--PAGE_BREAK--Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца наличие ''сердечного горба'' не обнаружено, межрёберные промежутки сглажены. патологической пульсации сосудов не выявлено. Цианоза, отёков конечностей нет.
Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье по левой среднеключичной линии. Ширина верхушечного толчка 2 см; по высоте он низкий, по силе — слабый. Симптом ''кошачьего мурлыканья'' отрицательный, надчревная пульсация отсутствует.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
Границы абсолютной сердечной тупости:
Границы сосудистого пучка:
Ширина сосудистого пучка — 6 см
Аускультация
Патологического усиления и ослабления тонов не выявлено. Ритм правильный. При аускультации сердца сердечных шумов не обнаружено. Частота сердечных сокращений — 84 уд/мин.
Артериальное давление — 120/80 мм.рт.ст.
Исследование пульса: пульс на лучевых артериях обеих рук ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, совпадает с верхушечным толчком.
Органы пищеварения
Слизистые полости рта отечны и гиперемированы, в обширных эрозиях. Зубы санированы, язык влажный, чистый, розового цвета. Глотание свободное. Живот правильной конфигурации, не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания. Подкожная венозная сеть не просматривается. Кажа живота без патологических образований. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, тонус мышц брюшной стенки нормальный, т.е. нет напряжения брюшной стенки, расхождений мышц живота нет, грыжевых выпячиваний не выявлено. Симптомы Образцова-Мерфи, френикус-симптом, Щёткина-Блюмберга — отрицательные.
При глубокой скользящей методической пальпации по методу Образцова-Стражеско определяется:
1) сигмовидная кишка — в левой подвздошной области в виде гладкого, эластичного, подвижного, безболезненного и без урчания, тяжа диаметром 2 см
2) слепая кишка — в правой подвздошной области в виде гладкого, эластичного, слабо подвижного, безболезненного и слегка урчащего тяжа диаметром 3 см.
3) поперечно-ободочная кишка не пальпируется. При перкуссии определяется тимпанический звук.
При аускультации живота — перистальтика кишечника нормальная.
Методом ''шороха'' определяем границу большой кривизны желудка, она находится на 4 см выше пупка. Печень не увеличена.
Размеры печени:
Нижний край печени не выходит из-под рёберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в области проекции желчного пузыря нет. Видимого выбухания селезёнки нет, она не пальпируется.
Размеры селезёнки:
Стул оформленный, ежедневный.
продолжение
--PAGE_BREAK--Выделительная система
Мочеиспускание безболезненное, регулярное (3-4 раза в сутки). Диурез составляет 1.5 л. в сутки. Поясничная область симметричная, припухлостей и выбуханий нет. Видимые отёки отсутствуют. Почки не пальпируются, болезненности нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется.
Эндокринная система
При осмотре внешних признаков нарушения функций эндокринной системы нет: гармоничный рост, правильное телосложение и пропорциональное.
Щитовидная железа: экзофтальма нет, тремора рук нет. При глотании пальпируется перешеек — безболезненный, мягкий, поверхность гладкая.
Поджелудочная железа не пальпируется, болезненность в области проекции головки и хвоста нет.
Нервная система
Сознание сохранено, во времени ориентируется, память сохранена, речь связанная. Ассиметрии лица не наблюдается. Зрачки нормальной величины с обеих сторон, реагируют на свет, нистагма нет. Движение глазных яблок согласованное. Зрение, обоняние, слух — без нарушений. Болевая и температурная чувствительность сохранена. Координация движений не нарушена. Сухожильные рефлексы не изменены. Патологические рефлексы отсутствуют.
Statuslocalis
Слизистые щек, нёба и губ с обеих сторон гиперемированы, отечны, уплотнены. На поверхности локализуются обширные эрозии, покрытые фибринозным налетом. Размеры эрозий от 1 до 3 см в диаметре, очертания овальные, цвет ярко-красный. По краям эрозий обвисают остатки покрышек. Красная кайма губ покрыта неглубокими трещинами. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Кожные покровы, волосы и ногти без видимых изменений.
Лабораторные и специальные исследования
1) Осмотрен на педикулез, чесотку, опрошен на тениоз (26.08.2010).
2) Анализ мазков отпечатков со дна эрозий твердого неба и красной каймы губ на акантолитические клетки – отрицательный (26.08.2010).
3) Общий анализ крови (27.08.2010):
4) Биохимический анализ крови (27.08.2010):
5) Анилиз крови на глюкозу (27.08.2010):
6) Общий анализ мочи (27.08.2010):
7) Общий анализ крови (6.09.2010):
8) Анализ крови на глюкозу (6.09.2010):
9) Общий анализ мочи (6.09.2010):
Диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на неприятные ощущения во рту, высыпания на слизистой полости рта, болезненность при приеме пищи, данных анамнеза заболевания (пузырные высыпания на слизистой полости рта), анамнеза жизни (перенесенные заболевания: простудные, герпетическое поражение красной каймы губ), клинических данных (слизистые щек, нёба и губ с обеих сторон гиперемированы, отечны, уплотнены, на поверхности их локализуются обширные эрозии, покрытые фибринозным налетом), лабораторных данных (26.08.2010: анализ мазков отпечатков со дна эрозий твердого неба и красной каймы губ на акантолитические клетки – отрицательный; 27.08.2010: Лейкоциты — 12,0*109 л-1, СОЭ — 30 мм/ч), больному можно поставить диагноз: «Многоформная экссудативная эритема с поражением слизистой полости рта, ассоциированная с вирусом простого герпеса».
Дифференциальная диагностика
Этиология и патогенез
В настоящее время многоформную экссудативную эритему рассматривают как полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат аллергические реакции в ответ на действие инфекционных (вирусные, бактериальные, микотические, протозойные инфекции) и неинфекционных (медикаменты, бытовые, произвидственные химикаты, новообразования) факторов. Заболевание рассматривается как гиперергическая реакция, направленная на кератиноциты. В сыворотке крови больных выявляют циркулирующие иммунные комплексы и отмечается отложение IgM— и СЗ-компонента комплемента в кровяных сосудах дермы.
Лечение
Общие принципы лечения
1) Антигистаминные (Супрастин, Фенкарол, Тавегил)
2) Гипосенсибилизирующие (препараты Ca2+, Тиосульфат натрия)
3) Аскорутин
4) Обильное питьё
5) Энтеросорбенты
6) Полоскание полости рта 2%-ным раствором танина,
7) Полоскание полости рта 2%-ным раствором борной кислоты
Лист назначения
1) Режим: Палатный;
2) Диета: Стол 10 протертый;
3) Медикаментозная терапия:
3.1) Rp.: Tab. Acicloviri0,2
D.t.d.N. 35
S. Внутрь по 1-й таблетке 5 раз в день в течение 7-ми дней;
3.2) Rp.: Tab. Doxycyclini 0,1
D.t.d.N. 14
S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день; на 1-й прием – 2 таблетки;
3.3) Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,4%-1ml
D.t.d.N. 3 in amp.
S. Внутримышечно по 1-й ампуле 1 раз в день в течение 3-х дней;
3.4) Rp.: Sol. Calcii Gluconatis 10%-1ml
D.t.d.N. 35
S. Внутримышечно по 5 ампул 1 раз в день;
3.5) Rp.: Tab. Ketotifeni 0,001
D.t.d.N. 10
S. Внутрь по 1-й таблетке 2 раза в день;
3.6) Rp.: Troxerutini 0,3
D.t.d.N. 20 in caps.
S. Внутрь по 1-й капсуле 2 раза в день;
3.7) Rp.: Sol. ChlorhexidiniBigluconatis0,05%-200ml
D.S. Для полоскания полости рта в разведении водой 1:1;
4) Лечение у стоматолога;
5) Физиотерапия: Квантовая гелиотерапия.
Дневники наблюдения
Прогноз
продолжение
--PAGE_BREAK--