Заболевания носа и околоносовых пазух

Гипероглавление:
Лекция 1.
Заболевания носа и околоносовых пазух.
Лекция 2
Синуиты.
Лекция 3
Патология глотки.
Ангина.
Лекция 4
Лекция 5 Заболевания гортани
Лекция 6 Неотложная оториноларингология (травмы, инородные тела, кровотечения лор-органов).
Травмы носа.
Гематома и в последующем абсцесс носовой перегородки.
Носовое кровотечение.
Рецидивирующие носовые кровотечения:
Инородные тела носа.
Инородные тела пищепроводных путей (глотки и пищевода):
Инородные тела глотки:
Инородные тела пищевода.
Инородные тела в воздухопроводных путях (гортань, трахея, бронхи).
Гортань.
Инородные тела трахеи.
Травмы шеи
Травмы с повреждением воздухопроводных путей.
Открытые повреждения шеи.
Химические ожоги пищепроводных путей.
Лекция 7 Патология уха.
Патология наружного уха.
Серная пробка.
Фурункул наружного слухового прохода.
Наружный диффузный отит.
Отомикоз.
Патология среднего уха.
Экссудативный средний отит.
Аэроотит.
Острый средний отит.
Лекция 8. Острый средний отит и его осложнения. Хронический средний отит и его осложнения.
Типичное течение среднего острого отита.
Атипичное течение острого среднего отита.
Осложнения острого среднего отита.
Мастоидит.
Отоантрит.
Хронический средний отит:
Лекция 9 Продолжение (средний отит). Внутричерепные отогенные и риногенные осложнения.
Хронический средний отит (состояние после радикальной операции).
Внутричерепные отогенные и риногенные осложнения.
Тромбоз сигмовидного синуса.
Тромбоз кавернозного синуса.
Травмы уха
Механические травмы:
Травмы височной кости.
Баротравмы.
Аккустическая травма.
Лекция №10. 29.04.98. Тугоухость
Кондуктивная тугоухость.
Адгезивный средний отит.
Отосклероз.
Сенсоневральная тугоухость.
Дополнения к лекциям.
Классификация лабиринтитов:
Классификация кохлеарных невритов:
Нейросенсорная (сенсоневральная) тугоухость
Вестибулярная дисфункция
--PAGE_BREAK--    продолжение
--PAGE_BREAK--Лекция 2
Аллергический ринит – 15-20 % всего взрослого населения страдает аллергическим ринитом.

Это предастма. Проявление аллергической настроенности организма, вообще а не носа. Слизистая носа- шоковый орган. Относится к реакции ГНТ (гиперчувствительности немедленного типа).

Группы аллергенов:

1.        Сезонные: пыльца растений, березы, ольхи, тополя (обострения с апреля по сентябрь).

2.        Круглогодичные – бытовые аллергены: домашняя пыль и ее компоненты (клещи, грибки, экскременты различных насекомых- тараканы), перхоть домашних животных.

Патогенез: IgE адсорбируются на мембране тучных клеток и при контакте с аллергеном происходит дегрануляция тучных клеток что приводит к выделению медиаторов воспаления (гистамин и др.). В ответ на это гиперсекреция бокаловидных слизистых желез, раздражение окончаний чувствительных нервов, локальное повреждение тканей, дилятация сосудов, повышение проницаемости капилляров.

Клиническая картина: первые симптомы немедленно после воздействия аллергена- зуд в носу, приступообразное чихание, обильное водянистые выделения из носа, нарастающая заложенность носа, изменение тембра голоса (появление закрытой гнусавости), аллергический конъюнктивит, аллергический дерматит (в форме крапивницы).

Длительность симптомов от 2 до 4 часов, потом исчезают. Вне приступов — норма.

I стадия – отечная. Риноскопическая картина вне приступа не отличается от нормы. Во время приступа: отечная слизистая синюшно-белого цвета, большое количество водянистого отделяемого.

II стадия – гиперпластическая. Затем приступы становятся более длительными – несколько суток, метаплазия эпителия, значительное затруднение носового дыхания, фиброз в подслизистом слое. Риноскопически: сужение носовых ходов, вязкая слизь. Периодические головные боли, повышенная утомляемость.

III стадия – полипозная  форма. Образуются слизистые полипы. Чаще поражаются решетчатая и верхнечелюстная пазуха. Риноскопически в полости носа слизистые полипы различных размеров и количества.

Предрасполагающие факторы приводят к гнойным осложнениям – инфекционная форма.

Диагностика:

1.        Клиника, риноскопия

2.        Аллергологический анамнез

3.        Резкое повышение эозинофилов в отделяемом из носа

4.        Рентгенография пазух

5.        Скарификационные или внутрикожные пробы с возможными аллергенами.

Лечение:

1.        Комплексность

2.        индивидуальность

3.        Идентификация причин аллергена и ограничения его воздействия.

4.        Специфическая гипосенсибилизирующая иммунотерапия – микродозы аллергена вводят эндоназально или внутрикожно, постепенно увеличивая дозу. Проводится только в стационаре врачом-аллергологом.

5.        Фармакотерапия –

·                        антигистаминные препараты – конкурентно ингибируют рецепторные структуры (Н1), на которые действует гистамин. Есть три поколения антигистамина:

-                                       димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин (длительно применение невозможно из-за побочных эффектов)

-                                      астимазол, цитрил, кларитин. Нет побочных эффектов, но вызывают токсическое действие на ЦНС

-                                      кистин (нет побочных явлений) – может применяться длительно. Это единственный препарат III поколения разрешенный в России.

·                        стабилизаторы тучных клеток. Оказывают превентивное и лечебное действие (кетатифен, ламузол — выпускаются в виде дозированных назальных спреев);

·                        сосудосуживающие препараты- местное применение – вызывают местный спазм сосудов: галазолин, нафтизин, эфедрин, адреналин.  Действуют на адренергические рецепторы гладкой мускулатуры стенок сосудов, что приводит к спазму. Недостаток: тахифилаксия (привыкание), фиброз подслизистого слоя, гипертрофические процессы в слизистой и подслизистых слоях.

·                        Хлориназа — парентерально

·                        глюкокортикоиды – можное противовоспалительное, противоотечное, противоаллергическое средство. Предпочтение препаратам местного действия. Альдецин, декламетазон, синтарис.

·                        Физио-терапевтические процедуры: тубус УФО, эндоназальный электрофорез с кальцием, лазеро-  и магнитотерапия.

·                        Нетрадиционные методы лечения. Дыхательная гимнастика, акупунктура, аурикулоакупунктура и др.

При неэффективности терапевтических методов применяют: конхотомия, УЗ-дезинтеграция, полипотомия, криохирургия.
    продолжение
--PAGE_BREAK--Синуиты.
Синуиты – воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух с возможным вовлечение глубжележащих тканей. Основная функция околоносовых пазух – защитная.

Способствующие факторы: нарушение местных защитных механизмов: нарушение воздухообмена в пазухе, нарушение функции мерцательного эпителия, нарушение нормальной секреторной активности пазухи; острые и аллергические риниты, искривление носовой перегородки, наличие аденоидных вегетация.

Этиология: респираторные вирусы с присоединением вторичной бактериальной флоры.

Путь проникновения – риногенный через естественные соустья, возможен гематогенный путь проникновения инфекции; одонтогенный гайморит (причинные верхние малые и большие коренные зубы); травматические синуиты – кровоизлияния в пазуху или реактивный отек и на этом фоне развивается воспалительная реакция.

Клиника зависит от локализации – моносинуит: гайморит, этмоидит и др; сочетанное поражение – полисинуиты: гаймороэтмоидит, фронтоэтмоидит; гемисинуит – правосторонний или левосторонний (поражение всех пазух с одной стороны); пансинуит. Зависит от формы: острый синуит и хронический.

Стадии острого синуита:

1.        Катаральная – выраженный отек слизистой оболочки, но большого количества экссудата в пазухе нет.

2.        Гнойная – в пазухе воспалительный экссудат.

3.        Некротическая, геморрагическая, язвенная формы.

Стадии хронического синуита:

1.        Катаральная

2.        Гнойно-некротическая

3.        Пристеночно-гиперпластическая

4.        Полипозная форма.

Типичные симптомы: возникают на 4-6 сутки от начала ОРЗ, выраженные головные боли (может быть односторонние); появление чувства тяжести, распирания в проекции пораженной пазухи; выраженная заложенность носа может быть односторонняя, изменяется характер выделений из носа: становятся густыми, слизисто-гнойного характера, их неравномерность – то их нет, то обильное количетво.

Страдает общее состояние: вторая волна температуры, интоксикация. По мере прогрессирования – усиливается болевой синдром. Боль усиливается при натуживании, сморкании, наклоне головы вперед.

Диагностика: клиническая картина, передняя риноскопия – отек слизистой, ее гиперемия, обильное отделяемое в среднем носовом ходе; рентген.

Сфеноидит – одна из форм синуита при поражении клиновидной пазухи, чаще сочетается с поражением других пазух. По слизистой задней стенки глотки стекает патологическое содержимое из клиновидной пазухи.

Сфеноидальный болевой синдром – боль в центре головы, постоянные, мучительные, иррадиирует в лобную и затылочную области. При осмотре гиперемия и отечность задней стенки глотки.

Лечение:

1.        Общее – антибиотикотерапия, противовоспалительная, противоотечная, анальгетики, витамины.

2.        Местная – восстановление воздухообмена, нормализация функции эпителия.

3.        Консервативное: сосудосуживающие препараты, физиотерапевтические процедуры (катаральная форма синуита, стадия разрешения при экссудативных формах).

4.        Оперативное: пункции (показание – подтверждение экссудативной формы острого синуита). Безпункционное дренирование: применение синус-катетера и вакуумного дренирования. Вскрытие пазухи при наличии местных гнойно-воспалительных осложнений.

Хронические синуиты: неправильное лечение острых синуитов, нарушение дыхательной функции носа, одонтогенный гайморит – первично хроническая форма. Встречается примерноу 7% всего населения.

Этиология: сапрофитная микрофлора.

Клиническая картина обострения – в стадии обострения как при остром синуите. Вне обострения: периодическая заложенность носа, выделения (скудные), периодические головные боли, интоксикация – быстрая утомляемость.

Лечение: при обострении как при остром синуите, но антибиотикотерапии предшествует пункция и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Дренирование: катетеризация с длительным и частым промыванием. Вне обострения: физиотерапия, общеукрепляющая терапия. Оперативное лечение показано: при гнойно-воспалительных осложнениях, нет эффекта от консервативного лечения (радикальная операция); коррегирующие операции – для восстановления нормального носового дыхания (конхотомия, сентим-операции, аденоидэктомия)

Микозы полости носа. Способствуют: инвалютивные процессы (в старческом возрасте), снижение реактивности организма. Чаще вызываются: аспергелиусом, кандидой, мукором, пенициллинум. Клиника: поражение передних отделов слизистой носа. Налет серовато-белого или желтоватого цвета, под которым язвенно-некротический процесс. Диагностика: клиника, анамнез, риноскопия, рентгенография, КТ. Лечение: общестимулирующее лечение, противогрибковое лечение (как парентерально, так и местно).

Осложнения синуитов

Местные гнойно-воспалительные процессы:

·         Риногенные внутриорбитальные осложнения

·         Внутричерепные

·         Остеомиелит лобной кости или верхней челюсти.

Внутриглазничные осложнения: контактный путь проникновения –наличие общих тонких костных стенок с глазницей. Гематогенный путь (по передней и задней этмоидальной артерии и вене).

Клиническая картина:

1.        Общие симптомы: общевоспалительный, интоксикационный

2.        Риногенные симптомы (фурункул носа, абсцесс нососвой перегородки, признаки гнойного синуита).

3.        Орбитальные признаки:

·                        Реактивный отек – часто у детей при патологии мягких тканей носа, гайморите, эмоидите и др. Первоначальный, негнойный процесс. Безболезненный, мягкий отек.

·                        Остеопериостит глазничной стенки – боль в области глазницы усиливается при надавливании на глазничное яблоко, при движении глазных яблок, инъекция склер и др.

·                        Субпериостальный абсцесс – все что характерно для остеопериостита в сочетании с смещением глазных яблок кверху (если верхнечелюстная пазуха), книзу (если фронтит), латерально – при этмоидите. Гнойник выбухающий в полость орбиты.

·                        Ретробульбарный абсцесс – сильная боль, выраженный экзофтальм, ограничение подвижности глазных яблок.

·                        Флегмона орбиты – экзофтальм, офтальмоплегия (полная неподвижность) и др.

Лечение: оперативное вскрытие наружным доступом причинной пазухи, оперативное вмешательство на тканях глазницы. При соответствующем терапевтическом лечении (очень интенсивно).

Кисты:

1.        Радикулярные (из корня зуба)

2.        Ретенционные – при закупорке протока слизистых желез.

Клиника зависит от наличия вторичного гнойно-воспалительного процесса. Если его нет – то не симптомов и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании. Может давать боли при сдавлении и раздражении нервов. Лечение зависит от клиники (пункция пазухи, может быть оперативное).
    продолжение
--PAGE_BREAK--Лекция 3 Патология глотки.
Симптомы:

·         парестезия глотки (болезненность, необычные ощущения, сухость, першение, чувство инородного тела, колика),

·         патология секреторной функции глотки – бокаловидные клетки вырабатывают слизь, кторая тонким слоем обволакивает глотку, что способствует защите от осушения воздухом, от механических раздражителей, гуморальные защитные вещества (антибактериальные, противовирусные);  В норме выделяется определенное количество, строгие параметры биохимии, слизь уходит через пищевод и желудок. При патологии может быть либо гиперсекреция (жидкая, больше на стороне поражения), либо гипосекреция слизи (вязкая, тягучая, сухость, слизистая утолщена)

·         боль (распирающая, пульсирующая, колющая, может быть как самостоятельная так  и при глотании);

·         нарушение воздухопроводной функции глотки (нарушение носового дыхания, нарушение ротового дыхания- очень редко);

·         дисфункция слуховой трубы (заложенность уха, шум в ушах);

·         дисфагия (болезненность при глотании, нарушение прохождения пищи).

Методы диагностики: осмотр полости глотки специальным инструментарием (мезофарингоскопия, с помощью эндоскопических инструментов); гистологическое исследование; функциональные методы исследования (физико химическое состояние слизи, мазки-отпечатки, изучение секреторной активности). КТ. МРТ.

Патология: гиперпластические процессы (патологическое увеличение лимфоидных элеметов); гнойно-воспалительные; осложнения предыдущих.
Гиперпластические процессы.

Гиперплазия глоточных миндалин (заболевание детского возраста).

Кольцо Пирогова (лимфоидно-глоточное кольцо) в него входят 2 небные, глоточная, трубные, язычная миндалины. Кольцо выполняет следующие функции: иммунокомпетентная ткань, клонирование лимфоцитов (вырабатывает специфические антитела), неспецифические защитные функции антибактериальная и противовирусная активность.

Аденоиды. Может быть физиологической и патологической. Физиологическая – у ребенка в возрасте от 3 до 7-9 лет. Патологическая – если есть нарушение дыхания (частые ОРЗ, общая аллергическая настроенность, наследственная предрасположенность).

Патогенез: увеличение лимфоидной вегетации в куполе носоглотки за носовой полостью приводит к ухудшению носового дыхания (в куполе носоглотки позади полости носа находятся аденоиды. Перекрывают хоаны, что приводит к нарушению носового дыхания – это центральное звено). Нарушение носового дыхания приводит к нарушению вентиляции среднего уха. Это может происходить при: узком куполе носоглотки (несоответствие объема носоглотки и объема миндалин); патология самой глоточной миндалины (разрастание, хроническое воспаление, рубцы, частые острые воспалительные заболевания); запыленность, неблагоприятный климат, аллергическая предрасположенность, склонность к гиперплазии, наследственная предрасположенность, у курящих родителей – дети с аденоидами – все это предрасполагающие причины.

«Аденоидное лицо»: постоянно открытый рот; сглаженные носогубные складки; массивная нижняя челюсть, одутловатость лица. Может страдать психомоторное развитие. Тенденция к хроническим воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей. Энурез может быть связан с аденоидными вегетациями

Клиника: три степени увеличения глоточных миндалин; осложненные и неосложненные аденоидные вегетации.

Ранние симптомы:

1.        Периодическое затруднение носового дыхания (на фоне полного благополучия). Чаще всего во сне – ребенок спит с открытым ртом, может появиться храп. В норме у детей храпа не должно быть. Может затруднение носового дыхания, если ребенок чем-то сильно увлечен – появляется сопение (например смотрит телевизор, читает, рисует и др.).

2.        Склонность к затяжным ринитам (более 10 дней), «носовое сопение».

3.        Гипертрофия небной миндалины

4.        «закрытая гнусавость» (изменение тембра голоса)

Диагностика аденоидов: осмотр носоглотки (задняя риноскопия); рентгенографи носоглотки в боковой проекции.

Лечение: I-
II стадии без осложенений- консервативно- выжидательная тактика: инстиляции, промывание носоглотки, закапывание в нос, дыхательная гимнастика (ЛФК, массаж и др), общеукрепляющая (закаливание, здоровый образ жизни); II-
III стадии с осложнениями (хронические синуиты, хронические отиты)- лечение оперативное – аденоидэктомия.
Гнойно-воспалительная патология глотки:

Относятся: острый фарингит, тонзилит.

Тонзилит – воспаление небных миндалин. Предрасполагают: физиологические функция, анатомическое строение, снижение защитных сил организма.

Классификация:

1.        острые тонзилиты

·                        первичные

·                        вторичные – на фоне другого заболевания

2.        хронические тонзилиты

а) при общих инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, корь, туляремия, инфекционный мононуклеоз, листериоз)

б) лейкозы, снижение иммунитета, системные заболевания крови: 1. Неспецифические гемолитические стрептококк; 2. Специфические: микобактерия туберкулеза, дифтерия, скарлатина.
    продолжение
--PAGE_BREAK--Ангина.
Ангина – общее острое инфекционное аутоаллергическое заболевание с поражением лимфоидной ткани глотки, преимущественно небных миндалин.

Этиология: гемолитический стрептококк группы А. У него есть 21 серотип, поэтому ангина может неоднократно повторяться, нет стойкого иммунитета. Эпидемиология: источник инфекции – здоровые носители (7-11%), больные. Пути передачи: экзогенное инфицирование (микроорганизмы попадают извне)- воздушно-капельные путь (ведущий), алиментарный путь, контактный путь, эндогенное инфицирование. Гемолитический стрептококк способен сохраняться в пылевых аэрозолях в течение 90 дней. Предрасполагающие факторы: общее и местное переохлаждение, гиповитаминозы, частые ОРЗ. Сезонность: осенне-зимний период. Существует синдром перемешивания коллективов (во вновь сформированных коллективах резко повышается заболеваемость ангиной).

Патогенез:

1.        острый воспалительный процесс в небных миндалинах приводит к всасыванию в кровь продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, распаду тканей à возникает интоксикация, кардиотоксическое действие (стрептолизин стрептококка имеет сродство к миокарду).

2.        Нервно-рефлекторная реакция за счет висцеро-висцеральных связей – тонзилокардиальный рефлекс, дискинезия желчных путей.

3.        Аутоиммунная реакция – стрептококковый полисахарид похож на структуру мембран почечных клубочков, может поражаться миокард, тимус, соединительная ткань суставов.

Клиника: синдром острого тонзиллита, воспалительный синдром с признаками интоксикации. Жалобы на заложенность, умеренные боли в горле при глотании, иногда ощущение сухости, поднижнечелюстной аденит.

Тонзило-кардиальный синдром – метаболические изменения на ЭКГ, тахикардия, глухость тонов, боли в сочетании с почечным синдромом.

Почечный синдром: боли в поясничной области, изменения в ОАМ, положительный симптом Пастернацкого.

Диагностика:

1.        Фарингоскопия: стадии ангины: катаральная, фолликулярная, лакунарная.

2.        Лабораторные исследования: ОАК- лимфоцитоз, ускорение СОЭ; ОАМ – следы белка, лимфоцитоурия.

3.        Обязательно – бактериологическое исследование на дифтерию.

Течение: легкое; средней тяжести; тяжелое. Острое начало – в первые часы поднимается температура, боли в горле при глотании. На первые сутки регионарный лимфаденит, длительность реакции лимфатических узлов 7-10 дней при средне – тяжелой форме. Температура исчезает с падением воспалительных изменений. Субфибрилитет – до 10 суток (до исчезновения лимфаденита). Изменения в ОАК и ОАМ до 1,5 и более недели, чем дальше, тем неблагоприятнее прогноз в плане развития хронического тонзилита.

Лечение: преимущественно амбулаторно. Не осложненное: у терапевта или педиатра. Осложненные формы – у ЛОР-врача. Показания для госпитализации: медицинские: тяжелое течение (в инфекционное отделение); осложнение (в ЛОР-отделение); лица из закрытых коллективов (детские дома, тюрьмы и др). Режим: первые дни – постельный (до спада температуры), потом – домашний. Диета: щадящая в механическом и термическом плане, увеличенное потребление жидкости (морс из брусники, чай с лимоном, теплое молоко с йодом, с содой).

Медикаментозная терапия:

1.        Этиотропная антибиотикотерапия: обязательно полусинтетические пенициллины, эритромицины, сульфаниламиды, фарингосепт, бисептол, фолиминт. Антибиотики до исчезновения лимфоаденита.

2.        Патогенетическая: антигистаминные, салицилаты (аутоаллергены), жаропонижающие, анальгетики. Аскофен, цитрамон, витамины гр. В.

3.        Местно:

·                        Полоскание теплыми антисептиками (ромашка, шалфей, эвкалипт, зверобой, перманганат калия)+ фурациллин 3-4 раза в сутки после каждого приема пищи. Можно орошать из пульверизаторов

·                        Смазывание раствором Люголя, метиленовой синью – не на высоте воспаления.

Профилактика ангин:

1.        Индивидуальная:

·                        Санация хронических очагов инфекции

·                        Здоровый образ жизни

2.        Общественный:

·                        Борьба с носителями (выявление и пролечивание)

·                        Изоляция и лечение больных

·                        Санитарно-гигиенические меры

Больничный лист выдают на 10-12 дней.
    продолжение
--PAGE_BREAK--Лекция 4
Аденоидит – воспаление глоточных миндалин. На фоне ее гиперплазии чаще всего в детском возрасте.

Клиника: общая симптоматика как при типичной ангине. Местная: выраженная заложенность носа при отсутствии выделений из носа. Экссудат стекает по задней стенке глотки. Появляется кашель, регионарный лимфаденит – увеличение и болезненность поднижнечелюстных лимфатических узлов, болезненность при глотании, заложенность ушей.

Диагностика: передняя риноскопия: застойные явления в полости носа (отек, гиперемия) при отсутствии гнойного экссудата. Задняя риноскопия: отечная гиперемированная глоточная миндалина, покрытая вязкой слизью.

Лечение: общее (как при поражении небных миндалин) и местно (промывание носоглотки, ингаляции через нос противовоспалительных, противоотечных препаратов).

Воспаление язычной миндалины.

Может развиться при микротравмах.

Клиника: общая симптоматика. Местно: боль при глотании, при высовывании языка, болезненная фарингоскопия, регионарный лимфоаденит.

Диагностика:  При осмотре ротоглотки: воспалительные изменения боковых стенок глотки и небных дужек. Диагноз должен быть подтвержден бактериологическим методом (исключить дифтерию).

Лечение: как при ангине.

Гортанная ангина (флегмонозный ларингит). См. следующие лекции.
Осложнения ангин:

1.        Местные гнойно-воспалительные процессы

·                        Паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс.

·                        Парафаренгит, парафарингиальный абсцесс

·                        Ретрофарингиальный абсцесс

·                        Лимфаденит.

·                        Флегмоны поднижнечелюстной области и шеи.

2.        Общие осложнения: тонзиллогенный сепсис, коллагенозы, гломерулонефрит, гнойно-воспалительные процессы в отдаленных тканях и органах.

3.        Формирование хронического тонзиллита.
Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс.

Инфильтрация паратонзиллярной клетчатки, затем ее некроз.

Предрасполагает хронический тонзиллит.

I стадия – воспаления

Клиника: развивается на фоне ангины на 3-5 сутки. Односторонняя боль в горле, боль самостоятельная, усиливается при глотании, может иррадиировать в ухо, боковую поверхность шеи, воспалительный тризм, изменяется тембр голоса, односторонний регионарный лимфаденит, ухудшается общее состояние.

Диагностика: признаки ангины, но на стороне поражения отек, гиперемия в области передней небной душки à асимметрия глотки, за счет смещения небной миндалины.

II стадия – формирование абсцесса.

На 6-8 сутки

Клиника: боль становится нестерпимой, при глотании боль  резко усиливается. Выражен воспалительный тризм, резкая болезненность при разговоре. Может быть гнилостный запах изо рта. Страдает общее состояние. Выраженный лимфаденит, отек поднижнечелюстной области.

Диагностика: фарингоскопия (затруднена) – асимметрия глотки. Смещение зависит от локализации абсцесса: чаще верхне-передний – миндалина смещена к средней линии и книзу; задняя локализация – небная миндалина к средней линии и из-за нее видна гиперемированная увеличенная небная душка.

Лечение: госпитализация, но если общая реакция не очень выражена то возможно лечение амбулаторно. Госпитализация в ЛР отделение, если в ЦРБ, то – врач общего профиля.
Если паратонзиллит – консервативная терапия: антибиотикотерапия широкого спектра действия, противовоспалительная и противоотечные средства, анальгетики, жаропонижающие. Местно: орошение растворами антисептиков. При паратонзиллярном абсцессе: вскрытие его хирургическим путем, на фоне интенсивной консервативной терапии. После консервативной терапии в течение 6-8 дней и нормализации состояния проводят тонзилэктомию. Или эту операцию проводят через 2-3 месяца. Возможно проведение абсцесс-тонзилэктомии, но широкого применения не получила.



Ретрофарингиальный абсцесс. Может быть осложнением острого ринита, фарингита, ангин. Встречается в детском возрасте, преимущественно до 3-х лет, т.к. у взрослых ретрофарингиальные лимфатические узлы подвергаются инволюции.

Клиника: выраженный воспалительный синдром, вынужденное положение головы (запрокинута кзади), болезненное глотание. Симптомы зависят от локализации: затруднение носового дыхания (на уровне носоглотки); затруднение носового и ротового дыхания (на уровне ротоглотки); воспалительный стеноз гортани (на уровне гортаноглотки).

Диагностика: фарингоскопии – выбухание на задней стенке глотки, смещение в одну сторону, слизистая гиперемирована, отечна.

Леченая тактика: госпитализация и вскрытие гнойника на фоне консервативной терапии.
Парафарингит – воспаление окологлоточного пространства.

Клиника: сильная боль в горле, невозможность глотания. Вынужденное положение головы. Отек, инфильтрация, болезненная пальпация в области угла нижней челюсти.

Лечение: госпитализация. Оперативное вскрытие наружным доступом парафарингиального пространства, интенсивная консервативная терапия.
Поднижнечелюстные и шейные лимфадениты.

Всего у человека около 800 лимфатических узлов и 300 из них находятся в этой области.

1.        Подподбородочные лимфатические узлы – регионарные для передних нижнечелюстных зубов, тела нижней челюсти, нижней губы, кончика языка.

2.        Поднижнечелюстные – большинство зубов нижней челюсти от клыка до 3 моляра; для альвеолярного отростка, тела нижней челюсти, верхней губы, предверия носа, мягких тканей ротоглотки, передних отделов языка.

3.        Верхние яремные –  небные миндалины, околоушная железа, наружный слуховой проход, передняя и боковые поверхности шеи, мягкие ткани в области затылка.

4.        Среднеяремные – для мягких тканей глотки

5.        Надключичные – мягкие ткани шеи

6.        Задние шейные – мягкие ткани в области затылка и лимфатическая ткань глотки.

7.        Заушные – слизистая среднего ухо, задняя поверхность ушных раковин, боковые поверхности головы.

8.        Впередиушные – среднее ухо, передние поверхности ушных раковин, височно-нижнечелюстной сустав.

Этиология: тонзилогенные (ангины, хронический тонзилит), одонтогенные (периодонтит, нагноение прикорневых кист), стоматогенные (мягкие ткани полости рта), отогенные (наружное и среднее ухо), заболевания глотки, гортани и верхнего отдела пищевода, лица, головы, шеи, группа общих инфекционных и неинфекционных заболевания.

Формы:

1.        Острые

·                        Острый серозный лимфаденит

·                        Острый гнойный (обсцидирующий) лимфаденит

·                        Острая флегмона.

2.        Хронические

·                        Неспецифические – причина все выше перечисленные локализации (для которых является коллектором)

·                        Специфические – при общих инфекционных заболеваниях (мононуклеоз, туберкулез, туляремия)

·                        Системные: лейкозы, лимфогранулематоз, саркоидоз

·                        Метастатические – метастазы.

Клиника: Серозный – на первый план признаки основного заболевания, обнаруживаются увеличенные неспаянные лимфатические узлы. Лечение основного заболевания. Гнойный – сильная боль в области пораженных лимфатических узлов, отек, инфильтрация, лимфатические узлы плотные, болезненные, могут быть спаянные. Возможен симптом флюктуации. Лечение – оперативное на фоне интенсивной консервативной терапии…
Флегмоны (обычно вторичные).

Классификация:

1.        Контактные – переход с соседних областей

2.        Травматические – при открытых и тупых травмах

3.        Аденофлегмоны.

Клиника: ухудшение общего состояния. Боли в области шеи, вынужденное положение, изменение конфигурации шеи, отек, инфильтрация.

Лечение: оперативное – вскрытие+ интенсивная консервативная терапия.
Хронический тонзиллит.

Небные миндалины утрачивают защитные функции, становятся хроническим очагом инфекции, интоксикации, аллергизации. Причина  — снижение иммунитета. Возникновению способствуют –  анатомо-физиологические особенности миндалин (барьерная функция, перекрест воздухо – и пищепроводных путей, встреча с микроорганизмами, строение – лакуны глубокие, нарушено самоочищение лакун.)

Нормальная фарингоскопия: мягкие ткани бледно розового цвета, одинаково окрашены, гладкая поверхность, блестящая, влажная. Небные миндалины I-II степени, поверхность кладкая, устья лакун не расширены – там может быть единичные казеозные пробки (слущенный эпителий, творожистая масса, 12-2 единичные и непостоянные, самоэвакуируются). Рыхлая паратонзилярная клетчатка (небные миндалины подвижны, нет рубцов). У детей и подростков так, а у взрослых рубцовые изменения за счет инволюции, цвет –бледнорозовый, нет отделяемого.

Клиника:

Классификация:

1.        Хронический компенсированный тонзилит – только местные признаки. В анамнезе рецидивы ангин. Фарингоскопия:

·                        Изменения небных миндалин – гиперплазия до II-III степени, поверхность бугристая, застойная гиперемия, устья лакун расширены, но могут быть миндалины атрофичны, рубцово изменены.

·                        Казеозные или казеозно-гнойные пробки многочисленны, есть почти всегда, имеют неприятный гнилостный запах.

·                        Рубцовое сращения миндалин с небной душкой – небные миндалины неподвижны при пробе шпателем

·                        Изменение передних небных дужек – застойная гиперемия – извитые, иньицированные кровеносные сосуды.

·                        Регионарный лимфаденит – при отсутсвии других возможных причин.

2.        Хронический декомпенсированный тонзилит. Есть сопряженные заболевания – имеют общую этио-патогенетическую связь.

·                        Частые рецидивы ангин: 3 и более раза в год. Эпидемиологические особенности: эндогенное инфицирование (стрептококк находился в миндалинах). Течение более тяжелое, выраженные лабораторные изменения

·                        Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс

·                        Ревматизм и другие коллагенозы.

·                        Гломерулонефрит

·                        Тонзилярная интоксикация – признаки длительного субфебрилитета, вегето-сосудистая дистония и другие признаки астенизации усиливающиеся после ангины.

Сопутствующие заболевания – не имеют этио-патогенетической связи и не являются признаками его декомпенсации, но могут ухудшать его течение, но не являются признаками декомпенсации

Лечение: Компенсированная форма – консервативное лечение, диспансерное наблюдение, местное лечение, общеукрепляющее лечение, витаминотерапия, физиотерапия, санация хронических очагов инфекции. Декомпенсированный тонзилит – хирургическое лечение – двусторонняя тонзилэктомия.
    продолжение
--PAGE_BREAK--Лекция 5 Заболевания гортани
Хрящи, слизистая, мышцы (наружные, внутренние).

Функция: воздухопроводная; защитная, участие в защитных рефлексах (разделительный, кашлевой, спазм), звукообразование и речеформирование; запирательная, т.е.: мышцы грудкой клетки прикрепляются к ребрам и грудине, что приводит к подвижности, А гортань способствует созданию неподвижности.

Синдромы:

1.        Синдром стеноза гортани – нарушение воздухопроводной функции гортани, в результате уменьшения просвета.

2.        Синдром дисфонии – нарушение голосообразующей функции. Раздел: фониатрия.

Симптомы.

1.        Кашель – защитный рефлекс, формируется резкий выдох. Задача – отчистить от инородных тел, если не справляется мукоцилиарный транспорт.

·                        Сухой (не эффективен)

·                        Влажный (эффективен)

2.        Першение, ощущение сухости, комка, желание откашляться

3.        Боль в проекции гортани, усиливающаяся при пальпации, кашле. Это говорит о достаточно глубоком поражении слизистой.

4.        Поперхивание – возникает либо при нарушении иннервации, либо – анатомическом строении.

Методы диагностики.

1.        Жалобы

2.        Анамнез

3.        Эндоскопические (прямая и непрямая ларингоскопия)

4.        Методы лучевой диагностики (рентген, томография, МЯР)

5.        Специальные методы: биопсия, биоскопический, бактериоскопический.

Стеноз гортани.

-          симптомокомплекс развивается в результате сужения дыхательного просвета гортани и нарушения ее (воздухопроводной функции).

Классификация по трем признакам:

1.        По этиологии:

·                        Воспалительные процессы как в самой гортани, так и около (воспалительный стеноз). Причины: ларингиты, корь, дифтерия, сифилис, туберкулез. Механизм: воспалительный отек и инфильтрация слизистой и подслизистой с гиперсекрецией слизи и спазмом внутренних мышц. Причина: хондроперихондриты. Механизм: то же что и при первом в сочетании с воспалением (отеком) мягких тканей, окружающих гортань.

·                        Обтурационные – при попадании инородных тел. Механизм: механическое перекрытие телом; признаки ларингоспазма; присоединение реактивных изменений (отек, инфильтрация).

·                        Травматические – при наружных и внутренних травмах. Механизм: деформации и посттравматические изменения.

·                        Опухолевые – при наличии добро или злокачественной опухоли гортани.

·                        Неврогенные – при парезах и параличах внутренних мышц, что приводит к изменениям архитектоники и сужения дыхательного просвета.

·                        Аллергические реакции: по типу отека Квинке

·                        Рубцовые: посттравматические, послеоперационные, после длительной интубации.

·                        Врожденные аномалии.

2.        По выраженности клинической картины. Зависит от степени перекрытия. Несколько групп симптомов:

·                        Группа собственно стенозов

a).                                   Затруднение дыхания (вдоха)

b).                                  Дыхание становится шумным (стридорозным)

c).                                   Лающий кашель (воздух проходит через суженное пространство)

d).                                  Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры (мышцы передней грудной стенки, мышцы плечевого пояса, мышцы передней брюшной стенки, мышцы спины)

e).                                   Изменяется механизм дыхания (удлиняется вдох)

f).                                    Втяжение уступчивых мест. Причина: изменения давления

g).                                  Грубые проходные хрипы при аускультации.

·                        Признака острой дыхательной недостаточности:

a).                                   Одышка (инспираторная)

b).                                  Цианоз кожи и слизистых

c).                                   Поверхностное дыхание

d).                                  Ослабление дыхательных шумов при аускультации. При прогрессировании ОДН – психомоторное возбуждение, затем переходит в вялость и после затемнение сознания

·                        Признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.

a).                                   Тахикардия

b).                                  Изменение артериального давления

c).                                   Бледность, мраморность кожи

d).                                  Холодные конечности

e).                                   Холодный липкий пот

f).                                    Набухание шейных вен

g).                                  Глухость сердечных тонов

h).                                  Изменение ЭКГ

Стадии (степени) стеноза гортани:

·                   Компенсации. Вдох удлиняется и сразу выдох (без паузы между), тахикардия

·                   Субкомпенсации. Дыхание в покое: шумное дыхание, увеличение дыхательной экскурсии легких, подключение дыхательной мускулатуры, небольшое втяжение уступчивых мест, инспираторная одышка и акроцианоз.

·                   Декомпенсации. Шумный вдох – слышен на расстоянии. Выраженная инспираторная одышка, максимальное втяжение уступчивых мест грудной клетки, цианоз, частый слабый пульс.

·                   Предасфиксия и асфиксии. Признаки ОДН, поражение головного мозга

3.        По течению. Речь идет о времени наступления стадий субкомпенсации и декомпенсации.

·                        Молниеносные: 3 стадии – за минуты.

a).                                   Обтурационные – чаще инородные тела 2-3 см.

b).                                  Травматические – грубые травмы гортани (отрыв, размозжение).

·                        Острые, т.е. их возникновение нарастание и декомпенсация идут в течение нескольких часов – несколько суток.

a).                                   Воспалительные – чаще

b).                                  Травматические – при негрубых травмах без нарушения целостности хрящевого остова

c).                                   Обтурационные – при небольших инородных телах. Нарастает реактивных отек, далее прогрессирование

d).                                  Аллергические

·                        Хронические – стадия декомпенсации возникает через месяцы – годы.

a).                                   Опухолевые – чаще

b).                                  Инфекционные гранулемы (туберкулез, сифилис)

c).                                   Хронический хондроперихондрит гортани.

Формы:

·         Компенсированный

·         Субкомпенсированный

·         Декомпенсированный

Две последние хронические (канюленосители)

·                        Стойкие – нет тенденции ни к уменьшению, ни к увеличению

a).                                   Рубцовые (после травм, операция, интубации)

b).                                  Нейрогенные (парезы и параличи)

c).                                   Врожденные (тоже может быть компенсация и субкомпенсация)

Острый ларингит.

-          диффузное воспаление слизистой гортани. Вызывают вирусы (РСВ), микроорганизмы (неспецифические, специфические).

Морфологически:

-          острый

-                      катаральным (слизистым)

-                      флегмонозным (подслизистым)

-                      язвенно-некротическим (поверхностный изъязвляется)

-                      специфическим

-                                  дифтеритическим

-                                  геморрагическим

-          хронический

Клиника: стадийна

1.        начальная стадия. Симптомы: кашель болезненный, сухой, надсадный; дисфония (охриплость или отсутствие звучного голоса); неприятные ощущения в области гортани (сухость, першение, ощущение инородного тела). Признаки интоксикации. Признаки сопутствующего инфекционного поражения. Продолжительность 1-2 суток.

2.        Стадия разгара. Симптомы: Признаки первой стадии, с появлением мокроты: слизистая, мало, вязкая, трудно откашливается. Далее мокрота гнойно-слизистая, количество увеличивается, жиже, легче откашливается. Продолжительность 7-9 суток.

3.        Стадия разрешения. Симптомы: уменьшается кашель, снижается количество мокроты, восстанавливается голосовая функция. Продолжительность до 2 недель.

Диагностика:

Жалобы  анамнез чаще достаточно для подтверждения. Может быть непрямая ларингоскопия (отек, гиперестезия, лаковые голосовые связки, утолщение ***, неполное смыкание связок при фонации, слизь). После откашливания исчезает или положение изменяется, а если язвенно-некротический, то на месте.

Лечение:

Лечение ОРВИ (см. лекции по инфекционным болезням). Отхаркивающие препараты, бронхолитики или спазмолитики. Антибиотикотерапия показана при тяжелом течении ларингита или сопутствующем гнойно-воспалительной патологии. Местно: ингаляционная терапия. В первой стадии: антибактериальная терапия, противовоспалительная, противоотечные (препараты выбора: фито- раст. Антисептики, антибиотики, кортикостероиды). Во вторую стадию: отхаркивающие (муколитки, щелочные ингаляции, соляно-щелочные, топло-влажные). В третьей стадии: масляные ингаляции.

У детей:

Особенности обусловленные анатомо-физиологическими особенностями гортани.

·         Просвет сужен, равнобедренный треугольник 7Х4 см.

·         Много рыхлой соединительной ткани в подскладочной области и лимфоидной ткани. А они склонны к отеку, инфильтрации.

·         Слабый кашлевой рефлекс.

·         Слабая дыхательная мускулатура

·         Повышенная уязвимость для гипоксии

Все это часто приводит к острым ларингитам осложняющимися острым воспалительным стенозом гортани (3-5 лет). Острый ларингит у детей часто протекает как ларинготрахеит или ларинготрахеобронхитà обструкция и ниже.

Лечение острого воспалительного стеноза гортани.

1.        Экстренная госпитализация. (дети в отделение респираторных инфекций при 1 стадии или в реанимационное отделение при 2-3 степени). Взрослые в ЛОР-отделение

2.        Борьба с респираторной инфекцией. Ликвидация симптомов стеноза. Борьба с ОДН и ОССН.

При 1-2 степени начинают с консервативной терапии (антибиотики, кортикостероиды, десенсибилизирующая, седативная, бронхолитики, витамины, метаболические препараты, жаропонижающие и сердечные – по показаниям). Вводят парентерально (внутривенно или внутримышечно).

Ингаляционная терапия: дети при постельном режиме (в кислородные палатки, в головном тенте); взрослые в процедурных.

Если стеноз прогрессирует, то выполняют санационную ларинготрахеобронхоскопию с отсасыванием мокроты, обработкой антибиотиками.

3-4 суток – исключается замещение воздухопроводной функции гортани.

У детей – эндоназальная интубация 7-9 суток, реже до 12. Если изъязвление, грануляции, то трахеостома. У взрослых – сразу трахеостома.

Двигательные расстройства гортани.

1.        Ларингоспазм – судорожное, кратковременное сокращение внутренних мышц гортани. Может быть при раздражении слизистой оболочки гортани, длительным кашлем (коклюш) или спонтанным (ничем не обусловленным) – дети со спазмофилией, эпилепсией, гиповитаминозами. Провоцирует – плач, испуг, переохлаждения, кашельà невозможность дыхания, испуганное лицо, признаки ОДН, ребенок хватает себя за шею, напряжение мышц шеи, грудной клетки. Длительность 10-30 секунд à шумный вдох, плач, розовеет. Помощь: только ждать (не хлопать, не брызгать водой и т.п.). При необходимости – искусственное дыхание.

2.        Миопатические параличи. Обусловлены гипотонусом и гипертонусом мышц гортани. Страдает голосообразовательная функция.

3.        Неврогенные парезы. Зависит от патологии нервов гортани.
Рубцовые стенозы – самостоятельно.
    продолжение
--PAGE_BREAK--Лекция 6 Неотложная оториноларингология (травмы, инородные тела, кровотечения лор-органов). Травмы носа.
Механизм травмы: удар твердым тупым предметом, удар об твердый предмет.

Классификация.

I)                    Изолированные повреждения мягких тканей наружного носа.

·                     Закрытые (ушибы)

·                     Открытые (ссадины, раны, дефекты)

II)                  Переломы костей

·                     Закрытые (нет повреждения кожи)

·                     Открытые (есть повреждение кожи)

a.                                Со смещением

b.                               Без смещения

Клиника: припухлость, болезненность, кровотечение, рана. Носовое кровотечение часто бывает (из слизистых). Переломы: со смещением или без. Закрытый перелом без смещения – признаки ушиба мягких тканей (болезненность, патологическая подвижность, кровотечение). Может быть деформация наружного носа, если есть смещение, затруднение носового дыхания. Открытый перелом: рана, деформация, боль, патологическая подвижность.

Диагностика: осмотр, пальпация, рентгенодиагностика.

Лечение:

1.        Остановка носового кровотечения

2.        Если рана открытая – первичная хирургическая обработка (как правило, с наложением первичных швов). Если дефект – первичная пластика местными тканями.

3.        При переломе со смещением регрессация, т.е. репозиция костей носа.

Регрессация: вводят металлический элеватор, который ликвидирует внутреннее смещение костных отломков. Показание – наличие косметического дефекта. Противопоказания: сопутствующая черепно-мозговая травма; массивное носовое кровотечение; подозрение на ликворрею; выраженное алкогольное опьянение. Сроки регрессации: 7-12 дней. Если срок упущен, сформирована костная мозоль – это деформация, которая подлежит оперативной коррекции.

При ушибе носа: местно холод, можно анальгетики.

Возможные осложнения травм носа.

I)                    Носовое кровотечение (см. ниже)

II)                  Подкожная эмфизема (чаще в области век при повреждении внутренней слизистой оболочки и решетчатой кости)

III)                Носовая ликворрея:

Причины ликворреи:

1.        Врожденная (дисэмбриогенетический дефект в области крыши носа или при наличии мозговых и ликворных кист). Эти дети часто гибнут от менингита.

2.        Приобретенная: травматическая (повреждение стекловидной пластинки решетчатой кости); опухолевые (решетчатой и лобной пазух при деструкции стенки)

3.        Энтерогенные

4.        При повышении внутричерепного давления

Клиника ликворреи: обильное водянистое выделения из полости носа, может быть одностороннее. Отличие от нормального отделяемого: биохимически (наличие белка — очень мало в ликворе; сахара — в нормальном отделяемом сахара нет, а белок есть.) Симптом «носового платка» — если это ликвор – платок высыхая остается мягким; если это слизь – платок как накрахмален (твердый).

Диагностика ликворреи: риноскопия, рентгенография, КТ.

Лечение ликворреи: оперативное нейрохирургическим доступом.
Гематома и в последующем абсцесс носовой перегородки.
Кровоизлияние между хрящом и надхрящницей носовой перегородки. Затруднение носового дыхания, может быть односторонним.

Передняя риноскопия: подушкообразное образование передней носовой перегородки, флюктуирует, эластичное. При нагноении гематома абсцедируется. Отек, гиперемия носа, резкое затруднение носового дыхания.

Лечение: вскрытие гематомы, промывание антисептиками и тугая двусторонняя тампонада. При абсцессе – вскрыть, промыть, дренировать перчаточной резиной, массивная антибиотикотерапия. При нарушении целостности рецепторного аппарата – нарушение обонятельной функции. Изменение формы носа, нарушение носового дыхания.

Травма носа может сочетаться с травмами околоносовых пазух: гемосинус (кровоизлияние в пазуху, на рентгенограмме – затемнение); нарушение целостности костных стенок околоносовых пазух. Лечение гемосинуса – пункция и промывание пазухи. Нарушение целостности стенок обычно сочетается с другим переломом (лобной кости, верхней челюсти), черепно-мозговой травмой, травмой глазного яблока,  лечение оперативное
    продолжение
--PAGE_BREAK--Носовое кровотечение.
Это излитие крови из поврежденной слизистой оболочки полости носа. Причины:

I)                    Обычно симптом другого патологического состояния

II)                  Местные:

·                     Травма различной степени

·                     Все процессы, которые дают полнокровие слизистой оболочки носа:

a.                                Острый и хронический ринит

b.                               Острые и хронические заболевания околоносовых пазух

c.                                Аденоидные вегетации

·                     Опухоли полости носа

III)                Общие:

·                     Гипертоническая болезнь

·                     Коагулопатии различного генеза

·                     Гипертермия (при инфекционных заболеваниях, тепловом, солнечном ударе или просто перегревании).

·                     Резкое изменение барометрического давления (летчики, альпинисты, водолазы).

Клиника:

1.        Прямые симптомы – вытекание крови или при фарингоскопии – затекающая из носоглотки кровь

2.        Непрямые – признаки травмы, гипертоническая болезнь и др.

3.        Признаки острой кровопотери – зависит от объема потерянной крови, от интенсивности кровопотери, возраста, пола, состояния человека и др.

Классификация кровотечений:

1.        Из передних отделов носовой перегородки (зона Киссельбаха – кровоточивая зона носа) – 90-95%, неинтенсивное, капиллярное, не обращаются за медицинской помощью.

2.        Из задних отделов перегородки, боковых стенок носа, где крупные сосуды. Кровотечение сосудистое, интенсивное, выраженная кровопотеря, самостоятельно обычно не останавливается и требует специальных методов остановки.

По объему кровотечения подразделяют:

1.        Незначительные – от нескольких миллилитров до нескольких десятков миллилитров.

2.        Умеренные – для взрослого человека – 300-500 мл – физиологические сдвиги -  тахикардия, изменение АД, шум в ушах, бледность, жажда. Лечение – достаточно остановить.

3.        Массивное – гемморагический шок различной степени тяжести.

Принципы помощи при носовых кровотечениях.

1.        Остановка носового кровотечения

2.        Этиотропная терапия (гипертоническая болезнь, коагулопатии)

3.        Профилактика или борьба с геморрагическим шоком

4.        Лечение постгеморрагической анемии.
Рецидивирующие носовые кровотечения:
Часто повторяющиеся. Обычно незначительные по объему, чаще из зоны Киссельбаха. Лечение: остановка кровотечения и профилактика. Причины: все причины носового кровотечения (см.выше) и хронический субатрофический ринит, когда нет полнокровия, слизистая истончена, легко ранима. Способствует искривление носовой перегородки, анатомические особенности кровеносных сосудов. Профилактика: методы, направленные на запустевание сосудов и образование рубцовой ткани в зоне Киссельбаха:

1.        Электрокоагуляция

2.        Крио-воздействие

3.        Химические прижигания

4.        Хирургическая отслойка слизистой оболочки

5.        Гемостатические пленки (БАВ)
    продолжение
--PAGE_BREAK--Инородные тела носа.
Обычно у детей. Бывают мягкие (бумага, вата, материя); твердые (кости, семечки, пуговицы, значки и др.). Между передним отделом нижних носовых раковин и носовой перегородкой.

Клиника стадийная (проявления только с одной стороны):

1 стадия – рефлекторная:

·         Обильное слизеотделение водянистой слизи в большом количестве

·         Приступообразное чихание

·         Затруднение носового дыхания

·         Может быть носовое кровотечение при повреждении слизистой.

2 стадия – признаки подострого ринита:

·         Затруднение носового дыхания

·         Слизисто-гнойное отделяемое.

В эту стадию обычно ставят диагноз ОРВИ.

3 степень – хронический носитель инородного тела:

·         Неприятный запах из носа

·         Постоянное гноевидное отделяемое

·         Мацерация кожи

·         Кровоточивость.

Диагностика: анамнез и передняя риноскопия.

Помощь: если инородное тело мягкое и видно в преддверии – вытащить пинцетом. Если же инородное тело твердое – лучше не трогать неспециалисту. Успокоить ребенка, заказать сосудосуживающие препараты, попросить высморкаться одной половиной носа. К оториноларингологу вести ребенка.
Инородные тела пищепроводных путей (глотки и пищевода):
Причина: нарушение культуры приема пищи, несоответсвие пищи возрасту, снижение чувствительности слизистой рта и глотки (зубные протезы, алкогольное опьянение), дурная привычка держать во рту мелкие предметы, детское любопытство.
Инородные тела глотки:
Чаще мелкие острые предметы (кости, булавка, значки). Места: область зева (небные миндалины); язычная миндалина; область грушевидных синусов. Клиника: поперхивание, резкая боль, усиливается при глотании, гиперсаливация, ощущение инородного тела. Диагностика: анамнез, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия.

Первая медицинская помощь: Быстро доставить на консультацию к ЛОР-врачу. Попытки удаления – при хорошо заметном инородном теле в области небных миндалин (пинцетом извлечь). Следовые реакции слизистой оболочки – после прохождения инородного тела (микротрвмы) ® остается ощущение инородного тела, хотя на самом деле его нет. В последующем рентгенодиагностика, психотерапия, полоскание, ингаляции с дубящими веществами.
Инородные тела пищевода.
Локализация: шейный отдел чаще. Причина – вклинивание (если острое), если крупное – спастические реакции. Клиника:

1.        Первичные симптомы: выраженная боль, чувство распирания в области грудины и шеи, усиление при глотании, дисфагия (затруднение или блок прохождения пищи).

2.        Вторичные симптомы: обусловлены повреждением слизистой и осложнениями (эзофагит, периэзофагит, шейный и грудной медиастинит)

Диагностика: жалобы, анамнез, непрямая ларингоскопия – симптом Джексона – наличие слюны в грушевидных синусах. Основа диагностики – рентгенография пищевода. Окончательная диагностика – эндоскопия (если инородное тело мелкое или рентгеноскопически оно не обнаружено, то используют мягкий эндоскоп – удаляют, если есть инородное тело, если крупное тело (мясная кость, монета, кусочки игрушек)) – используют жестким эзофагоскоп при общей анестезии. Нельзя проталкивать инородное тело в пищепроводных путях, бить по спине, глотать сухари, корки. Если ссадины: местное и общие применение антибиотиков.

Оперативные методы – при крупных инородных телах и невозможности их удалить. Эзофагит не является противопоказанием для удаления инородного тела.
Инородные тела в воздухопроводных путях (гортань, трахея, бронхи).
Клиника: зависит от места и размера инородного тела.

1.        Аспирационный синдром (острая стадия): возникает внезапно – приступообразный судорожный вплоть до рвоты кашель, признаки гипоксии различной степени выраженности

2.        Угасание кашлевого рефлекса (постаспирационная стадия, светлый промежуток).

3.        Стадия осложнений.
Гортань.
1.        Крупные тела (сопоставимы с размерами голосовой щели 1,5-2 см). Полная закупорка и невозможность внешнего дыхания – молниеносный стеноз гортани ® быстро наступает асфиксия, клиническая смерть ® гибель в несколько секунд.

2.        Мелкие инородные тела гортани (обычно они острые – вклиниваясь в слизистую). Гипоксия нерезко выражена. Длительный светлый промежуток (от нескольких часов до суток). Осложнение – острый посттравматический стеноз гортани.

Помощь: доставление пострадавшего в лечебное учреждение, удаление эндоскопически, противовоспалительная терапия.
    продолжение
--PAGE_BREAK--Инородные тела трахеи.
Обычно мелкие, которые проскальзывают через голосовую щель, но не проходят в главные бронхи. Аспирационный синдром (гипоксия, отдышка, акроцианоз). Синдром баллотирования инородного тела (при раздражении – кашель ® тело поднимается до гортани, потом падает обратно – «симптом хлопанья» и перемежающаяся гипоксия – когда тело падает на карину и перекрывает главный бронх).

Помощь: доставка пострадавшего в лечебное учреждение, удаляют эндоскопическими методами эндоскописты и торакальные хирурги.
Травмы шеи
Угроза для жизни, тяжелейшие, часто – инвалидизация больного.

Классификация:

1.        Закрытые (без повреждения кожных покровов)

·         Изолированные повреждения мягких тканей (ушибы)

·         С повреждение воздухопроводных путей

2.        Открытые (травмы острыми режущими и колющими предметами)

·         Слепые (непроникающие)

·         Проникающие

Гематома может сдавить полые органы (глотка, пищевод) ® нагноение (флегмона шеи). Может быть острый травматический стеноз гортани.
Травмы с повреждением воздухопроводных путей.
Клиника зависит от степени повреждения. Грубая травма – молниеносный стеноз гортани, внешнее дыхание невозможно. Обычно оказываются нежизнеспособны. Негрубые: трещины, небольшие переломы, сотрый травматический стеноз гортани.

Помощь: противоотечная, противовоспалительная, противошоковая терапия, борьба с ОДН, трахеостомия.
Открытые повреждения шеи.
Проникающие: рана, выраженное кровотечение, нарушение общего состояния, зависящее от болевого шока и нарастания кровопотери.

Проникающие: рана с повреждение воздухо- и пищепроводных путей.

·         С повреждение воздухопроводных путей: шок, гипоксия, ОДН, боль, кровохарканье, рана зияет, кровотечение, выход воздуха при кашле, разговоре и выдохе, при вдохе – засасывание воздуха. Может быть подкожная эмфизема, разбрызгивание пузырьков крови при кашле, разговоре.

·         С повреждением пищепроводных путей: рана, вытекание слюны, резкая боль при глотании, нет признаков гипоксии.

Первая помощь:

1.        Борьба с шоком, асфиксией (подача кислорода), восстановление внешнего дыхания при использовании раневого канала.

2.        Экстренное горлосечение или коникотомия

3.        Остановка кровотечения (пальцевое прижатие общей сонной артерии, кровоточащего сосуда в ране, жгут на область шеи).

Быстро доставить в лечебное учреждение.

Общеврачебная помощь:

1.        Ликвидация или профилактика состояний, угрожающих жизни (борьба с шоком, асфиксией)

2.        Трахеостомия

3.        Первичная хирургическая обработка раны и лигирование кровоточащего сосуда.

4.        Интенсивная консервативная терапия

5.        Гастростома или носо-пищеводный зонд.

6.        Реконструктивно-пластическая операция с восстановлением анатомической целостности пищепроводных и воздухопроводных путей.
Химические ожоги пищепроводных путей.
Относится к неотложным состояниям, но уходит из ЛОР в торакальную хирургию (см. лекцию по торакальной хирургии)
Лекция 7 Патология уха.
Анатомо-физиологические особенности.

Название

Что включает

Функции

Наружное ухо

Ушная раковина, наружный слуховой проход. Более 170 биологически активных точек. Иннервируется ветвями тройничного нерва, языкоглоточным, блуждающим и С3-С4 из шейного сплетения.

Звукопроведения, защита барабанной перепонки.

Среднее ухо

Система сообщающихся полостей: барабанная полость, полости слуховой трубы, клеток сосцевидного отростка. Через носоглотку все это сообщается со внешней средой.

Звукопроведение, усиление звуковой энергии в 20-22 раза

Внутреннее ухо

Костный и перепончатый лабиринты в толще височной кости

Поддержание в рабочем состоянии рецепторного аппарата (вестибулярного и слухового анализатора).

Общая симиотика патологии уха:

1.        Общие симптомы.

1.1.                  Интоксикация, гипертермия

1.2.                  Воспалительные изменения со стороны крови

1.3.                  Вестибулярная дисфункция

2.        Местные симптомы

2.1.                  Боль (травма, гнойно-воспалительные заболевания). Очень сильная, широкая зона иррадиации за счет тройничного нерва.

2.2.                  Снижение слуха (частичное, полное, периодическое, постоянное, стабильное, прогрессирующее). Аутофония – при разговоре сам больной ощущает голос как бы внутри себя.

2.3.                  Шум в ушах (звон низко- и высокочастотный)

2.4.                  Выделения из уха: кровянистые (травма), слизистые, слизистогнойные, водянистые (чаще ликворея).

Основные методы диагностики:

1.        Клиника, жалобы, анамнез

2.        Осмотр, пальпация

3.        Отоскопия (осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки)

4.        Дополнительные:

4.1.                  Изучение слуховой функции

4.2.                  Изучение вестибулярной функции

4.3.                  Лучевые методы диагностики (рентгенография, КТ, МРТ)

4.4.                  Бактериологические методы (гнойно-воспалительные заболевания)

4.5.                  Микологическое исследование

4.6.                  Общелабораторная диагностика.
    продолжение
--PAGE_BREAK--Патология наружного уха. Серная пробка.
Наружный слуховой проход: хрящевая часть (может изменять свой просвет) и костная часть (в толще височной кости). Наружный слуховой проход покрыт кожей (сальные железы, волосяные фолликулы, видоизмененные потовые железы- серные железы. Они вырабатывают ушную серу, содержащую неспецифические защитные вещества, обладающие выраженной антибактериальной активностью. Сера содержит небольшой процент влаги, что создает микроклимат ® высокая влажность и высокая температура это необходимые условия для сохранения подвижности барабанной перепонки). Сера вырабатывается только в хрящевой части наружного слухового прохода ® механизм самоочищения (высыхает, образуется чешуйки, которые выделяются из наружного слухового прохода при жевании, разговоре).

Патология:

1.        Гиперсекреция серы (при раздражении механическими или химическими факторами в наружном слуховом проходе) – нельзя чистить наружный слуховой проход спичкой и т.п. предметами.

2.        При изменении физико-химических свойств серы (сахарный диабет, тиреотоксикоз и другая патология почек и ЖКТ)

3.        При анатомических особенностях наружного слухового прохода (извитость, изменение длины).

Предрасположенность: у людей предпринимающих попытки самостоятельного удаления серных масс ® попадает в костную часть, где накапливается

Серная пробка полностью перекрывает наружный слуховой проход. Причина обтурации – попадание воды в ухо. Сразу появляется заложенность уха, аутофония, шум в ухе, дезориентация в пространстве, тошнота, головокружение.

Принципы помощи: удалять. Лучше – ЛОР-врач. Удаляют после уверенности в диагнозе (отоскопия – желтовато-коричневая масса). Чаще удаляют методом промывания теплой водой, но предварительно надо узнать не было ли когда-нибудь гноетечения из уха, если было то промывать нельзя, т.к. опасность есть повреждения барабанной перепонки – в этом случае удаляют специальным крючком.

Профилактика: «Руки прочь от наружного слухового прохода». Мыть только наружное ухо и вход в наружный слуховой проход.
Фурункул наружного слухового прохода.
В хрящевой части есть волоски и сальные железы. Способствуют – микротравмы (очищение), сахарный диабет, гиповитаминозы и др. Может быть как осложнение хронического отита (гноетечение).

Клиника: типична для любого фурункула, но его не видно. Обнаруживается при отоскопии – конусовидный инфильтрат в хрящевой части слухового прохода, гиперемия, отек, во II стадии пустула, при разрешении гноевидное отделяемое. Жалобы: резкая пульсирующая боль. Не характерно: снижение слуха, повышение температуры, интоксикация.

Осложнения: абсцедирование, переход воспаления на близ лежащие ткани (чаще – околоушная слюнная железа).

Лечение:

1.        Общее. Назначают только при выраженной симптоматике. Антибиотики, десенсибилизирующая терапия, анальгетики, жаропонижающие.

2.        Местно (зависит от стадии заболевания).

2.1.                  Стадия инфильтрации – турунды со спиртовым раствором борной кислоты 3% (антисептик)

2.2.                  При вскрытии – туалет сухим тампоном или с перекисью водорода, турунды с гипертоническим раствором.

2.3.                  При разрешении (тубусы, УВЧ)

При абсцедировании – вскрытие.
Наружный диффузный отит.
Разлитое воспаление кожи слухового прохода, иногда переходит на кожу ушной раковины. Этиология: гноеродные микроорганизмы, условнопатогенные, даже сапрофиты. Предрасположенность: патология обмена (сахарный диабет), склонность к аллергодерматитам. Клиника: сильный зуд в ухе, боль, выделения (скудные водянистые, потом гноевидные). Отоскопия: изменения кожи ушной раковины (инфильтрация, гиперемия, отек, мокнутие, экскориации, гноевидное отделяемое, сужение прохода). Если в процесс вовлекается барабанная перепонка то заболевание называется мирингит – «миринкс» — греческое название барабанной перепонки, при этом снижается острота слуха и появляется аутофония.

Лечение:

1.        Общее (десенсибилизирующая, витамины)

2.        Местное (антисептики, смести антибиотиков, кортикостероидов, ушные капли).
Отомикоз.
Разновидность наружного диффузного отита. Этиологический фактор: грибковая флора (плесневые, дрожжеподобные). Способствующие факторы: нарушение обмена, аллергическая настроенность, микротравмы и др. Клиника: это обычно хроническое рецедивирующее вялотекущее заболевание. Заложенность, снижение слуха, отделяемое. Отоскопия: отек, утолщение, гиперемия, экскореации, отделяемое. Диагностика: микологическое исследование (мазок или посев). Лечение: общее и местное применение антибактериальной терапии в сочетании с лечением сопутствующей патологии и основного заболевания.
Патология среднего уха.
Причины: нарушение барофункции слуховой трубы (выравнивание давления в барабанной полости).
    продолжение
--PAGE_BREAK--Экссудативный средний отит.
Нарушение проходимости слуховой трубы (из-за ОРЗ с признаками нахофарингита, аденоидные вегетации у детей), в результате чего барабанная полость становится как бы герметичной. Воздух всасывается, уменьшает его объем, что приводит к падению давления внутри барабанной полости, а отсюда перепад давления между наружным и внутренним поверхностями барабанной перепонки (она втягивается в барабанную полость – снижение слуха, аутофония). При глотании слюны устья слуховых труб расширяются и градиент давления нормализуется, что приводит к восстановлению слуха (или тоже в момент сморкания). Это прелюдия экссудативного отита. Морфология: слизистая утолщена, полнокровна, нарушена проницаемость капилляров, интерстициальный отек, выход транссудата в барабанную полость на фоне этого развивается  экссудативный отит среднего уха (секреторный отит, туботит, отосальпингит это все синонимы). Клиника: упорное, постоянное снижение слуха, шум в ухе, чувство «переливания» жидкости при изменении положения головы. Отоскопия: начальная стадия (мутная, матовая, не блестит барабанная перепонка, укорочение рукоятки молоточка, выбухание короткого отростка молоточка, ограничения подвижности – снижение амплитуды – барабанной перепонки), транссудат (утолщение, отек барабанной перепонки, изменение ее цвета – голубоватый или зеленоватый). Снижение слуха по типу звукопроведения. Диагностика: жалобы, анамнез, косвенные признаки снижения слуха у детей (см.в след.лекциях), данные отоскопии и исследования слуховой функции.

Возможные исходы:

1.        Может быть самоизлечение (даже если не лечить, но не всегда).

2.        Организация транссудата (развитие спаек, рубцов, густеет, адгезивный средний отит).

3.        Нагноение транссудата и развитие острого гнойного среднего отита

Принципы лечения: Начальная стадия – лечение ринофарингита (сосудосуживающие капли в носа, спиртовые и полуспиртовые инстилляции противовоспалительных и противоотечных средств, физиопроцедуры -УВЧ, тепло). Если признаки остались – туботимпанита то проводят продувание слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки. При экссудативной среднем отите – восстановление функции носоглотки (аденотомия, сосудосуживающие капли, противовоспалительные и противоотечные ингаляции). Оперативное лечение – тимпанопункция ® отсасывание транссудата, вводят кортикостероиды, протеолетические ферменты. Если не помогло – разрез барабанной перепонки или шунтирование барабанной перепонки.
Аэроотит.
Изменения в среднем ухе, связанные с быстрыми изменениями барометрического давления (полет на самолете), может быть у водолазов и др. Предрасполагают: патология носа, уха, носоглотки. Клиника: боль в ухе, резкое снижение слуха, шум в ухе, может быть головокружение. Часто сочетается с вестибулярной дисфункцией (болезнь укачивания).

Лечение:

1.        Глотательные движения (в самолете – сосательные конфеты).

2.        Самопродувание (зажать нос, прижать подбородок к грудной клетке, попытка форсированного вдоха)

3.        Перед полетом – сосудосуживающие капли в нос.

4.        Продувание ребенку (форсированный выдох в нос ребенку).
Острый средний отит.
До 3-х лет дети в 80% переносят острый средний отит. Этиология: возбудитель гноеродная бактериальная микрофлора, может быть вирус.

Патогенез:

—                              Путь проникновения микроорганизмов в среднее ухо через слуховую трубу из носоглотки (тубогенный путь – самый частый).

—                              Есть гематогенный средний отит (через кровь бактериемия при коревой инфекции, скарлатине, туберкулезе и некоторых других заболеваниях).

—                              Травматический отит при нарушении целостности барабанной перепонки (микроорганизмы попадают из наружного слухового прохода).

Тубогенный отит – причина часто ОРВИ, назофарингит ® нарушение барофункции слуховых труб. Возбудитель нарушает функцию мерцательного эпителия слуховой трубы ® инфицированная слизь попадает в барабанную полость ® катаральная форма воспаления ® экссудативная гнойная форма. Редко некротические формы острого отита (деструкция, некроз стенок барабанной полости).

Клиника:

1.        Типичное течение.

1.1.                  1 стадия (1-2-3 суток) – стадия острого туботимпанита –  воспалительные изменения только со стороны слизистой слуховой трубы). На фоне респираторной инфекции – вторая волна – боль в ухе, снижение слуха, признаки аутофонии. Для чисто секреторного отита боль не характерна.

1.2.                  2 стадия (1-3 суток) – острого катарального среднего отита – воспаление слизистой оболочки барабанной полости, сильная постоянная боль, усиливается при сморкании, чихании, натуживании, значительное снижение слуха на больное ухо, изменения в ухе.

1.3.                  3 стадия (1-3 суток) – гнойного среднего отита-доперфоративный – выраженное воспаление, вплоть до повышения температуры, сильнейшая пульсирующая, распирающая боль (иррадиация в висок, затылок, челюсти, шею). Резко снижен слух.

1.4.                  4 стадия (7-10 дней) – перфоративный отит – резкое повышение давления ® перфорация барабанной перепонки ® кровянистое, а потом слизисто-гнойное выделение. Боль несколько спадает, снижается температура, уменьшаются явления интоксикации, улучшается общее состояние, слух снижен.

1.5.                  Разрешение (10-12 дней) – уменьшается гноетечение, снижается интенсивность боли, постепенно восстанавливается слух.

2.      
Атипичное течение

Продолжительность заболевания 3-4 недели.

Диагностика:

Клиника, жалобы.

Отоскопия:

1-2 стадия – барабанная перепонка отечна, инъекция сосудов, контуры и опознавательные пункты определяются.

3 стадия (доперфоративная) – интенсивная гиперемия и отек барабанной перепонки, выбухание преимущественно в задневерхних отделах, контуры и опознавательные пункты не выделяются.

4 стадия (перфоративная) – гиперемия и отек барабанной перепонки и наличие перфорации, в наружном слуховом проходе слизисто-гнойное отделяемое.

Разрешение – восстановление цвета барабанной перепонки, определяется опознавательные контуры, самопроизвольная перфорация закрывается обычно самопроизвольно, снижение слуха по типу звукопроведения, на рентгенограмме снижение воздушности клеток сосцевидного отростка, бактериологическое исследование гноя.
    продолжение
--PAGE_BREAK--Лекция 8. Острый средний отит и его осложнения. Хронический средний отит и его осложнения. Типичное течение среднего острого отита.
Принципы лечения острого среднего отита:

1)       Общее: (зависит от тяжести течения заболевания)

A)                 Антибиотики внутримышечно в максимальных терапевтических дозах.

B)                  Противовоспалительные (этиотропная и патогенетическая)

C)                  Симптоматическое (жаропонижающие, анальгетики)

2)       Местное (зависит от стадии заболевания)

A)                 1 стадия –

·                                  Цели

(1)                                         улучшение функции слуховой трубы

(2)                                         борьба с острым ринофрингитом

(3)                                         улучшение кровоснабжения и защитной реакции слизистой среднего уха.

·                                  Сосудосуживающие средства (снижение отека носоглотки и устья слуховых труб, местно: нафтизин, галазолин, ксимелин (инстилляции или назальные спреи)) в таблетках кларитин и его группа.

·                                  Спиртовые и полуспиртовые растворы (закапывать или вводить на турунде) – тепловой эффект, расширение сосудов, снижение боли, повышение защитных реакций. 3% спиртовый раствор борной кислоты

·                                  Маслянистые растворы (нарушают самоочищение слухового прохода) – используют редко

·                                  Тепловые процедуры (спиртовые или согревающие компрессы на заушную область)

B)                  2 стадия (катаральный средний отит):

·                                  то же, что и в 1 стадии, но используют препараты с более выраженным анальгезирующим действием: отинум (содержит салицилат) или отипакс (содержит лидокаин). Эти препараты обладают местным анальгезирующим эффектом.

C)                  3 стадия (доперфоративная):

·                                  Экссудат в барабанной полости, боль, повышение температуры, интоксикация, головная боль. Надо вскрывать (по принципам гнойной хирургии). Хирургическое вмешательства парацентез – разрез барабанной перепонки с помощью специальной парацентезной иглы в задненижнем квадранте барабанной перепонки

(1)                                         У взрослых – премедикация, вводят анестетики местно – вскрывают

(2)                                         У детей – чаще кратковременный наркоз

(3)                                         У маленьких (1-2 года) – без анестезии, т.к. опасность анестезии выше опасности самого вмешательства.

D)                  4 стадия (перфоративная):

·                                  либо сама образуется, либо с помощью парацентеза.

·                                  Преимущества искусственной перфорации:

(1)                                         Меньше времени на переход в 4 стадию

(2)                                         Отверстие лучше для оттока (оно достаточно большое и находится в нижних отделах барабанной перепонки), а самопроизвольная перфорация – чаще точечная, щелевидная

(3)                                         Лучшее заживление идет, чем при самопроизвольной перфорации, когда образуется грубый рубец и может быть снижение слуха.

E)                   5 стадия (гноетечение, перфоративная)

·                                  тщательный туалет наружного слухового прохода и посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

(1)                                         сухим способом (зонд с ватой или ватный жгутик) продолжаем манипуляции до чистых жгутиков

(2)                                         электроотсос (особенно у детей) с малого диаметра катетером

(3)                                         редко используется влажный способ (перекись водорода), т.к. это часто приводит к осложнениям – попадание перекиси водорода в барабанную полость, обильная пена и заброс гноя в клетки сосцевидного отростка.

·                                  Средства для воздействия на слизистую среднего уха:

(1)                                         Инстилляции в наружный слуховой проход антисептиков, антибиотиков, противовоспалительных, противоотечных, протеолетических для разжижения эксудата. Препараты для инстилляции должны быть обязательно водными, а не спиртовые, т.к. спирт раздражает, и это усиливает боль, метаплзирует эпителий, образуется соединительная ткань, рубец. Все это приводит к снижению слуха. Вода дистиллярованная или вода для инъекций (из под крана или кипяченную нельзя). Препараты не должны обладать ототоксическим действием. Растворы перед применением должны быть нагреты до температуры тела.

(2)                                         Перед инстилляцией проводят туалет наружного слухового прохода

(3)                                         Пипеткой закапывают (больное ухо кверху – сидя или лежа), после закапывания повышают давление в наружном слуховом проходе, нажатием на козелок или пневматическим методом.

(4)                                         Препараты: диоксидин, водорастворимые не ототоксичные антибиотики, смесь антибиотиков и кортикостероидов (смесь с гидрокортизоном – не желательно — или солуккартеора)

(5)                                         Все ушные капли иностранного производства: «Гаразол» (содержит гентамицин – ототоксичный препарат); «Дексона» (неомицин – ототоксичный препарат); «Софрадекс» (содержит ототоксичный препарат); «Отипакс» (спиртовый раствор); «Отинум» (содержит ототоксичный препарат). Эти лекарства не применяются при перфоративных отитах, а применяются при катаральных отитах.

F)                   6 стадия (разрешение, выздоровление)

·                                  способствовать полному очищению барабанной полости от гнойно-воспалительного экссудата

·                                  разрешение воспаления слизистой

·                                  восстановить физиологию звукопроведения.

·                                  Продувание слуховой трубы по Пройту, пневмомассаж барабанной перепонки, инстилляции протеолитичекими препаратами, спиртовые растворы на турунде, физиотерапия (при гнойном воспалении не назначают) – рассасывающая терапия – электрофорез с лидазой (вводят на турунде) или KI (на заушную область), микроволновая терапия.
    продолжение
--PAGE_BREAK--Атипичное течение острого среднего отита.
Формы:

1)       Легкая (абортивная) – заканчивается на стадии туботимпанита или катарального отита – I-II тсадии. При правильном лечении исход благоприятный

2)       Затяжная катаральная стадия (5-7 суток), вялотекущая. Периодическая заложенность уха, болевой синдром, отоскопия – отек, гиперемия, инъекция сосудов барабанной перепонки. Хотя не доходит до гнойного экссудата, по он может организоваться, что приведет к тимпаносклерозу, а это в свою очередь к адизивному среднему отиту – нарушению слуха.
Чаще бывает у медицинских работников или их детей, т.к. врачи сразу назначают антибиотики, но курс до конца не выдерживают.
Особенности лечебной тактики:
1) Рациональная антибактериальная терапия, даже на фоне хорошего самочувствия и неярко выраженного воспалительного синдрома.
2) Улучшение функции слуховой трубы (инстилляции, продувание и даже катетеризация). Если нет улучшения – парацентез
3) Тимпанопункция ® отсос экссудата ®ввод кортикостероидов или протеолетических ферментов.

3)       Гипертоксическая форма. Бурное воспаление, сильная боль, выраженная интоксикация вплоть до сепсиса.
Особенности лечебной тактики:
интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационая терапия, широкие показания для парацентеза.

4)       Волнообразное течение. При нормальном оттоке – длительность гноетечения 5-7–10 суток. Отток недостаточный (либо из-за недостаточности самопроизвольной перфорации в результате закрытия отверстия отеком).
Особенности лечебной тактики:
проведение достаточной для оттока парацентеза, даже если есть самопроизвольная перфорация.

5)       Переход в затяжную форму или хронический средний отит. При нерациональном лечении (неправильный подбор антибиотиков, несвоевременный парацентез или при высокой вирулентности микроорганизмов).
Особенности лечебной тактики:
разумная антибактериальная терапия (смена антибиотика, комбинации антибиотиков); восстановление оттока, парацентез; противовоспалительная терапия.

6)       Деструктивные формы. Страдает костная ткань, субтотальные  или тотальные перфорации. Усугубляют течение такие заболевания как корь, скарлатина.
Осложнения острого среднего отита.
Связаны с вовлечением костных стенок среднего уха.

1)       Развитие мастоидита (отоантрит)

2)       Лабиринтит

3)       Парез лицевого нерва

4)       Внутричерепные осложнения.
Мастоидит.
Это воспаление тканей сосцевидного отростка с разрушением его костной структуры. Сосцевидный отросток  — система воздухоносных ячеек, самоочищение полостей.  Чаще является осложнением острого среднего отита, но может быть и осложнением хронического среднего отита и очень редко как самостоятельное заболевание (казуистика).

Развитию заболевания способствуют следующие факторы:

—       Нерациональное лечение острого среднего отита

—       Высокая вирулентность микроорганизмов

—       Нерациональное лечение хронического среднего отита

—       Снижение иммунитета

Клиника:

1)       Ухудшение общего состояния (повышение тепературы, интоксикация) на фоне острого среднего отита или обострения хронического отита. Изменяется локализация боли (до этого болело ухо, а потом в области сосцевидного отростка). Болезненность при пальпации. Изменения заушной области – отек, гиперемия кожи и оттопыривается ухо ® это уже будет не мастоидит, а субпериостальный абсцесс. При мастоидите – пастозность и сглаженность заушной складки.

2)       Обильное гноетечение (объем барабанной полости 1 см3) после туалета гной появляется быстро -обильно, если не мастоидит, то гной появляется через некоторое время.

3)       Отоскопия – сужение костной части наружного слухового прохода за счет нависания задневерхней стенки.

Диагностика:

1)       Клиника (жалобы, анамнез)

2)       Лучевая диагностика (рентгенография, КТ или МРТ)

Лечение:

1)       При диагнозе мастоидит лечение оперативное – антромастоидотомия (при осложнении острого отита) и радикальная санирующая операция (если это осложнение хронического отита)

2)       Интенсивная консервативная терапия

3)       Послеоперационная рана ведется открытым способом с ежедневными перевязками, промыванием. Возможно наложение вторичных заушных швов.

Осложнения мастоидита:

1)       Субпериостальный абсцесс заушной области (антромастоидотомия)

2)       Разрушение верхушки сосцевидного отростка

3)       Натек на шею (на мышцы)

4)       Переход на каменистую часть височной кости

5)       Зигомастицизм (воспаление скулового отростка височной кости)
    продолжение
--PAGE_BREAK--Отоантрит.
Это эквивалент мастоидита у детей до 3-х лет, т.к. клеточная система сосцевидного отростка не сформирована. Антрум – пещера.

Клиника.

1)       Прямых симптомов нет

2)       Косвенные:

A)                 Тяжелое или затяжное течение острого среднего отита у ребенка.

B)                  Преимущественно воспалительные изменения задневерхнего квадранта барабанной перепонки, которая граничит с антрумом

C)                  Симптомов мастоидита нет.

Диагностика:

1)       Рентгенологические методы исследования

2)       Диагностическая антропункция толстой иглой ® гной будет.

Лечение:

1)       Интенсивная консервативная терапия

2)       Широкое парацентезное отверстие

3)       Если не помогло то: антропункция или антротомия.
Хронический средний отит:
У детей и взрослых. Частота 2-4-5% всего населения.

Предрасполагающие факторы:

1)       На фоне снижение защитных сил организма

A)                 Иммунодефициты (основной фактор)

B)                  Среднее ухо связано с внешней средой, доступно инфицированию и имеется легко нарушаемый механизм самоочищения.

2)       Непосредственная причина:

A)                 Острый средний отит, который неправильно лечился или были большие разрушения, тяжелое течение острого среднего отита.

B)                  Либо рецидивирующая патология среднего уха, при нарушении носового дыхания или функции слуховой трубы- повторные острые отиты или секреторные, экссудативные отиты.

3)       Аденоидные вегетации, хронические синуиты, искривления носовой перегородки и аллергическая настроенность

Этиология:

Чаще высевают либо условно-патогенного, либо сапрофитная микрофлора.

Клиника:

Зависит от морфологической формы заболевания (патологоанатомические изменения)

Формы (патологоанатомические):

1)       Гнойная (выраженные хронические воспалительные изменения только со стороны слизистой оболочки среднего уха)

2)       Грануляционная (выраженная десквамация, изъязвление слизистой® рост грануляционной ткани)

3)       Полипозная (хронические воспалительные процессы® разрастание воспалительных слизистых полипов – чаще при аллергической настроенности)

4)       Кариозная (при вовлечении в процесс костной ткани)

5)       Холестеатомная (холестеатома образуется по одной из теорий из эпидермиса наружного слухового прохода). Эпидермис превращается в аморфную бесклеточную массу, которая содержит много ъхолестерина, жирных кислот, может содержать включения микроорганизмы, гной. Масса эта врастает в полости среднего уха, сдавливает костные стенки и способствует лизису и распаду, может быть полный распад стенок барабанной полости и проникнуть в полость черепа.

Клинические формы:

1)       Периодическое гноетечение их уха.

2)       Наличие стойкой перфорации барабанной перепонки

Это два основных симптома. Остальные симптомы не всегда присутствуют, выражены по разному (например снижение слуха и др.).

В зависимости от особенностей клиники и течения хронического среднего отита выделяют две основные клинические формы:

1)       Хронический мезотимпанит (более благоприятный)

Развивается в среднем и нижнем этажах барабанной полости. Перфорация барабанной перепонки – центральная (в натянутой части). Более благоприятный прогноз, т.к. гладкие стенки, легкий отток. Редко осложняется особыми формами (грануляционной, кариозной, холестеатомной)

2)       Хронический эпитимпанит.

Занимает верхние этажи барабанной полости. Гной (зловонный запах). Перфорация в расслабленной части барабанной перепонки – эпитимпанум. Трудно оттекает, больше осложнений, тяжелее течение. Осложнения эпитимпанита: кариозная, холестеатомная формы.
Лекция 9 Продолжение (средний отит). Внутричерепные отогенные и риногенные осложнения.     продолжение
--PAGE_BREAK--Хронический средний отит (состояние после радикальной операции).
Клиника зависит от стадии заболевания (обострение или ремиссия).

Ремиссия – жалобы на гноетечение из уха (или периодическое или постоянное), снижение слуха в той или иной степени. Отоскопия в ремиссии: перфорация барабанной перепонки (при мезотимпаните – в натянутой части; при эпитимпаните – в расслабленной части), могут быть рубцы, грануляционная ткань, полипозно-измененная слизистая или холестеатомные массы. Аудиометрия: при хроническом среднем отите снижение слуха по типу звукопроведения в разной степени выраженности. Рентгенологическое исследование: симптомы склероза сосцевидного отростка, деструкция костной ткани. Бактериологическое исследование: обязательно. Определяется характеристика микрофлоры и чувствительность к антибиотикам.

Обострение – чаще вызывает респираторная инфекция, переохлаждение или попадание воды. Напоминает клинику острого среднего отита (боль, выраженное гноетечение из уха, общевоспалительная и интоксикация – повышение температуры, головная боль, изменение в общем анализе крови и др. признаки). Отоскопия: гной в наружном слуховом проходе, воспаление остатков барабанной перепонки, острые воспалительные изменения со стороны слизистой барабанной полости. Аудиометрия: снижение слуха (по сравнению с ремиссией).

Возможные осложнения хронических отитов:

1)       В результате деструкции костной ткани: мастоидит (осложнение острого и при обострении хронического отита)

2)       Группа внутричерепных осложнений (см. ниже)

3)       Лабиринтит

4)       Парез лицевого нерва

5)       Выраженная тугоухость

Возможные исходы хронического среднего отита.

1)       Благоприятный (самоизлечение или выздоровление). Диагностируется адгезивный средний отит (см. ниже)

2)       Развитие осложнений

Принципы лечения:

1)      
Консервативное. Зависит от стадии заболевания.

A)                  Вне обострения

·                                  Общеукрепляющая (витаминотерапия)

·                                  Местно – физиотерапия

·                                  Профилактики обострения – правильное и своевременное лечение респираторных заболеваний и оберегание от попадания воды в ухо (при принятии ванны вставлять вату, смоченную в вазелине в уши)

B)                  При обострении (то же что при остром среднем отите)

·                                  Улучшение дренажной и барофункции  слуховой трубы

·                                  Тщательный туалет наружного слухового прохода

·                                  Местно – антибиотики

·                                  При затухании процесса – физиотерапия

Общая терапия: антибиотики, десенсибилизирующая, противовоспалительная, анальгетики, жаропонижающие. Особенности: применение преимущественно целенаправленной антибактериальной терапии. Основные методы – инстилляции, закапывание через специальные канюли (при маленьких перфорациях не используют)., инсуфляция (припудривание мелкодисперсными порошками).

2)      
Оперативное

A)                  Корригирующие операции (восстановление нарушенного носового дыхания)

·                                  Аденотомия (у детей)

·                                  Подслизистая (у взрослых) резекция носовой перегородки (при ее искривлении)

B)                  Паллиативные:

·                                  Удаление полипов (с помощью микрооптики)

·                                  Удаление из барабанной полости грануляций (с помощью микрооптики)

C)                  Санирующие операции. Цель- ликвидировать патологический процесс, удалить патологически- измененные ткани и обеспечить отток содержимого среднего уха. Показания: неблагоприятное течение хронического отита (холестеатомные, кариозные и не поддающиеся консервативной терапии формы)

·                                  Классическая радикальная операция на среднем ухе

·                                  Щадящая операция на среднем ухе

·                                  Эндоуральная санирующая операция

D)                  Расширенная радикальная операция на среднем ухе. Показание подозрение или наличие внутричерепных осложнений. Суть операции: санирующая операция + вскрытие средней или задней черепной ямки.

E)                   Реконструктивные операции: двухэтапное оперативное лечение хронических средних отитов.

·                                  Ликвидация воспалительного процесса, но снижение слуховой функции; если удалось то:

·                                  Слухоулучшающая операция (различные варианты тимпанопластики для восстановления звукопередающего механизма).
    продолжение
--PAGE_BREAK--Внутричерепные отогенные и риногенные осложнения.
Крайне тяжелые, часто встречающиеся осложнения с неблагоприятной клиникой и плохо поддающиеся лечению. Летальность 50%.

Способствующие факторы:

1)       Анатомическая близость, наличие общих костных стенок: ухо – средняя и задняя черепная ямка; для лобной пазухи – передняя черепная ямка.

2)       Тесная сосудистая связь слизистой носа и пазухи среднего уха с сосудами мозговой оболочки и синусами твердой мозговой оболочки. Среднее ухо связано с сигмовидным синусом, лобная пазуха – с поперечным и кавернозным синусом.

Причины внутричерепных осложнений.

1)       Отогенные

A)                 Острый средний отит (у детей)

B)                  Хронический средний отит (у взрослых) – особенно осложненные формы –кариозная или холестеатомная

2)       Риногенные

A)                 Острый синуиты (у детей)

B)                  Хронический синуит (у взрослых)

C)                  Абсцесс носовой перегородки

D)                  Абсцедирующий фурункул наружного носа.

3)       Травмы со вторичными и бктериальной инфекцией. Клинические формы внутричерепных осложнений:

A)                 Эпидуральный абсцесс (скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костями черепа) – начальный этап всех последующих форм внутричерепных осложнений. Встречается очень часто

B)                  Субдуральный абсцесс (внутриоболочечный)

C)                  Лептоменингит (диффузное воспаление мягкой мозговой оболчки)

D)                  Энцефалит (ограниченный или разлитой)

E)                   Абсцессы вещества головного мозга и мозжечка. Чаще, если процесс отогенный – абсцессы височной доли головного мозга или мозжечка. Если риногенный абсцесс – то чаще бывают абсцессы лобной доли.

F)                   Синус-тромбоз: при отогенном процессе – сигмовидный синус; при риногенном процессе – кавернозный синус.

Клиника.

Несколько синдромов:

1)       Отоларингологический (наличие клиники причиной патологии – острый отит или хронический отит, чаще в стадии обострения и осложненная форма, абсцесс носовой перегородки или абсцедирующий фурункул наружного носа).

2)       Общевоспалительный (повышение температуры, воспалительные изменения в общем анализе крови)

3)       Общемозговые симптомы (минимальные при эпидуральном абсцессе и максимальные при менингите и абсцессах головного мозга):

A)                 Сильная головная боль распирающего характера (может быть локальной, например при абсцессе мозжечка – затылочной области и др.)

B)                  Тошнота и рвота на высоте головной боли, не связанная с приемом пищи и приносит временное облегчение

C)                  Загруженность, сонливость

D)                  Склонность к брадикардии (диссоциация температуры и частоты пульса)

4)       Менингеальный синдром: менингеальные симптомы.

5)       Очаговые симптомы (при объемных процессах – абсцессах головного мозга) зависят от локализации. При локализация в области височной доли – зависит от того какая рука ведущая у человека: если правая – то при локализации в правой височной доле практически никакой очаговой симптоматики нет. Если человек правша, а очаг в левой височной доле – амнестическая афзаия (не может вспомнить названия обычных предметов), парафазия (искажение слов во время речи), аграфия, алексия, акалькумия, может быть гемианопсия на противоположной стороне. Если больно левша – все наоборот.
При абсцессе мозжечка: нарушение статики и координации движения (дифференциальный диагноз с патологией лабиринта) –

При абсцессе лобной доли:

1)       Расстройство психической сферы (снижение интеллекта, грубость, шутовство, неопрятность, нелепые поступки и т.д.)

2)       Локализованные: левой лобной доли у правшей: мтороная или сенсорная афазия, патология глотательных и сосательных рефлексов.


Диагностика внутричерепных осложнений:

1)       Клиника (ЛОР-патология с признаками внутричерепных осложнений)

2)       Осмотр глазного дна (застой)

3)       Спинномозговая пункция (изменения в ликовре)

4)       Эхо-ЭГ (смещение срединных структур головного мозга)

5)       Лучевая диагностика (рентгенография ЛОР-органов, височной кости – кариозный процесс, околоносовых пазух, КТ и МРТ головного мозга).

Принципы лечения:

1)       Расширенная радикальная операция на причинном очаге (вскрытие средней или задней черепной ямки – при отогенном, при объемном процессе – пункция головного мозга в 3-х плоскостях). При обнаружении абсцесса – вскрыть, промыть и дренировать. Рану заушную ведут открытым методом в сочетании с интенсивной консервативной терапией (этиотропные антибактериальные препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер, преимущественно внутривенный путь введения, комбинации антибиотиков).

2)       Патогенетическая (дегидратационная терапия – снижение отека головного мозга, дезинтоксикационная терапия)

3)       Симптоматическая (сердечная, жаропонижающие, витамины и др.).
Смерть – от разлитого энцефалита или при прорыве гноя в ликворные пути, или в результате дислокации ствола головного мозга.

Предвестники дислокации ствола: см.лекции по нейрохирургии.
    продолжение
--PAGE_BREAK--Тромбоз сигмовидного синуса.
При патологии задних клеток сосцевидного отростка переходит контактным путем на стенку сигмовидного синуса® изменение стенки, нарушение структуры эндотелия® тромб® инфицирование и обтурация, тромб может увеличиваться и распространяться на поперечные пазухи и ниже. Может быть тромбоэмболия сосудов легких ® эндогенный сепсис.

Симптомы:

1)       Общие для осложнения

2)       Отек, пастозность мягких тканей заушной области, болезненность заднего края сосцевидного отростка, болезненность по ходу внутренней яремной вены® септикопиемия ® вторичные метастазы в легкие и суставы.

Лечение:

Расширенная радикальная операция, рассечь синус и удалить тромб, тампонада и интенсивное консервативное лечение (антикоагулянты).
Тромбоз кавернозного синуса.
Чаще риногенный процесс. Тяжелое септическое состояние, признаки менингоэнцефалита в сочетании с глазными симптомами (чаще с обеих сторон – отек век, экзофтальм, изменения на глазном дней® в результате сдавления глазное вены). Нарушение отток из передней вены лица (отек лба и набухание вен подкожной клетчатки). Поражение II ветви тройничного нерва (боль в области глазницы и головная боль). Нарушается функция глазодвигательного нерва ® птоз верхнего века и офтальмоплегия. Нарушение функции зрительного нерва, нарушение зрения. Мидриаз, ассимерия зрачков.

Диагностика: та же.

Лечение:

Радикальная операция на причинном очаге и интенсивная консервативная терапия (в сочетании с антикоагулянтами)
Травмы уха
По механизму возникновения:

1)       Механические

2)       Термические (ожоги и отморожения)

3)       Химические

4)       Баротравмы

5)       Аккустические

6)       Инородные тела

По локализации:

1)       Повреждения наружного уха

2)       Повреждения среднего уха

3)       Повреждения внутреннего уха

4)       Повреждения височной кисти

Клинически:

1)       Изолированные повреждения

2)       Сочетанные (чаще в сочетании с черепно-мозговой травмой).


Механические травмы:
1)       Наружного уха (для самостоятельного изучения)

2)       Среднего уха

A)                 Барабанной перепонки (непрямые – связанные с баро- или аккустической травмой и прямые- например вязальной спицей)

Клиника повреждения барабанной перепонки: Резкая боль, снижение слуха, кровянистое выделение,

Осложнения: острый отит средний травматический, хронический отит, адгезивный отит.

Лечение: антибиотики, противовоспалительные, местное и общее лечение если надо,

B)                 
Слуховых косточек

Вывихи при прямых, непрямых травмах и медицинских манипуляциях.

Клиника: смещение стремечка, снижение слуха, острая вестибулярная патология.

C)                 
Гематотимпанум

Кровоизлияние, отоскопия – темпной окраска барабанной перепонки.

Лечение: рассасывающая терапия, нормализация функции слуховых труб, пневмомассаж, катетеризация слуховых труб, тимпанопункция с протеолетическими ферментами и кортикостероидами.

Осложнения: острый средний отит® адгезивный отит.
Травмы височной кости.
Изучить самостоятельно.
Баротравмы.
Чаще бывают при резком перепаде атмосферного давления (летчики, водолазы, рабочие кессонов) – патология барабанной перепонки, цепи слуховых косточек в сочетании с симптомами поражения внутреннего уха (см. следующую лекцию).
Аккустическая травма.
Воздействие громких звуков. Часто сочетается с баротравмой.

Патогенез: повреждается звукопроводящий аппарат (барабанная перепонка и слуховые косточки) и звуковоспринимающий аппарат внутреннего уха.
Лекция №10. 29.04.98. Тугоухость
Тугоухость – симптом патоногматичный признак многих заболеваний уха и других систем.

Тугоухость – снижение остроты слуха, при котором восприятие речи в обычной обстановке затруднено. Норма – восприятия разговорной речи до 20 м при уровне громкости 60 дБл. Шепота – 6 метров при уровне громкости 30 дБл.

Классификация тугоухости:

1.        Кондуктивная. Снижение слуха по типу звукопроведения.

2.        Сенсоневральная. По типу звуковосприятия (состояние рецепторного аппарата слухового анализатора, проводящих путей, подкорка и кора головного мозга)

3.        Смешанная .

Степени тугоухости.

определяются по остроте, по восприятию разговорной и шепотной речи и по аудиометрическому исследованию.

Степень

Разговорная речь (м)

Шепотная речь (м)

Средняя потеря слуха (Дб)

1

3-6

1-3

26-40

2

1-3

До 0,5

41-55

3

До 0,5

-

56-70

4

Крик у ушной раковины

-

70-90

Глухота – полная невозможность восприятия звуков.
    продолжение
--PAGE_BREAK--