Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯИ МЕДИЦИНСКОЙПРОМЫШЛЕННОСТИРФ
ИВАНОВСКАЯГОСУДАРСТВЕННАЯМЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИИ
КАФЕДРАОНКОЛОГИИ, ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИИ ТЕРАПИИ
Зав.кафедрой профессорМ.И.Талаев
Преподавательасс. Е.А.Сидорова
ИСТОРИЯБОЛЕЗHИ
Куратор: Студент 8 группыIII курса
общеврачебногофакультета
ФединАлексей Петрович.
Датакурации: 22/IX 1997 г.
ИВАНОВО- 1997
I.ФОРМАЛЬНЫЕДАННЫЕ.
Ф.И.О.:x
Пол: мужской.
Возраст:41 год.
Национальность: русский.
Основнаяпрофессия иместо работы: рамщик,
сельхоз.кооператив«Мир».
Национальность: русский.
Местожительства: Пестяковскийр-н, пос. НижнийЛандех
Семейноеположение: женат
Поступлениев клинику: 17сентября 1997г.
Диагнозпри поступлении: рак желудкас переходомна пищевод.
Клиническийдиагноз: тотже.
Сопутствующиезаболевания: хроническийпиелонефрит.
Исходболезни: завремя курацииизменений нет.
II.ЖАЛОБЫ.
1.Жалобы припоступлениив клинику.
Жалобына слабость, общее недомогание, плохой аппетит, ноющие
болив эпигастральнойобласти неиррадиирующие, не связаннуюс
приемомпищи, постоянную.
2.Жалобы на денькурации.
Надень курациибольной предъявляетжалобы на постоянную ною-
щуюболь в животе, усиливающуюсяночью. Небольшуюотрыжку.
III.ANAMNESIS MORBI.
Сослов пациента, первые симптомызаболеванияпоявились виюле
1997года, когда онначал отмечатьв эпигастральнойоблаcти пос-
тоянныеслабые болиноющего и давящегохарактера, неиррадиирую-
щие, несвязанные сприемом пищи.Почувствовалслабость, общеене-
домогание.Всвязи с этим, обратился кврачу и былгоспитализиро-
ванв местнуюбольницу.Послеобследованияв больницеврачом-те-
рапевтом, был направленв онкологическийдиспансер и17 сентяб-
ря1997 года былгоспитализированв торакальноеотделение онко-
логическогодиспансерас диагнозом«рак желудкас переходомна
пищевод».
IV.ANAMNESIS VITAE.
Пациентродился 1-м ребенком, в семье двоедетей. Рос иразви-
вался соответственно возрасту.
Страдаетхроническимпиелонефритом.В 1974 году перенесопера-
цию- нефроэктомиясправа.Туберкулез, гепатит, вензаболевания
отрицает.
Вармии не служил.В 1974 году поступилв техникум.Затем начал
работатьпо специальностимастер подеревообработке.
Сейчасработает поспециальностирамщик. Изпрофессиональных
вредностейотмечает запыленностьвоздуха, пребываниена холоде,
нерегулярныйрежим питания.
Проживаетв собственномдоме. Материально-бытовыеусловия удов-
летворительные, питание нерегулярное.В пище предпочтенийнет.
Свободноевремя проводитна приусадебномучастке илиотдыхает
дома.Аллергическихреакций неотмечает. Отецумер 20 лет назад
отзаболеванияжелудка.
Куритс 20 лет, в настоящеевремя — по пачкесигарет в день; вы-
пивает.Чаем, кофе незлоупотребляет.
V.STATUS PRAESENS.
1.Общее состояние больного.
Общеесостояниебольногоудовлетворительное, самочувствиехоро-
шее. Выражение лица осмысленное. Поведениеобычное. Питание
нормальное. Сознание ясное.Положениеактивное. Рост- 178 см.
Масса- 72,5 кг. Телосложениепо нормостеническомутипу, пропор-
циональное. Патологическихизмененийголовы нет, вправой пояс-
ничнойобласти имеетсяпослеоперационныйрубец без признаковвос-
паления.Температуратела 36,6. Пульс- 84 в мин., ЧД — 18 в мин.
2.Состояниекожных покровов.
Кожныепокровы розовойокраски, чистые, нескольковлажные. Во-
лосыс проседью.Оволосениепо мужскомутипу. Подкожно-жировая
клетчаткавыражена умеренно, распределенаравномерно.Толщина
кожнойскладки напередней поверхностиживота 2 см. Консистен-
цияупругая. Тургор мягких тканейсохранен. Пастозностии оте-
ковнет. Патологическихэлементов нет.Ногти не изменены.
Видимыеслизистыебледно-розовогоцвета, чистые, влажные.
3.Состояниелимфатическихузлов.
Видимогоувеличениязатылочных, заушных, подчелюстных, подборо-
дочных, задних и переднихшейных, над- иподключичных, тора-
кальных, подмышечных, локтевых, паховыхи подколенныхлимфати-
ческихузлов нет. Непальпируются.
4.Костно-мышечнаясистема.
Развитиемышц туловищаи конечностейхорошее. Одноименныегруп-
пы мышц развитысимметрично. Атрофии игипертрофиимышц нет.
Тонуссгибателейи разгибателейконечностейсохранен. Парезови
параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненностьпри
пальпацииотсутствует.
Костныйскелет пропорциональный, симметричноразвитый, телосло-
жениеправильное. Болезненностьпри пальпациигрудины, трубча-
тыхкостей, позвоночникаотсутствует.Конфигурациясуставов не
изменена.Припухлостей, отеков нет.Болезненностипри пальпации
суставовнет.Объем активныхи пассивныхдвижений всуставах
сохранен.
5.Система органовдыхания.
Форманоса не изменена, гортань недеформирована.Дыхание через
носсвободное, отделяемогонет. Охриплостиголоса и афониинет.
Дыханиеритмичное, частота дыхательныхдвижений — 20/мин., ды-
ханиебрюшное. Груднаяклетка цилиндрическойформы, симметрич-
ная.
Припальпациигрудная клеткаэластичная, безболезненная; голо-
совоедрожание слабое, в симметричныеучастки легкихпроводится
одинаково.При сравнительнойперкуссии надсимметричнымиучаст-
камилегких выслушиваетсяясный легочныйзвук.
Данныетопографическойперкуссиилегких:
Линии Правое легкое Левое легкое
Высотастояния верхушек
легких спереди 3 смвыше ключицы 3 см выше ключицы
сзади ост.отр.C VII ост.отр.C 4VII
Ширинаполей Кренига 5 см 5 см
Нижняяграница легких:
Окологрудиннаялиния V ребро ---------
Среднеключичнаялиния VI ребро ---------
Передняяподмышечнаялиния VII ребро VII ребро
Средняяподмышечнаялиния VIII ребро VIII ребро
Задняяподмышечнаялиния IX ребро IX ребро
Лопаточнаялиния X ребро X ребро
Околопозвоночнаялиния ост.отр.Th XI ост.отр.Th XI
Экскурсиякрая легкогопо среднейподмышечнойлинии — 6 см.
Приаускультациив симметричныхточках выслушиваетсявезикуляр-
ноедыхание; бронхофонияясно не выслушивается; побочных дыха-
тельныхшумов не обнаружено.
6.Сердечно-сосудистаясистема.
Пульсдостаточногонаполненияи напряжения, синхронный, ритмич-
ный. Частота пульса85 ударов/мин.Стенка артерииэластичная.
Артериальноедавление 140/90мм.рт.ст. Выпячивания в области
сердцаи крупных сосудовне наблюдается.
Верхушечныйтолчок локализованв V межреберье, ширина — 2 см,
нерезистентный. Сердечныйтолчок неопределяется. Надчревная
пульсацияне наблюдается.
Границыотносительнойсердечнойтупости:
Правая- на 1,5 см кнаружиот правого краягрудины в IV межре-
берье.
Левая- на 1 см кнутриот линии Mediоclavicularissinistra в V
межреберье.
Верхняя- III ребро на 1 смлевее линииParasternalis sinistra.
Границыабсолютнойсердечнойтупости:
Правая- левый крайгрудины.
Левая- 1,5 см кнутри отлинии Mediоclavicularis sinistraв V
межреберье.
Верхняя- IV межреберьена 1 см левеелинии Parasternalis si-
nistra.
Поперечниксосудистогопучка — 6 см воII межреберье.
Поперечниксердца — 12 см.
Вкаждой точкеаускультациивыслушиваются2 тона. I тон лучше
выслушиваетсяу верхушки, II- у основания.Тоны сердцаритмич-
ные, приглушенные. Акцентирования, патологическихшумов, рас-
щепленийи раздвоенийтонов нет.
7.Система пищеварения.
Аппетитудовлетворительный. Акты жевания, глотания ипрохожде-
ния пищи по пищеводуне нарушены.Изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стулне изменен.Отмечает небольшуюотрыжку.
Языкпокрыт беловатымналетом. Зев, миндалины, глотка без из-
менений.Слизистыечистые, розовые, влажные.
Формаживота округлая. Перистальтикане нарушена.Живот участ-
вуетв акте дыхания.Асцита нет.
Приперкуссиипередней брюшнойстенки выслушиваетсятимпаничес-
кий звук, в областипечени и селезенки- бедренныйзвук.
Приповерхностнойориентировочнойпальпации животмягкий, спо-
койный, безболезненный. Симптомы раздражениябрюшины отрица-
тельные. Напряжениямышц переднейбрюшной стенкине выявлено.
Диастазапрямых мышцживота нет. Пупочное кольцоне расширено.
Поверхностныеопухоли и грыжине пальпируются.
Результатыглубокой скользящейпальпации:
— сигмовиднаякишка — пальпируетсяв виде цилиндрадиаметром 2
см, безболезненная, смещаемая; поверхностьровная, гладкая;
консистенцияэластичная; неурчащая.
— слепая кишка- пальпируетсяв виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхностьровная, гладкая; консис-
тенцияэластичная; неурчащая.
— поперечнаяободочная кишка- пальпируетсяв виде цилиндради-
аметром3 см, безболезненная, смещаемая; поверхностьровная,
гладкая; консистенцияэластичная; урчащая.
— восходящаяи нисходящаяободочные кишки- пальпируютсяв виде
цилиндрадиаметром 2,5см, безболезненные, смещаемые; поверх-
ностьровная, гладкая; консистенцияэластичная; неурчащие.
— большая кривизнажелудка — пальпируетсяв виде валикана 3 см
вышепупка, безболезненная; поверхностьровная, гладкая; кон-
систенцияэластичная; ощущениесоскальзыванияс порожка.
Верхняяграница печенисовпадает снижней границейправого лег-
кого, нижняя проходитпо правой ребернойдуге. Размерыпечени
поКурлову: 10, 9, 8 см.Нижний крайпечени пальпируетсяна 0,5
смниже ребернойдуги, эластичный, острый, безболезненный.По-
верхностьровная, гладкая.
Желчныйпузырь непальпируется. Пузырные симптомыотрицатель-
ные.Селезенка непальпируется.Перкуторно: продольныйразмер -
8см, поперечный- 4 см.
Аускультативноперистальтическиешумы обычные.
8.Мочеполовыеорганы.
Болейи неприятныхощущений ворганах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобкомнет. Мочеиспусканиене затруднено.Ди-
зурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраскамочи не изменена.
Отековнет. Болезненностипри надавливании на поясницу нет.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкогоотрицательныйс
обеихсторон. Мочевойпузырь безболезненный.
9.Эндокриннаясистема.
Потоотделениене усилено, дрожания конечностейнет. Волосяной
покровраспределенравномерно. При пальпациищитовиднаяжелеза
неувеличена, безболезненная, глазные симптомытиреотоксикоза
ненаблюдаются.Аномалий втелосложениии отложениижира нет.
10.Нервная система.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное.Настроениеспокойное.
Отношениек болезни адекватное. Нарушенийслуха, вкуса, обоня-
ниянет. Со словпациента запоследние двагода — резкоесниже-
ниеостроты зрения(прогрессирующаядальнозоркость).
Зрачковыерефлексы внорме. Нистагманет. Реакциязрачков на
конвергенциюи аккомодациюсоответствующая.Сухожильныерефлек-
сыживые, патологическихрефлексов, клонусов нет.Менингеальные
симптомы отрицательные. Поверхностнаяи глубокаячувствитель-
ностьсохранена.Дермографизмкрасный, латентныйпериод — 3-4",
длительность порядка 1 мин; ограниченный, не возвышаетсянад
уровнемкожи.
VI.РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНЫХИ СПЕЦИАЛЬНЫХМЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1.Исследованиемочи от 18/IX 97г.
Цветсоломенно-желтый
Реакцияслабо-кислая
Удельныйвес — 1016
Прозрачная
Белок- отрицательно
Сахар- отрицательно
Эпителиальныеклетки плоские- единичные вполе зрения
Лейкоциты- 0-1 в поле зрения
Заключение: без патологии.
2.Общийанализ кровиот 18/IX 97г.
Гемоглобин- 145 г/л
Эритроциты- 4,5
Лейкоциты- 9,8 Г/л
Эозинофилы- 8%
Палочкоядерные- 1%
Сегментоядерные- 55%
Лимфоциты- 26%
Моноциты- 10%
СОЭ- 22 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличениеСОЭ.
3.Биохимическийанализ кровиот 19/IX 97г.
Общийбелок — 68,79 г/л
Мочевина- 5,66 ммоль/л
Креатинин- 82,97 мкмоль/л
Билирубинобщ. — 26,42 мкмоль/л
Трансаминазы: АСТ — 0,18 ммоль/л
АЛТ- 0,124 ммоль/л
Глюкоза- 4,30 ммоль/л
Заключение: без патологии.
4.Анализмочи по Нечипоренкоот 20/IX 97г.
Лейкоциты- 2000
Эритроциты- 250
Заключение: без патологии.
5.Коагулограммаот 19/IX 97г.
Времясвертываниякрови — 10'
АПТВ- 54''
Фибриноген- 4,5г/л
Тромбиновоевремя — 18''
Толерантностьплазмы
кгепарину — 3'55''
Протромбиновыйиндекс — 95%
В-фибриноген- +
Заключение: наличие В-фибриногена.
6.Исследованиекрови на реакциюВассерманаот 19/IX 97г.
результатотрицательный.
7.Исследованиекрови на ВИЧот 19/IX 97г.
результатотрицательный.
8.Лапароскопия
Лапароскопическойжидкости нет, печень неувеличена, обыч-
нойокраски, контурыровные. Подиафрагмальнойповерхности
париетальнойбрюшины — узлыдо 0,5 см.
Заключение: канцероматозбрюшной полости.
9.Эндоскопия
Впищеводе усамой кардиивиден серыйслизистыйинфильтра-
тивныйканцер, которыйне суживаетпрсвет пищеводаи кар-
дии.В желудке процессзанимает всюверхнюю третьтела по
малойкривизне изадней стенке.
VII.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ.
Наоснованииданных осмотра, анамнеза, иданных физикальногоис-
следованияможно предположитьдиагноз «ракжелудка с переходом
напищевод».
VIII.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ.
Дифференциальныйдиагноз ракжелудка проводитсяс диагнозомяз-
веннаяболезнь желудка.Как для ракажелудка, таки для язвен-
нойболезни характерныболи в эпигастральнойобласти, но прияз-
веннойболезни боличаще носятжгущий, нестерпимыйхарактер, а
прираке — боль тупая, ноющая, постоянная.Боль при раке, в от-
личииот язвеннойболезни, несвязана с приемомпищи. При раке
боличаще не иррадиируют, а при язве возможнаиррадиацияв спи-
ну, правое подреберье, под правуюлопатку. Какдля рака, таки
дляязвы характерныотрыжка, изжога, тошнота. Но приязвенной
болезнивсе эти ощущенияобычно связаныс приемом пищи.При ра-
кевозможна отрыжкатухлым.
Убольных ракомжелудка нередко наблюдается немотивированная
слабость, повышеннаяутомляемость, беспричинноепохудание, немо-
тивированноепонижениеаппетита.
Решающеезначение вдифференциальнойдиагностикирака желудкаи
язвеннойболезни имеютгистологическиеи цитологическиеисследо-
ванияприцельно(через фиброскоп)взятых препаратовиз краев де-
фекта.
Вданном случаедиагноз «ракжелудка»подтверждаетсяанамнести-
ческимиданными, лабораторнымиметодамиисследования, а так же
даннымилапароскопии, эндоскопиии рентгенологическогоисследо-
вания.
IX.КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ.
Ракжелудка с переходомна пищеводТ3NXM0.
Диагнозосновываетсяна следующихданных:
— боли в эпигастральнойобласти неиррадиирующие, не связанныес
приемомпищи, отрыжка
— рентгенологическоеисследование, лапароскопия, эндоскопия
— немотивированноеповышение СОЭ
Опухольпоявилась давнои долгое времяпротекалабессимптомно.
Сопутствующиезаболевания: хроническийпиелонефрит,
в 1974 г. — нефроэктомиясправа.
X.ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.
22/IX97 г.
Пульс- 84/мин, частотадыхания — 20/мин.
Общеесостояниеудовлетворительное.
Жалобына небольшуюболезненностьв эпигастральнойобласти.
Физиологическиеотправленияв норме.
Назначения.
— Диета: высококалорийнаямолочно-растительнаяс большим содер-
жаниемвитаминов.
— Р-р Рингера, Глюкоза-5% в/в, капельно.
— Furazolidoni по 2 таблетки3 раза в деньпосле еды.
XI.ЛЕЧЕНИЕ.
Единственнымрадикальнымметодом лечениярака желудкаявляется
хирургический.
Приданной стадиизаболеваниявозможнокомбинированноелечение.
Сначалапроведениерадикальнойоперации(гастрэктомии), если по-
томбудут обнаруженыметастазы — провестибиохимиотерапию,6кур-
совв течении года.Возможно проведениепредоперационнойлучевой
терапииили укрупненнымифракциями, затем — гастрэктомия.
Гастрэктомияпоказана приинфильтративныхформах рака, а так же
прибольших экзофитныхопухолях. Вовремя операцииудаляется весь
желудокс обоими сальникамии заключеннымив них лимфатическими
узлами.Линии пересеченияорганов проходятна расстояниине менее
5см от края опухоли.
Т.к.произошлопрорастаниеопухоли в пищевод, необходимопроведе-
ниекомбинированнойоперации. Оназаключаетсяв резекциижелудка
поописанным вышепринципамодновременнос пораженнойчастью пище-
вода.
XII.ЭТИОЛОГИЯ ИПАТОГЕНЕЗ.
Причинырака желудка, так же как ирака вообще, до сих пор ос-
таютсяневыясненными.Но он частосочетаетсяс гастритоми ин-
тестинальнойметаплазиейслизистойжелудка. Язважелудка ведет
краку лишь унемногих больных, у большинстваневыявленныйрак
имеется, вероятно ссамого началазаболевания.О тмечено, чтоу
мужчинзаболеваемостьна 10-15% выше, чему женщин. Повидимо-
му, это можно объяснитьбольшим распространениемсреди мужчин,
чемсреди женщин, курения и приемакрепких алкогольныхнапитков.
Несомненно, предрасполагаетк раку желудкарадиоактивноеоблуче-
ние.Предполагаетсятак же значениетак называемыхонкогенных
вирусов.
Вданном случае, по-видимому, имеет значение наследственная
предрасположенностьк раку желудка, т.к. со слов больногоотец
егоумер от заболеванияжелудка. Также возможна зависимость
возникновениярака от особенностейпитания больного, нерегуляр-
ностиего, употреблениянекачественныхкрепких спиртныхнапит-
кови курения.
XIII.ЭПИКРИЗ.
x,41 год, находитсяна стационарном
лечениив торакальномотделенииобластногоонкологическогодис-
пансерапо поводу ракажелудка с переходомна пищевод.
Больнойпоступил встационар понаправлениюиз ЮрьевецкойЦРБ с
жалобамина боль в эпигастральнойобласти, непостоянную, ноюще-
гоили жгущегохарактера, усиливающуюсяночью. Пациентотмечал
слабость, общее недомогание, небольшуюотрыжку. Припальпации -
животмягкий, безболезненный.
Былипроведеныследующиеисследования:
общийанализ крови, заключение: лейкоцитоз, эозинофилия, увели-
чениеСОЭ; общий анализмочи, заключение: без патологии; биохи-
мическийанализ крови, заключение: без патологии; анализ мочи
поНечипоренко, заключение: без патологии; коагулограмма, заклю-
чение: наличие В-фибриногена.
Лечение.Вероятнокомбинированное.Можно сначалапрвести пред-
операционнуюлучевую терапиюили терапиюукрупненнымифракциями,
затем, радикальнаяоперация (удалениежелудка) Возможносначала
проведениерадикальнойоперации, а, затем, еслибудут обнаруже-
ныметастазы, провестибиохимиотерапию:6 курсов в течениигода.
Операциядолжна быть комбинированная, с удалением пораженной
частипищевода.
Завремя курацииизменений всостояниибольного неотмечено.
Прогноздля жизни, восстановленияздоровья, зависитот стадии,
гистологическогостроения, характерароста опухоли.При отсут-
ствииметастазовв регионарныелимфатическиеузлы 5-летнеговыз-
доровленияудается достичу 50-60% больных.Пятилетняявыживае-
мостьпосле комбинированнойоперации колеблетсяот 20 до 30%.
Лицам, перенесшимрадикальнуюоперациюпредоставляетсяинвалид-
ность2 или 3 группы.
XIII.ИСПОЛЬЗОВАННАЯЛИТЕРАТУРА.
*Внутренниеболезни: Учебник/Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С.
Сметневи др. -М.: Медицина,1991: — 688с.
*Курбат Н.М., Станкевич П.Б.Рецептурныйсправочникврача.-
Мн.: Выш. шк., 1996.- 495с.
*Рак желудкаи его ранняядиагностика: Василенко В.Х., Саль-
манМ.М., РапопортС.И.-М.: Медицина,1977 — 711с
*Руководствопо медицине.Диагностикаи терапия. В2т. Т.1.:
Пер.с англ./Под ред.Р.Беркоу, Э.Флетчера.-М.: Мир,1997.
*Справочникврача общейпрактики: В 2т.Т 2/ Под ред. В.С.Ко-
закова.-Мн.: Выш.шк., 1995. — 624с.
*ТрапезниковН.Н., Шайн А.А.Онкология.Учебник.- М.: Медицина,
1992.-400с.
XIV.ДАТА ПОДПИСЬКУРАТОРА.
22сентября 1997 года.