Дыхательнаясистема (дыхательныйаппарат),systema respiratorium (apparatus respiratorus),состоит издыхательныхпутей и парныхдыхательныхорганов— легких.Дыхательныепути соответственноих положениюв теле подразделяютсяна верхний инижний отделы.К верхним дыхательнымпутям относятсяполость носа, носовая частьглотки, ротоваячасть глотки, к нижним дыхательнымпутям— гортань, трахея, бронхи, включая внутрилегочныеразветвлениябронхов.
Дыхательныепути состоятиз трубок, просветкоторых сохраняетсявследствиеналичия в ихстенках костногоили хрящевогоскелета. Этаморфологическаяособенностьполностьюсоответствуетфункции дыхательныхпутей— проведениювоздуха в легкиеи из легкихнаружу. Внутренняяповерхностьдыхательныхпутей покрытаслизистойоболочкой, которая выстланамерцательнымэпителием, содержит значительноеколичествожелез, выделяющихслизь. Благодаряэтому она выполняетзащитную функцию.Проходя черездыхательныепути, воздухочищается, согреваетсяи увлажняется.В процессеэволюции напути воздушнойструи сформироваласьгортань— сложноустроенныйорган, выполняющийфункцию голосообразования.По дыхательнымпутям воздухпопадает влегкие, которыеявляются главнымиорганами дыхательнойсистемы. В легкихпроисходитгазообмен междувоздухом икровью путемдиффузии газов(кислорода иуглекислоты)через стенкилегочных альвеоли прилежащихк ним кровеносныхкапилляров.
Правое и левоелегкое располагаютсяв грудной полости, в правой и левойее половинах, каждое в своемплевральноммешке. Легкиерасполагающиесяв плевральныхмешках, отделеныдруг от другасредостением, в состав котороговходят сердце.Крупные сосуды(аорта, верхняяполая вена), пищевод и другиеорганы. Внизулегкие прилежатк диафрагме, спереди, сбокуи сзади каждоелегкое соприкасаетсяс грудной стенкой.Посколькуправый куполдиафрагмы лежитвыше, чем левый, то правое легкоекороче левогои шире. Левоелегкое уже идлиннее, здесьчасть левойполовины груднойклетки занимаетсердце, котороесвоей верхушкойповернутовлево.
Форма легких.Легкое, pulmo, имеет формунеправильногоконуса с уплощеннойодной стороной(обращена ксредостению).Нижняя диафрагмальнаяповерхностьлегкого, faciesdiaphragmatica(основаниелегкого), вогнутаяи соответствуетвыпуклостидиафрагмы.Верхушка легкого,apex pulmonis, закруглена.Выпуклая ребернаяповерхность,facies costalis, наибольшаяпо протяжению, прилежит к тойчасти внутреннейповерхностигрудной стенки, которая образованаребрами имежребернымимышцами. Спозвоночнымстолбом граничитпозвоночнаячасть, parsvertebralis, реберной поверхности.Слегка вогнутаямедиальнаяповерхность,facies medialis, обращена всторону средостения.Поверхностилегкого отделеныкраями. Переднийкрай, margoanterior, отделяетреберную поверхностьот медиальнойчасти. На переднемкрае левоголегкого имеетсясердечнаявырезка, incisuracardiaca.Снизу эту вырезкуограничиваетязычок левоголегкого, lingulapulmonis sisnistri.Ребернаяповерхностьсзади постепеннопереходит вмедиальнуюповерхность(ее позвоночнуючасть), образуятупой заднийкрай. Нижнийкрай, margoinferior, отделяет ребернуюи медиальнуюповерхностиот диафрагмальной.
Каждое легкоеподразделяетсяна доли, lobipulmones, которых у правоготри (верхняя, средняя и нижняя), у левого – две(верхняя и нижняя).Косая щельимеется и управого и улевого легкого.Эта щель начинаетсяна тупом заднемкрае легкого, на 6-7 см ниже еговерхушки (уровеньостистогоотростка IIIгрудного позвонка), и направляетсяпо ребернойповерхностивниз и вперед, достигая нижнегокрая легкоговблизи переходаего в переднийкрай, что соответствуетгранице междукостной частьюи хрящом VI ребра.Затем щельпродолжаетсяна медиальнуюповерхность, следует вверхи назад к воротамлегкого. Косаящель делитлегкое на двечасти, обособленныедруг от другаспереди и сзадисоединяющиесятолько в областиворот: на верхнююдолю, lobussuperior, к которой относитсяверхушка легкого, и более объемистуюнижнюю долю,lobus inferior, включающуюоснование ибольшую частьзаднего краялегкого. В правомлегком имеетсягоризонтальнаящель, fissuragorizontalis.Она не такаяглубокая, каккосая; она отсекаетот верхней долисравнительнонебольшойучасток – среднююдолю (правоголегкого), lobusmedius ( pulmnis dextri).Средняя доляправого легкоговидна толькоспереди с медиальнойстороны. Сзадии сбоку и у правого, и у левого легкоговидны две доли: верхняя и нижняя.Обращенныедруг к другуповерхностидолей легкогополучили названия“междолевыеповерхности”,facies interlobares.
На медиальнойповерхностикаждого легкогонаходитсяовальное вдавление– ворота легкого,hilum pulmonis, через которыев легкое входятглавный бронх, легочная артерия, нервы, а выходятлегочные вены, лимфатическиесосуды. Этиобразованиясоставляюткорень легкого,radix pulmonis.
Ворота управого легкогокороче и шире, чем у левого.Высота воротлегкого 4-9 см.верхний крайворот проецируетсяна V груднойпозвонок сзадии IIребро или второемежреберьеспереди. В воротахправого легкоголежит главныйбронх, под ним– легочнаяартерия и нижеее – легочныевены (две). В воротахлевого легкоговверху располагаетсялегочная артерия, ниже ее – главныйбронх, еще нижелегочные вены(две). При рассмотрениикорня легкихспереди назадоказывается, что в воротахобоих легкихвентральнееостальныхобразованиирасполагаетсялегочные вены, затем легочнаяартерия и дорсальнеевсех – главныйбронх.
Делениелегкого надоли, сегменты, субсегментыи более мелкиедольки известно.Аэрация легкихи кровообращениев них происходятдовольно автономно.
Следуетподчеркнутьопределеннуюзакономерность, относящуюсякак к бронхам, так и к сосудам: чем периферичнейрасполагаетсяструктурнаяединица органадыхания, тембольше отклоненийв его строенииот типичного, чаще всеговстречающегося.В корне легкогоэтих отклонениймало, их большев корнях долей, еще больше вкорнях сегментови субсегментов.Детальноеизучение анатомиилегкого показало, что в бронхахтакого разнообразиявариантовстроения меньше, чем в артериях, а в последнихменьше, чем ввенах. Это— втораязакономерность.Бронхи никогдане анастомозируютдруг с другом, артерии— оченьредко и толькосамые мелкие, вены же анастомозируютчаще, чем предыдущиедве системы; это —третья закономерность.
В последнеевремя большоевнимание уделеноизучениюлимфатическойсистемы легкихи средостения.Эта систематак же, как иописанные выше, автономна.Лимфооток идетпо пути, определяемомуанатомическимстроениемлегкого. Анастомозированиеэтой системыеще выше, чемвенозной. Имеетсямножествоанастомозовне только междулимфатическимисосудамиткани легкого, но и вне ее, всредостении.Это —четвертаязакономерность.
Меньше вниманияуделено системебронхиальных(питательных)сосудов и ещеменьше— иннервации.В частности, значение техили иных нервовдля функцииотдельныхструктурны; анатомическихэлементовлегкого остаетсяеще малоизвестным.
При изучениимежсегментарныхплоскостейв легком установлено, что у эмбрионалегкое разделенона сегменты.При дальнейшемразвитии плодаони сливаются, остаются разделеннымилишь доли. Этимобъясняетсянередко встречающеесяу взрослыхсохранениещелейи их зачатковмежду сегментами, которых в норменет (например, щель междуS6 и пирамидой)В то же времяэтим процессомвоссоединении; следует объяснитьневыраженностьи даже полноеотсутствиемеждолевыхщелей (напримеротсутствиеглавной междолевойщели в левомлегком).
Практикапоказывает, что разъединениемеждолевыхпространствпри хирургическихвмешательствах, как бы анатомичнооно сделанони было, длялегкого (аследовательно, и для больного)— ущерб, рана. Поэтомупироговскоепонятие сберегательныхдействий невсегда будетотноситьсяк сегментэктомиям, а тем боле ксубсегментэктомиям.Это следуетпонимать сточки зренияне только характераи распространенностипатологическогопроцесса, нои последующейреакции травмированныхтканей легкого.Удаление хорошоотделеннойщелями долиможет бытьменее травматичнойоперацией, чемрезекция одногокакого-либосегмента, окруженногосо всех сторондругими сегментами.
В результатеподробногоизучения строениябронхов легкогоразличнымиисследователямибыло предложенооколо30 схем ихсистематизации.Однако большинствов настоящеевремя придерживаютсяноменклатурыутвержденноймеждународнымконгрессоманатомов игистологовв Париже(1955), согласнокоторой бронхиделятся дихотомически, определяясегментарноестроение легкого.Однако рядсегментов имееттри субсегмента(рис. 1)
По этой номенклатуребронхи долейи сегментовлегкого обозначаютсяследующимобразом:
Р/>
ис.1. Сегментарноестроениебронхиальногодерева.
1 —верхушечныйсегментарныйбронх(B1);2—заднийсегментарныйбронх (В2);3 — переднийсегментарныйбронх (В3);4 — наружныйсегментарныйбронх справа(В4));5 —внутреннийсегментарныйбронх справа(В5); 6—верхнийсегментарныйбронх (B6,);7 —медиобазальныйсегментарныйбронх (В7);8 —переднебазальныйсегментарныйбронх (В8);9 —наружнобазальныйсегментарныйбронх (В9);10 —заднебазальныйсегментарныйбронх(B10);11 —верхнеязычковыйсегментарныйбронх слева(B11);12—нижнеязычковыйсегментарныйбронх слева(B12).
Последнимиавторами показано, что венознаясистема сегментовсредней долисправа и язычкаслева, а такжебазальныхсегментов обоихлегких построенав основном также, как и в другихсегментах, т.е. с постоянствоммежсегментарныхи субсегментарныхвен и непостоянствомцентральных.
Важной особенностьюстроения легкогоявляется резкоеуменьшениедиаметра бронхов, артерий и венк периферииоргана. Этазона мелкихи мельчайшихбронхов в различныхучастках легкогонеодинаковапо расстояниюот висцеральнойплевры. В паракостальныхи диафрагмальныхучастках онадостигает3—4 и даже5 см; в медиастинальных, междолевыхи ближе к корнютолщина этойзоны можетуменьшатьсядо 1см и даже менее.
В отличиеот артерий ивен малогокруга кровообращения, о которых говорилосьвыше, обеспечивающихв основномфункцию газообменапри дыхании, в легких имеетсясамостоятельнаясистема сосудовбольшого кругакровообращения, называемыхбронхиальнымисосудами. Онинесут в основномфункцию «питания»и обмена в тканяхоргана. Этойсистеме в последниегоды придаетсябольшое значение, в частностипотому, чтопосле перевязкиартерий малогокруга кровообращениянаблюдаетсярезкое увеличениебронхиальныхартерий.
Лимфатическаясистема легкихпредставленаповерхностнымилимфатическимисосудами плеврыи глубокими, внутрилегочнымилимфатическимисосудами.Поверхностнаялимфатическаясеть состоитиз крупныхпетель, соответствующихконтурам основанийдолек легкогои мелких петель, располагающихсяна поверхностиоснованийдолек. Степеньразвитияповерхностнойлимфатическойсети, форма иразмеры лимфатическихкапилляровнаходятсяв прямойзависимостиот функциональнойактивностиразличныхотделов легкого.В области менеевентилируемыхсегментовлегкого (верхушечного, заднего, верхнезаднейчасти переднегои латеральногобазальныхсегментов)лимфатическиекапиллярывыражены слабее, а в областинижних долей, на диафрагмальнойповерхностилегких, петлистостьповерхностнойлимфатическойсети всегдавыражена хорошопредставленаширокими, петлистымисосудами
Истоки глубокойлимфатическойсистемы легкихпредставленылимфатическимикапиллярами, расположеннымивокруг респираторныхи терминальныхбронхиол, вмежлобулярныхперегородках, слизистойоболочке бронхов.
Обе сетилимфатическихкапилляров(поверхностнаяи глубокая)широко анастомозируютмежду собой, и поэтому делениелимфатическойсистемы легкихна поверхностнуюи глубокуювесьма условно.Связи междуними хорошоразвиты какна периферии, так и у корнялегких. Соединяясьмежду собой, лимфатическиекапиллярыобразуютлимфатическиесосуды, направляющиесяк корню легкого.Вместе с лимфатическимиузлами многочисленныелимфатическиесосуды формируютосновныелимфатическиеколлекторылегких, по которымпроисходитрегионарныйток лимфы. Вселимфатическиеузлы, принимающиелимфу от различныхотделов легких, условно распределяютна несколькоосновных групп: внутрилегочные.корневые, медиастинальныеи надключичные: последниеявляются завершающимэтапом токалимфы от легкихперед поступлениемее в венознуюсистему (рис.2).
Внутрилегочные(бронхопульмональные)лимфатическиеузлы располагаютсяпо ходу сегментарныхи долевых бронхови сосудов, атакже под плеврой— междудолями легких.Основная массавнутрилегочныхлимфатическихузлов располагаетсяу места деленияглавных, долевыхи сегментарныхбронхов в клетчаткемежду бронхамии ветвями легочнойартерии и вены.В практическомотношенииважным являетсявыделение группвнутрилегочныхлимфатическихузлов в основаниикаждого издолевых бронхов, а также междолевых(верхних и нижних— для правоголегкого, междолевых— в левомлегком).
Корневыелимфатическиеузлы располагаютсяв области корнейправого и левоголегких. Границамежду внутрилегочнымии корневымилимфатическимиузлами регионарныхлимфатическихколлекторовлегких условна.Принято считать, что ею являетсяплоскость, мысленно проведеннаячерез вороталегкого. Другимпризнакомтакого разделенияможет являтьсяотношениелимфатическихузлов к легочнойткани: если онасо всех сторонокружаетлимфатическийузел, то он относитсяк внутрилегочным, если узел илигруппа узловлишь частичноприкрыта легким, то к корневым.По отношениюк элементамкорня легкогопоследние делятна верхние, нижние, передниеи задние. Обычнолучше выраженыи представленыбольшим числомпередняя иверхняя корневыегруппы узловрегионарныхлимфатическихколлекторов.Нижние корневыелимфатическиеузлы без четкойграницы переходятв лимфатическиеузлы легочныхсвязок.
Медиастинальныелимфатическиеузлы, принимающиелимфу от легких, наиболеемногочисленныи располагаютсяв клетчаточныхпространствахсредостения.Здесь выделяютпередние, задниеи трахеальныегруппы лимфоузлов.
В свою очередь, в каждой изэтих группразличаютлимфатическиеузлы, принимающиелимфу преимущественноиз правого илилевого легкого.
На переднейповерхностиверхней полойвены и отчасти— правойплечеголовнойвены располагаютсялимфатическиеузлы, объединяемыев правую переднююмедиастинальнуюили превенознуюгруппу.
Рис. 2.Расположениеосновных группузлов регионарныхлимфатическихколлекторовлегких.
Внутрилегочные:1 —верхнедолевые;2 —среднедолевые;3 — нижнедолевые;4 — верхниемеждолевыеправые;5 — нижниемеждолевыеправые:6 —междолевыелевые. Корневые:7 — правые:8 — левые;9 — легочныхсвязок. Медиастинальные:10 —трахеобронхиальные;11 —паратрахеальные;12 —бифуркационные;13 —претрахеальные;14 —преаортокаротидные:15 —превенозные;16 —околопищеводные.Надключичные:17 —глубокие яремные(нижние, средние, верхние);18 — походу поперечнойартерии шеи;19 — походу добавочногонерва.
Слева, напередней поверхностидуги аорты, начинаясьнесколько ниже, близ артериальнойсвязки, и достигаяоснования левойсонной артерии, группируютсялевые передниемедиастинальныеили преаортокаротидныелимфатическиеузлы.
Среди нихнередко выделяютодин, наиболеекрупный лимфатическийузел, именуемый«узлом боталловапротока». Последнийприлежит книжней гортаннойветви левогоблуждающегонерва, восходящейвдоль трахеик мышцам левойполовины гортани.
Непостоянновыражены впереднем средостениилимфатическиеузлы поперечнойцепи, располагающиесявдоль левойплечеголовнойвены, и преперикардиальные— вдольдиафрагмальногонерва.
В заднемсредостенииосновная массалимфатическихузлов лежитвдоль пищевода— переднейи боковых егоповерхностей.Самые нижниеиз околопищеводныхлимфатическихузлов могутдостигатьпищеводногоотверстиядиафрагмы.
Трахеальнаягруппа медиастинальныхлимфатическихузлов наиболеемногочисленнаи расположенау трахеи и начальныхотделов правогои левого главныхбронхов.
В клетчаточномпространстве, ограниченномнижними полуокружностямиправого и левогоглавных бронхов, сзади— пищеводом, спереди— перикардомлевого предсердия, постояннонаходятсябифуркационныелимфатическиеузлы.
Как правило, они группируютсявдоль правогоглавного бронха, располагаясь, в основном, наего внутреннейповерхности.
Выше, на переднейповерхноститрахеи, в видесвоеобразного«мостика»встречаютсяпретрахеальныелимфатическиеузлы. Они связанымногочисленнымилимфатическимисосудами слимфатическимиузлами боковыхповерхностейтрахеи.
Вдоль заднейповерхноститрахеи, еемембранознойчасти, непостоянновыделяютретротрахеальныелимфатическиеузлы. Правыетрахеобронхиальныелимфатическиеузлы занимаютклетчаточноепространство, ограниченноеуглом трахеис правым главнымбронхом и выше— междубоковой поверхностьютрахеи и медиастинальнойплеврой. Условнойграницей междуними и вышележащимиправыми паратрахеальнымилимфатическимиузлами являетсяместо впадениянепарной веныв верхнюю полую.Нередко расположенныйздесь один изкрупных лимфатическихузлов именуют«узлом непарнойвены».
Верхнейграницей правыхпаратрахеальныхлимфатическихузлов являетсяпроходящийздесь плечеголовнойартериальныйствол у местаотхожденияправой подключичнойартерии. Многочисленныелимфатическиесосуды от правыхпаратрахеальныхлимфатическихузлов направляютсядалее вверх— к надключичномуотделу регионарныхколлекторов.
Левая трахеобронхиальнаягруппа лимфатическихузлов ограниченабоковой поверхностьютрахеи и левымглавным бронхом, сзади— дугойаорты, снаружи— артериальнойсвязкой. Понаправлениювверх, вдольтрахеи онипереходят внемногочисленнуюгруппу левыхпаратрахеальныхлимфатическихузлов, имеющихсвязь с лимфатическимиузлами, расположеннымив глубокихклетчаточныхпространствахлевой половинышеи.
На шее передниепре- и паратрахеальныелимфатическиеузлы прилежатнепосредственнок трахее. Глубокиебоковые лимфатическиеузлы шеи, принимающиечасть лимфыот легких, наиболеемногочисленныи занимаютглавным образомобласть надключичныхклетчаточныхпространств, органиченныхфасциальнымифутлярами.
Глубокиелимфатическиеузлы боковыхповерхностейшеи справа ислева подразделяютсяна внутренниеи наружные.Внутренниерасположенывдоль яремнойвены от уровнясосцевидногоотростка доместа ее слиянияс подключичнойвеной. Эту группуузлов именуютвнутреннимияремными. Нижниеиз них наиболеемногочисленны, являются связующимзвеном с лимфатическимиколлекторамисредостенияи нередко называютсянадключичными.Среди лимфатическихузлов этойгруппы выделяютодин узел, именуемый«узлом Труазье»[Troisier,1889]. Он довольнокрупный, занимаетместо слияниявнутреннейяремной веныс подключичной.
Наружныеглубокиелимфатическиеузлы менеемногочисленны.Их подразделяютпо анатомическимобразованиямэтой области, вдоль которыхони группируются, и соответственноименуют лимфатическимиузлами добавочногонерва и поперечнойартерии шеи.
Выносящиелимфатическиесосуды принимаютучастие вформированииправого лимфатическогопротока и грудноголимфатическогопротока, впадающихв венознуюсистему.
Физиологическоесостояниелимфатическойсистемы и отводящихлимфатическихколлекторовлегких определяетрегионарныйотток лимфы.В нормальныхусловиях отразличныхотделов легкихлимфа направляетсяк регионарнымдля них группамлимфатическихузлов, несмотряна существованиеобширных связейв лимфатическойсистеме этогооргана.
По существующимпредставлениям, легочная долькаи сегмент неявляются основнымиструктурнымиединицами длялимфатическойсистемы легкого: от рядом расположенныхсегментов лимфапоступает водни группылимфатическихузлов и дажев отдельныелимфатическиеузлы. Лишь вотношениикаждой из долейлегкого наиболееполно и строговыдерживаетсяпринцип регионарногооттока лимфы.Движение лимфыв легких ориентированов направленииот дистальныхотделов к корню.Пройдя этигруппы лимфатическихузлов в пределахмедиастинальнойчасти регионарныхколлекторов, лимфа движетсяглавным образомпо сосудамодноименнойправому илилевому легкомустороны в восходящемнаправлении.
Следуя порегионарнымколлекторамот каждой издолей легкого, лимфа последовательнопроходит черезвнутрилегочные, корневые, медиастинальные, надключичныегруппы лимфатическихузлов. Важно, что для легкоготакой лимфатическийузел или группаузлов могутрасполагатьсяна разном удаленииот истоков: нередко лишьв пределахсредостения.Имеются сведенияо том, что отдельныелимфатическиесосуды легкихна всем протяжениидо кровеноснойсистемы неимеют ни одноголимфатическогоузла. Последнееможет существенновлиять нараспространениепатологическогопроцесса влегком.
Многочисленныесвязи в лимфатическихколлекторахсредостения(в том числе— поперечные), установленныеметодом наливокпри проведенииморфологическихисследований, равно как иколлатерали, в нормальныхусловиях, приотсутствиипатологическихизменений влимфатическихколлекторах, находятся всостояниифункциональногопокоя, «включаясь»лишь при возникновениипрепятствияили особенноинтенсивногодвижения лимфы, при которыхрегионарныеколлекторыне в состоянииобеспечитьотток лимфыот отдельныхучастков легкого.
Легкие иннервируютсяиз симпатическихнервных стволови из блуждающегонерва. Нервыпроходят вкорень легкогои идут сначалапозади главныхбронхов, у ихмембранознойчасти и далее, сопровождаяих, до мельчайшихразветвлений.Считаетсядоказанным, что в нервныхстволах какчревного нерва, так и симпатическойцепочки проходятсмешанныеволокна симпатическогои парасимпатическогодействия.
Р
ис.3Элементы корняи сегментыправого легкого.
Р
ис.4. Сегментылевого легкого.