Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Паспортнаячасть.
Ф.И.О.: Бутенко
Возраст: 18 лет
Профессия: студент строительногоПТУ N24
Местожительства: г. СясьстройЛенинградскойобласти
Датапоступленияв клинику: 04.04.97г.
Жалобы.
На момент поступлениябольной предъявлялжалобы нашумв ушах, боли в затылке, головокружение.Со стороныдругих органов и систем жалобнет.
Anamnesismorbi:
Считаетсебя больнымс декабря 1996 года, когда впервыепоявились симптомы заболевания: шум в ушах, головокружение, головные болис локализацией в затылочнойобласти. Впервые обратился кврачу в декабре 1996 года. С
этого времени стал принимать раунатин, лечение оказалосьмалоэффективным.Всвязи с этимбольной получил направление на госпитализацию.
4 апреля 1997 годабыл госпитализирован. За время пребывания в стационаре состояние больного улучшилось: снизилось артериальное давление, исчезли головные боли
головокружение, шум в ушах.
Anamnesisvitae.
Родился в г. Сясьстрое, Ленинградскойобласти. Рос и развивался нормально.Учится в строительномПТУ. В армии не служил.Материально-бытовыеусловия хорошие, питается 3 разав день, принимаетгорячую пищу.
Перенесенные заболевания: остеохондроз шейного игрудного отделовпозвоночникас 1991 года, в 1996 году имел /%`%+., носовойперегородки.Вредные привычкиотрицает. Семейныйположение: холост, детейнет. Наследственность не отягощена.
Аллергологическийанамнез: назапахи, пищевыепродукты, лекарственные препараты и химические веществааллергическиереакции отрицает.
Эпидемиологическийанамнез:
туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизинтериюи венерическиезаболеванияотрицает.
За последние 2 года за пределы С-Петербурга и Ленинградскойобласти невыезжал. Операцийпо переливаниюкрови не было.Последниеполгода инекцийне получал.Контакта с ВИЧ-
инфицированнымине имел.
Страховойанамнез:
Больничныйлист с 4 апреля1997 года.
Statuspraesens objectivus.
Состояниебольного удовлетворительное.Сознание ясное. Положение активное. Рост175 см, вес 66 кг. Окружностьгрудной клетки 87 см. Индекс Пинье +22. Тип конституцииастенический. Внешний видбольного соответствует паспортномувозрасту.
Кожные покровы: Обычнойокраски и влажности, в области лица и туловища (на спине и груди) имеются множественныепапулезно-пустулезные высыпания. Ногти овальной формы,
ломкость, деформацияногтевых пластинокотсутствует.Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.Видимые слизистыеоболочки носа, рта, коньюктивбледно-розовогоцвета, блестящие, чистые. Склеры белые. Тургор тканей сохранен. Питаниеудовлетв
орительное.Подкожножироваяклетчаткаразвита умеренно, распределенаравномерно. Толщина жировой складки в областипупка 2.0 см, областилопаток 0.5 см.Отеков нет.
Периферическиелимфатическиеузлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные- неувеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Мышечныйкорсет развитудовлетворительно, тонус и силамышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости недеформированны.
Суставы правильной формы, движения в полном обьеме, безболезненные.Ногтевые фалангипальцев неизменены. Черепокруглой формы, средних размеров.Позвоночникимеет физиологические изгибы. Лопатки ассиметричны, нижний c#.+ правой лопатки
распологаетсяна 2 см. выше нижнего угла
левойлопатки, вертикальнаяось позвоночникаотклонена влево в грудномотделе. Приосмотре шеищитовиднаяжелеза не увеличена.
Исследованиесердечнососудистойсистемы
Осмотробласти сердца.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена.Верхушечныйтолчок визуальнои пальпаторноопределяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутриот linea medioclavicularis,
средней силы, площадью 2.5 см¤. Сердечный толчок непальпируется.Кошачье мурлыканьево втором межреберье справа у грудиныи на верхушке сердца не определяется. «Пляска каротид» отсутствует. Пальпируется физиологическая эпи
гастральнаяпульсация. При пальпации лучевых артерийпульс одинаковыйна обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 65 ударовв минуту, удовлетворительногонаполнения, не напряженный, форма и величинапульса не изменены.
Приперкуссииправая границасердечнойтупости определяется:
4-оммежреберье- на 1.5 см. кнаружиот правого краягрудины; в 3-еммежреберьена 0.5 см. кнаружиот правого краягрудины.
Верхняя граница относительнойсердечной тупости определяетсямежду linea sternalis и lineaparasternalis на уровне3-го ребра.
Леваяграница относительнойсердечнойтупости определяется: в 5-ом межреберьена 1.5 см. кнутриот linea medioclavicularis; в 4-оммежреберьена 1.5 см. кнутриот linea medioclavicularis;
в3-ем межреберьепо linea parasternalis.
Границыабсолютнойсердечнойтупости.
Праваяграница: в 4-оммежреберьепо левому краюгрудины.
Верхняя граница: на 4-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis. Левая: на 0.5 см. кнутри от левой границыотносите льной сердечной тупости. Сосудистый пучок
распологается — в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.
При аускультациина верхушкесердца первыйтон ясный, чистый, соотношениемежду первыми вторым тономсохранено. Наоснованиисердца второй тон ясный, чистый, соотношение между первым и
вторымтоном не изменено, акцент II тонана аорте и легочнойартерии отсутствует.Артериальноедавление намомент осмотра116/70
Системаорганов дыхания.
Груднаяклетка правильнойформы, астеническоготипа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активноучаствуют в акте дыхания.Тип дыхания — брюшной. Дыхание`(b,(g-.% с частотой 20 дыхательныхдвижений вминуту, средней
глубины.
Пальпация:
Грудная клетка безболезненная, эластичная.Голосовоеумеренное посиле, одинаковоес обоих сторон.
Топографическаяперкуссиялегких.
Нижниеграницы легких.
¦ ¦ правое ¦ левое ¦
l.parasternalis верх. край¦
6-го ребра
l.medioclavicularis ниж. край
¦ ¦ 6-го ребра
¦l.Axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l.axillaris media ¦ 8 ребро ¦верх.край¦
¦ ¦ ¦9 ребра ¦
¦l.axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ниж. край¦
¦9 ребра ¦
¦l.sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦
¦l. paravertebralis на уровне остистого отростка 11грудного позвонка
Высотастояния верхушеклегких: спередина 3 см. выше ключицы, сзади
на уровне остистого отростка 7шейного позвонка. Ширина
перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижностьнижнего края
легкихпо linea axilaris media 6 см. справа и слева. Присравнительной
перкуссии над всей поверхностьюлегких определяетсяясный легочныйзвук.
Аускультация: над всей поверхностьюлегких выслушиваетсявезикулярное
дыхание.Побочных дыхательныхшумов нет.
Пищеварительнаясистема.
Слизистыещек, губ, твердого неба розовогоцвета. Деснырозовые, обычнойвлажности.
Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый, сосочкисохранены.Полость ртане санирована.Имеются кариозныезубы.
Живот.
Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенкаравномерно участвует в акте дыхания. При поверхностнойпальпации живот мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация. Влевой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, неурчащая, сровной поверхностьюсигмовиднаякишка диаметром2 см. Слепая кишкадиаметром 2.5см пальпируется в правой подвздо
шной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочнаяопределяетсяна уровне пупкав виде мягкого, эластичногоцилиндра, диаметром3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью. Большая кривизнажелудка методомбаллотирующейпальпацииопределяе
тсяна 3 см. выше пупка.Печень припальпации невыходит из подкрая ребернойдуги. Край ееровный, острый, безболезненный.Размеры печени
поКурлову 11*9*8 см.
Селезенкане пальпируется.Безболезненная.Перкуторноверхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижнийполюс по linea axillarismedia на уровне 11ребра.
Мочевыделительнаясистема.
Почки не пальпируются.Симптом Гольдфлямас правой и левой стороны отрицательный.Пальпация походу мочеточникабезболезненна.
Предварительныйдиагноз:
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования у больного можно заподозритьсиндром артериальнойгипертензии.
Сопутствующиезаболевания.
Остеохондрозшейного и грудногоотделов позвоночника,