Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
МинистерствоздравоохраненияРоссии
ИвановскаяГосударственнаяМедицинскаяАкадемия
КафедраОториноларингологии.
Преподаватель:
КотиленковМ.К.
ИсторияБолезни
x,69 лет.
Диагноз: Хронический правосторонний гнойный тимпанит в стадии
обострения, состояние послерадикальнойоперации направом
ухе, хронический левосторонний гнойный эпитимпанит в
стадииобострения. Сахарный диабет. ИБС. Гипертоническая
болезньII ст.
Куратор:
Студент4-го курса
8-йгруппы
Иваново1998 г.
1.Паспортнаячасть
Ф.И.О.:x
Возраст:69 лет.
Местожительства: г. Иваново,
Пенсионер.
2.Дата поступления
Поступил 13 марта 1998 года.
3.Жалобы больного
Припоступлениибольной предъявлялжалобы на боль в обоих ушах,
ноющегохарактера, умереннойинтенсивности, с иррадиациейв область
правойглазницы; припухлостьв области правогоуха и правого угла
нижнейчелюсти. Также предъявлялисьжалобы на слабость, головную
боль, нарушения сна.
Намомент курациижалобы те же.
4.Анамнез заболевания
Больнымсебя считаетс февраля 1997 года, когда послеперенесенного
переохлажденияначались стреляющиеболи, появилосьснижение слухав
правом ухе. Обратился к врачу в поликлиникуи был направленна
стационарноелечение в 4 гор. больницу поповоду гнойногосреднего
отита.
Послепроведеннойоперации, сослов больного, появились боли и
снижениеслуха в левомухе, а такжевозобновилисьболи и появилась
припухлостьв области правогоуха. Осенью1997 года был направлен
на стационарное лечение в ОКБ, где была проведенарадикальная
операцияна правом ухе. В послеоперационном периоде отмечалось
постоянноегнойное отделяемоеиз правого уха.
Обострениепроцесса в обоих ушах явилось причиной настоящей
госпитализации.
5Анамнез жизни, семейный анамнез
Родился32 марта 1829 года. Рос и развивался соответственно
возрасту.Женат, имеет сына. Материально-бытовые условия
удовлетворительные.
Довыхода на пенсиюработал разнорабочим.
Травм, гемотрансфузийне было.
6.Аллергологическийанамнез
Аллергиина лекарственныевещества ипищевые продуктыне отмечает.
7.Перенесенныезаболевания.
Изперенесенныхзаболеванийотмечает ОРВИ, грипп, малярию.Гепатит,
туберкулез, вен.заболеванияотрицает. Страдаетсахарным диабетом,
гипертонической болезнью, ИБС, в 1992 году перенес инфаркт
миокарда, в 1993 — острое нарушениемозговогокровообращения.
8.Влияние профессиональныхфакторов, вредныепривычки.
Профессиональныевредности не отмечает. Курил до 1980 года.
Алкогольупотребляетумеренно.
9.Объективноеисследование.
Общеесостояниеудовлетворительное. Положениеактивное. Выражение
лица осмысленное. Поведение обычное. Отношение к болезни
адекватное. Сознание ясное. Телосложениеправильное. Конституция
нормостеническая.
Кожныепокровы бледные, влажные, естественногоцвета. Слизистые
розовыевлажные. Периферическиелимфатическиеузлы не увеличены,
при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус
нормальный, при пальпациибезболезненны.
Сердечно- сосудистаясистема.
Пульсацийи выбуханийшейных вен ненаблюдается,«сердечныйгорб»
отсутствует.Прекардиальнаяобласть припальпациибезболезненна.
Верхушечныйтолчок находитсяв V межреберьеслева по среднеключичной
линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратныхсм.
Границыабсолютнойтупости:
— правая: в IV межреберьепо правому краюгрудины
— левая: в V межреберьепо левой среднеключичнойлинии
— верхняя: на 3ребре по левойокологрудиннойлинии.
Тонысердца глухие, ритмичные, побочных шумовнет. Пульс 76 вминуту,
ритмичный, синхронный, нормальногонаполненияи напряжения, стенка
артерииэластична. АД- 150/70 мм рт ст.
Органыдыхания.
Носпрямой, дыханиечерез нос свободное, отделяемогонет. Гортань-
деформацийнет, характерголоса нормальный.Грудная клеткацилиндрической
формы. В акте дыханияобе половиныгрудной клетки участвуютравномернои
одинаково.Тип дыханиябрюшной. Вспомогательнаямускулатурав акте
дыханияне участвует.ЧДД — 18 в мин. Груднаяклетка припальпации
безболезненна, эластична.Голосовоедрожание одинаковос обеих сторон.При
сравнительнойперкуссиислышен ясныйлегочный звукво всех участках
груднойклетки. Верхниеи нижние границылегких притопографической
перкуссиине изменены.Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органыпищеварения.
Аппетитне снижен. Слизистаяротовой полостирозовой окраски, без
повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены
частично.Десны, мягкоеи твердое неборозового цвета, влажные, без
налетов, трещин, язв.Живот округлойформы, не увеличен, участвует
в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно,
венозныеколлатералина переднейбрюшной стенке отсутствуют. При
поверхностной пальпации живот безболезненый, мягкий, напряжения
мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж,
расхождений прямых мышцживота нет. При глубокойпальпацииорганы
брюшнойполости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.
Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не
изменены.Селезенка непальпируется.При аускультациивыслушивается
перистальтикакишечника ижелудка. Шумтрения брюшиныи сосудистые
шумыотсутствуют.
Органымочеотделения.
Припухлостей, покраснения в области проекции почек нет.
Мочеиспусканиесвободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет
мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки
пальпаторноне определяются. Симптом Пастернацкогоотрицательныйс
обеихсторон.
10.ИсследованиеЛОР органов
Носи околоносовыепазухи.
Форманаружного носаправильная, деформацийкостей и хрящейстенок
визуальнои пальпаторноне выявлено.Пальпацияпередней стенкилобных пазух
уместа выходапервой и второйветвей тройничногонерва, меставыхода n.
infraorbitalisна перднейстенке верхнечелюстныхпазух безболезненны.
Припередней риноскопиивход в нос свободный, носовая перегородкане
смещена, расположенапо среднейлинии, отвесна.
Праваяполовина носа- слизистаярозового цвета, влажная, неотечная,
носовыеходы свободны, раковины неизменены. Дыханиесвободное,
отделяемогоне обнаружено, обоняние ненарушено.
Леваяполовина носа- слизистаярозового цвета, влажная, неотечная,
носовыеходы свободны, раковины неизменены. Дыханиесвободное,
отделяемогоне обнаружено, обоняние ненарушено.
Полостьрта.
Слизистаяполости ртарозовая влажная, чистая. Устьявыводных протоков
слюнныхжелез отчетливовидны. Зубы несанированы, сохраненычастично.
Языкчистый, розовый, влажный, сосочкивыражены умеренно.
Ротоглотка.
Небныедужки контурируются, влажные, чистые, розовые, небныеминдалины
неизменены. Задняястенка глоткивлажная, розовая.Лимфоиднаяткань не
изменена.Глоточныйрефлекс понижен.
Носоглотка.
Сводносоглоткисвободен. Глоточныеминдалины неизменены. Слизистая
розовая, влажная. Сошникпо среднейлинии. Хоанысвободные.Носовые
раковиныне гипертрофированы.Устья слуховыхтруб хорошо
дифференцированны, свободны. Трубныеминдалины ибоковые валикине
увеличены.
Гортаноглотка.
Слизистаярозовая, влажная, чистая. Язычнаяминдалина не
гипертрофирована.Валлекулысвободны. Грушевидныесинусы свободны.
Надгортанникподвижный. Входв гортань свободный.
Гортань.
Регионарныелимфатическиеузлы (подчелюстные, глубокие шейные,
преларингеальные, претрахеальные)не увеличены.Гортань правильнойформы,
пассивноподвижна, слизитаярозового цвета, влажная и чистая.Истинные
голосовыесвязки серогоцвета, не изменены, при фонациисимметрично
подвижны, смыкаютсяполностью.Подсвязочноепространствосвободно.
Дыханиене нарушено.Голос глухой.Наружная пальпациягортани
безболененна, хруста хрящейне определяется.
Правоеухо.
Ушнаяраковина правильной формы. В области правого скулового
отростка определяется рубец. За ушной раковиной — вход в
послеоперационную полость. Пальпация ушной раковины и козелка
безболезненна.Наружный слуховойпроход и послеоперационнаяполость
безявлений воспаления.
Левоеухо.
Ушнаяраковина правильнойформы. Контурысосцевидногоотростка не
изменены.Пальпация ушнойраковины, сосцевидногоотростка икозелка
безболезненна. Определяетсятотальныйдефект барабаннойперепонки.
Внаружном слуховомпроходе и барабанной полости патологического
отделяемогонет.
Слуховойпаспорт.
Ринне-
Правоеухо + 0 10" 0 0
Тесты W СА СМ ШР, м РР, м
Левоеухо + 7" 10" 0 0,5
Ринне-
Вывод: Наблюдаетсяпонижение слухапо типу нарушениязвукопроводящего
аппарата.
Вестибулярныйпаспорт.
Правоеухо — — — -
Тесты St M Nys Nyp
Левоеухо — — — -
Вывод: Вестибулярныефункции ненарушены.
11.Результатыдополнительныхметодов исследования.
1.Общий анализкрови от 17/III 98 г.
Эритроциты- 3,7 Т/л
Гемоглобин- 120 г/л
Цветовойпоказатель- 0,97
Тромбоциты- 222 Г/л
Времясвертываниякрови — 2'
Лейкоциты- 8,5 Г/л
Эозинофилы- 1%
Палочкоядерные- 2%
Сегментоядерные- 59%
Лимфоциты- 35%
Моноциты- 3%
СОЭ- 2 мм/час
Заключение: без патологии.
2.Исследованиемочи от 17/III 98 г.
Цветжелтый
Реакциянейтральная
Удельныйвес — 1027
Прозрачная
Белок- 0,1 г/л
Сахар- отрицательно
Эпителиальныеклетки плоские- 1-2-1 в поле зрения
Эпителиальныеклетки полиморфные- 0-1 в поле зрения
Лейкоциты- 2-0-0 в поле зрения
Эритроциты- 1-0-0 в поле зрения
Бактерии+
Заключение: без патологии.
3.Исследованиекрови на сахарот 17/III 98 г.
Сахар- 7,93 ммоль/л
Заключение: гипергликемия.
Крометого, необходимопровестиренгенографиювисочной кости.
12.Клиническийдиагноз.
Хроническийправостороннийгнойный тимпанит в стадии обострения,
состояние после радикальной операции направом ухе, хронический
левостороннийгнойный эпитимпанит в стадии обострения. Сахарный
диабет.ИБС. Гипертоническаяболезнь II ст.
13.Обоснованиедиагноза.
Диагнозпоставлен наоснованииданных объективногоисследования, также
наоснованиипроведенныхтестов и проб, а также данныеанамнеза (ухудшение
слухав левом и правомушах, боль, гноеистечениеиз левого уха).Основой для
постановкидиагноза являютсяданные объективногоисследования(В правом
слуховомпроходе гнойноеотделяемоес запахом. Слуховойпроход в костном
отделесужен за счетинфильтрациистенок слуховогопрохода. Обозримо
обширнаяперфорациябарабаннойперепонки внатянутом ирасслабленном
отделах.В барабаннойполости и аттикегрануляциии холестеатомныемассы.
Леваябарабаннаяпрепонка мутная, утолщена, втянута, ограниченав
подвижности.Световой выраженхорошо.) Проведенныетесты и пробы("--"
Ринне, Желе, Фидериччи) свидетельствуюто локализациипатологического
процессав системезвукопроведения.
14.План лечения.
Лечениехирургическое.Показана радикальнаясанирующаяоперация на
ухе.Возможно проведениеслуховосстанавливающейоперации (
тимпонопластика, протезированиецепи слуховыхкосточек, мирингопластика).
Впредоперационныйпериод — промываниеушей раствороммарганцовокислого
калия, инсуфляцияпорошков.