Московский Государственный Медико-Стоматологический
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра фтизиатрии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Новожилова Георгия Олеговича
Клинический диагноз
Основное заболевание — инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (+)
Осложнения — нет
Сопутствующиезаболевания — хронический бронхит, язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, мочекаменная болезнь
Куратор — студентка 4 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчествоНовожилов Георгий Олегович
Полмужской
Возраст35 лет
Семейное положениеразведен
Образованиесреднее
Место работыне работает
Место жительстваг. Москва
Время поступления в клинику15 октября 2007
Жалобы
На момент поступления в клинику больной жаловался на кашель с трудноотделяемой мокротой, возникающий по утрам, общую слабость, повышенную потливость по ночам, инспираторную одышку, возникающую при ходьбе
История настоящего заболевания
(anamnesismorbi)
Считает себя больным с августа 2004 года, когда был впервые выявлен туберкулез левого легкого
2005 год — лечился амбулаторно с положительной динамикой
2006 год — госпитализация в ПТД № 12, лечение с положительной динамикой
2007 год — поступил в стационар для дальнейшего лечения по направлению из поликлиники
История жизни
(anamnesisvitae)
Краткие биографические данные — родился в Москве, 2 ребенком по счету, рос и развивался соответственно возрасту, образование среднее
Сведения о семье — в настоящее времяразведен, детей нет, у родственников туберкулеза не было
Трудовой анамнез — работает с 20 лет, в последнее время работал водителем, в настоящее время не работает
Профессиональные вредности — нет
Бытовой анамнез — социально-бытовые условия неудовлетворительные
Питание — регулярное
Вредные привычки — курит с 15 лет по 2 пачки, злоупотребляет алкоголем
Перенесенные заболевания — с 1995 года хронический бронхит, в 1997 году сотрясение головного мозга, с 2000 года язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, с 2003 года мочекаменная болезнь
Аллергический анамнез — аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет
Страховой анамнез — группа инвалидности II
Наследственность — наследственных заболеваний нет
Контакта с больным туберкулезомне было
Настоящее состояние
(statuspraesens)
Общее состояние больногоудовлетворительное
Положениеактивное
Телосложениеправильное
Конституциянормостеническая
Осанкапрямая
Походкабыстрая
Рост179 см, вес78 кг, температура тела36,3°С
Общий осмотр
Кожные покровы и видимые слизистые -бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет, ногти правильной формы, патологических изменений нет
Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы — затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные,локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются
Мышечная система — степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая, болезненности и уплотнения при ощупывании не выявлено
Костная система — кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании ипоколачивании не наблюдается, концевые фаланги пальцев рук без патологических изменений
Суставы — конфигурация не изменена, припухлости и видимых деформаций нет, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненные
Система органов дыхания
Осмотр
Нос — дыхание через нос свободное, патологических изменений слизистой носа нет
Гортань — голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет
Грудная клетка — форма нормостеническая, симметричная, искривления позвоночника и ассиметрия грудной клетки не выявлены
Дыхание-тип дыханиябрюшной, дыхание средней глубины, ритмичное,ЧД 17 в минуту, наблюдается инспираторная одышка, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания
Пальпация грудной клетки
Припальпации болезненных участков и отечности кожи не выявлено. Ширина межреберных промежутков узкая. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия — по левой и правой срединно-ключичнымлиниямв над- и подключичных ямках, ключице, на уровне I, IIмежреберий на симметричных участках отмечается коробочный звук. На остальных участках отмечается ясный легочный звук
Топографическая перкуссия -границы легких в пределах нормы
Аускультация
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах. Бронхофонияне изменена, одинаковая на симметричных участках грудной клетки
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
При осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено
Пальпация
Верхушечный толчок — локализован в Vмежреберье по левой срединно-ключичной линии,шириной 2 см, умереннойсилы, высокий. Сердечный толчоки дрожание в области сердца не определяется
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца — в пределах нормы
Поперечник относительной тупости сердца 11 см, длина сердца 12 см
Ширина сосудистого пучка — во IIмежреберье составляет 5 см
Конфигурация сердца — нормальная
Границы абсолютной тупости сердца — в пределах нормы
Аускультация
Тонысердца приглушены, ритмичные, ЧСС76 в минуту, шумов нет
Исследование сосудов
Осмотри пальпацияартерий
При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеихлучевых артериях, ритмичный, 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Капиллярный пульсотрицательный. Артериальное давлениена обеих руках 110/70 мм рт ст
Осмотри пальпациявен
Патологических изменений, уплотнения и болезненностипри пальпации нет
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта — язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налета, трещин и язв нет, десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, геморрагии и изъязвлений нет, миндалины не увеличены
Живот — правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и расширения вен брюшной стенки отсутствуют
Пальпация живота
Поверхностная пальпация — живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины и симптом флюктуации отрицательные, грыжи и расхождения прямых мышц живота нет
Глубокая пальпация — сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорическийотдел желудка не пальпируются
Перкуссия живота
При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук, свободной жидкости в брюшной полости нет