении хронического простатитаиспользуют массаж простаты с последующей инстилляцией 0,25 — 0,5% растворанитрата серебра или 0,01% раствора миромистина. Лечение проводится подконтролем секрета простаты.
Критерии излеченности урогенитального трихомониаза.
Излеченность от урогенитальноготрихомониаза устанавливается с помощью бактериоскопических и бактериологическихисследований мазков из уретры, секрета предстательной железы и по даннымуретроскопии.
Исчезновение выделений у больного притрёхкратных исследованиях после провокации гоновакциной, нормализацияуретроскопической картины и отсутствие рецидивов в течении 2 мес.свидетельствуют об излечении трихомониаза.