Заболевания дыхательной системы заболевания сердечно-сосудистой системы

МинистерствообразованияРоссийскойФедерации

Тверскойгосударственныйуниверситет

РЕФЕРАТ

ЗАБОЛЕВАНИЯДЫХАТЕЛЬНОЙСИСТЕМЫ.
ЗАБОЛЕВАНИЯСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙСИСТЕМЫПодготовил
студент 2курса
МуравьевСергей
Тверь 2001ГЛАВНЕЙШИЕЗАБОЛЕВАНИЯОРГАНОВ ДЫХАНИЯСИМПТОМЫЗАБОЛЕВАНИЙОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Кашель(tussis)—один из главныхпризнаковзаболеванийорганов дыхания.Он вызываетсяпопаданиемв дыхательныепути слизи, мокро­ты, пылии других веществ, которые раздражаютслизистуюоболочку ирефлекторновозбуждаюткашлевой центр, расположенныйв шловном мозгурядом с дыхательнымцентром. Кашлюпредшествуетглубокий вдох, а вслед за ними толчкообразныйвыдох, обусловленныйсокраще­ниембрюшных ибронхиальныхмышц. Послеглубокого вдохаголосовая щельзамыкается, это влечетповышениевнутригрудногодавления, от­крытиещели и выталкиваниевместе с воздухоммокроты черезрот, так какносовая полостьв это времязакрываетсямягким небом.Кашель можетбыть и сухим, если он вызваннабуханиемслизистойоболочки дыхательныхпутей. Сухойкашель наблюдаетсяпри плевритах, бронхи­тах, в начале воспалительногопроцесса влегких. Продолжительностьи характеркашля зависятот вызвавшегоих заболевания.Интенсивныйкашель вызываетболи в груди, диафрагме, бессонницу.Грубый «лаю­щий»характер кашлявстречаетсяпри коклюше, сиплый кашель— при воспаленииголосовыхсвязок (ларингит), звучный — пригнойных про­цессахibлегкихс образованиемполостей.
Одышка(dyspnцe).В норме количестводыханий колеблетсяв пре­делах16—20 в минуту; онобывает равномерным, притом вдохв два раза корочевыдоха. Учащениеколичествадыхания с ощущениемнедо­статкавоздуха называетсяодышкой; оновызываетсяраздражениемды­хательногоцентра головногомозга и наблюдаетсяпри нервныхи физи­ческихнапряжениях.В последнемслучае дыхательныйцентр перевоз­буждаетсяповышеннойзатратой организмомкислорода иизбыточнымнакоплениемв крови углекислоты, т. е. нарушениемнормальногогазо­обменав крови. Одышкакак важнейшийпризнак нарушениягазообменанаблюдаетсяпри заболеванияхсердца и органовдыхания. Онабывает: а) вдыхательная(инепираторная), б) выдыхательная(экспираторная)и в) смешанная.
Вдыхательнаяодышка обычнонаблюдаетсяпри наличиив дыха­тельныхпутях инородныхтел, опухолей, дифтеритныхпленок, увеличе­ниищитовиднойжелезы. Приэтой одышкевдох затруднен, воздух проходитчерез суженноеместо с шумом, свистом и слышенна расстоя­нии.Дыхательныецентры напряжены, а межреберьявтянуты.
Выдыхательнаяодышка встречаетсяпри сужениии спазме мелкихбронхов, расширениилегких (бронхиальнойастме, эмфиземе).Этот вид одышкихарактеризуетсяглубокимпродолжительными замедлен­нымвыдохом с участиемвспомогательныхдыхательныхмышц.
Смешаннаяформа одышки, т. е. одновременноезатруднение, как вдоха, таки выдоха, наблюдаетсяпри уменьшениидыхательнойповерх­ностилегких, вызваннойтуберкулезом, острой и хроническойпневмони­ей, при эмфиземелегких и др.
Удушье(asthma).Это резко выраженная, приступообразнонасту­пающаяодышка. Онанаблюдаетсяпри заболеванияхлегких (брон­хиальнаяастма) и сердца(сердечнаяастма).
Нарушениеритма дыхания.В нормедыхание ритмично, паузы меж­дувдохами равномерны.Нарушение ритманаблюдаетсяпри ряде забо­леванийголовногомозга, сердца, почек. Существуютследующиеатипичные формыдыхания —периодическое, или чейн-стоксово, биотовскоеи куссмаулевское.Периодическаяформа дыханияхарактеризуетсядли­тельными, достигающимиполминуты, паузами, послечего дыханиепо-степенноуглубляетсяи вновь становитсяповерхностным, а затем опятьнаступаетдлительнаяпауза. При биотовскойформе ритмическиеглубо­киедыхательныедвижения чередуютсяс длительнымипаузами. Иногдадыхание становитсяшумным, т. е. послепродолжительногои глубокоговдоха следуеткороткий выдохи продолжительнаяпауза — этоттип ды­ханияназываетсякуссмаулевскими возникаетпри раздражениидыха­тельногоцентра головногомозга скопившимисяв крови кислотами(аци­доз) (наблюдаетсяпри сахарномдиабете, уремии).
Больв боку, в грудибывает острой, тупой, колющей, ограниченнойили распространенной, связанной сактом дыханияили возникающейсамостоятельно.Внезапно наступившиеболи чаще встречаютсяпри са­мопроизвольномпневмотораксе(проникновениивоздуха в плевральнуюполость). Боль, возникающаяпри ощупываниимышц, костей, по ходу нервов, свидетельствуето заболеваниимышц, костей, нервов (миозиты, невралгии ит. д.). Боль приплевритах чащебывает точечнойили на ограниченномучастке и усиливаетсяпри глубокомвдохе.
Мокрота(sputum).Появление кашляс мокротойвсегда говорито заболеваниилегких. Тщательноеисследованиемокроты приобретаетважное диагностическоезначение. Мокротуследует собиратьза сутки в чистуюпосуду, измерятьее, прикрыватькрышкой и хранитьв про­хладномпомещении.Свежая мокротане имеет запаха, лишь при гангре­нелегкого оназловонная.Мокрота бываетслизистой, слизисто-гнойнойи гнойной. Гнойнаямокрота мутна, желтого илизеленовато-желтогоцвета. Ржаваямокрота характернадля крупознойпневмонии, коричне­вая—для гангренылегкого, черная— для пневмокониозов(угольная пыль).Определяюти слоистостьмокроты приее стоянии: двухслойнаямокрота наблюдаетсяпри гангренелегкого, трехслойная—приабсцес­селегкого, приэтом рыхлыйнижний слойсостоит изпродуктовраспада (детрит)и лейкоцитов, средний — изсерозной жидкости, а верхний — изслизи, клочьямисвисающей ibсреднийслой. При макроскопическомис­следовании(мокроту разливаютв чашки Петрии ставят ее начерную бумагу)можно обнаружитьпробки Дитриха(при гангренелегкого ибронхоэктазах), спирали Куршмана— извитые нити(при бронхиальнойастме), пузырькиэхинококка(эхинококкозлегкого) и др.
Микроскопическоеисследованиекак свежейнеокрашенной, так и окрашенноймокроты обнаруживаеттуберкулезныемикобактерии, спи­рали Куршманаи кристаллыШарко—Лейдена, эритроциты, лейкоциты идр. После специальнойобработкимокроты можнообнаружитьи эла­стическиеволокна, наблюдаемыепри абсцессе, туберкулезелегких, из-зараспада легочнойткани.
Кровохарканье(haemoptoл).Различаюткровохарканьеи кровоте­чение.При кровохарканьекровь выделяетсяотдельнымиплевками илипримешиваетсяк мокроте. Окровотечениииз легких говорятв тех случаях, когда выделяетсязначительноеколичествоалой крови. Каккровохарканье, так и кровотечениевозникают врезультатеразрыва сосудовлегких илисосудов смежныхс легкими органов, если кровьпрорываетсяв бронхи. Кровохарканьеи кровотечениенаблюдаютсяпри туберкулезелегких, новообразовании, гангрене, абсцесселегкого, трав­махгрудной клетки, митральномпороке сердца, инфаркте легкогои др.
ОСМОТРГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Производятпри боковомосвещении.Обращают вниманиена ок­раскугрудной клетки(бледность, синюшность), развитие кожныхсо­судов нагруди, что иногданаблюдаетсяпри сдавлениикрупных сосудовопухольюили увеличеннымилимфатическимиузлами. Определяюттип груднойклетки, симметричностьобеих ее половин.Различаютнормаль­ную, паралитическую, эмфизематозную, рахитическуюгрудную клетку.
Паралитическая(астеническая)грудная клеткаплоская, узкаяи длинная.Наблюдаетсяу больных стуберкулезомлегких, прирубцовых процессахв плевре, вызывающихспадение иуменьшениеобъема легких.
Эмфизематознаягрудная клеткакоротка, расширенаво всех на­правлениях, бочкообразна.Наблюдаетсяпри остром ихроническомрасширениилегких.
Рахитическая, или куриная, грудная «леткахарактеризуетсярез­ким выпячиваниемгрудины вперед, четкообразнымиутолщениямив ме­стах соединенияхрящевой икостной частиребер. Наблюдаетсяпри на­рушенииформированияскелета в детстве, при рахите.
Привнешнем осмотревыявляютсяимеющиесяотклонениясо сто­роны.позвоночника— искривлениевперед (лордоз), назад (кифоз), в бок (сколиоз)или комбинацияэтих отклонений(кифосколиоз).Искрив­лениепозвоночникавозникает какследствиетуберкулезапозвоночника, рахита и т. д.Обращают вниманиеи на форму пальцев— утолщениеконцевых фалангпальцев напоминаетбарабанныепалочки, поэтомуэтот симптомназываетсясимптомом«барабанныхпалочек». Вряде случаевнаблюдаетсяизменение формыногтей, которыенапоминаютчасовые стекла, отсюда возниклоназвание симптома«часовых стекол».Симптомы «барабанныхпалочек» и«часовых стекол»наблюдаютсяпри нагноительныхпроцессах влегких, а такжепри заболеванияхсердца.
Ощупываниегрудной клетки, т.е.сдавление ееруками толчкооб­разнымидвижениямиполусогнутымипальцами, неимеет большогопрактическогозначения, еслине считатьсяс поражениямиребер, груди­ны, межреберныхмышц. Ощупываниеможет содействоватьраспознава­ниювоспалениялегких с помощьюопределенияголосовогодрожания (fremituspectoralis,s.vocalis).С этой цельюприкладываютладони насимметричныхместах груднойклетки и припроизношениислов, бога­тыхгласными буквами(р), возникаетощущение дрожания.Оно бываетусиленным прикрупознойпневмонии, таккак уплотненнаялегочная тканьусиливаетпроведениезвука и, наоборот, при накоплениижидко­сти вплевральнойполости, закупоркеприводящегобронха голосовоедрожание заметноослабевает, поскольку приэтом звукопроводимостьзначительноуменьшается.
Выстукивание(перкуссиялегких). Выстукиваниемлегкие отграни­чиваютсяот соседнихбезвоздушныхорганов. Этодостигаетсяблагодаря тому, что при перкуссиибезвоздушныхорганов и тканейвозникаетту­пой, бедренныйзвук, такой же, как при выстукиваниибедра. Перкуссияпечени, селезенкитакже вызываеттупой звук, нос оттенкомтимпанита, таккак здесьпримешиваютсяколебаниявоздуха легкихи брюшной по­лости.При перкуссиилегких возникаетгромкий звук, а при перкуссиисоседних органов, за исключениемжелудка и кишок,— тупой звук.Посредственнуюперкуссиюпроводят согнутымIIIпальцем правойруки по IIфаланге IIIпальца левойруки. Ударыкоротки, наносятсяперпен­дикулярноподлежащемупальцу свободнымдвижением однойтолько кисти.Для посредственнойперкуссиивместо пальцаможно пользо­ватьсяплессиметром(от греч. plesso— ударяю, metrion— мера). Плес­симетрприкладываютплотно к перкутируемомуучастку и понему наносятудары молоточком.Перкуторныйзвук может бытьгромким илиясным, тихимили тупым, а повысоте высокимили низким, пооттен­ку—тимпаническим.Ясный звуквозникает приперкуссиигрудной клетки, содержащейвоздух, тихийзвук — при перкуссиибезвоздушныхорганови тканей (сердце, печень, селезенка, мышцы). Встречаетсяи притупленныйзвук, если количествовоздуха вперкутируемомучастке уменьшеноили вовсеотсутствует, что можно наблюдатьпри воспалениилегких, опухолях, экссудативномплеврите (из-заскопленияжидкости междугрудной клеткойи легкими). Различаюти тимпаническийзвук, которыйнапоминаетзвук тимпана(бубна) и наблюдаетсяпри высту­киваниигладкостенныхполых органов, наполненныхвоздухом. Этотзвук можновоспроизвестипри перкуссиинад полостьюрта, гортани, трахеи, желудка, кишок. В легкихтимпаническийзвук наблюдаетсяпри наличиикаверн, открытогопневмоторакса.
Перкуссиябывает топографическойи сравнительной.Топографи­ческаяперкуссияприменяетсядля определенияформы и величиныпер­кутируемыхорганов, а такжедля отграниченияих от соседнихучаст­ков. Данныйвид перкуссииимеет важноезначение дляопределенияграниц легкого.
Определениеграниц легкогопроводитсяпо плану: сначалаопре­деляютграницы верхушек, идя снизу вверхот ясного звукак тупому. Затемопределяютнижние границы, ставя палецили плессиметрпа­раллельноискомой границевдоль ребер.Последовательноопределяютсначала границыправого, потоми левого легкого, для чего перкутируютмежреберныепространствасверху внизпо окологрудинной, срединно-ключичной, подмышечной, лопаточнойи околопозвоночнойлиниям.
Нижнимиграницамилегких с обеихсторон считаютсяместа пере­ходаясного легочногозвука в тупой.В норме границылегкого проходятпо окологрудиннойи срединно-ключичнойлиниям по VIребру (для левоголегкого окологрудиннаяграница — IVребро), по переднейпод­мышечнойлинии — нижнийкрай VIIребра, по среднейподмышечной— на VIIIребре, по заднейподмышечной— на верхнемкрае IXребра и околопозвоночной— у остистогоотростка XIгрудного позвонка.Ниж­няя границаприподнимаетсяпри повышениивнутрибрюшногодавления, асците, метеоризме, увеличениипечени и др., опускаетсяпри эмфиземелегких, резкомопущениивнутренностей.
Определениеактивной подвижностилегких достигаетсяустановле­ниемнижних границлегких во времямаксимальноговдоха и наиболь­шеговыдоха. С этойцелью сначалаопределяютнижнюю границупри спокойномдыхании, затемпри глубокомвдохе с задержкойдыхания. Впоследующемграницы вновьопределяютпри наибольшемвыдохе. В нормеактивная подвижностьлегких составляет3—4 ом по всемли­ниям, кромесредней подмышечной, так как здесьимеются дополни­тельныеплевральные(пространства.Ограничениеактивной подвижностилегких наблюдаетсяпри полномсращении плевральныхлистков, экссу­дативномплеврите, пневмотораксе.
Сравнительнаяперкуссияпроводитсядля сравненияперкуторногозвука симметричнорасположенныхучастков груднойклетки приравно­мерныхпо силе ударахи при вертикальномположениибольного. Сна­чаласравниваютперкуторныйзвук на верхушках, затем в межлопа­точномпространстве, под лопаткойи с обеих сторонпо переднейпо­верхностигрудной клетки.Изменениеперкуторногозвука в однойиз половинсимметричноперкутируемыхучастковсвидетельствуето нали­чиипатологическогопроцесса.
Выслушивание(аускультациялегких). Длявыслушиваниялегких пользуются:1) деревяннойтрубкой — стетоскопом(stethos— грудь и scopeo— смотрю); 2) гибкимстетоскопомФилатова, состоящимиз твердойтрубки с раструбом, который прикладываютк выслушиваемомуучастку, исоединенныхс нею резиновыхтрубок с ушнымиоливами, вставляющимисяв ушную раковину;3) фонендоскопом, снабженнымкамерой дляусиления звука.
Правиладля выслушивания.Выслушиваютобнаженноетело во избежаниепримешиваниязвуков от тренияодежды, приналичии волосна теле их сбриваютили смачиваютводой. Аускультациябывает непо­средственнойи посредственной.При непосредственнойаускультацииухо прикладываютк соответствующейобласти, чтовесьма негигиенич­но.Посредственнаяаускультациязаключаетсяв выслушиваниистетоскопомили фонендоскопом.
Дыхательныешумы. Приаускультацииздоровых легкихвыслуши­ваетсямягкий дыхательныйшум, напоминающийзвук «ф», которыйвоз­никаетпри произношенииэтой буквы ивтяжении этойбуквы в себя.Нормальныйдыхательныйшум возникаетв альвеолахв результатеко­лебанийих эластическихволокон, припоступлениив них воздухаи переходаальвеол изспавшегосясостояния внапряженное.Поэтому такойшум называетсявезикулярнымот лат. vesicula— пузырек).Ослаблениеили исчезновениевезикулярногодыхания наблюдаетсяпри поверхностномдыхании, сужениипросвета бронхов, гортани, трахеи, накоплениижидкости иливоздуха в плевральнойполости. Дыхательныешумы усиливаютсяпри лихорадочномсостоянии из-заучащения дыха­тельныхдвижений.
Изменениевыдоха. Вовремя выдоханичего не слышноили слышен лишькороткий шуми то лишь вначале.Удлинение шумавозникает призатрудненномоттоке воздухаиз легких присужениях бронхови брон­хиол, воспалительныхпроцессах влегких. Жесткоедыхание, т.е.грубое дыханиекак во времявдоха, так и во-время выдоха, который приэтом удлинен, наблюдаетсяпри бронхитах.Бронхиальноедыха­ние в нормевыслушиваетсянад гортанью, трахеей. Ономожет бытьвоспроизведенопроизношениембуквы «х» приусловиях выдыханиявоз­духа сприподнятымкончиком языка.Бронхиальноедыхание возникаетпри наличиив легких уплотнений, полостей, сообщающихсяс бронхами.Возникновениебронхиальногодыхания объясняетсятем, что приуплот­ненияхи полостях влегких везикулярноедыхание на этихместах исче­зает, а выслушиваетсядыхательныйшум гортани, трахеи, крупныхбронхов, усиленныйповышеннойзвукопроводимостьюуплотненнойле­гочной ткани.Амфорическоедыхание (отгреч. amphora— кув­шин) —разновидностьбронхиальногодыхания, ононазываетсяамфори­ческим, так как егоможно воспроизвести, если дуть впустой кувшин, бутыль; возникаетпри большихполостях влегких (туберкулез, абсцесс), еслиони расположенынедалеко отповерхностигрудной клеткии соеди­неныс бронхом илиокружены уплотненнойлегочной тканью.
Хрипы(ronchi)бывают сухимии влажными, сухие — свистящими, жужжащими.Сухие хрипывозникают привоспалительныхпроцессах вбронхах и легкихи вызываютсянакоплениемв просветебронхов слизи, крови, отечнойжидкости, которыепри прохождениивоздуха звучат, как струна.Высокие дискантныехрипы возникаютв мелких бронхах, а низ­кие—жужжащие басовые— в более крупных.Сухие хрипывыслуши­ваютсяво время вдоха, а также выдоха, они могут иметьразлитой (бронхит, спазм бронхов)или ограниченный(очаговый туберкулез, опу­холь) характер.Сухие хрипыиногда бываютнастолькогромкими, чтовыслушиваютсяна расстояниии ощущаютсяприложеннойк груди ладонью.
Влажныехрипы возникаютв бронхах припрохождениивоздуха черезвоспалительныйвыпот и слышныв обеих фазахдыхания. Ихможно воспроизвестипри выдуваниивоздуха черезстекляннуюпалочку в стаканс водой. Влажныехрипы бываютмелко-, средне-и крупно­пузырчатымиМелкопузырчатыевозникают вмелких бронхах(при пневмонии, туберкулезе, инфаркте легкого), среднепузырчатые— в сред­нихи крупнопузырчатые— в крупныхбронхах и полостяхПузырчатыехрипы бываютзвонкими, еслибронх окруженплотной тканью, усили­вающейпередачу звука; незвонкие хрипынаблюдаютсяв случаях, когдабронх, где возникаютхрипы, окруженвоздушнойтканью.
Крепитациявозникаетвследствиеразлипаниясклеившихсявоспа­лительнымэкссудатомстенок альвеолпри прохожденииструи воздухаво время вдоха.Она наблюдаетсяпри воспалительныхпроцессах влег­ких, инфарктелегкого, иногдав нижних доляху ослабленныхи долго лежащихбольных припервых вдохах.Крепитацияотличаетсяот мелко­пузырчатыхвлажных хриповтем, что последниеслышны в обеихфазах дыхания, а крепитация—толькопри вдохе. Крометого, влажныехрипы меняютсвой характерпри кашле, акрепитацияотличаетсяпостоян­ством
Шумтрения плевры.Привыслушиваниилегких скольжениеплев­ральныхлистков обычноне воспринимаетсяухом, однакопри воспали­тельныхпроцессах вплевре возникаетшум тренияплевры, которыйино­гда напоминаетхруст снегапод сапогомили трениесвежей кожипод пальцами.Шум тренияхорошо слышенв подмышечнойвпадине и внижнебоковыхчастях груднойклетки. Резкийшум можно ощущатьладонями, приложеннымик груди. Шумтрения слышенв обеих фазахдыхания, усиливаетсяпри надавливаниистетоскопоми при глубокомвдохе.
--PAGE_BREAK--КРУПОЗНАЯПНЕВМОНИЯ
Крупознаяпневмония(pneumoniacrouposa)— острое инфекцион­ноезаболеваниеПроцесс захватываетцелую долю иплевру, соответ­ствующуюпораженномуучастку легкого.Поэтому крупознаяпневмо­нияиначе называетсядолевой (лобарной)пневмонией, а также плевропневмонией.Чаще болеютмужчины, преимущественноосенью и весной
Этиологияи патогенез.Возбудителямиявляются различныебак­терии, чащестрептококки, стафилококки, пневмококки, кишечная па­лочкаи др. Заболеваниюпредшествуютфизическиеперенапряжения, снижениесопротивляемостиорганизма, вызванныеразличнымифакто­рами, в том числеопьянениеми др. Анатомическиеизмененияпосле­довательнопроходят следующиестадии: а) гиперемию, б) красногоопеченения, в) серого опечененияи г) разрешенияВ первой стадиипроисходитнакоплениежидкого серозногоэкссудата вальвеолах, вовторой стадииальвеолы заполняютсяэритроцитамии фибрином, кото­рый свертываетсяи превращаетпораженнуюдолю легкогов плотную печеночнойконсистенцииткань красногоцвета, почемуэта стадияна­зываетсястадией «красногоопеченения»В третьей стадиив альвеолыпроникаютлейкоциты, которые придаютвоспалительномуочагу серыйцвет, отсюдавозникло название«серое опеченение».В четвертойстадии происходитразрешениепроцесса —экссудатрассасывается, а частичноотхаркиваетсяСроки, в течениекоторых происходитпоследовательнаясмена стадий, весьма индивидуальны, особенно всвязи с новымимето­дами леченияантибиотикамии химиопрепаратами.Однако весьпроцесс в целомзаканчиваетсяв течение 10—12дней.
Симптоматология.Заболеваниечаще начинаетсяпотрясающимоз­нобом, сменяющимсяжаром и повышениемтемпературыдо 39—40°. Больныежалуются насильную головнуюболь, сухойкашель, больв боку. На вторыесутки заболевания.появляетсяржавая мокротаи вы­сыпаниена губах и крыльяхноса (herpeslabialisetnasalis).Вид боль­ныхвесьма характерен: одутловатоелицо, блестящиеглаза, румянецна щеке, соответствующейбольной стороне, кожа сухая игорячая, ды­ханиечастое (до 30—40в минуту) иповерхностное, сон тревожный, иногда больныебредят.
Приперкуссии впервой стадиив областипневмоническогоочага перкуторныйзвук притуплен, имеет тимпаническийоттенок, а приаускультациинаблюдаетсякрепитация(crepitatioindux).В стадиях красногои серого опечененияпри перкуссииопределяетсятупой звук надбольным участкоми там же выслушиваетсябронхиальноедыхание. В.периодразрешенияперкуторныйзвук вновьстановитсяпритупленнымс тимпаническимоттенком ивновь выслушиваетсякрепитация(crepita­tioredux)на вдохе.
Наблюдаютсяизменениясердца и сосудистойсистемы. Прирезком ослаблениисердца пульсучащается, становитсянеполным —мягким, иногдааритмичным, появляютсяотеки на периферии, увеличиваетсяпечень, а шейныевены набухают.При токсическомпоражениисосудо-двигательногоцентра развиваетсяколлапс — учащаетсяпульс, снижает­сяартериальноедавление, телопокрываетсямертвеннойбледностью, а температурападает ниженормы. Иногдапоявляютсярвота, снижениеаппетита, запоры, вздутие живота.Крупознаяпневмония почтивсегда вызываетрезкие измененияв центральнойнервной системе.Нередко больныежалуются наголовные боли, раздражительность, бессонницу, иногда онибредят, пытаютсяуйти, выпрыгнутьиз окна, встатьс кро­вати, буйствуют.Бредовые явленияособенно частонаблюдаютсяу лиц, злоупотребляющихспиртныминапитками.
Дляраспознаваниякрупознойпневмонии имеетзначение состояниекрови. Наблюдаетсянейтрофильныйлейкоцитозсо сдвигомвлево. Ко­личестволейкоцитовдостигает15000—20000 в 1 мм3, нейтрофилысо­ставляютдо 80—90% всех лейкоцитов, РОЭ (реакцияоседанияэритро­цитов! ускоряетсяи держится еще10—15 дней послестойкого падениятемпературы.Со стороныорганов мочеотделенияотмечаетсяуменьше­ниеколичествамочи, появлениев моче белка, эритроцитов, увеличениеколичестваазотистыхвеществ (мочевина, мочевая кислота)из-за уси­ленногоклеточногораспада и резкоеуменьшениеповареннойсоли, ко­тораязадерживаетсяв альвеолахи тканях.
Рентгенологическоеисследованиевыявляет затемнение, которое исчезаетпо выздоровлении.
Атипическиеформы крупознойпневмониинаблюдаютсяу ослаб­ленныхлиц. У них процесспротекаетвесьма тяжело, несмотря нане­большоеповышениетемпературы.Иногда пневмониязаканчиваетсяв 2—3 дня (такназываемыеоборванныеформы), вместес тем встреча­ютсяи такие формы, когда заболеваниеприобретаетзатяжной характери (процесс переходитс одной долина другую, содного легкогона дру­гое—блуждающаяпневмония.Крупознаяпневмония можетсопровож­датьсяосложнениями— нагноениемлегких, плевритом, перикардитоми перитонитом.
Вируснаяпневмонияразвиваетсяв период эпидемии.Инкубацион­ныйпериод равен1—2 неделям, началозаболеванияпостепенное, тем­пературане превышает39° и через 3—5 днейпадает литически.Боль­ные жалуютсяна чувстворазбитости, головные боли, сухой кашельи-боль в груди.Иногда в легкихможно отметитьпритуплениеперкутор­ногозвука с тимпаническимоттенком имелкопузырчатыехрипы на высотевдоха, а рентгенологически— гомогеннуютень. Со стороныкро­ви наблюдаетсялейкопения, нетрофилезсо сдвигомвлево, моноцитоз.Заболеваниеиногда заканчиваетсяв течение 1—3дней, в редкихслу­чаях— вболее поздниесроки.
Аспирационнаяпневмонияразвиваетсяу лиц, находящихсяв бес­сознательномсостоянии причерепно-лицевыхранениях, диабетической-коме, азотемическойуремии, отравлении, опьянении идр. В этих слу­чаяхчастицы пищи, жидкость, слизь, инородные телане выбрасываются-кашлевымтолчком из-запонижениярефлекторнойвозбудимостислизи­стойоболочки бронхов.Они проникаютв дыхательныепути, закупори­ваютбронхи и вызываютспадение (ателектаз)легкого, а затеми пнев­мониюв спавшем участке.Особенно опасныаспирационныепневмонии, возникшие припопадании вдыхательныепути инфицированногомате­риала, из-за возможногогнилостногораспада легкого.
Застойнаяпневмония.Наблюдаетсяу лиц с заболеваниямисердца и у больных, длительноевремя прикованныхк постели. Приданной формепневмонииотмечаютсяочаги притупленияв нижних доляхлег­ких, бронхиальноедыхание и крепитация.
Профилактикаи лечение. Больныхпомещают всветлую и хорошопроветриваемуюкомнату. Палатыдолжны бытьсветлыми ивыходить насолнечнуюсторону, головнойконец кроватинесколькоприподнят, чтобы облегчитьдыхание больного.В помещениидолжна соблюдатьсятишина. Больнойдолжен получатьв сутки не менее1500—2000 мл жид­кости.Пища должнабыть жидкойили полужидкой, удобоваримойи высоко калорийной(сухари, молоко, простокваша, желе, кисели, сливки, яйцавсмятку, фруктовыесоки, каши, куриныекотлеты и т.д.). Необ­ходимопротирать языки слизистуюоболочку полостирта тампоном, смоченнымперекисьюводорода.Герпетиформныепузыри следуетсма­зыватьцинковой мазьюили метиленовойсинью. При запорахставят очистительнуюклизму, привздутии кишечникагазоотводнуютрубку. Больным, находящимсяв возбужденномсостоянии, прирезкой головнойболи следуетобтирать теловлажной губкой, а при затемненномсозна­нии кластьлед на голову.В таких случаяхтребуетсяпостоянноена­блюдениемедицинскогоперсонала(отдельныйпост).
Измедикаментовназначаютсульфаниламиды(норсульфазол, сульфадимезин)по схеме: первыйдень 7 г — по 1 гчерез 4 часа, второй день6 г, третий, четвертыйи пятый день4 г в сутки. Всегона курс лечения25 г. Во избежаниеобразованиясульфаниламидныхкамней в почкахследует запиватьлекарствоборжоми илисодовой водой.Из антибиотиковназначаютпенициллинпо 800 000 ЕД в сутки, стрептомицин, тетрациклини т. д. При кашленазначаюткодеин, горчичникии банки на груднуюклетку. Приослаблениисердечнойдеятельностидают кам­фару, кофеин, приколлапсе внутривеннострофантинс глюкозой, мезатон, кислород.Постельныйрежим соблюдаетсяв течение всеголихора­дочногопериода. К работеможно приступитьспустя 3—4 неделипосле нормализациитемпературы.
Профилактикапневмониизаключаетсяв своевременномлечении заболеваний, влекущих засобой воспалениелегких (корь, тифы) и в борьбепротив факторов, предрасполагающихк ней (опьянение, охлаж­дение, переутомление).Предупреждениеаспирационнойи застойнойпневмониидостигаетсяправильнымуходом за больными: уход за по­лостьюрта, дыхательнаягимнастика, правильныйрежим.

ПЛЕВРИТ(PLEURITIS)
Этиологияи патогенез.Плевритили воспалениеплевральныхлист­ков, чащевсего наблюдаетсяпри туберкулезелегких, пневмониях, трав­мах груднойклетки, ревматизме, заболеванияхорганов средостенияв случае переходапроцесса наплевру. Плевритбывает сухими экссудативным.При экссудативномплеврите вплевральнойполости скапли­ваетсявоспалительнаяжидкость серозного, геморрагического, гнойного игнилостногохарактера. Приплевритах могутобразоватьсяспайки междуплевральнымилистками, иногдамежду плевройи диафрагмой.Скопившаясяв плевральнойполости жидкостьбывает воспалительной(экссудат) иневоспалительной(транссудат).В последнемсодержаниебелка не превышает2,5%, удельный весне выше 1,015, осадоквесьма скудени не содержитэритроцитов, лейкоцитов, в то время какудель­ный весэкссудатадостигает1,020, а белок — 3% ибольше.
Симптоматология.Сухой плевритхарактеризуетсяпоявлени­емограниченнойболи в груднойклетке, котораяусиливаетсяпри глу­бокомвдохе, сухимкашлем и субфебрильнойтемпературой.Наблюдает­сяотставаниедыхания и ограничениеподвижностилегких на больнойстороне, шумтрения плевры, чаще по среднейподмышечнойлинии. Сухойплеврит можетзакончитьсяв течение несколькихдней, однаконаблюдаютсяслучаи с болеепродолжительнымтечением, чтоособенно характернодля туберкулезалегких и лимфатическихузлов.
Экссудативныйплеврит. Вначале заболеванияпризнаки теже, что и присухом плеврите.В последующемпо мере накопленияжидкости «плевральнойполости разобщаютсяплевральныелистки и больисче­зает. Вместес тем появляютсяновые симптомы— высокая лихорадка,«ухой кашельсо скудноймокротой, дыханиестановитсячастым и по­верхностным, развиваютсяпризнаки сердечнойнедостаточности, если экссудатзначителен.Заметно выпячиваниебольной стороныгрудной клеткии ее отставаниепри дыхании.Межреберныепространствасгла­жены. Приперкуссииотмечаетсяпритуплениеперкуторногозвука, привыслушиваниидыхательныйшум отсутствуетна больнойстороне, брон-хофонияи голосовоедрожание надвыпотом, гдерасположеносжатое экссудатомлегкое, усилены.
Прирентгенологическомисследованииимеется теньразличныхраз­меров взависимостиот величинывыпота. Призначительныхвыпотах наблюдаетсясмещение органовсредостения.В целях уточнениядиагно­стикиприбегают кпробной плевральнойпункции с помощьюдвадцаги-граммовогошприца с иглойдлиной не менее7 см и диаметромне менее 1 мм.Пункцию производятв восьмом илидевятом межреберьепо зад­нейподмышечнойлинии. Больногосажают на стулверхом. Рукусоот­ветственнобольной сторонебольной приподнимаети кладет наголову, приэтом облегчаетсяукол, так какмежреберныепространстварасши­ряются.Шприц держатв руке, как ручку, и иглу вкалываютпо верхне­мукраю нижележащегоребра. Послеотсасывания5—10 мл выпотаиглу быстровынимают изплевральнойполости, а местопрокола зажи­маютстерильнойватой, а затемкусочком марлис коллодием.Получен­нуюжидкость направляютв лабораториюдля исследования.
Течениевыпотногоплеврита болеепродолжительное, чем сухого.Обычно через1—2 недели температураначинает снижаться, но иногда юнадержится 4 неделии более (притуберкулезе).Пневмонические, ревматическиеплевритызаканчиваютсяблагополучнов относительнокороткие сроки.Раковые плевритыне рассасываютсяи исход их связанс основнымзаболеванием.После плевритоввозникаютспайки с огра­ничениемподвижностилегких с больнойстороны, иногдаполное зара-щениеплевральнойполости и западениягрудной клетки.
Лечениезаключаетсяв постельномрежиме, успокоениикашля ко­деином, героином. Дальнейшеелечение зависитот этиологииплеврита; притуберкулезномплеврите назначаютстрептомицин, фтивазид, ПАСК, при ревматическом— салицилатыпо 1 г 5 раз в день.Как мочегонноеприменяютхлористыйкальций (5% растворпо 1 столовойложке 3 ра­зав день), гипотиазид, новурит, длядесенсибилизации— преднизон, преднизолонпо 5 мг 3 раза вдень. В целяхускорениявсасыванияэкссу­датаприменяюткварцевоеоблучение, соллюкс, а дляпредупрежденияобразованияспаек — дыхательнуюгимнастику.Огромное значениеимеет и полноценноепитание с обильнымсодержаниемвитаминов. Прибольших выпотахоткачиваютжидкость спомощью аппаратаПотена, ноодномоментноне более 1 л. Пункциюдля откачиванияпроизводятана­логичнопробной пункции.Перед откачиваниемдля поддержаниясер­дечнойдеятельностиназначаюткамфару, кордиамин.При появлениикашля, головокружения, шума в ушахоткачиваниепрекращают.
А/>ппаратПотена (рис. 1)— градуированныйсосуд емкостью1 л. К нему присоединеныдве резиновыетрубки. В однуиз них вдетаигла для отсасывания, а другая соединенас разряжающимаппарат насосом, с помощью которогооткачиваютвоздух из аппаратаи закрываюткран, имеющийсяв конце ра­зряжающейтрубки.
Гнойныйплеврит. Гнойныйплеврит разви­ваетсявследствиепро­никновенияв плевраль­нуюполость гноеродныхмикробов изразличныхгнойных очаговв орга­низме.Гнойный плевритразвиваетсяи при тубер­кулезе, при попаданиимикобактерийиз кавер­ны.Иногда серозныйплеврит переходитв гнойный.
Симптоматология.Гнойныеплевриты про­текаютвесьма тяжело.Температурадостигает 40°с последующимпа­дением донормальных цифрс проливнымпо­том, что оченьизнуряет больного.Данные внешнегоосмотра груднойклетки, перкуссии, аускультациитакие же, каки при выпотномплеври­те. Однаков отличие отвыпотногоплеврита наблюдаетсягейтрофильныйлейкоцитоз(до 25000—30000 в 1 мм3)со сдвигомвлево, значи­тельноеускорение РОЭ, малокровие, похудение. Приэтом сильнострадает исердечно-сосудистаясистема. Пульсстановитсячастым, иногдааритмичным.В редких случаяхнаблюдаетсясамоизлечение, когда гной изплевральнойполости вскрываетсяв бронх и выхарки­ваетсяв виде сливкообразноймассы. Гнойныеплевриты могутвызвать, амилоидозпочек с нарушениемих функций.
Лечениеосуществляетсясистематическимоткачиваниемгноя из плевральнойполости аппаратомПотена с последующимвведением впо­лость антибиотиков.Одновременноназначаютподкожныевпрыскивания-пенициллинапо 1000000 ЕД и стрептомицинаот 0,5 до 1 г в сутки.При отсутствииэффекта отконсервативноголечения прибегаютк хи­рургическомувмешательству.
АБСЦЕССИ ГАНГРЕНАЛЕГКОГО
Абсцесси гангреналегкого развиваютсякак исходвоспалительногопроцесса влегких. Абсцесс— это гнойноерасплавлениелегочной тканис тенденциейк ограничениюот здоровойчасти, а гангрена— гнилост­ноеразрушениепаренхимылегкого безчетких границ.Этиология ипатогенез.Нагноениев легких чащевсего возникаетпосле очаговой, гриппозной, аспирационнойпневмонии, бронхоэктазии, закупоркибронха коронкойзуба, фруктовойкосточкой, кусочком рако­войопухоли и др.
В началепроцесса появляетсявоспалительнаяинфильтрациялегоч­ной ткани, которая нерассасывается, или развиваетсянагноение соб­разованиемограниченногогнойника (абсцесса), в других случаяхна­ступаетгнилостноеразрушениелегочной ткани.Различныеисходы воспалительногопроцесса восновном объясняютсяспособностьюпроти­востоятьи защищатьсяот воздействияинфекции. Принормальнойустойчивостиорганизмаинфильтратрассасывается, в других случаяхздоровая тканьлегкого отграничиваетсяот воспалительногоучастка, лрирезком сниженииустойчивостиорганизмапроцесс прогрессирует, разрушая легочнуюпаренхиму, чтоведет к образованиюгангрены.
Симптоматология.В течениеабсцесса игангрены различаютдва периода— до и послепрорыва в бронх.В начале заболеванияболь­ные жалуютсяна боль в боку, сухой кашель, плохое самочувствие.Тем­ператураповышаетсядо 40°, причемнаблюдаютсябольшие колебанияутром и вечером, падение температурысопровождаетсяпроливнымлотом. Отмечаетсянейтрофильныйлейкоцитозсо сдвигомвлево. Пер­куссияи аускультациявыявляют измененияв легких лишьпри значи­тельныхразмерах процесса.При рентгенографическомисследовании.выявляетсязначительнаяинфильтрациялегкого с очагамиразмягченияи увеличениялимфатическихузлов у корнялегкого.
Второйпериод характеризуетсяпрорывом гнойникав приводящийбронх и выделениембольшого количествамокроты. Приабсцессе мок­ротапри стоянииразделяетсяна два слоя.Нижний густойслой, сливко-образный, коричневогоили зеленогоцвета. Подмикроскопомв осадке мокротывидно большоеколичествоэластическихволокон, лейкоцитови др. При гангренеперед прорывоммокроты в бронхпоявляетсяхарак­терноезловоние выделяемоговоздуха. Мокроташоколадногоцвета, зло­вонная, при стоянииразделяетсяна три слоя.Осадок мокротысодержит крошковатыемассы, но в немнет эластическихволокон, таккак они растворяютсяферментом, выделяемымгнилостныммикробом.
Послепрорыва мокротыв бронх приабсцессе температураи лейко­цитознормализуются, самочувствиебольных улучшается, появляетсяаппетит, РОЭзамедляется.После прорываабсцесса иногданаблюдают­сяпериоды улучшенияи ухудшениясамочувствия.Ухудшениевызы­ваетсязакупоркойдренирующегобронха и задержкойгнойногосодер­жимого.В целях облегчениявыделения гнояиз полостирекомендуютлежать на здоровомбоку, при расположениигнойника вверхних доляхмокрота лучшеотходит прилежании наживоте с опущеннойвниз головойи грудной клеткой.
Рентгенологическипослепрорыва гнойникав бронх определяетсяовальной формыполость (рис.2) с уровнем жидкостии газовым пу­зыремнад ней. Пригангрене вначалевыявляетсягомогеннаяинфиль­трациялегкого, в которомзатем появляютсяотдельные очагипросветлениябез ровныхконтуров.
И/>сходыи осложнения.Абсцессв большинствеслучаев поддаетсятерапевтическомулечению и втечение 4-5 недельзаканчиваетсявы­здоровлением.Хуже поддаетсялечению гангреналегкого. Средиослож­ненийможно отметитьплевриты, в томчисле гнойные, кровотечения.
Серьезнымосложнениемявляется ипиопневмоторакс, который возни­каетв результатепрорыва гнойникав полость плеврыи сопровождаетсяострой больюв боку, коллапсом, иногда со смертельнымисходом.
Профилактикаи лечение.Рекомендуетсястрогий постельныйрежим в палатес обеспечениемпостоянногопритока свежеговоздуха. Положе­ниетела должноспособствоватьотхождениюмокроты. Назначаютсясульфаниламиды6—8 г в сутки; приналичии гнойнойполости, сооб­щающейсяс бронхом, отсасываютгной, а затемвводят в полостьанти­биотики, последниевводят и внутримышечно.Диета должнабыть бо­гатойбелками и витаминами.Жидкость даютне более 500—600 млв сутки, в дальнейшемдо 1 л. При сильномкашле назначаюткодеин, терпингидрат, гваякол. Какмочегонноеи снижающеепроницаемостькапилляровприменяют 10%раствор хлористогокальция в количестве10 мл внутривенно.Рекомендуетсяповторноевнутривенноевливаниеконсервирован­нойкрови по 100—200 мл, а также 40% растворглюкозы.
Показаниямидля хирургическоголе­чения абсцессовявляются6-7-недельныйсрок заболеваниябез улучшениясо­стояния, прорыв гнойникав плевру и тя­желоетечение процесса, когда на протя­жении1-2 недель температуране спа­даети больной быстроистощаетсяВ профилактикелегочных нагноенийглав­ное значениеимеет планомернаяи свое­временнаяборьба с гриппом, пневмони­ей, правильноеведение больныхв после­операционномпериоде.
    продолжение
--PAGE_BREAK--БРОНХИАЛЬНАЯАСТМА
Бронхиальнаяастма проявляетсявнезапно наступающимипристу­памиудушья, вызванногосужением просветамелких бронхов.
Этиологияи патогенез.Бронхиальнаяастма — аллергическоезабо­левание, возникает какрезультатповышеннойчувствительностик неко­торымвеществамбелкового ирастительногопроисхождения, иногда при»потреблениив пищу некоторыхсортов рыбы, раков, яиц, земляники, лекарственныхвеществ и др.При бронхиальнойастме нарушаетсянерв­ная регуляцияфункции бронхов, в результатечего раздражаютсяокон­чанияблуждающегонерва, иннервирующиелегкие. Этоприводит кспазму гладкоймускулатурыбронхов и ксужению ихпросвета, чтоза­трудняетвыдох и приводитк удушью. Обычнобольные вначалеимеют повышеннуючувствительностьлишь к одномуаллергену, впоследую­щемколичествоих значительноувеличивается.Нередко бронхиальнаяастма возникаетпосле инфекционныхзаболеваний.В этих случаяхроль аллергеновиграет микробнаяфлора. Иногдаприступы бронхиальнойастмы возникаютпод влияниемсильных психическихпотрясений, череп­но-мозговыхранений.
Симптоматология.Больнойво время приступапринимаетсидячее -положение, упираясь рукамив какой-либотвердый предметдля об­легчениядыхания. Лицебледное, с каплямихолодного пота, выдох затруднени совершаетсясо свистом, слышен на расстоянии.Грудная клеткаувеличена вобъеме — какбы застываетв положениивыдоха. Перкуторныйзвук коробочныйс тимпаническимоттенком, нижниегра­ницы легкихопущены, экскурсиялегких ограничена, возникаетострая эмфизема.При аускультациидыхательныешумы в легкихослаблены иаглушаютсяогромным количествомсвистящих, жужжащих хрипов.Температуратела обычнонормальнаяи лишь изредканаблюдаете»кратковременноеее повышение.Приступ может(продолжатьсяот полу­часадо 2—3 часов, иногдаприобретаетзатяжной характер(дни и даже недели).Разрешениеего начинаетсяс кашля с отхождениемстекло­видноймокроты. Послеприступа самочувствиебольного улучшаетсядовольно быстро.Обычно приступыастмы вначалебывают редкими, затем становятсячастыми. Придлительносуществующейастме разви­ваетсяразлитой бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, характернаи мокрота, вней можно обнаружитьспирали Куршмана(слизевые слепкибронхиол) икристаллы Шарко— Лейдена (осколкиэозинофилов), в крови — эозинофилия.
Лечениеи профилактика.Купированиеприступа астмыдостигаетсяподкожнымвпрыскиванием0,5 мл 0,1% солянокислогоадреналина, Адреналинпротивопоказанпри гипертонии.Иногда применяютподкож­но 0,5 мл0,1% растворасернокислогоатропина, которыйпарализуетокончаниеблуждающегонерва. Рекомендуетсятакже внутривенноевведение эуфиллина.Во время приступахорошо помогаютбанки, горчичники, горячие ножныеванны, курениеастматола. Внеприступа сле­дуетрегулироватьобраз жизнибольного, укрепитьего нервнуюсистему (водолечение, дыхательнаягимнастика), устранитьаллергены, переме­нитьместо жительстваи климат. С успехомприменяют АКТГ(адрено-кортикотропныйгормон), а такжепреднизон, преднизолон, внутривенноевведение 10% растворахлористогокальция поодной столовойлож­ке в течение2-3 недель Хорошийэффект оказываетфизиотерапия— ионогальванизацияс кальцием, ультрафиолетовоеоблучение, диатер­мия.Из курортоврекомендуютсяКисловодск, Теберда, Южныйберег Черногоморя.

КРОВОХАРКАНЬЕИ ЛЕГОЧНОЕКРОВОТЕЧЕНИЕ.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬПРИ НИХ
О кровохарканьеговорят в техслучаях, когдакровь появляетсял видеотдельныхплевков илив виде примесейк мокроте.Наблюдаетсяи массивноекровотечениеиз легких.Кровохарканьеи кровотечениена­блюдаютсяпри ряде заболеванийносоглотки, легких и желудкаИз­вестно, чтообильным носовымкровотечениямпредшествуетголовная боль, которая успокаиваетсяпосле кровотечения, желудочномукрово­течениюпредшествуеттошнота. Крометого, следуетпомнить, чтокро­вотечениеи кровохарканьеприсущи туберкулезулегких, раку, ин­фарктулегкого, абсцессам, бронхоэктазам, митральнойболезни, гипер­тоническимсостояниям, нефриту.
Длядиагностикилегочногокровотечениявесьма показательныиз­мененияперкуторногозвука и дыхательногошума в легких, а также появлениехрипов
Прилегочном кровотечениибольного укладываютв постель вполусидячемположении, запрещаютразговаривать.Кашель можетпод­держатькровотечение, его следуетуспокоитьвпрыскиваниемнаркоти­ков(промедол, пантопон, морфин). Можнодавать внутрькодеин С цельюостановкикровотеченияприменяют: 1)внутривенно10 мл 10% растворахлористогокальция, 2) внутримышечнов ягодичнуюоб­ласть 40 мллошадинойсыворотки. 3)переливание100—200 мл одно­именнойи универсальнойгруппы крови;4) внутрь — викасолпо 0,05 г 3 раза вдень. При легочныхкровотеченияхна почве туберкулеза, не поддающихсяостановке, накладываютискусственныйпневмоторакс.Пищу им даютв холодномвиде, так какгорячая можетвызвать рас­ширениесосудов и возобновитькровотечение.Все больныес легочнымкровотечениемподлежат лечениюв стационаре.ГЛАВНЕЙШИЕСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕЗАБОЛЕВАНИЯСИМПТОМЫЗАБОЛЕВАНИЙСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙСИСТЕМЫ
Одышка(dysponoл)в легких случаяхнарушениякровообращениябеспокоитбольного лишьпри физическихнапряжениях, в случаях сред­нейтяжести—тривыполненииобычной работы, а при значительныхизмененияхсердца и сосудов— даже в покое.
Одышка вызываетсязастоем кровив легких ираздражениемокон­чанийблуждающегонерва в легкихи продолговатогомозга недоста­точнонасыщеннойкислородомкровью.
Цианоз(cyanosis), или синюшнаяокраска кожныхпокровов, вос­новном лица, губ, кончиканоса, мочекушей (акроцианоз), т. е. цианозконечностей, наблюдаетсяпри заболеванияхсердечно-сосудистойси­стемы. Призначительномнарушениикровообращениясинюшной окра­скойпокрываетсявсе тело. Акроцианозвызываетсямногими причинами: замедлениемкровотока напериферии ивызванным этимусиленнымпе­реходомкислорода вткани и проникновениемуглекислотыв кровь. По этойже причине убольных, страдающихзаболеваниямисердца, ко­нечности(руки, ноги), бываютхолодными, поскольку из-зазамедлениякровотока наперифериипроисходитповышеннаятеплоотдачаатмос­ферномувоздуху. Синюшнаяокраска кожныхпокровов наблюдаетсяи у лиц с заболеваниемлегких из-занарушениянормальногогазообменас атмосфернымвоздухом. Эточаще всегоимеет местоу лиц с хрониче­скимивоспалительнымипроцессамив легких, сзапустеваниемлегочных капилляров, где происходитгазообмен.
Приряде заболеванийсердца и сосудовкожные покровыбывают бледными.Бледность вчасти случаеввызываетсяспазмом илизапу­стеваниемпериферическихсосудов, малокровием.Резкая бледностькожных сосудовнаблюдаетсяпри недостаточностиаортальныхклапа­нов, приколлапсе. Призатяжном септическомэндокардитекожа при­обретаетцвет «кофе смолоком».
Сердцебиение(tachycardia)— субъективноеощущение частыхсо­кращенийсердца — возникаету лиц с заболеваниемсердечно-сосуди­стойсистемы дажепри незначительныхфизическихи психическихна­пряжениях, после плотнойеды.
Больв областисердца возникаетв результатесужения илиспазма коронарныхартерий сердцаи вызванногоэтим острогомалокровиямио­карда. Этиболи иногдалокализуютсяза грудинойи бывают сжимаю­щими, жгучими, поройтупыми, отдаютв левую руку, лопатку, шею.Загрудинныеболи иногданаблюдаютсяпри аневризмеаорты, они имеютпостоянныйхарактер, усиливаютсяпри физическихнапряженияхи вызываютсясдавлениемнервных окончанийнаружной оболочкиаор­ты, они неснимаютсясосудорасширяющимисредствами.
На болив области сердцаиногда жалуютсяи лица безорганиче­скихпораженийсердца илисосудов; в этихслучаях -больвызываетсяповышеннойвозбудимостьюнервной системы.
Головокружение(vertigo)и головные боличаще всеговстречаютсяу лиц с гипертонией, обмороки — припороках сердца, слабость — принизком артериальномдавлении.Лихорадка —(febris)наблюдаетсяпри наличиивоспалительногопроцесса всердце, инфарктемиокарда Припороках сердцаповышениетемпературывстречаетсяпри возвратномэндокардитеили при тромбофлебитах, пневмонии ит. д Однако вэтих случаяхтемпературабывает не особенновысокой, таккак у больныхс заболеваниямисердца приотсутствииосложненийона чаще бываетниже нормы
Отек(oedema)является однимиз главных(признаковнарушениякровообращения; имеет характернуюлокализацию— у ходячихболь­ных располагаетсяна лодыжках, у лежачих — напояснице, крестцеПри значительномрасстройствекровообращенияотек распространяетсяи по подкожнойклетчатке —анасарка, скапливаетсяв плевральнойполости (гидроторакс), в брюшной полости(асцит), в сердечнойсороч­ке(гидроперикардиум).
Отекивызываютсявследствиеповышениявенозногодавления вка­пиллярах.Это приводитк тому, что кровьиз артериолусиленнопро­сачиваетсяв ткани, а обратноепоступлениежидкости изткани в веноз­нуюсистему становитсянедостаточнымиз-за повышенногодавления впоследнейРазвитию отековспособствуют:1) потреблениезначительно­гоколичестважидкости иповареннойсоли, а такжесолений, копченийи маринадов,2) плохое выделениепочками повареннойсоли, котораяоткладываетсяв тканях ипритягиваетк себе жидкость;3) повышенноеобратное всасываниежидкости канальцамипочек В позднихстадиях сердечнойнедостаточностиотеки увеличиваютсяи за счет обедненияплазмы кровибелком и (пониженияонкотическогодавления крови.

ОСНОВНЫЕДАННЫЕ ПРИПЕРКУССИИ ИАУСКУЛЬТАЦИИПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХЗАБОЛЕВАНИЯХ
В первуюочередь осматриваютобласть сердцаи сосуды Приэтом в пятоммежреберьеслева, нескольковнутри отсрединно-ключичнойлинии, можновидеть верхушечныйтолчок — ритмическоевыпячиваниеи спадениегрудной стенки, производимоесистолическимсокращениемсердца. Этоттолчок бываетограниченнымв норме, но призаболева­нияхсердца становитсяразлитым, иногдапульсациясердца распро­страняетсяна верхнийотдел подложечнойобласти, привнешнем ос­мотреможно видетьи сердечныйгорб — результатдеформациигрудной клетки, развившийсяпод влияниемдавления увеличенногосердца на груднуюклетку в периодее формирования
Осмотрсосудов можетдать ряд ценныхпризнаков. Прирасшире­нииаорты во второммежреберьевидна пульсация, иногда пульсирую­щеевыпячиваниеРяд заболеванийсердца и сосудовсопровождаютсяпульсациейсонных, подключичных, плечевых, височныхартерий, иногдасосуды становятсяизвилистымии плотными наощупь (атеросклероз)Вены такжемогут бытьрасширены ипереполненыкровью из-заобщего венозногозастоя, местногонарушенияоттока венознойкрови, вызван­ногосдавленнейвен опухолью, рубцом, закупорнойтромбом и т.д.
Ощупываниемобласти сердцаполучаютценные данныео состояниисердца, определяютверхушечныйтолчок, егосилу, высотуТолчок дажев норме можетне определяться, если он упираетсяв ребро, неопределя­етсяон и тогда, когдав перикарденакапливаетсяжидкость исердце от­тесняетсяот переднейгрудной стенкиТолчок становитсяприподнимаю­щимпри гипертрофиилевого желудочкаПо местоположениютолчка определяютлевую границусердца, толчокперемещаетсявлево и внизпри значительнойгипертрофиии расширениилевого желудочкасердца
О/>щупываниемопределяюти шум тренияперикарда. Припальпацииобласти сердцаиногда ощущаетсядрожание груднойклетки, напоми­нающеекошачье мурлыканье.Оно встречаетсяпри стенозелевого ве­нозногоотверстия (наверхушке) и присужении устьяаорты (на основа­ниисердца).
Перкуссиясердца. Применяетсядля определенияграниц сердца.Перкуссиясердца, как ивсех безвоздушныхтел, дает тупойзвук. Об­ластьотносительнойтупости соответствуетистинным размерамсердца,
В нормеправая границанаходится на1 см кнаружи отправого краягруди­ны, левая— на среднеключичнойли­нии или на1 см кнутри отнее, верх­няя—третье межреберье.Ширину со­судистогопучка определяютперкус­сиейво втором межреберье, она составляет5—6 см.
Измененияграниц сердцанаблку-даютсяпри порокахсердца, гиперто­ническойболезни, инфарктемиокарда и др.При гипертоническойболезни,, недостаточностиаортальныхклапанов; сердцеувеличиваетсявлево и вниз„при стенозелевого венозногоотвер­стия— вправо и вверх, при хрониче­скихзаболеванияхлегких с уменьше­ниемдыхательнойповерхностии запустеваниемкапилляровлегких серд­цеувеличиваетсявправо. Призначительномнарушениикровообращения, наблюдаетсяувеличениесердца во, всехнаправлениях, по своей величине, оно напоминаетбычье сердце(corbovinum).
Аускультациясердца. О работесердца судятпо его тонам.В нормальныхусловияхвыслушиваютсядва тона: первыйтон, систолический, возникает впериод систолызахлопываниемдвух- и трехстворчатых, клапанов принапряжениимиокарда илучше выслушиваетсяна верхушкесердца Второйтон, или диастолический, возникает вовремя диасто­лысердца и вызванколебаниямиклапанов аорты, легочной артерии(иобратной волныкрови из аортыв легочнуюартерию, лучшевыслуши­ваетсяна основаниисердца. Первыйтон отделенот второгокороткой), паузой, которая соответствуетсистоле желудочка, второй тонотделен отпервого продолжительнойпаузой, соответствующейпериоду диастолы.При недостаточностиклапана илисужении ихотверстийвместе с гономвыслушиваютсяшумы.
Меставыслушиваниятонов и шумов.Тоны сердцавыслушиваютсяв местах, гдеони лучше всегопроводятся(рис. 3). Вначалевыслушива­ютмитральныйклапан, затемаортальныеклапаны, клапанылегочной артерии, аорту и трехстворчатые.Тоны и шумы, возникающиев митральномклапане, выслушиваютсяна верхушкесердца, тоныи шумы, возникающиев области клапановустья аорты, лучше всеговыслушиваютсяу края грудинысправа во второммежреберье.Для выслушиваниядиастолическогошума, возникающегопри недостаточностиаортальныхкла­панов, существуетеще и пятаяточка (точкаБоткина), онарасположена, в третьем межреберьеслева у краягрудины. Тоныи шумы, возникающиена месте прикреплениялегочной артерии, выслушиваютсяво втором межреберьеслева у краягрудины. Тоныи шумы, возникающиена месте трехстворчатогоклапана, закрывающегоправое венозноеотверстие, вы­слушиваютсяна нижнем концетела грудинысправа.
Изменениятонов сердца.Ослаблениезвучностипервого тонана­блюдаетсяпри недостаточностимитральногоклапана. Невсегда усилениеего являетсяпризнакомхорошей работысердца. Так, например, пригипертрофиилевого желудочкапервый тон наверхушке ослаблен, л пристенозе митральногоотверстия —усилен. Второйтон на аортеуси­ливаетсяпри гипертонии.В таких случаяхговорят обакценте второготона. Ослаблениевторого тонана аорте наблюдаетсяпри недостаточ­ностиаортальныхклапанов, вызванномчастичным иполным разруше­ниемих ревматическимпроцессом, атеросклерозом, сифилисом идр. Усилениевторого тонана легочнойартерии имеетместо при повышениидавления вмалом кругуи вызванозахлопываниемклапанов легочнойартерии подбольшим давлениемв фазе диастолы.Раздвоениепервого тонав большинствеслучаев объясняетсяослаблениемсердечноймышцы, а раздвоениевторого тона— неодновременнымзахлопываниемаортальныхклапанов иклапанов легочнойартерии.
Сердечныешумы. Течениекрови внутрисердца в нормене вызываетшумов. Однакопри прохождениикрови черезсуженное отверстиеи одной полостисердца в другуюили из сердцав крупный сосудобразуютсякруговороткрови и колебаниястенок полости, которые воспринимаютсяпри выслушиваниисердца как шум.Сила шума зависитот интенсивностисердечныхсокращений, от степенисужения. Шумы, возникаю­щиев период сокращенияжелудочков, называютсясистолическими,af-периоддиастолы —диастолическими; по тембру онибывают дующими, жесткими, музыкальными.
Систолическийшум на верхушкесердца возникаетпри недостаточ­ностимитральногоклапана и объясняетсятем, что из-заего деформацияво время систолыжелудочкаклапан не закрываетсяи кровь, проходяв левое предсердие, вызывает шум.Систолическийшум на верхушкена­блюдаетсятакже и пригипертрофиилевого желудочка, которая вызываетрастяжениелевого фиброзногокольца, в результатечего митраль­ныйклапан не прикрываетполностьюрасширенноевенозное отверстие.тогда возникаетотносительнаянедостаточностьмитральногоклапана и кровьпри систолепроникает влевое предсердие, образуя шум.Анало­гичнопроисхождениесистолическогошума, выслушиваемогов нижней частигрудины принедостаточноститрехстворчатогоклапана, с тойлишь разницей, что шум возникаетпри прохождениикрови из правогожелу­дочкав правое предсердие.Систолическийшум может возникатьи при ослаблениисердечной мышцы— это так называемыймышечно-функциональныйшум. Систолическийшум на аортеи легочнойартерии возника­етпри прохождениикрови из желудочкачерез суженноеотверстие всо­суды (в аортуи легочнуюартерию). Систолическийшум наблюдаетсяи три малокровии— в этих случаяхшум выслушиваетсянад всей об­ластьюсердца. Диастолическийшум выслушиваетсяна верхушкесердца присужении левоговенозногоотверстия.Аналогичныйшум, выслуши­ваемый, во втором межреберьесправа или впятой точке, возникает принедостаточностиаортальныхклапанов из-заобратной волныкрови и аортыв левый желудочек.
Шумтрения перикарда.В норметрение листковперикарда невы­зываетникакого шума.При воспалительныхизмененияхв перикардена листкахоткладываетсяфибрин, листкистановятсяшероховатымик при сокращениисердца возникаетшум как в фазесистолы, таки в фазе диастолы.Шум трениябывает нежным, но иногда грубыми скребущим, ощущаемыйладонью, приложеннойк области сердца.
И/>сследованиепульса. Пульсопределяютощупываниемлучевой ар­териив областилучезапястногосустава тремяпальцами (рис.4) — II,IIIи IVпри незначительномее придавливаниик лучевой кости.В норме количествопульсовых волнколеблетсяв пределах70—80 ударов вми­нуту. Частыйпульс наблюдаетсяпри физическихи психическихнапря­жениях, слабости сердца, интоксикациях, лихорадочномсостоянии идр. По наполнениюпульс бываетполным у здоровыхлюдей и неполнымпри слабостисердечноймышцы.
Напряженныйпульс наблюдаетсяпри по­вышенииартериальногодавления, мягкийпульс, т. е. исчезающийпри легкомнадавливаниилуче­вой артерии, или нитевидный— при ослаблениисердечной мышцыи пониженииартериальногодавления. Пульссчитаетсяскорым, еслипульсо­ваяволна поднимаетсябыстро и стольже бы­стропадает, — наблюдаетсяпри недостаточностиаортальныхклапанов. Пульсбывает медленнымпри стенозахустья аортыи гипертонии.При ис­следованиипульса определяюти состояниесте­нок артерий.Стенка становитсяплотной, трудносжимаемой икатается подпальцами, какшнур при атеросклерозе, иногда наблюдаетсяи отсут­ствиепульса на однойруке или неравномерноенаполнениеего на обеихруках. Разныйпульс или отсутствиепульса бываетпри заболеванияхаорты или жесдавленияхплечевой артерииопухолью, рубцами, увели­ченнымилимфатическимиузлами, а иногдаявляется результатомне­нормальногоразвития ирасположениялучевой артерии.
Определениеартериальногодавления.Артериальноедавление опре­деляютсдавливаниемплеча резиновойманжеткой, наполняемойвозду­хом, соединеннойс ртутным илипружиннымманометром, который пока­зываетдавление вмиллиметрах.Одновременнопрощупываютпульс Полноеисчезновениепульса соответствуетмаксимальномудавлению Дляопределенияне толькомаксимального, но и минимальногодавления пользуютсявыслушиваниемв локтевойартерии тонов, первое появлениекоторых принаполненииманжетки воздухомуказывает наминималь­ноедавление, аисчезновениеих — на максимальноедавление. Последнееиначе называетсясистолическим, так как соответствуетсистоле желу­дочков, а минимальное— диастолическим, так как соответствуетдиасто­ле—фазе, когдадавление вартериях падаетдо минимальныхцифр Максимальноедавление внорме бываетв пределах120—140 мм рт. ст. аминимальное— 70—90 мм Разностьмежду максимальными мини­мальнымдавлениемназываетсяпульсовымдавлением, илиамплитудой.
ОБЩЕЕПОНЯТИЕ О ПОРОКАХСЕРДЦА
Порокисердца, т.е.анатомическиеизменения егоклапанов, вызы­ваютсяревматизмом, атеросклерозом, сифилисом иочень редкотравмой Встречаютсяи врожденныепороки, развившиесяв результатененор­мальногоформированиясердечнойсистемы. К врожденнымпорокам относятся:1) незаращениеботалловапротока, которыйво внутриутроб­нойжизни соединяетлегочную артериюс аортой; 2) незаращениеоваль­ногоотверстия, существующегоу плода в перегородкемежду правыми левымпредсердиеми закрывающегосяобычно послеродов; 3) дефектмежжелудочковойперегородки;4) сужение устьялегочной артерии.
Недостаточностьмитральногоклапана. Принедостаточностимит­ральногоклапана вовремя систолыкровь направляетсяне только ваор­ту, но и влевое предсердие, куда одновременнокровь поступаети из легочныхвен. Это вызываетрасширениеи гипертрофиюмышц левогопредсердия.Во время диастолыв левый желудочекпоступаетбольше крови, чем в норме, что влечет засобой расширениеи гипертрофиюле­вого желудочка.Со временеммышца левогожелудочкаослабевает; от­ток кровииз левого предсердиязатрудняетсяи развиваетсязастой в ма­ломкругу. В дальнейшемзастой распространяетсяпо венам большогокруга.
Симптоматология.Больныежалуются наодышку, котораявозни­каетпри физическихнапряжениях, а при длительностизаболевания— даже в покое.Верхушечныйтолчок усилен.На верхушкесердца вы­слушиваетсясистолическийшум, которыйпередаетсяв левую подмы­шечнуювпадину. Второйтон на легочнойартерии акцентированиз-за застоякрови в маломкруге и увеличениядавления, подкоторым захло­пываютсяклапаны легочнойартерии. В далекозашедших случаяхвозни­каетгипертрофияи расширениеправого желудочкасердца.
Течениебольшей частьюблагоприятное.Больные длительноевремя сохраняюттрудоспособность, женщинам разрешаютсяберемен­ностьи роды. Различныеосложнения, в частностиповторныеревмокар­диты, могут вызватьухудшениесостояниябольного.
Стенозлевого венозногоотверстия.Частоодновременнос недоста­точностьюмитральногоклапана наблюдаетсястеноз левоговенозногоотверстия. Приэтом ток кровииз левого предсердияв левый желудочекзатрудняется, и предсердиев период диастолыполностью неосвобож­даетсяот крови. Коставшейсяв предсердиикрови добавляетсякровь, поступающаяиз легочныхвен. Это ведетк расширениюлевого предсер­дия, мышца котороговскоре ослабевает, и возникаетзастой в маломкруге. Последнийведет к гипертрофии, а затем и красширениюправого желудочка, которому приходитсяработать сповышеннойсилой дляпроталкиваниякрови в застойныймалый круг. Помере ослабленияпра­вого желудочказастой распространяетсяи на вены большогокруга; увеличиваетсяпечень, иногдаселезенка, развиваетсяасцит. Призна­чительнойгипертрофиии расширенииправого желудочкарастягиваетсяправое фиброзноекольцо, и кровьво время систолыпоступает нетолько в легочнуюартерию, но ив правое предсердие, куда одновременнопосту­паеткровь из верхнейи нижней полыхвен. Систолическаяпульсация приэтом передаетсяполым венам, и на глаз виднапульсацияшейных вен ипечени.
Припальпацииверхушки сердцаощущается«кошачье мурлыканье».Первый тонхлопающий илизанят диастолическимшумом, второйтон на легочнойартерии акцентированввиду застояв малом круге, и уси­ленногозахлопыванияклапанов легочнойартерии из-заповышенногодавления вмалом круге.Иногда второйтон расщепленвследствиенеод­новременногозахлопыванияаортальныхи легочныхклапанов. Частонаблюдаетсямерцательнаяаритмия, вызваннаяперерастяжениемлевого предсердиязастойнойкровью. У этихбольных наблюдаетсяпериодиче­скоекровохарканье.
Стенозлевого венозногоотверстияотносится ктяжелым формампорока, частодает осложненияв виде эмболиииз-за отрыватромбов — вмозг со смертельнымисходом илис развитиемпаралича, впочки с бо­лямив пояснице игематурией, в селезенкуи т.д. При рентгенологическомисследованииопределяетсямитральнаяконфигурациясердца, т. е.заполнениеугла междусосудистымлучком и левымжелудочком, рас­ширеннымлевым предсердиеми дугой легочнойартерии («сглажива­ниеталии»).
Недостаточностьаортальныхклапанов.Недостаточностьаорталь­ныхклапанов возникаеткак результатревматизма, атеросклероза, си­филиса. Вмолодом возрастеона чаще имеетревматическоепроисхож­дение, в пожилом —атеросклеротическоеили сифилитическое.При рев­матизмеодновременнос недостаточностьюаортальныхклапанов частонаблюдаетсяпорок митральногоклапана, а присифилисе онабывает изолированной.При недостаточностиаортальныхклапанов последниене в состоянииполностьюзакрыть отверстиемежду левымжелудочкоми аортой в периоддиастолы; вследствиеэтого некотораячасть кровипоступает изаорты в полостьлевого желудочка, одновременнос этим кровьпоступает ииз левого предсердия.Приняв повышенноепротив нормыколичествокрови, левыйжелудочек, переводя этукровь в аорту, вначале гипертрофируется, а затем и расширяется.
Симптоматология.Больные долгоевремя не предъявляютжалоб, посколькугипертрофированныйлевый желудочексправляетсяс повы­шеннойнагрузкойвполне удовлетворительно.В дальнейшемс наступ­лениемрасстройствакровообращениябольные жалуютсяна голово­кружение, головные боли, сердцебиения, боли в областисердца и ощу­щениепульсации вшее и голове, позже и на одышку.
Кожныепокровы у нихбледные из-занедостаточногозаполнениякожных артерийв период диастолы.Наблюдаетсяпульсацияартерий шеи, в частностисонных артерий(«пляска каротид»).Сердечныйтолчок усилени смещен влевои вниз (шестое—седьмоемежреберье), кнаружи отгрудино-ключичнойлинии. Привыслушиваниисердца первыйтон на верхушкеослаблен, наоснованиисердца во второммежреберьесправа или в5-й точке выслушиваетсядиастолическийшум, ослабевающийв конце диастолы.В случаяхвыслушиванияна верхушкесистолическогошума следуетдумать о наличииотносительнойнедостаточностимитраль­ногоклапана, вызваннойрасширениемлевого фиброзногоотверстия подвлиянием расширенияи гипертрофиилевого желудочка.При недоста­точностиаортальныхклапанов наблюдаетсяпульсаторноеколебание какмелких, так икрупных сосудов.Пульс на лучевойартерии бываетподскакивающими высоким, систолическоеартериальноедавление по­вышено, а диастолическоеснижено и темрезче, чем большедефект аор­тальныхклапанов. Убольных наблюдаетсяпульсаторноекачание голо­вы, вздрагиваниеноги, перекинутойчерез другуюногу, синхроничныесистолы сердца.Во время систолыкровь идет кпериферии, ав диасто­ле—частично обратнов левый желудочек, в связи с этим— в перифери­ческихсосудах выслушиваютсятоны и шумы, вызванныедвойным дви­жениемкрови в суженныхнадавливаниемстетоскопасосудах. Таковоже происхождениекапиллярногопульса, которыйхорошо проявляетсяпри легкомнадавливаниипальцем ногтябольного. Прирентгенологи­ческомисследованииопределяетсяувеличениелевого желудочкас вы­раженнымуглом междусосудистымпучком и контуромсердечной талии(форма «сидячейутки»).
Стенозустья аортыСтеноз устьяаорты в изолированномвиде встречаетсяредко. Чаще оннаблюдаетсяв сочетаниис недостаточ­ностьюаортальныхклапанов.
Симптоматология.Больные жалуютсяна боли в областисердца из-заплохого наполнениякоронарныхсосудов. Кожныепокровы блед­ныиз-за недостаточногопоступлениякрови на периферию.Сердечныйтолчок на верхушкеприподнимающийсмещен влевои вниз, но в меньшейстепени, чемпри недостаточностиаортальныхклапанов. Левыйжелудочекгипертрофирован, во втором межреберьесправа выслуши­ваетсягрубый систолическийшум, возникающийпри прохождениикрови черезсуженное отверстиев аорту во времясистолы. Пульсредкий (50—60 ударовв минуту), медленнонарастающийи невысокийиз-за медленногопоступлениякрови в аорту.Максимальноеартериальноеда­влениеснижено, справау края грудиныво втором межреберьеощуща­етсясистолическоедрожание «кошачьемурлыканье».
Комбинированныепороки сердца.Изолированныепороки отдельныхклапанов наблюдаютсяреже, чем сочетанные.Недостаточностьмитраль­ногоклапана сочетаетсяс сужениемлевого венозногоотверстия, ане­достаточностьаортальныхклапанов — ссужением устьяаорты. Крометого, наблюдаетсясочетаниемитральногопорока с аортальным; в этих случаяхговорят окомбинированныхпороках сердца.
Декомпенсированныепороки. Втечении пороковразличают двапе­риода —компенсациюи декомпенсацию.О компенсированномпороке говорятв тех случаях, когда в результатеряда приспособленийорганизма, ив первую очередьгипертрофиимышцы и расширенииполости сердца, оно справляетсясо своей задачей, и больные непредъявляюткаких-либожалоб. С наступлениемдекомпенсациипоявляютсяжалобы, вызванныенарушениемкровообращения.
Декомпенсациявызываетсяинфекционнымизаболеваниями, ревма­тизмом, чрезмернымфизическимнапряжениеми всевозможныминебла­гоприятнымиусловиямижизни. Первымипризнакамидекомпенсациияв­ляются одышкаи сердцебиенияпри физическихнапряжениях, затем боли инеприятныеощущения вобласти сердца, учащение пульса.При дальнейшемразвитии нарушениякровообращениявозникаютзастойныеявления в маломи большом кругекровообращения.Так, например, при сужениилевого венозногоотверстияразвиваетсязастой в маломкруге, которыйпроявляетсязастойнымбронхитом, сухими и влажнымихрипа­ми влегких, особеннов нижних долях, кровохарканьем, усилениемвторого тонана легочнойартерии. В дальнейшемпри ослаблениипра­вого желудочказастой в маломкруге уменьшаетсяза счет задержкинекоторой частикрови в близлежащихк сердцу венахбольшого круга.Шейные венынабухают ипульсируют, возникаетзастой в печении ее увеличение, венозное давлениеповышаетсяи достигает200 мм вод. ст. иболее вместонормальных100 мм вод. ст. Вдальнейшемотеки на нижнихконечностяхувеличиваются, становятсяпостоянными, захваты­ваютподкожнуюклетчатку; появляютсяасцит, гидроторакс, гидроперикардиум.При нарушениикровообращенияжажда усиливается, количествомочи уменьшается, в ней появляетсябелок и эритроциты.При резко выраженнойдекомпенсациисердца больныевсе время проводятв си­дячем илиполусидячемположении накровати, в креслесо спущенныминогами. В такойпозе они и спят.В этот периодтоны сердцастановятсяглухими, границыего значительнорасширены, появляетсяаритмия, стра­даетпитание всехорганов и развиваетсяистощение.
Постепени выраженностисердечнойнедостаточностиразличают тристадии. В первойстадии больныежалуются наодышку, сердцебие­ния, а иногда и наболь при физическихнапряжениях; застойныеявле­ния отсутствуют.Во второй стадиижалобы возникаютпри выполненииобычной работы; имеется застойв малом кругеи в печени, трудоспо­собностьснижена. В третьейстадии одышкаи сердцебиениявозникают ив покое, застойныеявления в маломи большом кругевыражены рез­че, чем во второйстадии, в легкихи печени развиваютсянеобратимыерубцовые изменения, появляютсяасцит, гидроторакс, застойныеявления вжелудочно-кишечномтракте. Больныев этот периоднетрудоспособныи нуждаютсяв постороннемуходе.
Припоявлениипервых признаковнедостаточностисердца — одыш­ки, сердцебиенияпри обычнойработе, отековна ногах повечерам и уменьшениимочеотделения— больномупредписываютпостельныйре­жим и покой; это часто бываетвполне достаточнодля восстановлениятрудоспособности.При болеезначительнойнедостаточностикровооб­ращения, когда одышка, сердцебиенияуже беспокоятпри выполненииобычной работыили в покое, необходимоприбегнутьк лекарственномулечению.
ОСТРАЯСОСУДИСТАЯИ СЕРДЕЧНАЯНЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Остраясосудистаянедостаточность, или коллапс, проявляетсявне­запнымпадениемартериальногодавления иуменьшениемпоступлениякрови в сердце.Коллапс являетсяне самостоятельнымзаболеванием, а результатомкакой-либодругой болезни.
В первуюочередь следуетразличатьколлапс отострой сердечнойнедостаточности.При коллапсебольной бледен, лежит неподвижно, ды­хание егоослаблено, веныспавшиеся, артериальноедавление понижено, пульс малыйи частый. Присердечнойнедостаточностибольной находитсяв сидячем илиполусидячемположении, дыхание учащенное, глубокое, венынабухшие из-заповышениявенозногодавления ислабости правогосердца артериальноедавление нормальное.Больных, находящихсяв состояниишока или коллапса, укладываютв постель сопущеннымго­ловным концомдля улучшениякровоснабжениямозга. К ногамприкла­дываютгрелки. Присильных болевыхраздраженияхделают инъекцию1% морфина вколичестве1 мл. Основнойзадачей леченияшока явля­етсяувеличениеколичестважидкости ворганизме иповышениетонуса сосудистойсистемы (чащепоить больного, вводить физиологическийраствор, переливаниекрови, капельныеклизмы). Приострой сосудистойнедостаточностиприменяютсосудосуживающиесредства — 0,1% раствор адреналина1 мл подкожновместе с200—500 млфизиологическогора­створа илис 5% растворомглюкозы. Кромеадреналина, рекомендуетсявводить норадреналин, мезатон, симпатол, камфару, кофеин, внутривен­но20 мл 40% глюкозыс 0,5 мл строфантина(вводить медленнов те­чение 3—5минут). Иногдаэффективновнутривенноевведение 30 мл25% спирта илиприем его внутрьне более 100 мл.
Обморок— потерясознания, вызваннаяанемией мозга.Перед обморокомпоявляетсязвон в ушах, тошнота, бледность, больной падает.Дыхание у негозамедлено, зрачки суженыи не реагируютна свет, пульснитевидный, кожа покрытахолодным липкимпотом. По минова­ниюобморочногосостояния всенарушенныефункции восстанавливают­ся.Обморок наблюдаетсяпри заболеванияхсердечно-сосудистойсисте­мы—аортальных, реже митральныхпороках, приполной поперечнойблокаде сердца, при обильныхвыпотах в плевре, вызывающихсмеще­ние сердцаи перекручиваниесосудов, а такжепри пункцииплевраль­нойполости. Обморок— частое явлениеу малокровныхбольных, осо­беннопри резкомпереходе изгоризонтальногоположения вверти­кальное, при травмах, почечных ипеченочныхколиках.
Неотложнаяпомощь приобмороках.Обеспечиваютприток свежеговоздуха, длячего раскрываютокна, а грудьи шею освобождаютот одежды. Укладываютбольного так, чтобы головабыла опущенаниже туловища, для обеспеченияпритока необходимогоколичествакрови к головномумозгу. Послеэтого иногдадостаточнобывает одногообрыз­гиваниялица холоднойводой и вдыханиянашатырногоспирта, эфира, уксусной эссенции, чтобы вернутьбольному сознаниеЕсли обморокпродолжается, необходимовпрыскиватькофеин, камфару, в крайнем случаепроводитьискусственноедыхание. Обморокимогут повторяться, поэтому больнойдолжен бытьуложен в постельи над ним устанавли­ваютнаблюдениеПроведениестационарноголечения зависитот причи­ныобморока, выяснениемкоторой можнозаниматьсялишь послевыве­дениябольного изэтого состояния.ИСПОЛЬЗОВАННАЯЛИТЕРАТУРА

Учебноепособие дляподготовкимедицинскихсестер. /Подред. А.Г. Сафонова.М.: Медицина,1966.