История болезни - терапия язвенная болезнь

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!Санкт-Петербургская Государственная
МедицинскаяАкадемия
им.И.И.Мечникова

Зав. кафедрой: проф. ШабровА. В.
Преподаватель: Агасиев И. В.

ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ

Больной: x
Диагноз: основное заболевание- Язвенная болезньв фазе обострения.Язва луковицыдвенадцатиперстнойкишки 1,0 х 0,9. РЯДлуковицыдвенадцатиперстнойкишки среднейстепени тяжести.

Куратор:
Срок курации:
с 2 сентября1997 г.
по 11 сентября1997 г.
Санкт-Петербург
-1997-
I. Паспортная часть
Фамилия — x
Имя — x
Отчество- x
Возраст — 52 года
Профессия- инженер — электронщик
Дом. адрес- г. СПб.
Дата поступления- 31 августа 1997 г.
Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.
Фаза обострения.

II. Жалобы
На моментпоступления: на сильные, схваткообразныеболи в эпигастральнойобласти ( ночные, голодные ), иррадиирующиев область сердца, усиливающиесяпосле приемапищи через15-20 минут; возникающуюна высоте болейрвоту свежесъеденойпищей, приносящуюоблегчение.Отрыжку кислым, резкую потерювеса, запоры(стул 2-3 раза внеделю). Распирающиеголовные боли.
III. Anamnesismorbi

Считает себя больной с весны1995 года, когда появились ноющие боли в эпигастральнойобласти; чувствотяжести, возникающеепосле приемапищи, сопровождающеесятошнотой; потерювеса. Обратилась в районную поликлиннику № 41, где, на основании сделанной ФГС ( со слов больной), был поставлен диагноз гастрита.Назначенатерапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия.На фоне терапии наступило улучшение состояния.
В июле 1995 годавнезапно появилисьрезкие, непрекращающиесяболи в левомподреберье, иррадиирующие в область сердцаи в поясницу; однократно — стул черногоцвета, оформленный; сильные головныеболи, слабость.Поступила вобластнуюбольницу г.Токсово наобследование.В результатепроведеннойФГС была впервыевыявлена ( сослов больной) язва луковицыдвенадцатиперстнойкишки d = 12 мм, былопроизведеноУЗИ органовбрюшной полости( со слов больной) изменений невыявлено. Быланазначенатерапия: вентер, метацин ( илиальмагель ),1:1 сок алоэ и мед, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодовшиповника, витаминотерапия.На фоне терапиинаступилоулучшение, остались ноющиеболи в эпигастральнойобласти, возникающие через 20 минут после приема пищи.
В январе 1996г. появиласьтошнота, отрыжкакислым. Самостоятельнопринимала деноли ранидин, наступилоулучшение.
24 августа 1997 г., после сильного стресса ( смертьматери ) появилисьсильные, схваткообразныеболи в эпигастральнойобласти, иррадиирующиев область сердца, усиливающиесяпосле приемапищи через15-20 минут; возникающуюна высоте болейрвоту свежесъеденойпищей, приносящуюоблегчение.Отрыжку кислым, резкую потерювеса, запоры( стул 2-3 раза внеделю ). Распирающиеголовные боли.
31 августа1997г. поступила в больницу №2 г. СПб.

IV. Anamnesisvitae
Родиласьв 1945 году в Казахстане, росла и развиваласьсоответственновозрасту, закончила11 классов среднейшколы, после школы закончилаЛИИЖТ.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Живет в семье, имеет 2 — х дочерей ( обе болеютгастритом ). Наследственностьне отягощена.
2.Профессиональный анамнез:
Трудовуюдеятельностьначала с 1968 годаи до 1984 года проработалаинженером винститутевычислительнойтехники.
3. Бытовой анамнез:
Гигиеническийрежим соблюдает, питание регулярноеи полноценное ( соблюдаетдиету ).
4. Эпид.анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально- нервно психический анамнез:
Постоянныестрессы иэмоциональныепереживания, связанные сработой.
6.Гинекологическийанамнез: Р-2; А-2; климаксс93 г.
7. Перенесенные заболевания: операции: в1964г. аппендэктомия; в 1973 г. левосторонняягемиструмэктомия; после родовоперациявосстановленияшейки матки; в 1993г. удаление2-х полипов шейкиматки.
Состоит научете в ПНД с1984 г.
8. Вредныепривычки: курит с 20-и лет, злоупотреблениеалкоголеми употреблениенаркотиковотрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции ( допоступленияв стационар) за последние 6 месяцев не производились.Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
11. Страховой анамнез:
Инвалид IIгруппы с 1984 года.
V.Statuspraesens objectivus
1. Общийосмотр.
Общий видбольного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 164 см.
Вес: 64 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожисохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соот ветствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожнаяклетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно.Толщина складки на уровне пупка- 5 см.
Лимфатическаясистема: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно— сосудистаясистема.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчокне пальпируется; пульс — 80 ударовв минуту; ритмичный, удовлетворительногонаполнения; не напряжён; симметриченна обеих руках; АД — 130 / 90 мм рт. ст.

Перкуссия:
Границы
сердца
Относительная сердечная тупость
Абсолютная
сердечная тупость
Правая:
IV м/р.

III м/р.
На 1.5 см от правого края грудины
У правого края грудины
у правого края
грудины
у левого края грудины
Верхняя Соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalis верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis
Левая: V м/р.

IV м/р.

III м/р.
На 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra
На 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra
На 1 см от левого края груди
на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости
на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости
на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательнаясистема.
Осмотр: частотадыхания — 18 вминуту; Дыханиесредней глубины, ритмичное. Типдыхания — грудной, грудная клеткаконическойформы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовоедрожание ослабленои одинаковов симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:

правое
лёгкое
левое
лёгкое
l.parasternalis верхний край VI ребра
                 
l.medioclavicularis нижний край VI ребра
                 
l.axillaris ant. VII ребро VII ребро
l.axillaris med. VIII ребро IX ребро
l.axillaris post. IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

справа
слева
спереди 2.5 см выше ключицы
сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Подвижностьлёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа- 7 см, слева- 7 см.
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ — ясный легочныйзвук.
Аускультация: дыхание везикулярное.
4. Пищеварительнаясистема.
Осмотр: Животправильнойформы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпация:
а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненнав эпигастральнойобласти. Органы брюшной полости без грубыханатомических изменений.
б). Глубокая пальпация: в левой подвздошнойобласти пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. в правой подвздошной области пальпируетсяслепая кишка- 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. на уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка- 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. печень — не выходитза край рёбернойдуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х7 см. селезёнка — не пальпируется; при перкусси верхний полюс- IX ребро, нижнийполюс — XII ребропо l.axillarisant.
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
5. Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек: непальпируется.
Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.
6. Нервно-психический статус.
Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.
VI.Предварительныйклиническийдиагноз
На основании жалоб ( на сильные, схваткообразныеболи в эпигастральнойобласти ( ночные, голодные ), иррадиирующиев область сердца, усиливающиесяпосле приемапищи через15-20 минут; возникающуюна высоте болейрвоту свежесъеденойпищей, приносящуюоблегчение.Отрыжку кислым, резкую потерювеса, запоры( стул 2-3 раза внеделю)), данныхanamnesis morbi ( с весны 1995года резкие, непрекращающиесяболи в левомподреберье, иррадиирующие в область сердцаи в поясницу; однократно — стул черногоцвета, оформленныйВ июле 1995 годав результатепроведеннойФГС была впервыевыявлена ( сослов больной) язва луковицыдвенадцатиперстнойкишки d = 12 мм, обостренияв январе 96 годаи в марте 97 года( ремиттирующеетечение заболевания)), данных anamnesis vitae (Постоянныестрессы иэмоциональныепереживания, связанные сработой, состоитна учете в ПНДс 1984 г., курит с20-и лет ), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимыеслизистыебледные, приповерхностнойпальпацииумереннаяболезненностьв эпигастральнойобласти ) можнопоставитьдиагноз: язвеннаяболезнь в фазе обострения, хр. язва луковицыдвеннадцатиперстнойкишки.
Планируетсяпроведениеследующихисследований:
1/ Клиническийанализ крови.
2/ Биохимическийанализ крови.
3/ Общий анализмочи.
4/ Анализ кала(на яйца глистови скрытую кровь).
5/ ЭКГ.
6/ ФГДС
. 7/ УЗИ органовбрюшной полостии почек
8/ Анализ кровина RW
9/ Сцинтиграфияпечени и селезенки
Данные анализов и специальных
исследований
Клинический анализ крови: 24. 03. 97
СОЭ — 18 мм / час
Цв. п. — 1,06
Leu — 6,4 109 / л
Er — 4,0 1012 / л
ННв — 142 г / л
Лимфоциты- 2,38109 / л
Моноциты- 0,44 109 / л
Нейтрофилы — 3,4 109 / л
Эозинофилы — 0,15 109 / л
Базофилы — 0,07 109 / л
Биохимическийанализ крови: 24. 03. 97
Общ. белок: 62,3 г / л;
альбумин: 40,7 г / л;
глобулины:21,6 г / л;
креатинин: 90 ммоль / л;
холестерин общий: 6,09 ммоль/ л;
билирубин общий: 8,9 мкмоль/ л;
железо сывороточное: 11 ммоль / л;
а / г: 1,88
АЛТ- 10 нмоль/(сл)
АСТ- 16 нмоль/(сл)
амилаза- 60мкг/(сл)
щелочнаяфосфатаза- 90нмоль/(сл)
глюкоза- 5,4ммоль/л
тимоловаяпроба- 3,2
Общий анализ мочи: 24. 03. 97
цвет: светложёлтый;
прозрачность: прозрачная;
белок: “ — “; реакция: кислая;
сахар: “ — “; удельный вес: 1,024;
Эпителий: отсутствует;
слизь: “ — “; ураты: “ — “; оксалаты:“ — “;
ЭКГ: 24.03. 97
синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведения
ФГДС :25. 03. 97 .
При исследованиивыявленна хр.язва по заднейстенке ЛДПК1,0 х 0,9 см, дно подфибрином, активныйбульбит, РЯДлуковицы ДПК, поверхностныйпангастрит, косвенныепризнаки дискенезииЖКТ.
Анализ кала:26. 03. 97
( на яйца гельминтов, скрытую кровь)
Яйца глистов не обнаружено.
Реакция на скрытую кровь отрицательна.

УЗИ щитовидной железы: 28. 03. 97
Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см3 ( резекция в 1972 году ).
Перешеек 7 мм.
Левая доля 20 х 57 х 24 мм;
V 13 см3 ( до 8,1 см3);
бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с участками разряжения ткани от 4 до 6 мм;
визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19 мм с неровными нечёткими контурами.
Заключение: эхопризнакидиффузногоузлового зоба.
Фибросигмоскопия: 03. 04. 97 .
Осмотрдо 50 см, далеев просветеоформленноесодержимое. На осмотренномучастке: геморроидальныеузлы без явленийвоспаления, просвет хорошораскрываетсяпри раздуваниивоздухом навсем протяжении, слизистуюоценить непредставляетсявозможным из-зажидкого содержимогона стенках.
Грубойорганическойпатологии невыявленно.
ФГДС( контроль):08 .04. 97 .
По сравнениюс ФГДС от 25.03.97 отмечаетсяположительнаядинамика:
— хр. язваЛДПК в фазекрасного рубца
— РЯД луковицы ДПК
— выраженныйповерхностныйбульбит
— СГПОД.
VIII.Дифференциальный диагноз


Забо­лева-ние

Данные анамнеза

Б О Л Ь

Одышка

Рвота
Данные физикального исследова­ния

Э
К
Г

Ак­тив­ность
изо­ферментов
ЛДГ

Рентгенологические
из­менения
Яз­венная бо­лезнь Язвенная болезнь в анамнезе, возможен отяго­щенный анамнез. Режущие боли в эпи­гастральной об­ласти Не ха­рактерна НЕ всегда. при­носит облегчение В фазе об­острения м/б болез­неннлсть при пальпа­ции в эпига­стрии Без изменений Без из­менений Вы­является де­фект на­полнения
Панкреа-тит В анам­незе при­ступы опоясы­вающих болей В верхней части живота, чаще опоясы­вающие Не ха­рактерна Часто.при­носит облегчение Метеоризм.болезнен­ность при пальпации в эпигастрии Снижение и зубца По­вышение ак­тивности ЛДГ3 Не ха­рактерны
Абдоминальная форма ин­фаркта мио­карда При­ступы стено­кардии в анамнезе Давящие, сжи­мающие боли в верхней части живота Не ха­рактерна (только при аст­матичес­ком ста­тусе Редко Приглуше­ние тонов сердца при аускульта­ции, нару­шение ритма, снижение АД Пат. зубец, монлофазная кривая По­вышение ак­тивности ЛДГ1 Не ха­рактерны
Холе
­цистит Связь возник­новения болей с приёмом пищи Боли в правом подре­берье с ирра­диацией в правую лопатку, правое плечо, правую часть шеи Не ха­рактерна Рвота нее при­носит облегчения Положи­тельные симптомы: Мерфи, Ортнера, Кера, Пе­карского, Мюсси, м/б кратковре­менная жел­туха, гипе­рестезия в местах ир­радиации Без изменений Без из­менений При калькулезном хо­лецистите определяются конкременты
Окончательный диагноз
и его обоснование.
На основании жалоб ( на сильные, схваткообразныеболи в эпигастральнойобласти ( ночные, голодные ), иррадиирующиев область сердца, усиливающиесяпосле приемапищи через15-20 минут; возникающуюна высоте болейрвоту свежесъеденойпищей, приносящуюоблегчение.Отрыжку кислым, резкую потерювеса, запоры( стул 2-3 раза внеделю)), данныхanamnesis morbi ( с весны 1995года резкие, непрекращающиесяболи в левомподреберье, иррадиирующие в область сердцаи в поясницу; однократно — стул черногоцвета, оформленныйВ июле 1995 годав результатепроведеннойФГС была впервыевыявлена ( сослов больной) язва луковицыдвенадцатиперстнойкишки d = 12 мм, обостренияв январе 96 годаи в марте 97 года( ремиттирующеетечение заболевания)), данных anamnesis vitae(Постоянныестрессы иэмоциональныепереживания, связанные сработой, состоитна учете в ПНДс 1984 г., курит с20-и лет ), данныхstatus praesens objectivus ( кожныепокровы и видимыеслизистыебледные, приповерхностнойпальпацииумереннаяболезненностьв эпигастральнойобласти ), данныхинструментальныхметодов исследования( ФГДС от 01.09.97 — хр.язва по заднейстенке ЛДПК1,0 х 0,9 см, дно подфибрином, активныйбульбит, РЯДлуковицы ДПК)можно поставитьдиагноз: Язвеннаяболезнь.Фаза обострения.Хр. язва луковицыдвеннадцатиперстнойкишки 1,0 х 0,9 см.Средней степени тяжести.

X.Способы лечения данного
заболевания
1) Диета ( пожизненныйстол № 5 ).
2) Антисекреторныепрепараты :
а) Н2 — блокаторы
I поколение- Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб.3 раза в деньза 30-40 мин до едыи 2 таб. на ночь)соблюдатьпринцип постепеннойотмены, начинаяс утренних доз.Препараты Iпоколения даютмного осложнений.
II поколение-Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран
Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30
DS.По 1 таблетке2 раза в деньутром и вечеромза 30-40 мин доедыили 2 таблеткина ночь
III поколение Фамотидин(Ульфамид)
Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке2 раза в деньза 30 мин до еды
IV поколение- Мезотидин
Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке1 раз в день.
б) Блокаторыпротоннойпомпы- Омепразол( подавляетсекрецию, нониже физиологическогоуровня, приэтом не влияетна базальнуюсекрецию, являетсяпрепаратомрезерва).
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке1 раз в день.

3) Холинолитики-атропин, платифиллин(применяютсядля купированияболевого синдромаи одновременногоснижения секреции)
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% — 1ml
D.t.d.N 6 in amp.
S.Подкожно1 мл ( при болях).

4) Антидофаминовыепрепараты-Метаклопромид(Церукал), Платифиллин-для нормализациимоторики.
Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S.Внутрьпо 1 таблетке2 раза в деньдо еды.

5) Антибактериальныесредства (воздействиена этиологическийфактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды(Эритромицин)
Rp: Caps. Ampioxi 0,25
D.t.d.N 50
S.Внутрь, по 2 капсулы 4раза в деньчерез каждые6 часов.
Трихопол-усиливаетрегенерациюслизистой иобладаетантибактериальнымдействием
Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20
DS.По 1 таблетке3 раза в деньпосле еды.

6) Цитопротекторы-Де-нол(Пилоцид), Вентер, Сукральфат
Rp: Tab.”Venter” 0,5
D.t.d.N 100
S. Приниматьвнутрь за 1 часдо еды по 1 таблетке3 раза в день и1 таблетку наночь.

7) Физиотерапевтическоелечение: лазеротерапияв/в, магнитотерапия(8 сеансов), иглорефлексотерапия( 10 сеансов), электросон(3сеанса), ГБО ( 13 сеансов)

XI. Прогноз

Для жизни- благоприятный;
Для выздоровления- относительноблагоприятный;
Для трудоустройства- не требуется.

XII. Профилактика

Рекомендуетсядиета: исключитьиз рационаострую, жаренную, соленую, жирнуюпищу, исключитьалкоголь, прекратитькурение.
Показаннопериодическоесанаторно-курортноелечение.
Необходимособлюдать режимдня: регулярноеполноценноепитание, сонне менее 8 часовв сутки, покой.Показанноизбегать стрессови эмоциональныхперенапряжений.
Рекомендуютсяпрофилактическиекурсы ранитидина(по1 таб. 2 разав день в течение2-3 месяцев ввесенне-осеннийпериод); раз в6 месяцев консультациягастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ).

ХIII. Дневник

Дата
Тутром
Твечером
Текст дневника
Назначения
02.09
36.80 0С
36.7 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 130 / 80 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.
Диета № 1а.
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Физиотерапия ( КВЧ ).
03.09
36.700С
36.6 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 135 / 85 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.
Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Физиотерапия ( КВЧ ).
03.09
36.9 0С
36.8 0С Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Отёков нет. АД — 125 / 80 мм.рт.ст., пульс 72 уд./ мин.
Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Подготовка к фибросигмоскопии.
Физиотерапия ( КВЧ ).
04.09
36.7 0С
36.8 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 129 / 81 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин.
Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Физиотерапия ( КВЧ ).
06.09
36.5 0С
36.7 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 132 / 84 мм.рт.ст., пульс 75 уд. / мин.
Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Физиотерапия ( КВЧ ).
07.09
36.7 0С
36.9 0С Жалобы на зубную боль. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 129 / 78 мм.рт.ст., пульс 77 уд. / мин.
Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Физиотерапия ( КВЧ ).
08.09
36.8 0С
36.7 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.
Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Удаление зуба.
Физиотерапия ( КВЧ ).
09.09
36.6 0С
36.7 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин.
Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Физиотерапия ( КВЧ ).
10.09
36.7 0С
36.8 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 127 / 85 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / мин.
Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Физиотерапия ( КВЧ ).

Температурная кривая Буйняковой А. А.
/>
XIV. Эпикриз

Ф. И. О.: x
Возраст: 52 года
Поступила:31 августа 1997г.
На моментпоступленияпредъявлялажалобы на сильные, схваткообразныеболи в эпигастральнойобласти ( ночные, голодные ), иррадиирующиев область сердца, усиливающиесяпосле приемапищи через15-20 минут; возникающуюна высоте болейрвоту свежесъеденойпищей, приносящуюоблегчение.Отрыжку кислым, резкую потерювеса, запоры(стул 2-3 раза внеделю). Распирающиеголовные боли.
Объективно-умереннаяболезненностьв эпигастральнойобласти.
Были проведеныисследования:1) Клинич. анализкрови- без изменений,2) БАК- без изменений,3) Общий анализмочи- без изменений,4) ЭКГ, 5) ФГДС- хр.язва по заднейстенке ЛДПК1,0 х 0,9 см, дно подфибрином, активныйбульбит, РЯДлуковицы ДПК, поверхностныйпангастрит, косвенныепризнаки дискенезииЖКТ, 6) Анализкала- без изменений,7) Фибросигмоскопия- грубой органическойпатологии невыявленно.
При обследовании установлен диагноз: Язвеннаяболезнь. Фаза обострения.Хр. язва луковицыдвеннадцатиперстнойкишки 1,0х0,9 см.
В стационарепроведенатерапия: омепразол, витаминотерапия, физиотерапия(КВЧ).

На фоне проводимойтерапии наступилиулучшения: жалобы исчезли, состояниенормализовалось.На контрольнойФГДС от 10.09.97: Посравнению сФГДС от 01.09.97 отмечаетсяположительнаядинамика:
— хр. язваЛДПК в фазекрасного рубца
— РЯД луковицы ДПК
— выраженныйповерхностныйбульбит
— СГПОД
Выписаннаиз стационара 11.09.97. Даны рекоменции:
1) Диета( исключитьострую, соленую, жаренную, жирнуюпищу, исключитьалкоголь)
2)Прекратитькурение
3)Показаннопериодическоесанаторно-курортноелечение
4)Необходимособлюдать режимдня: регулярноеполноценноепитание, сонне менее 8 часовв сутки, покой.
5) Показанноизбегать стрессови эмоциональныхперенапряжений.
6) Рекомендуютсяпроф. курсыранитидина(по 1 таб. 2 разав день в течение2-3 месяцев ввесенне-осеннийпериод)
7) Раз в 6 месяцевконсультацияу гастроэнтеролога(ФГДС, УЗИ)