Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Сибирскийгосударственныймедицинскийуниверситет
Кафедрафтизиатриис курсом детскоготуберкулеза
Заведующийкафедрой:
член-корр.РАМН, профессорСтрелис А.К.
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Ф.И.О.больного: x
Возраст: 17 лет
Домашнийадрес: Бакчарскийрайон
Профессияи место работы(учебы):
профессионально-те-х -ни -чес -коеучилище
Датапоступления: 17.06.1997 г.
Диагнозклинический:
Основноезаболевание. Очаговыйтуберкулез$S_I-S_ II $ левого
легкогои $S_ II $ правоголегкого в фазеинфильтрации,
БК-, неосложненный.
Сопутствующиезаболевания. Хроническийпиелонефритлевой почки,
фазанеполной ремиссии.
Реактивныйпаховый лимфаденитс обеих сторон.
Куратор: студент СавюкВ.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: V
Группа: 1312
Ассистент: к.м.н. КузьминаЛ.В.
Томск--- 1997 г.
Анамнез
Жалобыпациента
Пациентпредъявляетжалобы общегохарактера навыраженнуюслабость,
быструюутомляемость, ухудшениеаппетита, повышениетемпературыдо
$38,0^circ C$, снижениемассы тела на7 кг за последние3 месяца.
Состороны органовдыхания беспокоитвлажный кашельс небольшим
отхождениеммокроты, болив грудной клеткесправа и слева.
Анамнезжизни больного
Родилсяв срок, наличиеасфиксии илиродовой травмыв анамнезе нет.
Вскармливаниеестественное, до 1 года, времяпрорезываниязубов
соответствуетнорме. Психомоторноеразвитие безособенностей.
Физическиразвит соответственновозрасту, половоесозреваниев срок.
Ванамнезе простудныезаболевания, пневмония вдекабре 1996 г,
пиелонефритлевой почкис осени 1996г; травми операций небыло (за
исключениемпункционнойбиопсии лимфоузлав туберкулезном
стационаре).Прививка БЦЖв роддоме проведена, ревакцинациине
проводились(реакция Манту). Сведения отуберкулиновыхпробах:
нерегулярные,, положительные, нормергические; при поступлении
реакцияМанту через24 часа 17 мм. Живетв полной семье,4 детей,
жилищене благоустроенное, питание достаточное, имеется домашний
скот.Контакт с больнымитуберкулезомне установлен.
Алкоголизируетсяпо 2--3 раза в месяцдлительно, некурит, наркотики
непринимает.Аллергическиспокоен. Гемотрансфузиине проводились.
Венерическиезаболевания, гепатит отрицает.Нервных и психических
заболеванийв семье нет.
Началои развитиеданного заболевания
Заболеваниетуберкулезомзаподозрено в Бакчарскойбольнице в июне
1997г, где пациентпроходил обследованиепосле самостоятельного
обращенияза медицинскойпомощью поповоду беспокоящихв течение трех
месяцеввышеперечисленныхжалоб. Предполагается, что впервые
проявлениятуберкулезавозникли вдекабре 1996 г, когдана фоне
выраженнойобщей реакциивозник кашель, одышка, болив грудной
клетке.Больной былпролечен вБакчарскойбольнице поповоду
пневмониислева, выписанс выздоровлением. После кратковременного
периодаблагополучияу пациентавновь появиласьутомляемость,
выраженнаяпотливость, снижение аппетитас потерей массытела,
снижениеработоспособности.Позже появилсякашель с умеренным
отхождениеммокроты, повышениетемпературыдо $38,0^ circ C$, боли в
груднойклетке: сначаласначала справа, а затем слевапо передней
поверхности.Через 3 месяцапосле появлениявышеупомянутыхсимптомов
пациентобратился вполиклиникуи отправленв ЦРБ. При проведении
рентгенологическогоисследованиягрудной клеткиполучены данные,
предполагающиеочаговыйтуберкулезныйпроцесс. Пациентотправлен на
консультациюво фтизиатрическуюбольницу гдедиагноз очагового
туберкулезабыл подтверждени пациент былгоспитализирован.До
поступленияв туберкулезныйстационарспецифическоголечения пациент
неполучал. Завремя леченияв стационаресамочувствиебольного
улучшилось, общие проявленияболезни уменьшились, клинически,
лабораторнои рентгенологическиотмечаетсяположительнаядинамика.
Цельнахожденияв клинике — химиотерапиясвежевыявленногопроцесса.
Объективноеисследование
Общеесостояниебольного: удовлетворительное
Типтелосложения: нормостенический
Подвижность, походка: безограниченийдвижений, походка
ровная
Пропорциональностьразвития: развитпропорционально
Положениепациента: активное
Впечатлениесилы: тонусудовлетворительный
Поведение, характер: контактен, адекватен
Сознание: полное, ясное
Выражениелица: осмысленное
Кожаи видимые слизистыеоболочки
Кожазагорелая.Тургор сохран«ен, эластичная.Влажностьдостаточная.
Патологическихэлементов ненайдено. Рубцовнет. Усиления
кожногорисунка, извилистостии расширенияповерхностныхвен
неотмечено. Слизистыеоболочки конъюнктив, носовых ходоврозовые,
чистые, отделяемогонет. Склерынормальнойокраски. Параспецифических
проявленийтуберкулезав виде узловатойэритемы, фликтенулезного
кератоконъюнктивита, блефарита необнаружено.На правом плечеимеется
нежныйрубец от прививкиБЦЖ в родильном доме, диаметром7 мм.
Волосы, ногти
Волосыпигментированы, чистые. Перхотинет. Педикул»еза не
выявлено.Нарушений роставолос в видечрезмерногороста на теле
илиоблысения необнаружено.Ногти гладкие, блестящие, без
поперечнойисчерченности.
Подкожнаяжировая клетчатка
Подкожнаяжировая клетчаткаразвита достаточно, распределенаравномерно.
Пастозности, от «еков нет.
Патологическоголокальногоскопления жиране найдено.
Мышечнаясистема
Мышцыконечностейи туловищаразвиты хорошо, несколько
гипертрофированы, тонус и силаповышены, болезненностинет. Участков
гипотонии, парезов и параличейне обнаружено.
Костныйаппарат
Костнаясистема сформированаправильно. Дефо-р -маций черепа,
груднойклетки, тазаи трубчатыхкостей нет.Плоскостопиянет.
Осанкаправильная.Пальпация иперкуссиякостей безболезненная.
Суставы
Всесуставы неувеличены, неимеют ограниченийпассивных и
активныхдвижений, болезненностипри движениях, хруста,
измененийконфигурации, гиперемии иотечностиблизлежащих
мягкихтканей.
Лимфатическиеузлы
Приисследованиилимфатическихузлов отмеченодиффузноеувеличение
шейныхузлов до 3 мм вдиаметре — безболезненные,
эластичные, подвижные.Также пальпируютсяпаховые лимфоузлы---
единичные, до 10 мм, безболезненные, эластичные,
подвижные.Другие лимфатическиегруппы (подключичные, локтевые,
подмышечные, бедренные, подколенные)практическине прощупываются, что
соответствуетнорме.
Полостьрта
Углырта расположенына одном уровне, губы розовые, без высыпанийи трещин.
Слизистыеоболочки ротовойполости розовые, чистые, блестящие.
Зубнаяформула — 8:8/8:8, кариеса нет.
Д»есны не изменены.Язык нормальныхразмеров истроения, нал«ета
нет.Н „ебо, зев, безособенностей.Миндалины невыходят запределы
переднихдужек.
Шея
Шеяправильнойформы. Щитовиднаяжелеза непальпируется.
Пульсациясонных артерийпрощупываетсяс обеих сторон.
Набуханияи пульсациияр “емных веннет.
Ограниченийподвижностинет.
Органыдыхания и груднаяклетка
Носнормальнойформы. Дыхательныепути проходимы, патологического
секретанет. Выдыхаемыйвоздух с неприятнымзапахом. Гортаньне
изменена.
Груднаяклетка нормостеничнойконфигурации, ключицы расположенына
одномуровне. Надключичныеи подключичныеямки выраженызаметно,
расположенына одном уровне, при дыханиине изменяютсвоих форм.
Лопаткисимметричны, двигаютсясинхронно втакт дыхания.
Типдыхания смешанный.Дыхание ритмичное--- 22 в минуту.
Праваяи левая половиныгрудной клеткидвигаютсясинхронно.
Вспомогательнаямускулатурав акте дыханияне участвует.Жизненная
»емкостьл «егких неизмерялась.
Окружностигрудной клеткисоставляют82 см на выдохеи 88 см на вдохе.
Пальпациягрудной клеткиинфо -р -мациио болевых точкахне да „ет.
Груднаяклетка эластична, голосовоедрожание ощущаетсяс снижено с
обеихсторон. Хрустаи крепитациинет.
Приперкуссии надпередними, боковыми изадними отделамил “егких
перкуторныйзвук приглушеннесимметрично, больше по
переднейповерхностисправа и в областиверхушки слева, гамма звучности
нарушена.
Топографическаяперкуссия л»егких
Высотаверхушек спереди p 4cm |
3см над ключицей
p4cm | 3 см над ключицей
Высотаверхушек сзади
p4cm | Ниже уровняVII шейного позвонкана 2 см
p4cm | Ниже уровняVII шейного позвонкана 2 см
Ширинаполей Кренига c| 5 см c| 5 см
Нижняяграница полиниям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По-д -ви -ж -ность
ПарастернальнаяV меж -ре -бе -рье — — ---
Срединно--ключичнаяяVI ребро — — ---
ПередняяаксиллярнаяVII ребро — VII ребро ---
СредняяаксиллярнаяVIII ребро 4 см VIIIребро 4 см
ЗадняяаксиллярнаяIX ребро — IX ребро ---
СкапулярнаяX ребро — X ребро ---
Околопозвоночнаяостистый отростокTh$ _ XI $ ---
остистыйотросток Th$ _ XI $
---
Приаускультациил «егких вклиностатическоми ортостатическом
положенияхпри спокойноми форсированномдыхании определяется
жесткоевезикулярноедыхание надпередними, боковыми и
заднимиотделами легких.Дополнительныедыхательныешумы:
мелкопузырчатыехрипы по переднейповерхностипровой половиныгрудной
клетки.Бронхофонияснижена с двухсторон. ПробыШтанге и Саабразеса
непроводились.
Сердце
Приосмотре областисердца сердечногогорба, усиленияверхушечноготолчка,
выпячиванийв области аорты, пульсации надлегочной артерией, а также
эпигастральнойпульсации вортостатическоми клиностатическомположенияхне
обнаружено.
Припальпациисердечнойобласти верхушечныйтолчок определяетсяв V
межреберье, кнутри отсрединно-ключичнойлинии на 2 см, не разлитой
(ширина2 см), не усилен.Толчок правогожелудочка неопределяется.
Пальпацияоснованиясердца и детальнаяпальпацияобласти аортыи
областил „егочногоствола инфо-р -мации не да“ет.
мурлыканья>, болезненностипри ощупываниине выявлено.
Перкуссиясердца
ГраницаОтносительнаятупость Абсолютнаятупость head
Правая1.5 см кнаружиот правого краягрудины Левыйкрай грудины
Верхняя Середина III ребраIV ребро
Левая 2 см кнутри отсрединно-ключичнойлинии ---
Границысердца соответствуютнорме.
Высотастояния правогоатриовазальногоугла находитсяна III реберномхряще
унижнего егокрая, на 0.5 смправее правогокрая грудины.
Размерысердца: поперечник(сумма двухрасстоянийправой и левойграниц
сердцаот срединнойлинии тела) — 14 см, длинник(расстояниеот
правогоатриовазальногоугла до крайнейлевой точкиконтура сердца)
— 15 см.
Ширинасосудистогопучка — 6.5 см.
Сердцеимеет нормальнуюконфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и егозадержкевыслушиваются
нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепленияи раздвоения
тоновсердца, ритмагалопа, дополнительныхтонов (щелчок
открытиямитрального клапана, добавочный систолический тон)
и шумов сердцане обнаружено.Второй тон налегочной артериине
акцентирован.
Аортаи сосуды
Пульсации аорты не обнаружено.
Извитостии видимой пульсацииобласти височных
артерий,, симптома Мюссеи капиллярногопульса нет.
Веныконечностей не переполнены. Сосудистыхзв „ездочеки
medusae> нет. Венныйпульс не определяется.
Артериальныйпульс на обеихлучевых артерияхимеет одинаковую
величину; пульс ритмичен(pulsus regularis), частота--- 100 в
минуту, дефицита нет, слабого наполнения.
Пульсовая
волнапальпируетсяна височных, сонных, бедренных, подколенныхи
артерияхстопы. Аритмиинет.
Приаускультацииартерий и венвыслушиваютсяI и II тоны на
aa.carotiscommunis и aa.subclaviae, на другихартериях тонов
нет.Шумов не отмечено.Над венами невыслушиваютсяни тоны, ни
шумы.
Артериальноедавление
СистолическоеДиастолическое head
Праваярука 120 мм рт. ст.80 мм рт. ст.
Леваярука 120 мм рт. ст.80 мм рт. ст.
Пульсовоедавление — 40 ммрт. ст.
Животнормальнойформы. Жидкостьв брюшной полостиметодом
флюктуациине определяется.Признаковрасстройствапортального
кровотока, тромбоза исдавления vv.cavae superior et inferior в
видеголовы медузыи усилениясосудистойсети на брюшнойстенке
необнаружено.Грыжевых выпячиванийв области пупка, паховых
областях, в области белойлинии животанет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочныхпигментацийво
времяисследованияне обнаружено.Симптом Щ “еткина- Блюмберга
отрицательный.
Желудок
Осмотробласти желудкане да „ет инфо-р -мации. Приперкуссии
нижняяграница определяетсяна 3 см выше пупка, что
подтверждаетсяпри аускультафрикции.Шум плеска неопределяется.
Большаякривизна расположенана 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.Пальпация точек
Боаса, Опенховского, Мак Бернисимптоматикине да “ет.
Кишечник
Приповерхностнойл „егкой пальпацииболезненностинет.
Сигмовиднаякишка расположенаправильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчаниянет. Caecum расположенаправильно, диаметр 3 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчаниянет. Поперечноободочная кишкарасположена
вышепупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящаячасть толстогокишечникарасположенаправильно,
диаметр2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.Нисходящийотдел расположенправильно,
диаметр2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Поджелудочнаяжелеза
Pancreasне пальпируется, что являетсянормой. Типичныеточки
безболезненные.
Печень
Перкуссия.
ОриентирГраница head
Относительнаяверхняя границапо linea clavicularis
dextraСередина VI ребра
Абсолютнаятупость поlinea clavicularis
dextraсверху Нижнийкрай VI ребра
Границапо linea clavicularis
dextraснизу Совпадаетс краем ребернойдуги
Верхняяграница поlinea mediana anterior
Основаниемечевидногоотростка
Нижняяграница поlinea mediana anterior
Междуверхней и среднейтретями расстоянияот пупка до
основаниямечевидногоотростка
Леваяграница пореберной дуге
Lineaparasternalis sinistra
ОрдинатыКурлова 10, 9 и 8 см
Приповерхностнойпальпациипечени болезненностине выявлено.
Приглубокой — наглубоком вдохекрай печенивыходит из-под
краяреберной дугина 0.5 см по linea clavicularis
dextra.Край печениэластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Осмотробласти желчногопузыря не инфо-р -мативен.Пальпация
безболезненная(симптом Курвуазьеотрицательный).Симптомы Мюсси,
Ортнераотрицательны.
Перкуссия.
ОриентирГраница head
Верхняяграница поlinea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняяграница поlinea axillaris medialis sinistra XI ребро
Заднийверхний полюсLinea scapularis sinistra
Переднийнижний полюсLinea costoarticularis
Поперечникселез “енки--- 6 см, длинник---12 см.
Селезенкане пальпируется, что соответствуетнорме.
Почкии мочевыводящиепути
Леваяи правая почкив горизонтальноми вертикальномположенияхне
пальпируются.Симптом Пастернацкогослева положителен, справа
отрицателен. Мочевой пузырьне определяется, перкуторныйзвук над
лобкомбез притупления.
Нервнаясистема
Ассиметриилица, сглаженностиносогубнойскладки, отклоненияязыка в
сторонунет. Зрачкисинхроннодвигаются, реакция на свети
аккомодациюодинаковая, нормальная.Движениякоординированные,
уверенные.
Патологическихрефлексов невыявлено,
сухожильныерефлексы безособенностей. Болевая, тактильнаяи
термическаячувствительностьсохранена. Впозе Ромбергаустойчив.
Общеготремора пальцеввытянутых рукнет.
Лабораторныеисследования
Анализкрови клинический
Дата: 13.08.1997 г.
longtable |p 4cm |p 4cm |p 5cm |
ПоказательРезультат Норма head
Гемоглобин126 г/л М — 132.0--164.0 г/л,
Ж--- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты $4.35 cdot 10^ 12 $/л М — $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,
Ж--- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л
Цветовойпоказатель0,86 0.86--1.05
СОЭ2 мм/ч М — 1--10 мм/ч,
Ж--- 2--15 мм/ч
Лейкоциты$7,0 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л
пляски>--PAGE_BREAK--
Нейтрофилыпалочкоядерные5 % 1--6 %
Нейтрофилысегментоядерные39 % 47--72 %
Эозинофилы12 % 0.5--5 %
Лимфоциты32 % 19--37 %
Моноциты12 % 3--11 %
Заключение: умереннаягранулоцитопения, относительная
эозинофилия, относительныйумеренныймоноцитоз(интерпритациюсм. в
обоснованиидиагноза).
Анализкрови клинический
Дата: 1.10.1997 г.
ПоказательРезультат Норма head
Гемоглобин136 г/л М — 132.0--164.0 г/л,
Ж--- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты $4.2 cdot 10^ 12 $/л М — $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,
Ж--- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л
Цветовойпоказатель0,97 0.86--1.05
СОЭ2 мм/ч М — 1--10 мм/ч,
Ж--- 2--15 мм/ч
Лейкоциты$8,1 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л
Нейтрофилыпалочкоядерные4 % 1--6 %
Нейтрофилысегментоядерные49 % 47--72 %
Эозинофилы8,0 % 0.5--5 %
Лимфоциты25 % 19--37 %
Моноциты14 % 3--11 %
Заключение: эозинофилия, умеренныймоноцитоз.
Анализмочи клинический
Дата: 13.08.1997 г.
ПоказательРезультат Норма head
Цветмочи соломенно--ж«елтый соломенно--ж»елтый
Прозрачностьпрозрачнаяпрозрачная
Относительнаяплотность 1.0181.010--1.025
Белокотр. до 0.012 г/л
Глюкозаотр. отр.
Эритроциты(свежие) 1--2 в п/зр.до 3 в п/зр.
Лейкоциты3--5 в п/зр. М — до 3 вп/зр.,
Ж--- до 5 в п/зр.
Заключение: лейкоцитурия.
Иммунологическийстатус
Дата: 22.07.1997 г.
ПоказательРезультат Норма head
Лейкоциты$6,3 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л
Эозинофилы5 % 0.5-5 %
Палочкоядерные2 % 1-6 %
Сегментоядерные58 % 47-72 %
Лимфоциты31 % 19-37 %
Моноциты6 % 3-11 %
Т-лимфоциты47 % 40-88 %
Т-активные13 % 22-39 %
Т-супрессоры7 % 10-20 %
Т-хелперы40 % 30-50 %
ИРК($Т_х/Т_с$) 5,71 1,5--2,5
В-лимфоциты15 % 12-32 %
IgM1.21 г/л 0.8-2.6 г/л
IgG12.77 г/л 7.8-16.8 г/л
IgA13,34 г/л 0.7-3.1 г/л
ЦИК0.120 опт. ЕД 0.034-0.1 опт.ЕД
Заключение: снижениеактивированныхлимфоцитов, понижен
показательсупрессии, высокая активацияхелпернойсистемы, высокий
показательциркулирующихиммунных комплексов.
Электрофорезбелков крови
Дата: 26.09.1997 г.
Белковыефракции Результат( %) Норма ( %) head
Альбумины 53 50--70
Глобулины:
$alpha_1$ 4 3--6
$alpha_2$ 15 9--15
$beta$ 15 8--18
$gamma$ 13 15--25
Белковыйкоэффициент1.43 1.5--2.5
Заключение: умереннаягипогаммаглобулинемия.
РеакцияВассермана
Дата: 26.09.1997 г.
RW-.
Биохимическийанализ крови
Дата: 26.09.1997 г.
ПоказательРезультат Норма
Общийбелок плазмы72 г/л 65--85 г/л
Мочевина0,62 ммоль/л 2,5--8,3 ммоль/л
Глюкоза4,8 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
Общийбилирубин 5.3мкмоль/л 8.5--20.5 мкмоль/л
АЛТ 0.14 мкмоль/ч мл0.1--0.68 мкмоль/ч мл
АСТ0.4 мкмоль/ч мл0.1--0.68 мкмоль/ч мл
Тимоловаяпроба 0,62 ЕД 0--4ЕД
Креатининкрови 0.103 ммоль/лМ — 0.044--0.1 ммоль/л, Ж---
0.044--0.088ммоль/л
Сеаловыекислоты 1.7 ммоль/л1.8--2.5 ммоль/л
Холестерин5.17 ммоль/л 3.9--6.5ммоль/л
СРБ+ -
Сулемоваяпроба 1,98 1,6--2,2
Фибриноген2,75 г/л 2--4 г/л
Гаптоглобин1,7 г/л 0,44--3,03 г/л
Заключение: существенныхизменений нет.
Микроскопическоеисследованиемокроты
Дата: 18.09.1997 г.
Кислотоустойчивыебактерии необнаружены.
Бактериологическоеисследованиемокроты
Дата: 18.09.1997 г.
Умеренныйрост золотистогостафилококка.Чувствителенк тетрациклину,
оксациллину, рифампицину, цефалотину.
БК-.
Биопсияпаховоголимфатическогоузла
Дата: 4.09.1997 г.
Реактивныйлимфаденит.Признаковтуберкулезноговоспаленияне
обнаружено.
РеакцияМанту
Дата: 14.06.1997 г.
Через24 часа — 17 мм.
Лучеваядиагностика
Обзорнаярентгенограммагрудной клеткиот 2.06.1997 г,
боковаяпроекция справа, томограммылевой верхушки: срезы 7 и 8 см
Наобзорнойрентгенограммесправа на уровнеIII межреберья
субплевральнов верхнем сегментеверхней долив кортикальнойзоне
определяетсяограниченноезатемнениеразмером $3 times 2см$,
единичное, овальной формы, средней интенсивности, гомогенной
структуры, с ясными контурами.В верхней долелевого легкогона
уровнеI--II ребра в центральнойзоне определяетсяограниченное
затемнениеразмерами до1,5 см в диаметре, единичное, округлой формы,
малойинтенсивности, гомогеннойструктуры, контуры размыты.В
окружающейлегочной тканиотмечаютсялинейные сетчатыетени, усиление
легочногорисунка. Формыи площади легочныхполей не изменены, органы
средостенияне расширены, не смещены.
Обоснованиедиагноза
Данныеанамнеза пациента, клинического, лабораторного и
рентгенологическогообследованияуказывают наналичие туберкулезного
процессав легких.
Анализируяжалобы больного, обращает вниманиевыраженнаяобщая
реакцияорганизма наинфекционныйпроцесс, проявляющаясяв виде
астеническогосиндрома ивключающаяобщую слабость, утомляемость,
снижениеаппетита и, какследствиеэтого, снижениемассы тела,
гипертермию.Это симптоматикаобусловленавоздействиемтоксинов
микобактерийна различныеорганы и тканиорганизма, аглавное на
нервнуюсистему. Наличиеданной группысимптомовбольше
свидетельствуето свежем процессе, чем о затяжном.
Такжеу больногоотмечаютсяжалобы со стороныорганов дыхания
(кашель, отхождениемокроты, болив грудной клетке)обусловленные
легочнойлокализациейтуберкулезноговоспаления.
Прифизикальномисследованииорганов дыханияперкуторнаяи
аускультативнаякартина малоинформативна, это характернодля свежего
очаговоготуберкулеза.Выдыхаемыйвоздух с неприятнымзапахом в
какой-томере свидетельствуето воспалительно-некротическихявлениях
влегочной ткани.Умеренноеувеличениечастоты дыхательныхдвижений
можетбыть расцененокак компенсаторныймеханизм — дляустранения
симптомовнедостаточностивнешнего дыханияи как реакцияна
обследованиеновым врачом.Несимметричноеприглушениеперкуторного
звукапреимущественнопо переднейповерхностисправа и в области
верхушкислева обусловленылокализациейпроцесса вверхних долях
обоихлегких, объясняютнарушение гаммызвучности.Влажные
мелкопузырчатыехрипы над отдельнымиучасткамилегких указываютна
большуювероятностьсвежего туберкулеза.
Реакциясо сторонысердечно-сосудистойсистемы в видетахикардиии
слабогонаполненияпульса, а такжегипотоническийстатус (90-115
ммрт. ст. — систолическоедавление) обусловленыинтоксикацией.
Вкрови, как проявлениепроцесса свыраженнойаллергической
перестройкой, обнаруживаетсяэозинофилия(для дифференциальной
диагностикисимптомарекомендуетсяпровести обследованиеЖКТ для
выявленияпаразитарнойинвазии); выявленныймоноцитозхарактерендля
туберкулеза.Однако наличиеэтих симптомовпри умеренной
гранулоцитопенииговорит обистощенииорганизма, недостатке
пластическогоматериала длясинтеза новыхклеток, серьезности
процессав легких. Интерпретируяиммунологическийстатус, отмечается
нерезкоговторичногоиммунодефицита, проявляющегосянедостаточной
активациилимфоцитовпри выраженнойих хелпернойактивности.Это
такжеговорит обистощенииэнергетическихи пластическихресурсов и
определяетиммуноактивнуюи диетотерапиюкак важнейшиекомпоненты
леченияпациента. ВысокиепоказателиIgA свидетельствуюто
достаточнойактивацииВ-звена иммунитетаи локализации
воспалительногопроцесса вэпителиальнойткани (легкие).
Настораживаютвысокие показателициркулирующихиммунных комплексов,
чтоделает возможнымвозникновениеосложненийсо стороныпочек,
суставови других параспецифическихявлений. Этотфакт делаетменее
благоприятнымобнаруженнуюгиперIgAемию.
Отсутствиекислотоустойчивыхбактерий вмокроте и БК-указывает на
закрытуюформу туберкулеза.
Туберкулиноваяреакция Мантупри предполагаемойформе туберкулезау
пациентакак правилоумеренно выраженыи не отличаютсяот реакции у
здоровых, но инфицированныхлюдей. В связис этим проба17 мм не
показательна.
Основнымфактом, подтверждающимдиагностическуюгипотезу обочаговом
туберкулезеявляетсярентгеносимеотическаякартина. На
рентгенограммахобнаруживаютсяпатогномоничныеочаги в $S_ I-II $
левогои $S_ II $ правоголегких. очагов говорито
свежемпроцессе, нежнаясетчатостьлегочной тканиуказывает на
перибронхит. Фиброзныхизменений нет.
Такимобразом, диагнозпоражениялегких включает:
очаговыйтуберкулез$S_ I-II $
левогои $S_ II $ правоголегких в фазеинфильтрации--- на основании
рентгенологическойкартины, БК---- на основанииисследования
мокроты.Помимо туберкулезногопроцесса наоснованиианамнеза
(хроническийпиелонефритс осени 1996 г), клинического(положительный
симптомПастернацкогослева) и лабораторного(лейкоцитурия)
обследованиявыставляетсядиагноз пиелонефриталевой почкив фазе
неполнойремиссии. Поданным биопсиипаховоголимфатическогоузла ---
реактивныйлимфаденит.
Клиническийдиагноз:
Основноезаболевание. Очаговыйтуберкулез$S_I-S_ II $ левого
легкогои $S_ II $ правоголегкого в фазеинфильтрации, БК-,
неосложненный.
Сопутствующиезаболевания. Хроническийпиелонефритлевой почки,
фазанеполной ремиссии.
Реактивныйпаховый лимфаденитс обеих сторон.
Лечение
Режимклинический, щадящий с последующимпереходом натренирующийпри
отчетливойположительнойрентгенологическойдинамике.
Диета No 11. Данная диетанаправленана достаточноеснабжениетканей
организмапластическимматериаломи энергией, необходимойдля
процессоврепарации, также на восстановление
иммуно-биологическойреактивности.По химическомусоставу диета
должнабыть богатабелком, витаминами, минеральнымисолями, иметь
высокийкалораж. Рекомендуетсясуточные объемыпитательныхвеществ
довестидо следующихцифр: белок — 120 г, жиры — 100г, углеводыдо
500; витамины А — 1,7мг, каротин--- 8,5 мг, тиамин--- 2 мг
рибофлавин--- 4 мг, никотиноваякислота — 20 мг, аскорбиновая
кислота--- 250; минералы--- натрий — 4 г, калий4 г, кальций
— 14 г, магний — 0,6 г, фосфор — 2,5 г, железо--- 55 мг;
энергетическаяценность — 3500ккал.
Специфическаяхимиотерапия.
Противотуберкулезнаятерапия имеетсвои особенности, связанные со
свойствамимикобактерий:
устойчивостьвозбудителяразвиваетсяко всем противотуберкулезным
препаратам, если они используютсяпо одному, ноона отдаляетсяили
предотвращаетсяпри применениинесколькихпрепаратов;
исходнаяустойчивостьсразу к двумпрепаратамвстречаетсяредко;
приинвазии необычногомикроорганизмапроведениепроб на
бактериальнуючувствительностьзанимает повремени 6--8 недельи
более.
Всвязи с этимпри терапиитуберкулезаиспользуютнесколько
препаратовв начале лечениеи длительнаяпоследующаятерапия меньшим
числомпрепаратов.Рекомендованаследующая схемалечения: изониазиди
рифампицинв течении 6 месяцевс добавлениемв первые 3 месяца
стрептомицина.
Изониазид(INH, INAH, гидразидизоникотиновойкислоты). Изониазид
избирательнодействует намикобактериитуберкулезаи мало или совсем
недействует надругие микроорганизмы.Его эффектобусловлен,
по-видимому, воздействиемна дыхательныепроцессы бактерий.В
зависимостиот концентрациии температурытела он проявляет
бактериостатическуюили бактерициднуюактивность.Изониазид
эффективенв отношениивнутриклеточныхмикроорганизмов.Препарат
легкоадсорбируетсяиз желудочно-кишечноготракта и распределяетсяв
воднойсреде организма, проходя черезтканевые барьерыи проникая в
клеткии спинномозговуюжидкость.Дезактивацияпроисходитпутем
ацетилирования.Посколькусуществует2 типа людей сразличной
скоростьюацетилирования, то при достиженииначальногопика
концентрации, одинаковогоу тех и других, уровень стационарной
концентрациипрепарата вплазме прибыстрых процессахацетилирования
составляетменьше половиныот ее уровняпри медленныхпроцессах, т.е.
$t_1/2 $ составляетсоответственно65 и 170 минут. Однакопри
ежедневномприеме изониазидаон одинаковоэффективенв обеих
популяцияхлюдей. Доза — 300 мг в сутки.
Обычнопрепарат хорошопереносится, однако он изменяетметаболизм
пиридоксина, ингибируяобразованиеактивной формывитамина $B_6$, в
связис чем увеличиваетсяего выведениес мочой. Этоможет привестик
периферическойневропатиис потерейчувствительностии чувством
покалыванияв ногах. Пиридоксинв дозе 10 мг/сутвнутрь предупреждает
развитиеневропатиии не влияет натерапевтическийэффект. Может
нарушитьсяфункция печени, это обусловленотоксическимвоздействием
метаболитовизониазида; обычно гепатитразвиваетсяв течение первых8
недельлечения, поэтомув этот периоднеобходимоконтролировать
функциипечени.Изониазидможет провоцироватьприступ эпилепсии.При
этомон подавляетметаболизмдифенина, увеличениеконцентрации
которогосопровождаетсясимптомамипередозировки.У больных,
принимающихкарбамазепин, при добавленииизониазидаусиливается
седативныйэффект.
Rp.:Isoniazidi 0,3
D.t.d.N 180 in tab.
S.По одной таблеткеодин раз в день.
Рифампицин(рифампин). Препаратотносится кгруппе рифампициновых
антибиотиков, выделенныхиз Streptomyces med erranei. Его мощная
бактерициднаяактивностьв отношениитуберкулезныхбацилл (сравнимая
сизониазидом)и пригодностьдля приемавнутрь сделалиего препаратом
выборапри туберкулезе.Он проявляетбыструю бактерициднуюактивность
ив отношениилепрозныхмикобактерий.Препарат обладаетшироким
спектромпротивобактериальнойактивностии применяетсяпри проказе,
болезнилегионеров, простатитахи для профилактикименингококковых
менингитов.Рифампицинубивает бактерии, связываясьс ДНК-зависимой
РНК-полимеразойи подавляябиосинтез РНК; он особенноэффективенпри
инфицированиимикобактериями, находящимисяв бездействующемсостоянии
внутриклеток. Препаратлегко адсорбируетсяпри приемевнутрь. При
повторныхприемах препаратиндуцируетферменты иускоряет свой
собственныйметаболизм.Препарат легкопроникает ввоспаленные
менингеальныеоболочки. Будучирастворимымв жирах, рифампицин
проникаетчерез клеточныемембраны иможет атаковатьвнутриклеточно
расположенныебациллы. Диацетилированиепрепаратапроисходитв
печени, и метаболитсохраняетпротивобактериальнуюактивность; именно
они обусловливаети противобактериальнуюактивностьв желчи. 60 %
препаратав виде метаболитавыводится скалом и 40 % в неизмененном
видес мочой. Взрослыеполучают рифампицинпо $10 мг/(кг times
сут)$, дети — до $20 мг/(кг times
сут)$при максимальнойдозе 600 мг. Егоследует приниматьоднократно
натощак(за 30 минут дозавтрака), чтобыдостичь большойконцентрации
вкрови. Выпускаетсятакже комбинацияизониазидаи рифампицинав виде
таблеток--- римактазид.Рифампицинредко вызываетвыраженные
токсическиеэффекты. Реакции, по-видимому, имеющие иммунологическую
основувключают:
гриппоподобныйсиндром, сопровождающийсянедомоганием, головной
болью, лихорадкой, у некоторыхбольных появляетсяодышка и хрипыв
легких;
остраягемолитическаяанемия через2--4 часа послевведения;
остраяпочечнаянедостаточность, иногда сопровождаемаягемолизом.
Вэтих случаяхрифампицинбольше никогданазначать неследует.
Упожилых, больныхалкоголизмоми пациентовс отягощенныманамнезом
возможноразвитие гепатита.Тромбоцитопениятесно связанас
циркулирующимиантителамиIgG и IgM, фиксирующимикомплементна
тромбоцитахв присутствиирифампицина.Это — сигналк прекращению
леченияим и к тому, чтоего вообщенельзя назначатьбольному.
Возможныкожные реакции.Следует учитывать, что рифампицинускоряет
инактивациюмногих препаратов, в частностиварфарина, пероральных
контрацептивов, анальгетиков, пероральныхпротиводиабетических
препаратов--- следует повышатьих дозы. Прилечении рифампицином
моча, слезы и слюнаприобретаюткрасный цвет, также окрашиваются
мягкиеконтактныелинзы.
Rp.:Rifampicini 0,15
D.t.d.N 400 in tab.
S.По 3 таблеткев день за 30 минутдо еды.
Стрептомицин.Во вне фтизиатрическойпрактике данныйпрепарат
применяюттолько приневозможностииспользоватьдругие препараты.
Выступаеткак препаратподавляющийразвитие устойчивости
микроорганизмовк комбинациипредыдущихпрепаратови назначаетсяв
первые3 месяца, покаагрессия микобактерийвысока. Проявляет
бактерициднуюактивность.Действуетвнутри клетки, связываясьс
рибосомамии нарушая впептидных цепяхаминокислотную
последовательность.Образующиесяаномальныебелки губительныдля
микроорганизмов.При назначениипрепаратаследует помнитьоб ото-,
нефро-и нейротоксичностипрепарата.
Rp.:Streptomycini sulfatis 1,0
D.t.dN 90.
S.По 1 граммувнутримышечно1 раз в день.
Патогенетическаятерапия.
Сцелью десенсибилизацииCalcii gluconatis 0,5 по 1 таблетке3 раза в
деньперед едой втечение 2 недель.
Haodesi 200 ml внутривеннокапельно 1 разв день в течениепервой
неделитерапии с цельюдетоксикации.Далее обильноепитье, 400 мл 5 %
раствораглюкозы ежедневно.
Сцелью стимуляциииммунологическойактивности--- Tactivini 0,01
подкожно1 раз в день — 20дней; Decarisi 150 мг по1 таблетке на
ночьчерез 3 дня начетвертый, втечение месяца.
Сцелью стимуляциииммунобиологическихсвойств организмаи
компенсациипобочных эффектовспецифическихпрепаратов---
поливитаминныекомплексы:Dragee — по 2 драже3 раза
вдень после еды.
Сцелью ускорениярассасыванияочагов — Lidazi 64 УЕв мышцу через
деньв течение 1 месяца.
Мероприятияв тубочаге
Отсутствиебактериовыделенияу пациентапозволяет невключать
контактныхлиц в IV группу.В очаге следуетпровести
туберкулинодиагностикус последующейревакцинациейнеинфицированных,
привлечьветеринарадля диагностикитуберкулезау скота, провести
санитарнуюэкспертизужилища и местаучебы пациента.
Прогнози рекомендациипо диспансерномунаблюдению
Прогноз, учитываяположительнуюдинамику смомента поступленияв
стационари форму туберкулеза, благоприятный.После выпискибудет
назначенадиспансернаягруппа II, затемIII с посещениемдиспансера2
разав год, рентгенографией1 раз в 6 мес.,
исследованиеммокроты на МБТ--- каждые 6 месяцев
бактериоскопически, противорецидивнойтерапией 1 разав год.
Внастоящее времятрудоспособностьпациента временноутеряна на 6
месяцев.
Подписькуратора: САВЮКВ.Я.
Учебно-методическоепособие покурсу фтизиатрии/ В.Р. Лимберг,
Н.Я.Родионова, И.ЭЛядункин, Л.И.Мулик, Л.В. Кузьмина, Г.В. Янова;
Подред. члена-корр.РАМН, профессораСтрелиса А.К.--- Томск,1992.
ПерельманМ.И., КорякинВ.А. ПротопоповаН.М. Туберкулез: Учебник.
— М.: Медицина,1990.
Туберкулез: Учеб. пособие/ Н.А. Васильев, Б.Д. Матвеенко,
П.И.Бублик и др.; Под ред. Н.А.Васильева — М.: Медицина,1990.
МедведевВ.В., Волчек Ю.З.Клиническаялабораторнаядиагностика:
Справочникдля врачей /Под ред. В.А.Яковлева. — СПб.: Гиппократ,
1995.--- 208 с.
ТетеневФ.Ф. Физическиеметоды исследованияв клинике внутренних
болезней(клиническиелекции). — Томск: Изд-во Том. ун-та,1995.
МашковскийМ.Д. Лекарственныесредства. Вдвух частях.Ч. 1., Ч. 2
— М.: Медицина,1993.
ЛоуренсД.Р., Бенитт П.Н.Клиническаяфармакология: В 2-х т. Т. 1:
Перс англ. — М.: Медицина,1993.Мягкость>