ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ
ФИО Грибкова Ирина Сергеевна
Пол женский
Возраст 13 лет
Адрес г. Краснодар, ул. Ставропольская д. 168, кв. 70
Профессия учащаяся средней школы № 17, 8гкласс
Родители
мать: Грибкова Лариса Алексеевна, 39 лет, СКЖД — швея
отец: Грибков Сергей Анатольевич, 39 лет, Краснодарэлектросети — программист
7. Дата и времяпоступления 29.10.98 г., 930час
8. Кемнаправлена поликлиника№ 3
9. Куданаправлена Городскаяклиническаябольница №3
10.Диагноз направившегоучреждения
ДЖВП
11.Диагноз припоступлении
Хроническийгастродуоденитв стадии обострения
12.Клиническийдиагноз
Хроническийгастродуоденит, стадия обострения.Дискенезияжелчевыводящихпутей по гипотоническомутипу. Реактивныйпанкреатит.
II.ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
Больнаяпредъявляетжалобы на болив области эпигастрия, появляющиесяночью и раноутром, а так жепосле другихдлительныхперерывов вприёме пищи; жалобы на тошнотупосле большогоколичествасъеденной пищи, отрыжку воздухом, частые поносы; на периодическинаступающиеслабость, головокружения, головные боли.
III.АНАМНЕЗ ДАННОГОЗАБОЛЕВАНИЯ
Считаетсебя больнойс осени 1996 г., когдапоявилисьчастые отрыжки, тошнота и чувствотяжести вэпигастральнойобласти. Послеобращения кучастковомуврачу в декабре1996 года больнаябыла направленана обследованиев детское отделениеГородскойклиническойбольницы №3, где был поставлендиагноз: хроническийгастродуоденит, и были назначеныдиета и лечение, которые больнаясоблюдаланечётко.
Вначале сентябряэтого года убольной опятьпоявилисьжалобы на избыточнуюотрыжку, чувствотошноты, болив эпигастрии, в связи с чемона и была направленана обследованиеи коррекциюлечения в детскоеотделение ГКБ№3.
VI.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
Родилась в срокот первой, нормальнопротекавшейбеременности.Роды срочныенормальные.При рождениизакричаласразу. Врождённойпатологии неимеет.
РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА
Вскармливаниеестественное, регулярное, с соблюдениемночного перерыва.
В физическоми психомоторномразвитии отсверстниковне отставала.
Сейчас развитиесоответствуетвозрасту.
Ребёнокумеренно возбудим, успеваемостьв школе хорошая.
АНАМНЕЗ ПЕРЕНЕСЁННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Больная переболелав 1996 году ветряннойоспой, а позже, в этом же году, и кранухой.
VI.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙАНАМНЕЗ
Больнаяотрицает контактс туберкулёзнымибольными, больнымиинфекционнымгепатитом.
Больнойбыли проведеныпрофилактическиепрививки: БЦЖ, КДС, противполиомиелита.
VII.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙАНАМНЕЗ
Аллергическиезаболеванияотсутствуют.Непереносимостьпищевых илекарственныхвеществ отрицает.
Аллергическиезаболеванияу родственниковне обнаружены.
VIII.СЕМЕЙНЫЙ(НАСЛЕДСТВЕННЫЙ)
АНАМНЕЗ
Родителиребёнка среднеговозраста. Ихкультурныйуровень ивзаимоотношениямежду собойсоответствуютобщепринятымнормам.
В семье2 детей: девочки12 и 5 лет.
Здоровьеотца, материи ближайшихродственниковне вызываетопасений. Психическиезаболеванияв семье необнаружены.
IX.ЖИЛИЩНО – БЫТОВЫЕУСЛОВИЯ
Семьясостоит из 4человек: родителии двое детей.Мать не работает, отец – рабочийкирпичногозавода. Семьясреднего достатка.Квартираблагоустроена.Режим днясоблюдается.Продолжительностьсна и пребыванияна свежем воздухесоответствуютвозрасту ребёнка.Нагрузка вшколе и домаумеренная.
X.СОСТОЯНИЕПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больнаяспокойна, адекватнооцениваетобстановку.На момент поступленияжалоб на состояниездоровья непредъявляет.
XI.ОБЪЕКТИВНОЕСОСТОЯНИЕ НАДЕНЬ ОСМОТРА
Температуратела 36,7С.Общее состояниебольной удовлетворительное.
Положениев постелисвободное, естественное.
Выражениелица спокойное, осмысленное.Глаза блестящие, широко раскрытые.
Физическоеразвитиесоответствуетполу и возрасту.Рост 157 см, вес42 кг, окружностьголовы 54 см, окружностьгруди 77 см.
Телосложениеправильное.Нормостеник.
Кожныепокровы и видимыеслизистыематового цвета, чистые, влажные.Кровоизлияния, сыпи, рубцы ипигментныепятна на кожеи слизистыхоболочкахотсутствуют.
Подкожно-жироваяклетчаткаразвита умеренно, распределенаравномерно.Тургор тканейнормальный– упругий.Уплотнений, подкожнойэмфиземы, отёковнет.
Лимфатическиеузлы невидны. Пальпациидоступныподнижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатическиеузлы. Они обычнойформы и величины, безболезненные, нормальнойконсистенции, не спаянны сокружающимитканями.
МЫШЕЧНАЯСИСТЕМА.
Мускулатураразвита хорошо.Атрофии илигипертрофиимышц при осмотрене обнаружено.Тонус нормальный.Мышечная силаумеренная, активные ипассивныедвижения всуставах конечностейв пределахнормы. Болезненностьпри пальпацииотсутствует.
КОСТНАЯСИСТЕМА.
Форма черепаобычная.Деформаций, асимметричности, болезненностипри пальпациилицевого имозговогочерепа нет.Размер головысоответствуетвозрасту больногоребёнка.
Форма груднойклетки коническая.Гаррисоноваборозда, чёткиотсутствуют.Деформаций, переломов нет.
Патологическихискривленийпозвоночника, деформациикостей тазанет. Подвижностьпозвонковыхсуставов внорме, при движениибезболезненные.
Деформацииконечностей(«браслеты»,«нити жемчуга»,«барабанныепальцы», о –или х – образныеконечности, плоскостопие)отсутствуют.
Суставыобычной формыи величины.Отёчности игиперемии нет.Болезненности, хруста припальпации, атак же при совершениипассивных иактивных движений, не обнаружено.Объём движенийв норме.
НЕРВНАЯСИСТЕМА.
Сознаниеясное. Ориентированав месте, времении собственнойличности полностью.С окружающимиобщительна.
Речьне изменена.Артикуляциии модуляцииречи (дизартрия, скандирование, монотонность, афония) не выявлено.
Сон нормальный.Сноговоренияи снохожденияне отмечает.
Интеллектсохранен. Памятьне снижена.Эмоциональноустойчива.
Чтение, письмо, счётне страдает.
Праксиси гнозис соответствуютнорме.Менингиальныесимптомы(менингиальнаяпоза, ригидностьмышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского- верхний, среднийи нижний) отсутствуют. Состояниечерепных нервов
1-я пара—обонятельныенервы
Гипо- ианосмии (одноили двусторонней)не наблюдается, способностьдифференцироватьзапахи сохранена.Обонятельныегаллюцинацииотсутствуют.
2-я пара—зрительныйнерв
Остротазрения, цветоощущениев норме. Полязрения определяютсяв полном объёме.
3, 4,6-я пары—глазодвигательный, блоковой, отводящийнервы
Ширинаглазных щелей- нормальная.Величина зрачкаоколо 4 мм, правильной, круглой формы; сохраненапрямая реакцияна свет, содружественнаяреакция с другогоглаза. Реакцияна конвергенциюи аккомодациюсохранена
5-я пара—тройничныйнерв
Парестезийи болей в областииннервациитройничногонерва не выявлено.Чувствительностькожи лица неизменена.Чувствительностьк давлениюточек выходаветвей нерва(точки Балле)в норме. Корнеальныйи надбровныйрефлексы сохранены.
Состояниежевательноймускулатуры(движение нижнейчелюсти, тонус, трофика и силажевательныхмышц) удовлетворительное.Мандибулярныйрефлекс в норме.
7-я пара—лицевойнерв
Симметричностьлица в покоеи при движениисохранена.Лагофтальм, гиперакузияотсутствуют.Слезоотделительнаяфункция ненарушена.
8-я пара—преддверно-улитковыйнерв
Шумв ушах отсутствует.Шёпотнуюречь воспринимаетна расстоянииболее 6 метров.Слуховыегаллюцинациине выявлены.
9—10-япары— языко-глоточныйи блуждающийнервы
Болейв глотке, миндалинах, ухе нет. Фонация, глотание, слюноотделительнаяфункция, глоточныйи небный рефлексыв пределахнормы.
11-я пара—добавочныйнерв
Подниманиенадплечий, повороты головы, сближениелопаток, подъемруки выше горизонталибольной выполняетбез затруднений.Атрофии ифибриллярныеподергиванияв трапециевиднойи грудино-ключично-сосцевидноймышце отсутствуют.
12-я пара—подъязычныйнерв
Язык чистый, влажный, подвижный; слизистаяоболочка неистонченна, нормальнойскладчатости; фибриллярныеподергиванияотсутствуют.Артикуляцияречи не нарушена.ВКУС
Общая ивкусоваячувствительностьв передних2/3 (ветвьВризбергованерва, сопровождающаялицевой нерв)и в задней третиязыка (языкоглоточныйнерв) в норме.Двигательнаясфера
Походканормальная.Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционныхподергиванийнет.
Тонус мышцнормальный.Двигательнаяактивностьнормальная.
Координациядвижений
Ходьбус закрытымиглазами, фланговуюпоходку выполняетудовлетворительно.Проба Ромбергаотрицательная.Пальце-пальцевая, пальце-носовая, пяточно-коленнаяпробы положительные.Тремора конечностейнет. Атактическойпоходки необнаружено.Рефлексы
Измененийрефлексов нет.
Глубокие(сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахилловрефлексы) икожные (верхний, средний и нижниебрюшные) рефлексыв пределахнормы.
Патологическиерефлексы:
а) рефлексыоральногоавтоматизма(ладонно-подбородочныйМаринеску-Радовичи, сосательный, хоботковый, дис-танс-оральныйрефлексы; насильственныйсмех и плач);
б) кистевыерефлексы (рефлексЖуковского, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева);
в) стопныесгибательные(симптом Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя)и разгибательные(симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера)– не наблюдаются.
Чувствительность
Боли, парестезии, болезненностьнервных стволов, вертебральныйсиндром (анталгическийсколиоз, лордоз, кифоз) не обнаружены.
Симптомынатяжениянервных стволов(симптом посадки, симптом Дежерина, Пери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательные.
Поверхностная(болевая, температурная, тактильная)и глубокаячувствительность(мышечно-суставнаяи вибрационная)сохранены, соответствуютнорме.Вегетативно-трофическиефункции
Трофическиеизменениякожных покровов(эритемы, гпперпигментации, депигментации, локальныйгипертрихоз, алопеции, ломкостьили утолщениеногтей, трофическиеязвы, лейкоплакии, пролежни) необнаружены.Артропатийнет. Пото — исалоотделениене изменены.Дермографизм– красный.
ОРГАНЫДЫХАНИЯ.Носовое дыханиесвободное.Отделяемогоиз носа нет.При дыханиикрылья носане раздуваются.
Осиплости, охриплости, носового оттенкаголоса нет.Кашель отсутствует.Тип дыханиясмешанный.Дыхание глубокое, ритмичное.Одышки нет. ЧДД 22 в минуту.Вспомогательнаямускулатураучаствует вдыхании умеренно.Обе половиныгрудной клеткиравномерноучаствуют вакте дыхания.Пальпация.Форма груднойклетки нормостеническая, деформацийнет, при пальпациибезболезненна.Пастозность, сглаженностьмежрёберныхпромежутковне обнаружены. Перкуторно–ясныйлегочной звук.
Высотастояния верхушек:
— спереди, с обеихсторон: на 3 смвыше ключицы
— сзади: на уровне IIVшейного позвонка
Ширинаполей Кренинга- 4 см.
Нижниеграницы лёгких:
Линии
Справа
Слева
Парастенальная
V межреберье
V межреберье
Срединно-ключичная
VI ребро
VI ребро
Передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
Задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
Лопаточная
X ребро
X ребро
Околопозвоночная
Остистый отросток XI грудного позвонка Аускультативновыслушиваетсявезикулярноедыхание; хриповнет; шум тренияплевры неопределяется, симптом оральнойкрепитацииотсутствует.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯСИСТЕМА.
Видимойпульсации сосудов и выпячиванийв области сердцанет. Сердечныйгорб отсутствует.Эпигастральнойпульсации нет.
Пальпаторно.В V межреберьена 0,5 см кнаружиот срединно-ключичнойлинии определяетсяумеренной силы, ограниченныйверхушечныйтолчок. «Кошачьемурлыкание»не определяется.
Перкуторно.Границы относительнойсердечнойтупости соответствуютполу и возрасту.
Граница
Относительная сердечная тупость
Правая
На 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя
Верхний край III ребра
Левая
На 0.5 см кнутри от срединно-ключичной линии
Конфигурациясердца не изменена.
Аускультативно.Тоны сердцагромкие, ясные, чистые. Ритмсердечнойдеятельностинормальный.Частота сердечныхсокращений72 удара в минуту, патологическиешумы не выслушиваются.
Внесердечныешумы – шум тренияперикарда, плевроперикардиальныеи кардиопульмональные, шумы в областикрупных сосудов, не обнаружены.
Пульсритмичный, нормальногонаполненияи напряжения, одинаковыйна обеих руках.Частота пульса- 72 удара в минуту.АД — 105/80 мм.рт.ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА. ЖКТ
Язык влажный, розового цвета, умеренно обложенбелым налётом.Слизистаяоболочка внутреннихповерхностейгуб, щёк, нёба, зева нормальнойрозовой окраски, влажная, чистая, без эрозий, афт, кровотечений.Запах изо ртаобычный.
Дёсны плотноохватываютшейки зубов, бледно – розовогоцвета, компактные, не разрыхлены, не изъязвлены, не кровоточат.
Зубыпостоянные, обычной формы, кариозных зубовнет.
8765432112345678
8765432112345678
Твёрдоенебо пологойформы, покрытонеизменённойслизистойоболочкой.
Мягкоенёбо симметрично, подвижно. Язычокрасположенпо среднейлинии. Нёбныеминдалины науровне дужек, не спаяны сними, компактные, умеренногиперемированны, без гнойныхпробок, налётаи язв. Слизистаяоболочка заднейстенки глоткирозовая, влажная.Подчелюстные, верхние шейныелимфоузлы неувеличены.
Осмотрживота.Форма животаобычная. Диаметрокружностина уровне пупкаравен окружностигруди и составляет77 см. Живот симметричен, не вздут, с втянутымпупком. Равномерноучаствует вакте дыхания.Венозные коллатерали, видимая перистальтикаи антиперистальтикажелудка и кишечника отсутствуют.Грыжевых выпячиванийнет.
Пальпация.При поверхностнойпальпации животмягкий, расхождениямышц брюшногопресса, грыжи, поверхностнорасположенныеопухоли неопределяются; симптомы Щёткина- Блюмберга иМенделя отрицательные.Спазмов кишечниканет. Определяетсяумереннаяболезненность, защитное напряжениемышц и повышеннаякожная чувствительностьв эпигастриии пупочнойобласти справа.Выслушиваетсяурчание. Печень, селезёнка
Печеньпальпируетсяу края рёбернойдуги: край острый, поверхностьплотная, гладкая, безболезненна.Симптом «плавающейльдинки»отрицательный.
Желчныйпузырь непальпируется.
Селезёнкане пальпируется.Перкуторно: длинник — 7 см, поперечник- 5 см.
Размерыпечени по Курлову9см-8см-7см.
МОЧЕПОЛОВЫЕОРГАНЫ.
При осмотрепоясничнойобласти покраснения, припухлости, болезненностине выявленно.Напряженияпоясничныхмышц нет. Симптомпокалачиванияотрицателенс обеих сторон.Почки, мочевойпузырь непальпируются.Дизурическихрасстройствнет. Дневнойдиурез преобладаетнад ночным.
ЭНДОКРИННАЯИ НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ.
Первичныеи вторичныеполовые признакисоответствуютполу и возрасту.Нарушения ростанет. Части телапропорциональны.Щитовиднаяжелеза не виднаи не пальпируется.
Первичнойпатологии состороны нервнойсистемы и органовчувств не выявленно.
XII.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Наосновании жалоб– боли в областиэпигастрия, появляющиесяночью и раноутром, а так жепосле другихдлительныхперерывов вприёме пищи; жалобы на тошнотупосле большогоколичествасъеденной пищи, отрыжку воздухом, частые поносы; на периодическинаступающиеслабость, головокружения, головные боли;данных анамнезаданного заболевания– считает себябольной с осени1996г., когда появилисьчастые отрыжки, тошнота и чувствотяжести вэпигастральнойобласти. Послеобращения кучастковомуврачу в декабре1996 года больнаябыла направленана обследованиев детское отделениеГородскойклиническойбольницы №3, где был поставлендиагноз: хроническийгастродуоденит, и были назначеныдиета и лечение, которые больнаясоблюдаланечётко.В началесентября этогогода у больнойопять появилисьжалобы на избыточнуюотрыжку, чувствотошноты, болив эпигастрии, в связи с чемона и была направленана обследованиеи коррекциюлечения в детскоеотделение ГКБ№3; данных объективногосостояния надень осмотра– при пальпацииживота определяетсяумереннаяболезненность, защитное напряжениемышц и повышеннаякожная чувствительностьв эпигастриии пупочнойобласти справа, язык обложенбелым налётом- можно поставитьпредварительныйдиагноз:
--PAGE_BREAK----PAGE_BREAK--