--PAGE_BREAK--Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 141 сторінці машинописного тексту, ілюстрована 29 таблицями і 2 малюнками. Робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів обстеження і лікування, результатів власних спостережень, у тому числі віддалених результатів, висновків і списку літератури, що містить 182 джерела вітчизняних та зарубіжних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ Матеріал і методи дослідження. Після первинного скрінінгу 337 пацієнтів до дослідження було включено 140 хворих з хронічною ревматичною хворобою серця. Встановлення діагнозу ґрунтувалось на наявності чітких анамнестичних даних про перенесену ревматичну гарячку, клініки та даних лабораторно-інструментальних досліджень та проводилось з використанням сучасних стандартів діагностики згідно уніфікованих діагностичних крітеріїв, затверджених на об'єднаному Пленумі ревматологів та ортопедів-травматологів України (2003), та класифікації набутих вад серця, затвердженої VI Національним конгресом кардіологів України (2000).
У подальше дослідження хворі включались згідно критеріїв включення/виключення. Критеріями включення в дослідження були: встановлений діагноз хронічної ревматичної хвороби серця, наявність ізольованої мітральної вади (стенозу мітрального отвору I-III стадії за класифікацією набутих вад серця) або комбінованої мітральної вади з переважанням стенозу I-III стадії, наявність хронічної серцевої недостатності (ХСН) I-IIА стадії, I-III функціонального класу (ФК СН) за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), вік хворих до 45 років.
Критеріями виключення з дослідження були: вік хворих понад 45 років, тяжкий загальний стан (активність ревматичного процесу III ступеня, серцева недостатність IIБ-III ст., наявність ехокардіоскопічних ознак IV (дистрофічної) або V (термінальної) стадій мітрального стенозу, поєднаної поразки кількох клапанів), наявність клінічних ознак ішемічної хвороби серця, важкої супутньої патології (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, ревматоідний артрит, хронічні гепатити і хронічні пієлонефрити у стадії загострення), наявність в анамнезі даних про проведення хірургічного лікування серцевої вади (протезування клапанів серця або мітральна комісуротомія, проведена менш ніж за 5 років до початку дослідження).
Хворі були віком від 16 до 45 років, середній вік складав 40,3±4,6 роки. Серед них було 90 жінок (64,3%) і 50 чоловіків (35,7%). Активну фазу ревматизму діагностовано у 106 (75,7%) хворих: у 92 (65,7%) – І ст. активності і у 14 (10,0%) – ІІ ст.; неактивну фазу діагностовано у 34 (24,3%) пацієнтів. Серцеву недостатність І ступеня було діагностовано у 29 пацієнтів (20,7%), СН ІІА ст. — у 111 (79,3%).
Пацієнтів було розподілено на чотири клінічно однорідні групи по 35 осіб. Усі групи були порівнянні за віком, статтю, тривалістю захворювання та його гемодинамічними ускладненнями.
До I групи увійшли пацієнти, що одержували медикаментозне лікування: пролонговані препарати пеніцилінового ряду (ретарпен по 2,4 млн. ОД в/м 1 раз на 3 тижні); нестероідні протизапальні засоби (НПЗП) (діклоберл по 150 мг/сут per os) – профілактичне протирецидивне лікування; інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (лізиноприл по 10 мг 1 раз на добу per os), серцеві глікозиди (дігоксин 0,25 мг/сут 5 днів на тиждень), сечогінні препарати (лазікс в/м 40-80 мг/сут за потреби), препарати калію (аспаркам по 1 таб.3 рази на добу після їжі), антигіпоксанти (предуктал-MR по 35 мг 2 рази на добу per os). У відповідності до міжнародних стандартів лікування хворим з постійною формою фібриляції передсердь призначали антикоагулянтну терапію варфаріном по 2,5-5 мг/сут per os під контролем протромбінового індексу (ПТІ).
До II групи увійшли 35 осіб, які окрім медикаментозної терапії, ідентичної I групі, одержували процедури низькочастотної магнітотерапії, що проводились на апараті „ПДМТ-01” за сегментарною методикою паравертебрально у проекції C-Th, магнітна індукція 35 мТл, частотою до 50 Гц, тривалістю процедури 15 хвилин, через день, 8 процедур на курс.
До III групи було включено пацієнтів, яким окрім медикаментозної терапії, ідентичної I групі, проводилась озонотерапія у вигляді внутрішньовенних крапельних інфузій озонованого фізіологічного розчину хлоріду натрію 0,9% з концентрацією озону в розчині 3000 мкг/л, об'ємом 200 мл, з постійною автоматизованою підтримкою заданої концентрації озону в розчині, тривалістю інфузії 30-40 хвилин, через день, 6-8 процедур на курс лікування.
Хворі IV групи одержували наступний фізіо-фармакотерапевтичний комплекс: медикаментозна терапія, ідентична з першими трьома групами, низькочастотна магнітотерапія курсом, ідентичним II групі, озонотерапія курсом, ідентичним III групі.
У проведеному дослідженні використовували наступні методи дослідження:
Розпит, виявлення анамнезу захворювання, об'єктивне дослідження для виявлення скарг і ознак, характерних для мітральних вад серця ревматичної етіології;
Електрокардіографія (ЕКГ) у 12 стандартних відведеннях;
Ультразвукове дослідження серця з доплерехокардіоскопією, інтегральне реографічне дослідження;
Спірографія з оцінкою показників функції зовнішнього дихання;
Вивчення функціонального стану ендотелія за допомогою проби з реактивною гіперемією (D. Celermajer et al., 1992);
Тест з 6-хвилинною ходьбою;
Визначення якості життя хворих шляхом опитування за опитувальником “Якість життя хворих з серцево-судинними захворюваннями” (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002);
Загальний аналіз крові з метою діагностики наявності запального процесу: визначали кількість лейкоцитів, лейкоцитарну формулу, швидкість зсідання еритроцитів (ШЗЕ);
Біохімічне дослідження крові з визначенням вмісту в сироватці крові загального протеіну та білкових фракцій, фібриногену, ПТІ, наявності С-реактивного протеіну, титрів антистрептолізину-О (АСЛ-О);
Визначення вмісту сульфгідрильних (SH-груп) та дисульфідних зв’язків (SS-груп) водорозчинних білків і нізкомолекулярних сполук у плазмі та еритроцитах крові хворих за допомогою реактиву Еллмана (И.В. Веревкина и соавт., 1977), розраховували співвідношення SH/SS;
Визначення маркерів інтенсивності перекисного окислення ліпідів у плазмі та еритроцитах крові хворих: малонового діальдегіду (МДА) по реакції з тіобарбітуровою кислотою (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977), дієнових кон'югатів (ДК) методом спектрофотометрії (И.Д. Стальная, 1977). З метою оцінки активності антиоксидантної системи визначали активність глутатіонредуктази (ГР) за допомогою спектрофотометрії (Путилина Ф.Е., 1982), супероксиддісмутази (СОД) по гальмуванню реакції відновлення нітротетразолієвого синього (Макаренко Е.В., 1987), вміст вітаміну Е методом тонкошарової хроматографії (Шталь Э., 1976);
Імунологічні дослідження включали визначення показників Т-клітинної ланки імунної відповіді (відносного та абсолютного вмісту CD-лімфоцитів, CD-лімфоцитів, СD-лімфоцитів) шляхом дослідження диференцировочних антигенів лейкоцитів периферичної крові методом імунофлюоресценції за допомогою панелі моноклональних антитіл. Обчислювали імунорегуляторний індекс CD/СD. Гуморальну ланку імунітету визначали за абсолютним та відносним вмістом В-лімфоцитів (CD), а також за вмістом імуноглобулінів класів A, M, G методом прямої радиальної імунодифузії в гелі по Mancini et al. (1964).
Аналіз віддалених результатів лікування проводили через 3 і 6 місяців після стаціонарного лікування. Визначали швидкість і повноту настання клінічного ефекту, середньодобові дози медикаментозної терапії, її побічні явища, середні терміни перебування у стаціонарі, кількість повторних госпіталізацій, динаміку показників усередненого функціонального класу серцевої недостатності;
Результати досліджень оброблено за допомогою методів математичної статистики.
Результати досліджень та їх обговорення. При надходженні хворих до стаціонару у 97,1% було виявлено ті або інші скарги, найчастіше — на задишку при фізичному навантаженні (90,7%), зниження працездатності (77,1%), загальну слабкість (72,9%), болі у ділянці серця (71,4%), серцебиття (67,9%), перебої в роботі серця (61,4%). Спостерігали підвищення частоти скарг у хворих з I та II ступенями активності у порівнянні з хворими з відсутністю активності ревматичного процесу.
При об’єктивному дослідженні найчастіше реєстрували периферичні набряки (60,7%), збільшення печінки (56,4%), акроцианоз (40,0%), причому у хворих з II ступенем активності ці симптоми спостерігались вірогідно частіше, ніж у хворих з активністю ревматичного процесу 0-І ступеня (p0-ІІ
В результаті ЕКГ досліджень у більшості (80,7%) хворих було виявлено порушення електрогенезу серцевого м'яза. Серед порушень ритму найчастіше реєструвались фібриляція передсердь (38,6%) та ектрасистолія (15,7%). Зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу зареєстровано у 62,9% хворих, що співпадає з даними літератури (Орлов В.Н., 1997) про наявність у хворих на ревматизм порушень процесів реполяризації, які свідчать про ураження міокарда.
У хворих з мітральними вадами серця (МВС) до початку лікування реєстрували погіршення структурно-функціональних показників насамперед правих відділів серця та лівого передсердя (ЛП). Так, спостерігали збільшення розміру ЛП у середньому на 31,8% (p
З боку показників лівого шлуночка відзначалась тенденція до збільшення кінцево-діастолічного розміру (КДР ЛШ) (p>0,05), кінцево-систолічного розміру (КСР ЛШ) (p>0,05), фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) (p>0,05).
Градієнт тиску на клапані легеневої артерії у період систоли (DР ЛАсист) та градієнт тиску на мітральному клапані (DРМК) були збільшені у 1,8 (p
Отримані нами до початку лікування дані спірографії, а саме зниження форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) на 18,2% (p
При проведенні проби з реактивною гіперемією виявлено, що відсоток ендотелійзалежної вазодилатації (ЕЗВД) серед хворих складав (6,7±1,1%) і був у 1,9 раз нижчим (p
При проведенні тесту з 6-хвилинною ходьбою до початку лікування спостерігали скорочення дистанції ходьби на 26,8% (372,3±8,8 м; p
До початку лікування всі досліджувані лабораторні показники вірогідно відрізнялись від таких у контрольній групі здорових донорів. Так, кількість лейкоцитів була збільшена на 45,1% (p
Висока активність процесів окислення та відновлення SH–груп білків є важливою характеристикою окислювально-відновлювального стану тканин, зміни якого опосередкують дію на організм багатьох факторів (Fridovich J., 1998; Cresswell P., Arunachalam B., Bangia N. et al., 1999; Соколовский В.В., 1996). У плазмі крові хворих до початку лікування спостерігали підвищення вмісту SH–груп розчинних білків та низькомолекулярних сполук у 4,5 разів (p
В еритроцитах крові хворих до початку лікування спостерігали протилежні зміни, ймовірно, компенсаторного характеру: вміст SH-груп був знижений на 29,3% (p
У плазмі крові хворих з МВС ревматичної етіології до лікування реєстрували підвищення вмісту МДА у 2,3 рази (до 2,9±0,3 мкмоль/мл; контрольний показник 1,26±0,1; p
До початку лікування спостерігали зміни з боку регуляторної Т-ланки імунної відповіді: зниження абсолютної кількості CD3-лімфоцитів на 49,5% (p
При аналізі одержаної в результаті лікування динаміки скарг, що пред'являлись хворими на ревматизм, було виявлено покращення самопочуття хворих в усіх групах спостереження, найбільш виражене у хворих ІІІ та IV груп. Так, частота скарг на задишку при фізичному навантаженні в І групі знизилась з 91,4±4,7% до 62,9±8,2% (p
продолжение
--PAGE_BREAK--Серед хворих з відсутністю запального процесу скарги наприкінці лікування зберігались лише 2 (5,7%) хворих I групи. Серед хворих з активністю запального процесу I ступеня на самопочуття не скаржились 11 хворих III групи (31,4%) та 14 хворих IV групи (40,0%).
Наприкінці лікування в усіх клінічних групах спостерігалась суттєва позитивна динаміка об'єктивної клінічної симптоматики. Так, частота виявлення периферичних набряків серед хворих І групи знизилась з 60,0±8,3% до 40,0±8,3% (p
Динаміка ЕКГ у хворих на ревматизм була позитивною серед хворих усіх клінічних груп. Вплив лікування на полярність зубця Т був найбільш істотним у хворих III та IV груп, що свідчить про значне поліпшення процесу реполяризації. Так, частота реєстрації позитивного зубця Т в усіх відведеннях збільшилась з 45,7±8,4% до 60,0±8,3% у хворих І групи (p>0,05), з 42,9±8,4% до 62,9±8,2% (p>0,05) у ІІ групі, з 48,6±8,4% до 80,0±6,8% (p
Серед хворих з відсутністю активації ревматичного процесу наприкінці лікування нормалізацію полярності зубця Т спостерігали в усіх клінічних групах. Серед хворих з активністю I ст. нормалізацію полярності зубця Т спостерігали у 20(83,3%) осіб ІІІ групи і 23 (100,0%) — IV групи. Результати наших досліджень співпадають з даними літератури про позитивний вплив на процеси метаболізму в міокарді озонотерапії (Куліков А.Г., 2005) та низькочастотної магнітотерапії (Зубкова С.М., 2004; Пономаренко Г.Н., Обрезан А.Г., Антипенко П.В., 2006).
При аналізі динаміки структурно–геометричних показників серця у хворих I групи була зареєстрована тенденція до зменшення переднє-заднього розміру ЛП (p>0,05), ПП (p>0,05), зниження КДТ ПШ (p>0,05), DР ЛАсист (p>0,05), DРМК (p>0,05), до зменшення КДР ЛШ (p>0,05), збільшення ФВ ЛШ (p>0,05). Серед хворих II групи була виявлена тенденція до зменшення розміру ЛП та ПП (p>0,05), КСР та КДР ЛШ (p>0,05), розміру ПШ (p>0,05), відбулось зниження DР ЛАсист на 19,2% (p
Більш суттєвих результатів вдалося досягти в ІІІ групі: спостерігалось вірогідне зменшення переднє-заднього розміру ЛП на 16,9% у порівнянні з даними до лікування (p0,05), але КДТ ПШ зменшився на 28,3% у порівнянні з даними до лікування (p
Найкращих результатів лікування вдалося досягти у хворих IV групи: спостерігалось вірогідне (p
При дослідженні динаміки питомого периферичного судинного опору спостерігали тенденцію до його зниження під впливом І лікувального комплекса (p>0,05) і зниження на 10,2% (p
За даними динаміки показників спірографії форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) вірогідно збільшилась у ІІ групі на 15,4% (p0,05). Форсований об’єм видиху за 0,5 сек. форсованого видиху вірогідно збільшився у хворих II групи на 30,8% (p
При порівнювальному аналізі груп хворих відзначали більш виражені зміни в II групі у порівнянні з I і в III-IV групах у порівнянні з I і II, що доводить доцільність застосування процедур низькочастотної магнітотерапії та озонотерапії для покращення функції зовнішнього дихання в лікуванні даної категорії хворих.
Днаміка показників функції ендотелія серед хворих перших двох груп не була вірогідною. Так, у І групі хворих плечова артерія розширювалась у середньому на 6,5±0,9% до лікування і на 6,9±0,5% після лікування (p>0,05); у ІІ групі – на 7,0±1,0% та 7,2±0,6% відповідно (p>0,05). Під впливом комплексної терапії з використанням озонотерапії спостерігали значне поліпшення судиннорухової функції ендотелія: після лікування величина ЕЗВД зростала на 47,8% (p0,05), що свідчить про нормалізацію судиннорухової функції ендотелія під впливом озонотерапії.
Вазоспастична реакція плечової артерії наприкінці лікування реєструвалась тільки у хворих перших трьох груп: у I групі — 10 (28,6%) осіб, у II – 6 (17,1%), у III – 2 (5,7%) хворих. Недостатню здатність до розширення плечової артерії було зареєстровано у 7 (20,0%), 6 (17,1%), 4 (14,3%) і 2 (5,7%) хворих відповідно по групах.
Отримані дані свідчать, що традиційна медикаментозна терапія не володіє адекватним терапевтичним ефектом щодо нормалізації функції ендотелію у хворих з МВС та проявами ХСН. Застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії в комплексній терапії таких хворих дозволяє ефективно корегувати вказані порушення.
За даними тесту з 6-хвилинною ходьбою у хворих всіх груп відбулось вірогідне подовження дистанції: в І групі на 8,7%(p
Суб'єктивна оцінка свого стану у хворих різних груп після лікування суттєво відрізнялась. У хворих перших двох груп якість життя мала лише тенденцію до покращення (p>0,05). Вірогідно змінилась якість життя хворих III та IV груп: результат опитування покращився у 1,7 (-9,3±1,0 бали; p
Отримані дані дозволяють зробити висновок про значне підвищення толерантності до фізичних навантажень та покращення якості життя у хворих на ревматизм під впливом комплексного лікування с застосуванням озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії, що говорить про підвищення адаптаційних можливостей серцево-судинної системи. Отримані дані узгоджуються з даними літератури, які вказують на тісний взаємозв’язок вищезгаданих параметрів (Арутюнов Г.П., Рылова А.К., 2001), оскільки якість життя у першу чергу визначається толерантністю до фізичних навантажень (Wielenga R. P. et al., 1999). Вищевказані параметри можуть бути використані в якості критеріїв ефективності терапевтичних заходів у хворих з МВС ревматичної етіології (Пономаренко Г.Н., Лещев А.Л. и соавт., 2004).
При дослідженні динаміки лабораторних показників виявлено, що в усіх групах спостереження відбулось вірогідне зниження ШОЕ (на 16,7% у хворих І групи (p
Динаміка решти показників була найбільш істотною у хворих III і IV груп. В ІІІ групі спостерігалось вірогідне зменшення загальної кількості лейкоцитів на 16,8% (p0,05), фібриногену (3,5±0,1; контрольний показник 3,2±0,1 г/л; p>0,05), загального білку (69,6±0,8; контрольний показник 68,7±0,8 г/л; p>0,05). Вищевказане свідчить про потужні протизапальні властивості IV лікувального комплексу. Антикоагулянтною дією, що властива малим дозам озону, пояснюється зниження ПТІ в III (до 82,7±1,0%; p
При дослідженні динаміки показників вмісту сульфгідрильних та дисульфідних груп розчинних білків і низькомолекулярних сполук у плазмі крові хворих під дією медикаментозної терапії спостерігали зниження вмісту SH-груп у 3,5 разів (p0,05) і таким чином забезпечило зниження співвідношення SH/SS до 1,4±0,2 (p0,05).
Таким чином, найбільш потужною нормалізуючою дією на вміст SH — і SS-груп розчинних білків та низькомолекулярних сполук, а також співвідношення SH/SS-груп у плазмі крові хворих на ревматизм володіє IV лікувальний комплекс.
В еритроцитах крові хворих на ревматизм під впливом медикаментозної терапії достовірних змін вмісту SH-, SS-груп та співвідношення SH/SS не відбулось (p>0,05). У хворих ІІ групи спостерігали підвищення співвідношення SH/SS у 1,6 разів (p0,05) та SS-груп (0,5±0,1 мкмоль/мл; p>0,05). Незважаючи на те, що в еритроцитах крові хворих IV групи наприкінці лікування не відбулось нормалізації співвідношення SH/SS (48,8±4,0; p
Під впливом перших двох лікувальних комплексів не відбулось вірогідних змін вмісту продуктів перекисного окислення ліпідів та ферментів антиоксидантного захисту плазми крові. У хворих ІІІ групи під дією лікування відбулось зменшення вмісту МДА на 37,9% (p0,05).
У еритроцитах крові хворих ІІІ групи під впливом комплексного лікування підвищилась активність ГР на 29,4% (p>0,05) та СОД у 2,2 рази (p>0,01) у порівнянні з таким до лікування. У еритроцитах крові хворих IV групи вдалося досягти нормалізації вмісту МДА, ДК, активності СОД (p>0,05 у порівнянні з даними групи контролю). Отримані дані дозволяють зробити висновок про потужні корегуючи властивості озонотерапії на процеси ліпопероксидації у хворих з МВС ревматичної етіології.
Включення курсу озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії у комплексну терапію хворих на ревматизм супроводжувалось тенденцією до нормалізації імунологічних показників. Так, серед хворих II групи спостерігали підвищення відносного вмісту CD3-лімфоцитів (до лікування 50,9±0,7%; після — 54,5±1,1%; р0,5).
Підвищення середніх величин CD3 у хворих II групи після завершення лікування відбувалось в основному за рахунок підвищення CD4-хелперів з 37,0±0,6% до лікування до 41,9±1,0% наприкінці лікування (р0,05).
Слід відзначити, що, незважаючи на проведений курс відновного лікування з включенням низькочастотної магнітотерапії, середні величини більшості показників клітинного імунітету залишались істотно нижче нормальних показників. Так, вміст CD3 залишався істотно нижче у порівнянні з даними здорових осіб (66,5±0,6%; р
Внаслідок підвищення відносного вмісту CD8-супресорів спостерігали деяке (р>0,05) зниження величини коефіцієнта імунорегуляції у хворих II групи. Співвідношення CD4/CD8 мало тенденцію до зниження як у порівнянні з вихідними даними (р>0,05), так і з даними хворих I групи після лікування (р>0,05), але істотно перевищувало нормальні показники (2,1±0,1; р
Виявлено різницю між І та ІІ групами у динаміці показників гуморального імунітету. Відносний вміст CD20-лімфоцитів, незважаючи на проведене медикаментозне лікування, залишався у 1,5 рази вище нормального рівня (17,1±0,9%, р0,05) до зниження відносного вмісту CD20-лімфоцитів.
продолжение
--PAGE_BREAK--