--PAGE_BREAK--В усіх вище означених групах групу І складали жінки з кістами яєчників, групу ІІ – з кістомами, СЦА – з серозними цистаденомами, ЗКТ – зі зрілими кістозними тератомами, МЦА – з муцинозними цистаденомами, ЕК – з ендометріоїдними кістами, ПК – з параоваріальними кістами, ФК – з фолікулярними кістами, КЖТ – з кістами жовтого тіла, КБВ – з кістами без епітеліального вистелення (простими кістами).
Для вивчення епідеміології ДКУЯ та характеру надання медичної допомоги при цій патології вивчені амбулаторні карти хворих, диспансерні журнали жіночих консультацій, історії хвороб стаціонарних хворих, операційні та гістологічні журнали гінекологічних стаціонарів, річні звіти Обласного статистичного управління по Донецькій області за 1995-2003 роки.
При клінічному обстеженні пацієнток вивчалися скарги, дані об’єктивного обстеження, соціально-економічного статусу, соматичного, гінекологічного, акушерського, інфектологічного, алергологічного й спадкового анамнезу, проводилося антропометричне, повне клініко-лабораторне обстеження, обстеження на урогенітальні інфекції з використанням методу полімеразної ланцюгової реакції.
Соноскопію органів малого тазу і допплерівську оцінку кровоплину в кістозних утвореннях яєчників здійснювали на 5-7-й день менструального циклу за допомогою ультразвукових апаратів, забезпечених приладами з допплерівськім блоком пульсуючої хвилі і функцією кольорового допплерівського каптажу. Автоматично розраховувалися швидкості кровоплину: максимальна систолічна (Vmax), кінцева діастолічна (Vmіn), середня максимальна (TAmax), середня систолічна (Vs), середня діастолічна (Vd), а також індекс резистентності (ІР), індекс пульсативності (ІП). Оцінювали розташування судин, наявність дикротичної виїмки на початку діастоли.
Лапароскопію виконували за стандартною методикою (В.І. Кулаков та співав., 2000) апаратурою фірми «Wiest» (Німеччина) і “Sony” (Японія).
Для визначення гормонального профілю сироватки периферичної крові було проведене радіоімунологічне визначення вмісту лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), пролактину (ПРЛ), тиреотропного гормону (ТТГ), тестостерону (Т), андростендіону (АС), естрадіолу (Е2), прогестерону (П), кортизолу (К), дегідроепіандростерону сульфату (ДГЕАС), трийодтироніну (Т3), тироксину (Т4), інсуліну на 5-й день менструального циклу до та через 6 міс після операції за допомогою наборів для імунорадіометричного дослідження AutoDELFIATM фірми “PerkinElmertm life sciences” (Фінляндія), IMMUNOTECH фірми “A coulter company” (Чеська республіка) і “Хозрасчетного опытного производства Института биоорганической химии Национальной академии наук Беларуси” (Республіка Бєларусь). Рівень стероїдзв’язуючого глобуліну (СЗГ) в сироватці периферичної крові досліджували методом твердофазного хемілюмінесцентного імуноаналізу.
Оцінку імунної реактивності проводили одночасно з визначенням гормонального статусу. Показники експресії мононуклеарами крові молекул Т-клітин (CD3+), Т-хелперів (CD4+), Т-супресорів (CD8+), природних кілерних клітин (CD16+), В-клітин (CD22+), активованих Т-лімфоцитів (CD25+) визначали за допомогою моноклональних антитіл фірми “Orto” в реакції прямої імунофлюоресценції відповідно інструкціям фірми. Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методом Ю.А. Гриневича, А.Н. Алферова (1981). Гемолітична активність комплементу визначалася за титром – найбільшим розведенням сироватки, яке забезпечувало 50% гемоліз, уніфікованим методом.
Вміст Ig G, Ig A, Ig M у сироватці крові вивчали методом радіальної імунодифузії (G.Mancini et al.,1965) із застосуванням антисироваток виробництва Московського НДІ вакцин та сироваток ім. І.І. Мечникова, а Ig Е – за допомогою ферментних наборів фірми “Roshe” (Швейцарія). Рівні антифосфоліпідних антитіл (аФЛ АТ) та цитокінів (-ІФН, ФНП-, ІЛ-2, ІЛ-4) визначали за допомогою імуноферментних тест-систем фірм “Biotech Inc”, “GENESIS Diagnostics” (Великобританія), “PerkinElmertm life sciences” (Фінляндія) та “ORGenTecDiagnostika GmbH” (Німеччина) відповідно до інструкцій фірм. Рівні онкомаркерів СА 125, СА 19-9, СЕА, ТРА, тимідинкінази у сироватці крові та інтракістозному вмісті робили за допомогою стандартних реактивів „Can Ag Diagnostics AB” (Швеція).
Стан систем ВРО та АОЗ вивчали за допомогою фотометричних методів. Вміст у плазмі крові дієнових кон’югатів (ДК) ненасичених жирних кислот досліджували методом Z. Placer (1966) у модифікації В.Б. Гаврилова (1983), рівень малонового діальдегіду (МДА) – методом J.A. Knight (1988), перекисний гемоліз еритроцитів (ПГЕ) – методом F.C. Tiager, 1968). Резерви АОЗ крові оцінювали за показником загальної антиокислювальної активності (ЗАОА) плазми методом Г.І. Клебанова (1988). Визначення активності супероксиддисмутази (СОД) проводили методом Fridovich у модифікації О.П. Макаревича (1983), активності каталази (Ка) у сироватці крові – методом М.А. Королюк (1988). Вміст сироваткового ретинолу визначали методом флуоресцентної спектрометрії за Р.Ч. Черняускене (1984), Ь-токоферолу методом J. Biery у модифікації Р.Ш. Кисилевич (1973). Рівень церулоплазміну (Цп) у сироватці крові визначали методом Ревіна у модифікації С.В. Бестужева, В.Б. Колб. Для оцінки вираженості ендогенної інтоксикації досліджували концентрацію молекул середньої маси (МСМ) скринінговим методом Н.І. Габриелян (1983) у модифікації А.Н. Ковалевського.
Здійснено гістологічне дослідження усіх операційних матеріалів. Проведено поглиблену оцінку морфофункціональних особливостей яєчників з доброякісними кістозними утвореннями і самих утворень у 91 пацієнтки з кістами, 50 – з кістомами і 10 – з цистаденокарциномами яєчників: виявлення глікогену, нейтральних і кислих глікопротеїнів, ліпідів, естерази, лужної та кислої фосфатази, пероксидази – за методиками Р. Ліллі (1969), Е. Пірса (1962), вивчення експресії глікокон’югатів – лектиногістохімічним методом з використанням набору помічених пероксидазою лектинів, виготовлених у лабораторії „Лектинотест” із сировини Карпатського регіону (Львів, Україна), виявлення рецепторів естрогенів-б, П та андрогенів, а також ядерного фактору проліферації (PCNA) – імуногістохімічним методом за допомогою тест-систем „DakoCytomation EnVision” (США), HRP (пероксидаза хрону) за інструкціями фірми. Виготовлені гістологічні препарати вивчали за допомогою світлового мікроскопу Olympus BX-40. Фотозйомку здійснювали цифровим апаратом С200о ZOOM Olympus Dp-Soft.
Статистичну обробку матеріалів проводили методами варіаційного, кореляційного та критеріального аналізів на ЕОМ IBM/PC/AT з використанням електронної таблиці “EXCEL”. Автоматизовану систему апріорної діагностики гістоструктурних форм ДКУЯ розробляли із застосуванням методів математичного моделювання і використанням байєсівського підходу.
Результати власних досліджень та їх обговорення. На першому етапі роботи було проведено епідеміологічне дослідження, вивчена розповсюдженість ДКУЯ серед дівчаток-підлітків і пацієнток активного репродуктивного віку в Донецькій області, вичленені гістоструктурні форми ДКУЯ, які зустрічаються найчастіше в гінекологічній практиці, оцінений стан надання оперативної допомоги при цій патології.
Встановлено, що серед дівчаток-підлітків і пацієнток активного репродуктивного віку захворюваність ДКУЯ складала 14,2±6,6 на 10 000 жінок відповідного віку, кістомами – 3,6±2,2, кістами – 10,5±5,7, тобто в структурі ДКУЯ 25,51% приходилося на кістоми, 74,49% – на кісти. Серед прооперованих кістом найчастіше спостерігалися СЦА (44,1%), ЗКТ (21,9%), МЦА (8,55%), а серед кіст – ФК (41,3%), КЖТ (25,4%), КБВ (14,9%), ЕК (11,8%), ПК (6,6%). Органозберігальні операції (цистектомії) були виконані тільки у 31,64% пацієнток, тоді як радикальні – у 68,36% (цистоваріоектомії у 16,51% і цистосальпінгооваріоектомії у 51,85%). Лише у 16,8% хворих при цих втручаннях використовувався лапароскопічний доступ.
Серед 11 013 пацієнток відділення дитячої та підліткової гінекології ДРЦОМД ДКУЯ зустрічалися у 8,76% випадків, серед яких 89,53% складали кісти і 10,47% – кістоми. Вік юних пацієнток з ДКУЯ в середньому складав 15,1±0,2 роки. Різке збільшення частоти виникнення ДКУЯ припадало на 13-14 років – період початку менструацій, а пік захворюваності (22,2%) – на 17 років. Саме в ці періоди статевого дозрівання домінують зміни в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники з вираженою активацією яєчників ( I. Baseviciene еt al., 2003), що може, з одного боку, привести до активації в них дизонтогенетичних структур і появи кістом, а з другого – сприяти кістозному переродженню фізіологічних структур і появі функціональних кіст. У 85,28% дівчаток-підлітків з функціональними кістами наступила редукція утворень на фоні етіопатогенетичної терапії, а 14,72% були прооперовані.
На другому етапі проведеного дослідження був проведений ретроспективний аналіз результатів діагностики гістоструктурних різновидів ДКУЯ, ефективності традиційних консервативних та оперативних методів лікування ДКУЯ.
З консервативно пролікованих традиційним чином 90 пацієнток групи АП з функціональними кістами яєчників регрес утворень наступив у 19 (21,11%) жінок. З 72 хворих з персистенцією кіст 11 (12,22%) настояли на проведенні оперативної лапароскопії, а 61 (66,67%) – на здійсненні ТГАД.
Передопераційний діагноз гістоструктурних різновидів ДКУЯ в групі ВП співпав з результатами гістологічного дослідження операційних матеріалів лише у 60,92% хворих. Органозберігальні об’єми оперативних втручань на яєчниках з приводу ДКУЯ у групі ВП були виконані тільки у 51,69% випадків.
На третьому етапі роботи була розроблена та впроваджена комплексна система апріорної діагностики гістоструктурних форм кістозних утворень яєчників. Для цього було досліджено особливості клінічних проявів, соноскопії і допплерографії яєчників, експресії сироваткових та інтракістозних онкомаркерів, даних відеоскопічної візуалізації кістозних утворень яєчників у 895 жінок групи ВО і 30 групи Р.
При вивченні особливостей клінічних проявів кістозних утворень яєчників відмічено, що у 17,48% пацієнток з кістами, у 19,00% з кістомами і у 23,30% з цистаденокарциномами захворювання мало безсимптомний перебіг. 82,52% хворих на кісти і 81,00% на кістоми пред’являли скарги в основному на наявність болю, порушення менструальної і репродуктивної функції, диспареунії. Характерними рисами больового синдрому при ДКУЯ були незначна сила та періодичність (у 59,50% пацієнток з кістами і у 63,33% з кістомами). Лише 7,73% хворих на кісти і 4,00% на кістоми скаржилися на різкий біль.
ЕК відрізнялися малорухливістю та болісністю утворень при пальпації у 85,56% пацієнток, наявністю перименструальних болів у 60,56% і диспареунії у 53,60% випадків (у 12,65% – вираженої), найбільшою тривалістю менструальної кровотечі – 5,57±0,09 днів, наявністю у 82,22% жінок до- та післяменструальних кров’янистих виділень зі статевих шляхів, у 21,11% – субфебрилитету, у 38,56% – безпліддя. Характерною ознакою ПК було розташування їх окремо від яєчника. КЖТ відрізняв у 32,80% випадків постійний і у 18,40% різкий характер болю, у 19,20% жінок – нерегулярність менструацій, у 11,88% пацієнток – затримки менструацій при встановленому менструальному циклі, а також найбільша тривалість менструального циклу – 30,45±0,63 днів. Для КБВ була характерна тривала персистенція утворень. ЗКТ виникали у кожної п’ятої пацієнтки під час або в найближчий термін після вагітності. СЦА характеризувалися великими розмірами у 73,26% випадків. Для МЦА були притаманні нерегулярні менструації у 22,44% жінок, великі розміри утворень у 51,67% випадків і гігантські розміри – у 31,67%.
При оцінці репродуктивного анамнезу у жінок з ДКУЯ виявлено, що пацієнтки з кістами мали в анамнезі вагітності у 54,49% випадків, з кістомами – у 60,09%. Безпліддя серед жінок з кістами зустрічалося в 2,06 рази частіше, ніж з кістомами – 28,29% проти 13,72% (рІ-ІІ
Клінічними особливостями ДКУЯ у дівчаток-підлітків порівняно з пацієнтками активного репродуктивного віку було переважання серед гістоструктурних форм ДКУЯ ЗКТ і ПК, більш часта відсутність будь-яких клінічних проявів (33,33%, p
Питома вага перекруту оваріальних утворень серед жінок, прооперованих з приводу ДКУЯ, склала 5,47%. Серед пацієнток з перекрутом ДКУЯ 63,27% мали кісти і 36,73% – кістоми. 4,08% жінки були з перекрутом ЕК, 22,45% – ПК, 6,12% – КЖТ, 24,49% – ФК, 6,12% – КБВ, 18,37% – ЗКТ, 12,24% – СЦА, 6,12% – МЦА. Середній вік прооперованих з перекрутом ДКУЯ був нижче за такий пацієнток без перекруту – 21,12±1,12 проти 25,29±0,21 років, р
Серед прооперованих жінок ДКУЯ мали середні розміри (2-7 см) у 51,61% випадків, великі (7-15 см) – у 41,22%, гігантські (понад 15 см) – у 5,17%. Клінічні прояви при ДКУЯ середніх і великих розмірів практично не мали вірогідних відмінностей. Гігантські ДКУЯ відрізнялися частішим виникненням в підлітковому віці, меншою вираженістю болю, наявністю у 28,95% випадків значного збільшення розмірів живота, меншою зустрічаємістю в анамнезі урогенітальних інфекцій.
При генеалогічному дослідженні встановлено, що 17,82% матерів і 10,19% сестер пацієнток з кістами, 9,33% матерів і 8,73% сестер жінок з кістомами мали різні злоякісні новоутворення. 26,33% матерів жінок з кістомами і 21,01% з кістами страждали на лейоміому матки, відповідно 13,00% і 8,07% – на ДКУЯ. Зі спадкової екстрагенітальної патології найчастіше зустрічався цукровий діабет, який спостерігався у 15,32% родичів пацієнток з кістами і у 12,67% з кістомами.
Чутливість соноскопічної діагностики гістоструктурних різновидів оваріальних утворень при кістах яєчників (за виключенням КБВ) склала 88,18%: при ЕК – 91,30%, ПК – 83,17%, КЖТ – 91,18%, ФК – 84,10%, а при кістомах – 82,20%: при ЗКТ – 95,50%, СЦА – 66,67%, МЦА – 69,32%.
Негативні результати апріорної соноскопічної діагностики ДКУЯ були пов’язані з частою одноманітністю їх соноструктури при різній гістоструктурі. Основні помилки виникали при диференціюванні ЕК, КЖТ, ФК, КБВ, СЦА у вигляді анехогенних, однорідних, гладкостінних утворень; ЕК, КЖТ і ФК з наявністю пристінних зсідків крові; ПК, СЦА і МЦА з анехогенним, однорідним вмістом при розташуванні цистаденом в апікальній частині яєчника, коли на сонограмі яєчник реєструвався окремо від утворення; ЕК, ЗКТ і МЦА, представлених гладкостінними утвореннями з однорідним вмістом середньої або підвищеної ехогенності. Не існувало вірогідних соноскопічних ознак КБВ.
Система апріорної діагностики ДКУЯ також включала оцінку експресії сироваткових онкомаркерів. Концентрації СА 125, СА 19-9, СЕА, ТРА, тимідинкінази практично при всіх різновидах ДКУЯ перевищували аналогічні в контрольній групі та вірогідно відрізнялися між собою. Але в переважній більшості сироваткові концентрації онкомаркерів при різних ДКУЯ не були вище за нормативні показники й значно варіювали за рівнем в межах одного й того ж гістоструктурного різновиду. Так, при кістах яєчників сироватковий рівень СА 125 перевищував норму лише у 4,89% випадків (pІ-ІІ0,05, pІ-р0,05, pІ-р0,05, pІ-р0,05, pІ-р0,05), тоді як при цистаденокарциномах – у 90,00%, 60,00%, 73,33%, 70,00% та 93,33%. Таким чином, визначення сироваткових онкомаркерів найбільш доцільно використовувати не для індивідуальної діагностики гістоструктурних різновидів ДКУЯ, а для диференційної діагностики ДКУЯ з цистаденокарциномами. Найбільш інформативним для цього є визначення рівнів онкомаркерів СА 125 і СА 19-9.
З метою поліпшення ефективності диференційної діагностики з цистаденокарциномами при проведенні ТГАД нами проведено вивчення вище зазначених онкомаркерів у вмісті кістозних утворень. Виявлено, що рівні онкомаркерів у вмісті ДКУЯ значно перевищували відповідні у сироватці периферичної крові і вірогідно відрізнялися при різних гістоструктурних формах кістозних утворень. При цьому концентрація СА 125 у вмісті ЕК не перевищувала 709,27 Од/мл, ПК – 172,55 Од/мл, КЖТ – 266,51 Од/мл, ФК – 234,18 Од/мл, КБВ –101,43 Од/мл, ЗКТ – 998,70 Од/мл, СЦА – 979,70 Од/мл, МЦА – 1167,49 Од/мл, а у вмісті цистаденокарцином варіювала від 321,36 до 1756,03 Од/мл. Рівень СЕА у вмісті ЕК не перевищував 8,16 нг/мл, ПК – 3,98 нг/мл, КЖТ – 4,11 нг/мл, ФК – 4,56 нг/мл, КБВ –101,43 нг/мл, ЗКТ – 56,07 нг/мл, СЦА – 33,23 нг/мл, МЦА – 35,19 нг/мл, у вмісті цистаденокарцином варіював від 11,24 до 29,98 нг/мл. Концентрація СА 19-9 у вмісті ЕК не перевищувала 110,98 Од/мл, ПК – 29,01 Од/мл, КЖТ – 38,04 Од/мл, ФК – 55,91 Од/мл, КБВ – 50,55 Од/мл, ЗКТ – 38,46 Од/мл, СЦА – 47,98 Од/мл, МЦА – 45,62 Од/мл, у вмісті цистаденокарцином варіювала від 54,32 до 125,64 Од/мл. Рівень ТРА у вмісті ЕК не перевищував 1567,34 Од/мл, ПК – 869,56 Од/мл, КЖТ – 1432,56 Од/мл, ФК – 1454,66 Од/мл, КБВ – 1133,19 Од/мл, ЗКТ – 1435,25 Од/мл, СЦА – 1759,33 Од/мл, МЦА – 1465,03 Од/мл, а у вмісті цистаденокарцином варіював від 887,89 до 5334,45 Од/л. Концентрація тимідинкінази у вмісті ЕК не перевищувала 41,28 Од/л, ПК – 32,23 Од/л, КЖТ – 27,94 Од/л, ФК – 32,77 Од/л, КБВ – 29,22 Од/л, ЗКТ – 29,91 Од/л, СЦА – 35,85 Од/л, МЦА – 37,02 Од/л, у вмісті цистаденокарцином варіювала від 11,24 до 89,88 Од/л.
продолжение
--PAGE_BREAK--Проведений нами аналіз клінічних, соноскопічних ознак та експресії сироваткових онкомаркерів при ДКУЯ показав, що значне число гістоструктурних форм ДКУЯ з одного боку, мізерна симптоматика, стерта клінічна картина навіть при ургентних станах, однотипність соноструктури оваріальних утворень при їх різній гістоструктурі з другого боку значно затрудняють апріорну діагностику гістоструктурних різновидів кістозних утворень яєчників. Тому нами розроблена автоматизована система апріорної діагностики кістозних утворень яєчників.
На початку розробки на навчальній вибірці (група ВО) була проведена селекція і виділення ознак, які грають вирішальну роль в апріорній діагностиці гістоструктурних різновидів ДКУЯ, в результаті якої було отримано простір для побудови моделі з 38 діагностичних ознак. На наступному етапі здійснена редукція простору з метою отримання показників, які найкращим чином диференціюють вибірку у залежності від наявності того або іншого гістоструктурного різновиду ДКУЯ. Отримавши в результаті редукції моделі простір з 33 параметрів (12 клінічних, 19 соноскопічних, 2 – сироваткові рівні онкомаркерів СА 125 і СА 19-9), ми ввели в модель 594 статистичні оцінки (апріорні вірогідності) хji наявності/відсутності ознаки по кожній гістоструктурній формі кістозного утворення. Математична модель апріорної діагностики гістоструктури кістозного утворення яєчника, побудована нами з використанням процедури Байєса, описується наступним рівнянням:
де Pj — вірогідність j-ої гістоструктури (j=1ч9); i — номер ознаки (i=1ч33); z — відсутність/наявність ознаки у пацієнтки (z =0;1); Хijz — апріорна вірогідність наявності (z =1) або відсутності (z =0) i-ї ознаки при j–ій гістоструктурі, kj — статистична вірогідність гістоструктурного типу кістозного утворення яєчника.
При перевірці адекватності автоматизованої системи апріорної діагностики гістоструктурних форм кістозних утворень яєчників на навчальній виборці було встановлено, що правильним діагноз був у 81,31%, помилковим – у 18,79% пацієнток, а на екзаменаційній (група Д) – відповідно у 83,40% і у 16,60%. Найбільш ефективною була апріорна діагностика ПК (100%), ЕК (94,4%) і ЗКТ (91,3%). Найменший відсоток збігу апріорного та гістологічного діагнозів спостерігали при КБВ (37,7%), що пов'язано з формуванням їх з ЕК, ФК, КЖТ або СЦА унаслідок тривалої персистенції та редукції епітеліального вистелення.
При диференціюванні кістозних утворень з пристінними та інтракістозними включеннями, потовщеними міжкамерними перетинками з цистаденокарциномами ми застосовували кольорову та спектральну допплерографію і оцінювали наявність кровоплину, але не в магістральних судинах, що не несе інформаційного навантаження при індивідуальній діагностиці кістозних утворень яєчників, а в самих утвореннях.
Судинні елементи виявлялися в стінці кіст у 68,72% випадків, а в стінці кістом – на 18,06% (p
Високий діастолічний кровоплин в стінці досліджуваних кістом та цистаденокарцином приводив до зниження ІР та ІП порівняно з такими в кістах: ІП при кістомах (0,90±0,01) був нижчий за такий при кістах (1,00±0,02) в 1,11 рази, при цистаденокарциномах (0,71±0,04) – в 1,41 рази. ІР в стінці кістозних утворень при кістах та кістомах практично не відрізнявся й склав відповідно 0,64±0,01 і 0,62±0,01, а при цистаденокарциномах (0,44±0,02) був нижчий порівняно з кістами в 1,45 (p
При КЖТ і ЕК виявлялися ділянки неоваскулярізації, що мали низькі значення ІП та ІР і схожість з аналогічними ділянками в злоякісних пухлинах. У цих випадках диференціювати доброякісні процеси від злоякісних допомагало використання додаткових критеріїв При озлоякісненні спостерігалася тенденція до збільшення кількості кровоносних судин в стінці кістозних утворень та в папілярних розростаннях, при цьому щільність розташування судинних елементів в більшості випадків перевищувала 10%. При КЖТ та при ЕК щільність розташування судинних елементів переважно не перевищувала 5% або була в межах від 5 до 10%. Іншим важливим критерієм була наявність дикротичної виїмки.
У 31,40% пацієнток з кістомами та у 63,33% з цистаденокарциномами при допплерографії виявлявся кровоплин в перетинках та пристінних розростаннях. Серед пацієнток з кістомами внутрішньопухлинний кровоплин спостерігався у 16,28% пацієнток із ЗКТ, у 29,03% жінок з СЦА і у 59,46% з МЦА. Цистаденокарциноми вірогідно відрізнялися від кістом більшою Vmax (15,81±0,36 см/с, p
Таким чином, при винесенні апріорного діагнозу гістоструктурного різновиду кістозного утворення яєчника та виключення його малігнізації особливе значення набуває співставлення результатів, одержаних при соноскопії, кольоровій та спектральній допплерографії з клінічною картиною захворювання пацієнтки та з даними дослідження рівнів онкомаркерів.
Ендоскопічна візуалізація є останньою ланкою в системі апріорної діагностики й тому грає важливу роль в установленні гістоструктурного різновиду кістозного утворення яєчника до визначення та виконання хірургом оперативного об’єму – органозберігального або радикального. Але досить часта одноманітна відеоскопічна картина при різних гістоструктурних типах ДКУЯ приводить до діагностичних помилок і при лапароскопії. Так, за нашими даними, 72,82% ФК, 56,47% КЖТ, 38,74% ЕК, 79,73% КБВ і 100% СЦА виявлялися у вигляді тонкостінних, еластичних утворень, наповнених однорідною прозорою рідиною. Серозно-геморагічний вміст мали 13,33% ФК, 31,76% КЖТ і 11,86% ЕК. В таких випадках жовтуватий відтінок і складчастість внутрішньої поверхні утворення в більшості випадків свідчили за наявність КЖТ. Цікавим є те, що вміст у вигляді „гарячого шоколаду” мали не тільки 49,41% ЕК, але й 6,67% ФК і 20,59% КЖТ. Але все ж вміст кіст яєчників у вигляді „гарячого шоколаду”, типовий злуковий процес між фіксованими структурами малого таза та яєчником, наявність ендометріоїдних гетеротопій на очеревині, зв’язках матки та ретроцервікально змушували думати за ендометріоїдну природу утворення. Помилки виникали й при диференціюванні ПК з цистаденомами, розташованими інтралігаментарно. В цих випадках ми використовували наступну ознаку: кістозне утворення, розташоване між листками широких зв'язок, яке на невеликому протязі щільно прилягає до брижово-яєчникового краю яєчника – це цистаденома, якщо утворення з яєчником не зв'язане – це ПК. Інколи помилки виникали при диференціюванні МЦА і ЗКТ з вмістом, який нагадував розтоплений жир. Точність лапароскопічної діагностики склала при ЕК – 91,70%, ПК – 91,09%, КЖТ –78,24%, ФК 78,97%, ЗКТ – 96,40%, СЦА – 89,74%, МЦА – 92,04%. Відсутність стовідсоткової ефективності відеоендоскопічної діагностики гістоструктурних різновидів ДКУЯ примушує все ж остаточними в установці діагнозу гістоструктури кістозного утворення яєчника вважати результати гістологічного дослідження видалених тканин.
На четвертому етапі нами вивчено гістоструктурні та гістохімічні особливості видалених частин яєчників з доброякісними кістозними утвореннями й самих утворень, проаналізовано стан основних систем гомеостазу та вираженість ендогенної інтоксикації, на підставі чого сформульована сучасна концепція патогенезу кіст і кістом яєчників, виявлені їх принципові відміни між собою.
Гістологічне дослідження яєчників з доброякісними кістозними утвореннями виявило збереження в них фолікулярного резерву навіть при великих і гігантських розмірах утворень, а також при наявності тугого багаторазового перекруту. Але все ж спостерігалося зменшення середньої кількості фолікулів на одне поле зору при малому збільшенні мікроскопу при кістах в 1,58 і кістомах – в 1,50 рази (pІ-ІІ>0,05, pІ-к
Регресивна трансформація фолікулів шляхом утворення атретичних тіл зустрічалася при ДКУЯ порівняно з контролем частіше: кількість кістозних атретичних тіл при кістах та кістомах перевищувала таку порівняно з контролем відповідно у 2,12 (p
В яєчниках з ДКУЯ були порушені процеси овуляції й утворення жовтих тіл (найбільш за все – при ЕК і КБВ), що супроводжувалося зниженням наявності білих тіл в досліджуваних яєчниках при кістах (52,75%) в 1,90 рази (p
В стромі яєчників з ДКУЯ були розповсюджені гіперандрогенні пухлиноподібні процеси: гіперплазія текатканини та стромальний текоматоз. Якщо в контролі в корковому та в мозковому шарі переважала слабка гіперплазія текатканини у вигляді невеликих вогнищ, то при кістах та кістомах спостерігалася виражена гіперплазія текатканини в корковому шарі відповідно у 29,67% (pІ-к
Також характерною рисою гістоструктури яєчників хворих на ДКУЯ була наявність склерозу як у корковому, так й у мозковому шарі. Серед кіст найбільш виражений склероз був виявлений при КБВ, а серед кістом – при ЗКТ. Виявлена вірогідна пряма кореляційна залежність між вираженістю склерозу в корковому шарі яєчника й тривалістю існування кістозного утворення яєчника (r=0,36, p
Усі ДКУЯ мали сполучнотканинну капсулу, яка обмежувала епітеліальне вистелення. Це дозволяло при проведенні оперативного втручання вилущувати утворення з яєчника, або при деяких великих та гігантських утвореннях проводити резекцію яєчника з аблацією епітеліального вистелення. Виключення складали ЕК і МЦА. ЕК мали навколо епітеліального вистелення зону цитогенної строми різної товщини, що потребувало тільки вилущування кісти з дбайливою коагуляцією ложа з метою винищення залишків цитогенної строми. Проведення резекції яєчника й біполярної коагуляції внутрішньої стінки без вилущування утворення в деяких випадках приводило до рецидиву ендометріоїдних гетеротопій із залишків непрокоагульованої цитогенної строми, яка має поліпотентні властивості. Характерними особливостями МЦА були: 1) багатокамерність, наявність навіть при макроскопічно однокамерній кістомі в її стінці дрібних муцинозних мікроцистаденом; 2) наявність розгалужених інвагінатів в підлеглу тканину яєчника, що обумовлює високий ризик рецидивів при виконанні органозберігальних втручань. При таких утвореннях ми проводили дбайливе вилущування всіх видимих камер з глибокою коагуляцією підлеглих тканин.
Усі ДКУЯ характеризувалися гарним кровопостачанням у вигляді мікрокапілярів під епітеліальним вистеленням, численних судин синусоїдного типу та крупних з гладком’язовим прошарком судин в стінці утворень. Найбільш розвинуте мікрокапілярне русло під епітеліальним вистеленням спостерігалося в ЕК, ФК, ПК і МЦА внаслідок активної секреції та інтенсивного переносу метаболітів, про що свідчило високе накопичення лужної фосфатази в їх стінці. В стінці крупних судин досить часто розвивався проліферативний ендоваскуліт і накопичення великої кількості сульфатованих і несульфатованих глікозаміногліканів. У зв’язку з розтягуванням тканини яєчника внаслідок росту утворень в крупних судинах спостерігався гіпереластоз, а при тривалому існуванні утворень – еластоліз.
ПК, ФК і деякі КЖТ відрізняла активність ліполітичних ферментів –неспецифічної естерази та кислої фосфатази. У більшості тривало існуючих КЖТ активність неспецифічної естерази в лютеоцитах не виявлялася, але відмічалося накопичення активної неспецифічної естерази та кислої фосфатази в макрофагах. В епітелії кістом і ЕК активність цих ферментів була відсутньою або слабкою.
Навколо всіх видів ДКУЯ спостерігалася більш або менш виражена вторинна запальна реакція, яка супроводжувалася появою клітинного інфільтрату з наявністю макрофагів, лімфоцитів і плазмоцитів, в деяких випадках – нейтрофільних гранулоцитів. В макрофагах при різних ДКУЯ спостерігалася різна ферментативна активність: при ЕК відмічалася висока активність пероксидази, естерази та кислої фосфатази, при КЖТ – лужної та кислої фосфатази, естерази, при ЗКТ – пероксидази та естерази, при СЦА і МЦА – лужної фосфатази, пероксидази та естерази.
При всіх ДКУЯ в стінці утворень спостерігалося індивідуально обумовлене накопичення нейтральних глікопротеїнів, у тому числі глікогену. Відмінною рисою кістом було нерівномірне накопичення PAS-позитивних речовин в стінці утворень. Альціанофілія була слабкою при всіх формах ДКУЯ, за виключенням МЦА, при яких спостерігалося нерівномірне, від відсутності до помірного та високого накопичення глікозаміногліканів в епітелії та просвіті утворень.
При оцінці проліферативних властивостей ДКУЯ виявлено, що PCNA-реактивні клітини виявлялися в епітелії та в підлеглій цитогенній стромі 35,29% випадків ЕК, в тканинах 23,52% ЗКТ, в епітелії 26,67% СЦА і 27,78% МЦА.
Встановлено характерну специфічність зв’язування лектинів різними ДКУЯ. Для ЕК найбільш характерним було накопичення в апікальному краї та цитоплазмі рецепторів LAL і HPA, для ПК – LAL і SNA, для ФК – SNA, для КЖТ – LAL, SNA, WGA і SBA. В КБВ інколи відмічали рецептори LAL і PNA на поверхні кіст і в макрофагах. Високий або помірний вміст рецепторів фуколектину LAL в ЕК, КЖТ, ПК, ФК, КБВ свідчить за збереження клітинної адгезії в кістах яєчників, тому що фуколіганди мембранних глікокон'югатів відіграють важливу роль в клітинній адгезії (О.Ю. Прайзель и соавт., 2004).
Накопичення рецепторів в ЗКТ залежало від їх гістогенезу і було гетерогенним: в епідермісі дермоїдних кістом від помірного до високого рецепторів LAL і VAL; в сальних залозах та в просвіті й в апікальному краї потових залоз, хондроцитів, бронхіального та кишкового епітелію – помірне SNA; в сальних залозах – слабке та помірне HPA, WGA, SBA; в судинах і бронхіальному епітелії – помірне HPA і РNA, в клітинах тканин щитоподібної залози – РNA. На відміну від кіст, для СЦА та МЦА було характерним накопичення в клітинах рецепторів PNA, WGA, SBA. Найбільшим серед рецепторів глікокон’югатів в епітелії деяких СЦА був вміст рецепторів PNA і WGA. Папілярні СЦА відрізнялися помірним накопиченням в епітелії сосочків на протязі всієї цитоплазми рецепторів SBA, VAL і WGA. МЦА відрізнялися від інших ДКУЯ найбільшим накопиченням рецепторів глікокон’югатів в епітеліальному вистеленні. Найбільш інтенсивною та рівномірною в МЦА була експресія рецепторів SNA і SBA. Також виявлялася мозаїчна інтенсивна експресія рецепторів PNA, WGA, LAL, LCA, HPA.
продолжение
--PAGE_BREAK--Поява рецепторів PNA, SBA, HPA в клітинах СЦА і МЦА була обумовлена порушенням процесів остаточного глікозілірування вуглеводвміщуючих біополімерів, а саме – відсутністю маскування термінальних залишків D-галактози сіаловою кислотою, що за даними А.М. Ященко (2004),є проявом різко зниженої загальної здатності пухлинних клітин продукувати глікопротеїни та гліколіпіди з повністю синтезованим олігосахаридним ланцюжком. Гіперсіалізація епітеліальних клітин СЦА і МЦА, яка супроводжувалася накопиченням рецепторів WGA і SNA, свідчить про зниження диференціації клітин. Звичайно в гіперсіалізованих клітинах відсутнє накопичення фукокон’югатів. Характерною рисою клітин МЦА була одночасна наявність фуко- і сіалокон’югатів. Мозаїчність експресії лектинових рецепторів СЦА і МЦА можна пояснити утворенням їх локальних згущень в певних ділянках плазмолеми внаслідок зміни молекулярно-просторової структури глікокон'югатів поверхні плазмолеми пухлинних клітин і зростання рухливості мембранних рецепторів лектинів. Сукупність перерахованого складу і властивостей поверхневих глікокон'югатів обумовлювала відсутність контактного гальмування проліферації – кардинальної ознаки пухлинних клітин.
Дослідження гормонального гомеостазу виявило, що ДКУЯ розвиваються на фоні ендокринного дисбалансу, який проявляється диспропорцією секреції гонадотропних і статевих гормонів, ТТГ і тиреоїдних гормонів, гіперестрогенією й гіперпрогестеронемією (в фолікулінову фазу), гіперандрогенією, явищами гіпотиреозу, відносною гіперінсулінемією та зниженням продукції СЗГ. Так рівень сироваткового ЛГ перевищував такий в контролі при кістах у 2,21 рази (10,75±0,49 МО/л, pІ-к0,05). Рівень ПРЛ в сироватці крові при кістах (9,83±0,42 нг/мл), кістомах (9,60±0,31 нг/мл) і в контролі (8,85±0,47 нг/мл) вірогідно не відрізнявся, але перевищував такий в контролі при ЕК в 1,27 (pе-к0,05); П – у 2,41 рази (5,57±0,41 нмоль/л, pІ-к0,05), ДГЕАС – у 1,36 рази (153,19±4,77 мкг/дл, pІ-к0,05). Рівень сироваткового інсуліну при кістах був більше такого в контролі в 1,18 рази (4,17±0,37 µМо/мл, pІ-к– нижче за контрольні значення відповідно в 1,08 рази (4,19±0,07 ммоль/л, pІ-к0,05).
Концентрація ТТГ в сироватці крові перевищувала таку в контролі при кістах в 2,54 рази (3,51±0,10 мМО/л, pІ-к0,05), а вміст Т4 – в 1,39 (106,97±4,22 нмоль/л, pІ-к0,05).
Аналіз коефіцієнтів співвідношення гормонів сироватки периферичної крові вказує на наявність ендокринного дисбалансу при ДКУЯ: порушення співвідношення гонадотропінів зі збільшенням коефіцієнту ЛГ/ФСГ в 2,08 (pІ-к0,05) при кістах і в 2,30 (pІІ-к0,05) і в 1,56 рази при кістомах (pІІ-к>0,05), Е2/АС – відповідно в 2,27 (pІ-к0,05) і в 2,75 (pІІ-к
Не виявлено взаємозв’язків між рівнем будь-яких гормонів в сироватці периферичної крові та розмірами ДКУЯ, але встановлено кореляційну залежність між наростанням проліферативних властивостей кістозних утворень яєчників і рівнями ЛГ (r=0,21, p
Імуногістохімічна оцінка експресії ядерних рецепторів статевих гормонів показала, що в ЕК існують ядерні рецептори до естрогенів-б у вигляді слідів у 60,00% випадків, від високої і помірної експресії до слідів – у 40,00%, ядерні рецептори до П відсутні і є низька експресія рецепторів до андрогенів у 50,00% жінок. В епітелії ПК була зареєстрована експресія рецепторів естрогенів-б, П і андрогенів у 50,00% пацієнток. Прооперовані нами ФК, КЖТ і КБВ з персистенцією понад двох місяців характеризувалися відсутністю або незначними слідами ядерних рецепторів естрогенів-б, П і андрогенів. В досліджених ЗКТ була відсутня експресія вивчаємих стероїдних рецепторів. В СЦА рецептори естрогенів-б, П та андрогенів реєструвалися у 40,00% випадків, в МЦА – у 70,00%. У всіх досліджених цистаденокарциномах реєструвалася експресія рецепторів естрогенів-б і П, а андрогенів – в 60,00% випадків.
Проведені дослідження показали, що кісти й кістоми яєчників розвиваються на фоні імунного дисбалансу, який проявляється у периферичній крові підвищенням кількості еозинофілів відповідно у 1,97 (p0,05); перерозподілом субпопуляційного складу лімфоцитів зі зниженням відносного вмісту CD3+ порівняно з контролем в 1,55 (рІ-к0,003) і в 1,17 рази (рІІ-к0,001), підвищенням долі CD25+ при кістомах в 1,43 рази (рІІ-к0,001) і в 1,14 рази (рІІ-к0,001), підвищенням рівнів Ig А в 1,22 (рІ-к0,001) і в 1,34 рази (рІІ-к0,001), Ig М – в 1,22 (рІ-к0,001) і в 1,27 рази (рІІ-к0,001) та Ig E – в 1,62 (рІ-к0,001) і в 1,49 рази (рІІ-к0,001); зниженням активності комплементу у 1,27 (рІ-к0,001) і в у 1,20 рази (рІІ-к0,001) та підвищенням рівня ЦІК в 1,74 (рІ-к0,001) і в 2,08 рази (pІІ-к
Збільшення розмірів ДКУЯ відбувалося на фоні посилення імунного дисбалансу. Ріст кіст позитивно корелював з вмістом у периферичній крові ЦІК (r=0,25, p
Дослідження цитокінів сироватки периферичної крові обстежених пацієнток з кістами виявило підвищення сироваткового рівня ІЛ-2 при кістах в сироватці периферичної крові порівняно з контролем у 1,28 (13,60±0,28 МО/мл, pІ-к0,05); ФНП-б – у 9,35 (18,85±2,17 пкг/мл, pІ-к0,05), ПК – у1,58 (pп-к>0,05) і при КБВ – у2,12 рази (pб-к0,05), а при кістомах (48,36±5,62 пкг/мл) перевищував контрольні показники в 1,46 рази (pІІ-к0,05). Наростання проліферативного потенціалу при ДКУЯ вірогідно супроводжувалося збільшенням концентрацій таких цитокінів як ІЛ-2 (r=0,15, р
За результатами вивчення стану ВРО встановлено, що при кістах і кістомах здійснювалося збільшення концентрації ДК порівняно з контролем відповідно в 1,23 (2,08±0,02 Од/мл, pІ-к
Рівень ЗАОА плазми та деяких ферментних компонентів системи АОЗ у жінок з кістами і кістомами яєчників у ранню фолікулінову фазу був зниженим відносно аналогічних показників контрольної групи: ЗАОА відповідно в 1,12 (44,69±0,41%, pІ-к0,05); Ка – в 1,07 (15,59±0,22 мкат/л, pІ-к, pІ-к
При ДКУЯ була виражена ендогенна інтоксикація, котра проявлялася в збільшенні концентрації МСМ 238 нм при кістах в 1,22 (0,830±0,010 Од/мл, pІ-к0,05); МСМ 280 нм – в 1,30 рази (0,228±0,005 Од/мл, pІ-к0,05).
Таким чином, особливості патогенезу утворень яєчників визначаються генетичною схильністю, ендогенними чинниками, такими як ендокринно-метаболічні, імунні та оксидантні порушення, розвиток ендогенного токсикозу, які передують і провокують клітинні зміни, пухлинне зростання та обумовлюють різні патогенетичні варіанти захворювання (рис. 1).
Тому етіопатогенетичне лікування повинно включати не тільки видалення утворення, але й корекцію порушень гормонального, імунного та оксидантного ланцюгів гомеостазу, а також засоби зниження ендотоксикозу.
На п’ятому етапі дослідження був розроблений, впроваджений та оцінений спосіб консервативного лікування функціональних кіст яєчників. На підставі отриманих даних про те, що тривала персистенція утворення веде до склерозування оточуючих тканин яєчника та погіршання стану фолікулярного резерву, ми вважали доцільним проводити активне динамічне спостереження за функціональними кістами протягом не більше двох менструальних циклів з проведенням патогенетичної терапії.
Враховуючи доведену нами наявність гіперандрогенних пухлиноподібних процесів в яєчниках з функціональними кістами та наявність гіперпродукції гонадотропінів і статевих стероїдів (найбільше андрогенів), ми призначали гормональні препарати з антиандрогенною дією, які гальмують гіпоталамічні центри, за механізмом зворотної дії знижують виробку гонадотропних гормонів, блокують гіперандрогенні пухлиноподібні процеси в яєчниках, чим сприяють регресу кістозних утворень (В.И. Кулаков, Б.В. Леонов, 2000). Беручи до уваги те, що при функціональних кістах яєчників відмічається пригнічення Т-клітинного імунітету та зниження продукції ІНФ-г, який регулює диференційовку, ріст та розмноження клітин та інгібує ріст проліферувальних і злоякісних клітин (Ф.И. Ершов, О.И. Кисилев, 2005), призначали циклоферон – низькомолекулярний індуктор ІФН. Одним з шарів капсули функціональної кісти є шар з колагену, тому призначали тіосульфат натрію, який викликає розсмоктування зрілого колагену (В.П. Баскаков, 1990).
Рис. 1 Схема патогенезу ДКУЯ.
Враховуючи те, що при наявності кістозних утворень яєчників в організмі хворої накопичуються антигени, які з позицій біологічної медицини розглядаються як антигомотоксини, ми призначали комплекс антигомотоксичних препаратів, які сприяють розвитку допоміжної імунної реакції, виведенню гомотоксинів та нормалізації функціонування мезенхими, яка транспортує гомотоксини. Галіумхель допомагає досягнути регресивної вікаріації та перевести фазу проліферації в реактивну фазу, та надалі – в фазу екскреції. Він нормалізує функціональний стан сполучної тканини. Псоринохель поряд зі знешкоджувальними токсини компонентами має псоро-нозоди Ганемана, вплив яких здійснюється на рівні реакцій антиген-антитіло і гомеопатичного протитактного механізму Со-супресорів. Оскільки сполучна тканина виконує ключову функцію при явищах фази проліферації, то наступним препаратом ми застосовували лімфоміозот. В перегруженій гомотоксинами мезенхімі утворюються особливо сприятливі умови для гіперпроліферації. Посилення дренувальної функції мезенхіми дає можливість її максимального очищення від гомотоксинів, зниження проліферації та регресії утворення. Траумель стимулює велику захисну систему організму, її усі компоненти в комплексі, має протизапальну дію, підтримує та поліпшує клітинне дихання та окислювально-відновлювальні процеси, має антиексудативну дію (В.К.Чайка и соавт., 2002).
З пролікованих нами за розробленим способом 90 пацієнток групи АО з функціональними кістами у 46,67% наступив самостійний регрес утворення, що в 2,21 рази перевищувало ефективність традиційного способу (p
ТГАД кіст яєчників зі склерозуванням капсули утворення проводилася після проведення попередніх експериментальних морфологічних досліджень 20 яєчників з кістозними утвореннями, 10 з яких були з ФК і 10 – з КЖТ. Яєчник розрізали в проекції кістозного утворення. Одну частину використовували для звичайного гістологічного дослідження. Іншу частину яєчника з кістою розрізали на 4 частини і обробляли різними склерозантами шліхом аплікації ватним тампоном, змоченим відповідним розчином: 96% етиловим спиртом, спиртовим розчином екстракту протефлазіду із рахунка 1,5 мл екстракту протефлазіду на 20 мл 96% розчину етилового спирту, розчином солковагіну з 96% спиртом в розведенні 1:20, 1:40. Час експозиції складав 10 хвил. Протефлазід (ЗАТ „Фітофарм”, Україна), спиртовий розчин флавоноїдних глікозидів, виділених з диких злаків, має добрі протипухлинні властивості. Флавоноїдні глікозиди пригнічують фермент ДНК-полімеразу, тимідинкіназу, зворотню транскриптазу в модифікованих клітинах. Протефлазід володіє апоптозмодулючою і антиоксидантною дією, викликає продукування ендогенних ІФН-б і ІФН-г, внаслідок чого підвищує імунну реактивність організму, не має антигенних властивостей. Доказана відсутність його тератогенного, мутагенного та ембріотоксичного ефектів. Солковагін („Solco Basel”, Швейцарія), розчин органічних кислот і нітрату цинку в азотній кислоті, має припікаючу дію, коагулює білки шкіри і слизових оболонок, а при аплікації некротизує епітелій і субепітеліальну строму. Вивчення морфологічних змін в стінках кіст яєчників при обробці різними склерозантами виявило, що найбільш виражений пошкоджувальний ефект на епітеліальне вистелення кісти мав 36% розчин солковагіну у 96% спирті в розведенні 1:20.
продолжение
--PAGE_BREAK--Експериментальні дані підтвердили клінічні дослідження. Оцінено дані проведення ТГАД у 30 жінок групи порівняння АП1с, у яких склерозування капсули кісти проводилося 96% розчином етилового спирту; у 30 хворих групи порівняння АП1п, де склерозантом слугував розчин екстракту протефлазіду, розведений 96% етиловим спиртом в пропорції 1,5:20, а також у 30 жінок основної групи АО1, де в якості склерозанту був використаний розчин препарату „Солковагін”, розведений 96% етанолом в пропорції 1:20. Об’єм одержаного аспірату варіював від 8 до 180 мл і склав в групі АО1 124,66±4,73 мл, в групі АП1 – 115,17±4,03 мл. Макроскопічно вміст кіст був прозорим у 56,67% в групі АО1 і у 53,33% хворих в групі АП1, серозно-геморагічним – відповідно у 26,67% і у 33,33% пацієнток, шоколадного кольору – у 16,67% і у 13,33%. При цитологічному дослідженні в аспіратах були виявлені епітеліальні клітини, макрофаги, лімфоцити, еритроцити. Атипових клітин не було знайдено в жодному випадку. В деяких випадках спостерігалися клітини гранульози, лютеоцити. При дослідженні на онкомаркери вміст СА 125 варіював від 22,40 до 266,51 Од/мл і в середньому в групі АО склав 109,61±6,52, АП – 107,57±5,56 Од/мл (p>0,05); концентрація СЕА була в межах від 0,09 до 4,56 нг/мл, в групі АО дорівнювала 1,20±0,11 нг/мл, АП –1,25±0,12 нг/мл p>0,05); рівень СА19-9 коливався від 17,87 Од/мл до 55,91 Од/мл, в групі АО був 32,19±0,98 Од/мл, АП – 30,87±0,77 Од/мл (p>0,05).
Оцінка результатів ТГАД через рік після проведення маніпуляції показала, що найбільш ефективним було застосування в якості склерозанту спиртового розчину солковагіну (табл. 1).
Таблиця 1. Віддалені результати проведення ТГАД персистуючих функціональних кіст яєчників з використанням різних склерозантів
Примітка.*,** – вірогідна різниця між показниками групи АО1 і АП1с, АП1п відповідно (p
На шостому етапі дослідження нами були розроблені, впроваджені та оцінені способи ендохірургічного лікування ДКУЯ різних розмірів, що мали низку переваг порівняно з традиційними.
Розробка способу видалення кіст яєчників великих та гігантських розмірів з проведенням попередньої часткової трансабдомінальної голкової аспірації вмісту утворень під контролем соноскопії дає можливість створення умов для накладання пневмоперитонеуму і здійснення оперативного втручання шляхом використання лапароскопічного доступу.
Використання в розробленому способі оперативного лікування утворень яєчників коагуляції біполярним електродом типу “подвійні лапки” в режимі коагуляції місця, в якому передбачається розсікати тканину яєчника над яєчниковим утворенням, супроводжується практичною відсутністю крововтрати при виділенні утворення. Розсічення тканини яєчника над утворенням, виділення та видалення утворення з товщі тканини яєчника, здійснення гемостазу ранової поверхні яєчника за допомогою біполярного струму в режимі різання та коагуляції замість монополярного струму приводить до значно меншого ушкодження здорової тканини та фолікулярного резерву яєчника навколо рани. Оптичне збільшення зображення в 7-8 разів при застосуванні лапароскопічного доступу та використання біполярного електроду типу “подвійні лапки” в режимі коагуляції та різання дають можливість відділити утворення від здорової тканини яєчника навіть при його значних розмірах і відповідному стоншенні здорової тканини яєчника до 3-4 мм. Зміна режимів подачі біполярного струму з режиму різання на режим коагуляції дає можливість не міняти інструменти під час операції, що значно скорочує тривалість операції та забезпечує більшу зручність для роботи хірурга. Застосування для видалення утворення пристрою для захоплення та вилучення тканин забезпечує надійний захват тканини в трьох площинах, можливість захвату тканини щільно-еластичної консистенції, відносно більш швидке видалення відсічених тканин з черевної порожнини у повному об’ємі без розчленовування на окремі частини, абластичність видалення. Використання для видалення утворення пристрою для ендоскопічної аспірації дає змогу швидкого видалення пухких тканин утворення з черевної порожнини у повному об’ємі і без розчленовування на окремі частини.
При ДКУЯ виникають труднощі при необхідності аспірації вмісту кістозних утворень у вигляді жиру, муцину та крові зі зсідками, тому що трубчастий корпус аспіратора швидко забивається тканинними елементами й потребує періодичного очищення під час операції, що у сукупності подовжує тривалість оперативного втручання, а інколи робить його зовсім неможливим і потребує конверсії на лапаротомію. Тому нами були розроблені пристрій для ендоскопічної аспірації та іригації та пристрій для ендоскопічної аспірації. Для створення умов абластичності видалення з черевної порожнини капсул утворень з папілярними розростаннями, а також можливості захоплення та видалення з черевної порожнини тканин відносно великого об’єму та щільно-еластичної консистенції був розроблений пристрій для захоплення та вилучення тканин.
Застосування розроблених способів ендохірургічного лікування ДКУЯ з використанням розроблених інструментів привело до збільшення відсотку випадків органозберігального лікування у групі ВО порівняно з групою ВП в 1,48 рази (p
Таблиця 2. Результати ендохірургічного лікування ДКУЯ в обстежених групах, n (P±p,%)
Примітка. * – різниця статистично вірогідна при порівнянні з аналогічним показником групи ВП (p
На сьомому етапі дослідження нами був розроблений і впроваджений комплекс реабілітаційних заходів у жінок з органозберігальним ендохірургічним лікуванням з приводу ДКУЯ, зацікавлених в найближчій реалізації репродуктивної функції. У групі СП 154 жінкам реабілітаційні заходи проводилися відповідно до наказу № 620 МОЗ України від 20.12.2003 „Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатальної допомоги в Україні”.
161 пацієнтка групи СО отримала розроблений комплекс реабілітаційних заходів: корекція гормонального гомеостазу проводилася із застосуванням гормональних препаратів з наявністю антиандрогенної дії, антигонадотропінів або агоністів ГТ-РГ протягом 3 місяців в комплексі з гепатопротекторами; корекцію імунного та оксидантного гомеостазу, проліферативних процесів здійснювали шляхом проведення безпосередньо після операції курсу безперервного фільтраційного плазмаферезу та введення ін’єкцій препарату “Імуноглобулін людини нормальний”; потім призначенням протягом 6 місяців „Мікрогідрину плюс”, амарантової олії; а також комплексу антигомотоксичних препаратів (галіумхель, псорінохель, лімфоміозот, траумель С) 3 місяці.
Лікувальний ефект плазмаферезу обумовлений видаленням із кровоносного русла токсичних речовин, автоантитіл, імунних комплексів, продуктів метаболізму; підвищенням функціональної активності та зміною життєдіяльності кровотворних, стромальних, імунокомпетентних клітин; деблокуванням фагоцитарної системи; поліпшенням мікроциркуляції. Серед специфічних ефектів плазмаферезу виділяють детоксикаційний, реологічну та імунологічну корекцію, підвищення чутливості до ендогенних і медикаментозних речовин (В.А. Воинов, 2002; В.В. Ветров, 2003). Мікрогідрин плюс (“Royal Body Company”, США) – антиоксидант широкого спектру дії, максимально захищає від вільних радикалів, забезпечує підтримку печінці та імунній системі. Амарантова олія („Сквалєн”, Україна) вміщує речовину з антипроліферативною дією (сквалєн) і вітаміни А, Е, К і F.
При оцінці показників гормонального профілю периферичної крові у хворих на ДКУЯ через 6 місяців після операції в залежності від методу реабілітаціївиявлено, що рівень ЛГ знизився у групі СО в 1,57 рази (рCОd0,05), ФСГ відповідно – в 1,15 рази (рCОd0,05), коефіцієнт ЛГ/ФСГ – в 1,36 рази (рCОd0,05). Вміст ПРЛ вірогідно знизився лише у хворих на ЕК в групі СО в 1,42 рази (рCОd0,05), на КЖТ – відповідно в 1,43 рази (рCОd0,05), а на ФК піднявся – відповідно в 1,30 рази (рCОd0,05). Рівень Е2 знизився у групі СО – в 2,25 рази (рCОd0,05); П відповідно – в 1,80 рази (рCОd0,05), Т – в 3,21 рази (рCОd0,05). Рівень кортизолу у групі СО підвищився в 1,31 рази (рCОd0,05, pСО-СП>0,05); вміст ДГЕАС знизився відповідно – в 1,36 рази (рCОd0,05). Рівень СЗГ підвищився у групі СО – в 1,48 рази (рCОd0,05), коефіцієнт співвідношення інсулін/глюкоза зменшився в 1,55 рази (рCОd
Вивчена динаміка показників імунологічної реактивності у хворих на ДКУЯ через 6 місяців після операції в залежності від методу реабілітації. Концентрація CD3+ у сироватці периферичної крові у групі СО після операції підвищилася на 6,21% (рCОd0,05), у групі СП – на 7,84% (рCПd0,05); CD4+ – відповідно на 6,15% (рCОd0,05); CD8+ – на 6,16% (рCОd0,05) та на 4,37% (рCПd0,05); CD16+ – на 9,49% (рCОd0,05, рCП-к0,05); CD22+ – на 8,80% (рCОd0,05) та на 7,05% (рCПd0,05, pСО-СП>0,05), а вміст CD25+ знизився на 7,18% (рCОd0,05) і на 6,52% (рCПd0,05). Концентрація Ig G у групі СО підвищилася на 8,61% (рCОd0,05, рCП-к0,05) і 8,47% (рCПd0,05) та на 7,85% (рCПd0,05); Ig E – знизилася на 19,47% (рCОd0,05). Концентрація ЦІК у групі СО знизилася на 47,76% (рCОd0,05) і 6,18% (рCПd
Вміст ІЛ-2 в сироватці периферичної крові знизився у групі СО в 1,02 рази (рCОd0,05), СП – в 1,04 (рCПd>0,05, рCП-к0,05); ФНП-б – в 10,52 рази (рCОd
Через 6 місяців після операції зменшилося накопичення продуктів ВРО: ДК у плазмі крові в групі СО – на 17,41% (рCОd0,05) і на 16,19% (рCПd0,05). У той же час зареєстровано підвищення концентрації Ка в плазмі крові у групі СО на 9,25% (рCОd0,05), СП – на 4,64% (рCПd0,05, pСО-СП>0,05); рівня СОД відповідно – на 21,28% (рCОd0,05) і на 11,45% (рCПd0,05, pСО-СП0,05) і на 8,43% (рCПd0,05), СП – на 7,05% (рCПd0,05, pСО-СП0,05) і на 5,39% (рCПd0,05, pСО-СП0,05) і СП – на 2,35% (рCПd0,05).
У всіх обстежених групах після операції знизилася ендогенна інтоксикація: зменшилися концентрації у сироватці крові МСМ 238 нм пацієнток групи СО – на 21,34% (рCОd0,05) і на 8,11% (рCПd0,05) і на 4,87% (рCПd
продолжение
--PAGE_BREAK--Нами проведена оцінка відновлення репродуктивного здоров’я у жінок з ДКУЯ в залежності від способу органозберігального ендохірургічного лікування та способу реабілітації з урахуванням динамічного спостереження протягом двох років після операції (табл. 3).
Доведено, що збереження регулярного менструального циклу, розвиток синдрому прооперованого яєчника та синдрому випадіння функції яєчника, скорочення тривалості менструальної кровотечі й зменшення об’єму менструальної крововтрати в післяопераційному періоді залежали від способу ендохірургічного лікування і не залежали від способу післяопераційної реабілітації: в групі ВО частота збереження регулярного менструального циклу перевищувала таку в групі ВП на 8,19% (р
Настання вагітності після проведення оперативного лікування ДКУЯ залежало як від способу ендохірургічного лікування, так і від способу післяопераційної реабілітації. Так, настання вагітності в групі ВО перевищувало таку в групі ВП в 1,63 рази (р0,001), а в групі СО було більше за таку в групі СП в 1,20 рази (р0,04), а кількість пологів відповідно в 1,99 (р0,001) і в 1,28 рази (р0,02).
Таблиця 3. Результати відновлення репродуктивного здоров’я у жінок з ДКУЯ в залежності від способу органозберігального ендохірургічного лікування та способу післяопераційної реабілітації
Показник Кількість хворих, n (%) група ВО, n=423
група ВП, n=92
PВ1-В2
група СО, n=138
група СП, n=122
Р СО-СП
Збереження регулярного
менструального циклу
410 (96,23)
81 (88,04 )
136 (98,55)
120 (98,36)
>0,05
Синдром прооперованого яєчника 9 (2,13)
6 (6,52)
1 (0,72)
3 (2,46)
>0,05
Синдром випадіння функції яєчника 4 (0,95)
5 (5,43)
—
—
—
Скорочення тривалості менструальної кровотечі 62 (14,66)
23 (25,00)
14 (10,14)
18 (14,75)
>0,05
Зменшення об’єму менструальної крововтрати 54 (12,77)
31 (33,70)
11 (7,97)
14 (11,48)
>0,05
Настання вагітності
протягом двох років
- маткова
- ектопічна
293(69,27)
286 (67,61)
7 (1,65)
39 (42,39)
37 (40,22)
2 (2,17)
>0,05
99 (71,74)
98 (71,01)
1 (0,72)
73 (59,84)
71 (58,20)
2 (1,64)
>0,05
Пологи
256 (60,52)
28 (30,43)
90 (65,22)
62 (50,82)
Мимовільні аборти
30 (7,09)
9 (9,78)
>0,05
8 (5,80)
9 (7,38)
>0,05
Примітка. Різниця між групами вірогідна при р
ВИСНОВКИ
У дисертації представлено нове рішення актуальної проблеми гінекології – відновлення репродуктивного здоров'я у жінок з ДКУЯ. На підставі теоретичного узагальнення даних епідеміологічних досліджень, особливостей клінічних проявів, соно-, допплеро-, відео- і гістоструктури яєчників, стану основних систем гомеостазу й вираженості ендогенної інтоксикації при ДКУЯ патогенетично обґрунтовані й розроблені: комплексна система апріорної діагностики гістоструктурних форм ДКУЯ, диференційовані залежно від гістоструктури утворень способи органозберігального лікування, а також система комплексної реабілітації, що в сукупності привело до збільшення числа випадків органозберігального лікування та відновлення репродуктивної функції при цій патології.
1. Виявлено, що щорічна частота виконання оперативних втручань з приводу ДКУЯ у пацієнток репродуктивного віку складає 14,2±6,6 випадків на 10 000 жінок відповідного віку, кістозних доброякісних пухлин яєчників (кістом) – 3,6±2,2, кістозних пухлиноподібних утворень яєчників (кіст) – 10,5±5,7. Серед прооперованих з кістомами яєчників в 44,1% випадків зустрічаються серозні цистаденоми, в 35,5% – зрілі кістозні тератоми, в 12,9% – муцинозні цистаденоми, в 7,5% – кістоми іншої гістоструктури, а серед кіст яєчників в 41,3% – фолікулярні кісти, в 25,4% – кісти жовтого тіла, в 14,9% – кісти без епітеліального вистилання, в 11,8% – ендометріоїдні, в 6,6% – параоваріальні кісти. Лише у 31,6% пацієнток репродуктивного віку з ДКУЯ виконуються органозберігальні операції й лише у 16,8% жінок – з використанням лапароскопічного доступу.
2. Розроблена модель автоматизованої системи апріорної діагностики гістоструктурних форм ДКУЯ, заснована на клініко-соноскопічних характеристиках і дослідженні експресії онкомаркерів, має високу чутливість (81,31-83,40%), специфічність (97,01-97,02%), значущість позитивного (88,40-90,16%) та негативного (97,06-98,62%) результату передбачуваного тесту.
3. Наростання проліферативних властивостей в оваріальних утвореннях супроводжується посиленням неоангіогенезу, про що свідчить частіше виявлення при допплерографії в стінці кістом яєчників і цистаденокарцином судинного кровоплину порівняно з кістами відповідно в 1,18 (p0,05) і 1,46 рази (p
4. У пацієнток репродуктивного віку з наявністю в яєчниках доброякісних кістозних утворень фолікулярний апарат збережений при будь-яких розмірах утворень. Вираженість склерозу в яєчниках залежить від тривалості персистенції утворення (r=0,36, p
5. Кістоми яєчників на відміну від кіст характеризуються зниженням клітинної диференціації, змінами молекулярно-просторової структури глікокон’югатів поверхні плазмолеми епітеліальних клітин і зростанням рухливості мембранних рецепторів лектинів, що веде до відсутності контактного гальмування проліферації – кардинальної ознаки істинних пухлин. Гіперсіалізація клітинних поверхонь і зниження міцності поверхневих глікокон’югатів в кістомах сприяє запобіганню елімінації їх клітинами імунної системи. Підвищена проліферація спостерігається в епітелії та в цитогенній стромі 35,29% ендометріоїдних кіст, в тканинах 23,52% зрілих кістозних тератом, в епітелії 26,67% серозних і 27,78% муцинозних цистаденом, про що свідчить їх позитивна PCNA-реактивність.
6. ДКУЯ виникають і розвиваються на тлі ендокринного дисбалансу (диспропорції секреції гонадотропінів, гіперпродукції статевих гормонів, відносної гіперінсулінемії, зниження продукції тиреоїдних гормонів і стероїдзв’язуючого глобуліну); імунного дисбалансу (підвищення кількості еозинофілів, перерозподілу складу субпопуляції лімфоцитів із зниженням відносного вмісту CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+, підвищенням CD25+, дисімуноглобулінемії із зниженням рівня Ig G і підвищенням Ig А, Ig М і Ig E, зниження активності комплементу і макрофагально-моноцитарної системи з підвищенням рівня ЦІК, розвитку автоімунних процесів з підвищенням рівнів сумарних антитіл до мембранних фосфоліпідів, гіперсекреції цитокінів ІЛ-2, ІЛ-4, ІФН-г, ФНП-б); дисбалансу систем вільнорадикального окислення і антиоксидантного захисту (надмірного накопичення продуктів вільнорадикального окислення, зниження рівнів антиоксидантів) і розвитку ендогенного токсикозу. Порушення реактивності основних систем гомеостазу при ДКУЯ призводить до накопичення пухлинних і пухлиноподібних клітин і перешкоджає їх своєчасній елімінації.
7. Серед функціональних кіст яєчників існують гормончутливі (46,67%) та гормонрезистентні (53,33%). Застосування розробленого способу активного динамічного спостереження за функціональними кістами яєчників порівняно з традиційним підвищує кількість випадків їх регресії в 2,21 рази (p
8. Розроблені ендохірургічні способи лікування порівняно з традиційними забезпечують можливість проведення оперативного втручання при ДКУЯ лапароскопічним доступом при будь-яких розмірах утворень, збереження й найменшого пошкодження здорової оваріальної тканини та фолікулярного резерву, практичну відсутність інтраопераційної крововтрати, надійне захоплення утворення, абластичне його видалення повністю та водночас, збільшення кількості випадків органозберігальних втручань на яєчниках в 1,45 рази (p
9. Застосування розробленого способу реабілітації порівняно з традиційним призводить до більшого зниження в сироватці периферичної крові вмісту тестостерону (р
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При лікуванні ДКУЯ у пацієнток репродуктивного віку необхідно проводити диференціювання їх передбачуваної гістоструктури з метою виключення злоякісних процесів, вибору способу лікування – консервативного або оперативного, визначення оперативного доступу і можливості проведення органозберігального об'єму операції. З цією метою доцільне використання в широкій клінічній практиці автоматизованої системи апріорної діагностики гістоструктурних форм ДКУЯ.
2. Повна комплексна система апріорної діагностики гістоструктурних форм ДКУЯ включає визначення клінічних проявів, даних соноскопії, кольорової і спектральної допплерографії, експресії онкомаркерів, лапароскопії. Завершальний діагноз виставляється тільки після гістологічного дослідження операційних матеріалів. Хворі з кістозними утвореннями яєчників з наявністю тканинного компоненту та рівнями онкомаркерів більшими за нормативні повинні проходити обстеження та лікування тільки в центральних клінічних установах або в онкодиспансерах.
3. Апріорна постановка діагнозу функціональної кісти яєчника повинна підтверджуватися даними обстеження на онкомаркери. Відсутність підвищення сироваткових концентрацій онкомаркеров за нормативні, надає право лікареві проводити активне динамічне спостереження хворої впродовж двох місяців з призначенням 10 ін'єкцій циклоферону по 1 млн. ОД внутрішньом'язово через день, 10 ін'єкцій 30% розчину тіосульфату натрію по 10 мл внутрішньовенно через день, з призначенням впродовж двох місяців курсів гормональної терапії та комплексу антигомотоксичних препаратів, який включає галіумхель, псорінохель, лімфоміозот, траумель С по 10 крапель кожний 6 разів на добу. При регресії ретенційного утворення рекомендується продовження гормональної та антигомотоксичної терапії протягом 4-х місяців, а при персистенції ретенційного утворення – трансвагінальне голкове аспіраційне дренування із застосуванням склерозантів з подальшим призначенням впродовж трьох місяців антигонадотропінів або агоністів ГТ-РГ, лаферону ліофілізованого для ін'єкцій по 1 млн. МО внутрішньом'язово двічі на добу впродовж 10 днів, з продовженням прийому комплексу антигомотоксичних препаратів на протязі 8 тижнів по 10 крапель 4 рази на добу, 4 тижнів – по 10 крапель 3 рази на добу.
4. Трансвагінальне голкове аспіраційне дренування проводиться під постійним соноскопічним контролем за допомогою одноразових пункційних голок G 18 ехотипу з мандренами довжиною 30-35 см. Після витягування мандрена вміст кісти аспірується, збирається в ємності, піддається цитологічному та імунологічному дослідженню. Порожнина кісти промивається фізіологічним розчином, рівним за об'ємом кількості аспірату. Після видалення фізіологічного розчину, не виводячи голки з кісти, виконується склерозування капсули кісти яєчника, яка спалася, введенням в порожнину склерозанту (розчин препарату „Солковагін", розведений 96% етанолом в пропорції 1:20) в об'ємі 50% від об'єму аспірату з експозицією 10 хвил. Після аспірації розчину склерозанту в капсулу кісти вводиться спиртовий екстракт препарату „Протефлазид" (1,5 мл екстракту на 20 мл 96% етанолу) у об'ємі 15-20% від об'єму аспірату та залишається в порожнині капсули. Після виконання маніпуляції проводиться спостереження за хворою впродовж 2-3 годин з проведенням контрольної соноскопії для виключення гематоми або внутрішньочеревної кровотечі. Призначається курс профілактичної антибіотикотерапії і статевий спокій впродовж тижня, гормональні препарати з антиандрогенною та з антипроліферативною дією впродовж 3-х міс, імуномодулятори та комплекс антигомотоксичних препаратів. Через 1 і 12 міс проводиться контрольна соноскопія.
5. При органозберігальному ендохірургічному лікуванні ДКУЯ здійснюється лапароскопічний доступ; захоплюється яєчник з утворенням; проводиться попередня коагуляція тканини яєчника в передбачуваному місці розтину над утворенням, тканина яєчника над утворенням розтинається, утворення виділяється і видаляється з яєчника, проводиться гемостаз ранової поверхні, при цьому попередня коагуляція, розтин тканини яєчника над утворенням, виділення утворення з яєчника, проведення гемостазу ранової поверхні яєчника здійснюється однією і тією ж біполярною коагуляцією типу «подвійні лапки» у відповідному режимі застосування біполярного струму – розрізування або коагуляції; з черевної порожнини утворення видаляється пристроєм для захоплення та видалення тканин або пристроєм для ендоскопічної аспірації; проводиться туалет черевної порожнини; накладається гідроперитонеум; дренується черевна порожнина; зашиваються троакарні рани.
продолжение
--PAGE_BREAK--6. При проведенні ендохірургічного лікування ДКУЯ великих та гігантських розмірів проводиться попередня часткова трансабдомінальна голкова аспірація вмісту утворення під контролем соноскопії через катетер, проведений в порожнину кісти через пункційну голку. Після створення умов для лапароскопічного доступу накладається пневмоперитонеум; вводяться троакарні порти; захоплюється капсула кістозного утворення двома затискачами, надрізується, в надріз вводиться аспіратор і проводиться остаточна аспірація вмісту утворення, здійснюється цистоскопія і виконується необхідний оперативний об'єм.
7. Комплексна схема реабілітації після ендохірургічного лікування ДКУЯ у жінок репродуктивного віку включає застосування гормональних препаратів з наявністю антиандрогенної дії (діане-35, регулон або жанін відповідно інструкціям фірм), антигонадотропінів (данол по 200 мг тричі на день) або агоністів ГТ-РГ (золадекс по 3,6 мг підшкірно один раз в 28 днів, диферелин по 3,75 мг підшкірно один раз в 28 днів, бусерин ендоназально 0,2% розчин по 0,9-1,2 мг в день протягом 3 міс) в комплексі з гепатопротекторами (ессенціале форте Н по 2 капс. 3 рази на день під час їжі з невеликою кількістю води протягом 3 міс або хофітол по 2 таб. 3 рази на день перед їжею курсами по 10-20 днів протягом 3 міс); проведення безпосередньо після операції 3-х сеансів безперервного фільтраційного плазмаферезу з перервами між сеансами в 2 дні й введення препарату “Імуноглобулін людини нормальний” один раз в 3 дні на курс – 3 внутрішньом’язові ін’єкції; призначення „Мікрогідрину плюс” по 2 капс 2 рази на день та амарантової олії по одній чайній ложці за 30 хвил до їжі тричі на день протягом 6 міс; комплексу антигомотоксичних препаратів (галіумхель, псорінохель, лімфоміозот, траумель С) 8 тижнів по 10 крапель 4 рази на добу, 4 тижні – по 10 крапель 3 рази на добу.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Органосохраняющие операции при кистозных доброкачественных опухолях и опухолеподобных образованиях яичников // Основы репродуктивной медицины: Практическое руководство / Под ред. проф. В.К. Чайки. – Донецк: ООО “Альматео”, 2001. – С. 388-394.
2. Генитальный эндометриоз и репродуктивное здоровье // Основы репродуктивной медицины: Практическое руководство / Под ред. проф. В.К. Чайки. – Донецк: ООО “Альматео”, 2001. – С. 297-307.
3. Клинико-морфологические параллели между эндометриоидными и “шоколадными” кистами яичников // Медико-социальные проблемы семьи. – 1998. – Т. 3, № 1. – С. 19-21. (Соавт.: Голубятников И.В., Василенко И.В.). (Аналіз матеріалу, статистична обробка, проведення дискусії та обґрунтування висновків).
4. Синдром преждевременного угасания функции яичников после эндохирургических операций на яичниках // Медико-социальные проблемы семьи. – 2000. – Т. 5, №1. – С. 14-17. (Соавт.: Чайка А.В., Корниенко С.М., Сусликова Л.В., Чайка К.В.). (Аналіз матеріалу, статистична обробка, проведення дискусії та обґрунтування висновків).
5. Сучасна діагностика та лікування доброякісних пухлин та кістозних пухлиноподібних утворень яєчників у дівчинок та дівчинок-підлітків // Медико-социальные проблемы семьи. – 2000. – Т. 5, № 2-3. – С. 39-45. (Співавт.: Чайка А.В., Матицина Л.О., Яценко В.Ю.) (Аналіз та статистична обробка матеріалу, проведення дискусії, обґрунтування висновків, підготовка до друку).
6. Спосіб органозберігаючого лапароскопічного електрохірургічного лікування кістозних доброякісних пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників // Одеський медичний журнал. – 2001. – № 2 (64). – С. 46-47. (Співавт.: Чайка К.В.). (Оперативне лікування хворих, статистична обробка матеріалу, обґрунтування висновків).
7. Інформативність ендоскопічної діагностики кістозних доброякісних пухлин та пухлиноподібних утворень яєчників // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2001. – Т.2, № 2-3. – С. 153-156. (Співавт.: Чайка А.В.). (Збір та аналіз матеріалу, участь у дискусії, формулювання висновків, підготовка до друку).
8. “Золадекс” у лікуванні неплідності у хворих на ендометріоз яєчників на сучасному етапі // Здоровье женщины. – 2001. – № 3 (7). – С. 45-47. (Співавт.: Чайка В.К.). (Обстеження хворих, аналіз та статистична обробка матеріалу, обґрунтування висновків).
9. Опыт органосохраняющего эндохирургического лечения тугого многократного перекрута интактных яичников и яичниковых образований у девочек // Вісник проблем біології та медицини. – 2001. – № 3. – С. 88-93. (Соавт.: Чайка А.В., Матыцина Л.А., Яценко В.Ю.). (Оперативне лікування хворих, аналіз та статистична обробка матеріалу, обґрунтування висновків).
10. Наш досвід ведення кістозних пухлиноподібних утворень яєчників у жінок репродуктивного віку // Вісник наукових досліджень. – 2002. – № 2(26) додаток. – С.223-225. (Співавт.: Чайка В.К.). (Обстеження та оперативне лікування хворих, аналіз та статистична обробка матеріалу, обґрунтування висновків).
11. Сучасні методи діагностики та лікування функціональних ретенційних кістозних пухлиноподібних утворень яєчників у жінок репродуктивного віку // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2002. – Т.7, № 2. – С.15-21.
12. Возможности эндохирургического лечения перекрута яичниковых образований у девочек и девочек-подростков // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2003. – Т. 8, № 2. – С.27-33.
13. Ендохірургічне лікування кістозних доброякісних пухлин та пухлиноподібних утворень яєчників великих та гігантських розмірів // Одеський медичний журнал. – 2003. – № 4 (78). – С.56-58.
14. Кістозні пухлиноподібні утворення та доброякісні пухлини яєчників у дівчаток і дівчаток-підлітків Донецького регіону: нозологічний, віковий і територіальний розподіл, результати лікування // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2003. – Т. 8, № 1. – С.22-27. (Співавт.: Матиціна Л.О., Чайка А.В., Яценко В.Ю.). (Аналіз матеріалу, статистична обробка, проведення дискусії та обґрунтування висновків).
15. Эпидемиология и состояние оказания медицинской помощи пациенткам детского, подросткового и репродуктивного возраста с кистозными доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2003. – Т. 8, № 4. – С.5-8. (Соавт.: Чайка В.К., Шпатусько Н.И.). (Проведення епідеміологічного дослідження, аналіз матеріалу, статистична обробка, обґрунтування висновків).
16. Плазмаферез у післяопераційній реабілітації хворих на кістозні доброякісні пухлини яєчників // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2004. – Т. 9, № 1. – С.98-105.
17. Імунний статус при кістозних доброякісних пухлинах яєчників // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2004. – Т. 9, № 2. – С.128-133.
18. Онкомаркери в діагностиці кістозних доброякісних утворень яєчників у жінок підліткового та репродуктивного віку // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2004. – Т. 9, № 3. – С.74-79.
19. Особливості імунного статусу пацієнток з кістозними пухлиноподібними утвореннями яєчників // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2004. – Т. 9, № 4. – С.27-33.
20. Гормональний гомеостаз при кістозних доброякісних пухлинах та пухлиноподібних утвореннях яєчників // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2005. – Т. 10, № 1. – С.82-86.
21. Стан систем вільнорадикального та антиоксидантного захисту і вираженість ендогенної інтоксикації у пацієнток з кістозними доброякісними пухлинами і пухлиноподібними утвореннями яєчників // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2005. – Т. 10, № 2. – С.52-64.
22. Концентрація онкомаркерів у вмісті кістозних утворень яєчників різної гістоструктури // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2005. – № 2. – С. 98-102.
23. Сонографічна оцінка локалізації та розмірів кістозних доброякісних пухлин та пухлиноподібних утворень яєчників, котрі найчастіше зустрічаються в гінекологічній практиці // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2005. –Т. 6, № 4. – С. 612-618.
24. Сонографічна діагностика кістозних пухлиноподібних утворень яєчників // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2005. – Т. 10, № 3-4. – С.84-92. ( Співавт.: Соловйов О.І., Чайка А.В.). (Збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, проведення дискусії та обґрунтування висновків).
25. Сонографія в діагностиці кістозних доброякісних пухлин яєчників, які найчастіше зустрічаються в гінекологічній практиці // Медико-соціальні проблеми сім'ї. – 2006. –Т. 11, № 1. – С. 44-49. (Співавт.: Соловйов О.І., Чайка А.В.). (Збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, проведення дискусії та обґрунтування висновків).
26. Ультрасонодопплерографія в діагностиці доброякісних кістозних утворень яєчників // Здоровье женщины. – 2006. – № 1 (25). – С.230-236. (Співавт.: Соловйов О.І., Місуна Г.Д.). (Збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, проведення дискусії, висновки).
27. Експресія рецепторів статевих гормонів в доброякісних кістозних утвореннях яєчників у жінок репродуктивного віку // Медико-соціальні проблеми сім'ї. – 2006. –Т. 11, № 2. – С. 148-150.
28. Морфофункціональні особливості яєчників з наявністю доброякісних кістозних утворень у жінок репродуктивного віку // Здоровье женщины. – 2006. – № 2 (26). – С. 118-126.
29. Особливості клінічної картини при різних гістоструктурних формах доброякісних утворень яєчників у жінок підліткового і репродуктивного віку // Здоровье женшины. – 2006. – Т.3. – С.210-212.
30. Автоматизированная система априорной диагностики гистоструктуры доброкачественных кистозных образований яичников у женщин юного и активного репродуктивного возраста // Медико-соціальні проблеми сім'ї. – 2007. –Т. 12, № 1-2. – С. 35-42. (Співавт.: Мисуна Г.Д.). (Збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, проведення дискусії та обґрунтування висновків).
31. Лікування безплідності у пацієнток з оваріальними ендометріомами в програмі екстракорпорального запліднення // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крымского гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. – Симферополь, 2006. – Т. 142, часть II. – С.145-149. (Співавт.: Гюльмамедова І.Д.). (Збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, проведення дискусії, висновки).
32. Специфічні зміни клітинних мембран і структури секреторних глікон’югатів у найпоширеніших у гінекологічній практиці доброякісних кістозних утвореннях яєчників у жінок репродуктивного віку: Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2006. – Вип. 14. – С. 123-128. (Співавт.: Василенко І.В.). (Збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, проведення дискусії, висновки).
33. Органосохраняющие эндохирургические способы лечения кистозных доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований яичников в восстановлении и сохранении репродуктивного здоровья женщин // Зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: “Фенікс”, 2001. – С. 655-657. (Соавт.: Чайка А.В.). (Збір, аналіз матеріалу, участь у дискусії, формулювання висновків).
34. Особливості імунного статусу хворих на кістозні доброякісні пухлини яєчників різних розмірів // Зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекології України. – К.: Інтермед, 2004. – С.277-280.
35. Особливості гормонального профілю жінок з кістозними доброякісними утвореннями яєчників різної гістоструктури: Зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Інтермед, 2005. – С.589-601.
36. Вміст деяких цитокінів у сироватці периферичної крові жінок із доброякісними кістозними утвореннями яєчників: Зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекології України. – К.: Інтермед, 2006. – С. 490-493.
37. Лапароскопия при эндометриозе яичников // Сб. науч. тр. симпозиума с международным участием “Бесплодие. Вспомогательные репродуктивне патологи” 15-16 мая 1997. – Инс-т репродуктивной медицины, К., 1997. – С.48-50. (Соавт.: Чайка А.В., Голубятников И.В., Туреев А.Н.). (Аналіз матеріалу, статистична обробка, проведення дискусії, висновки).
38. Premature fading of ovarian function syndrome after laparoscopic ovary resection and cyst enucleation with monopolar electrocoagulation // European journal of Obstetrics & Gynecology and reproductive biology. – 2000, July. – Vol. 91, suppl.1. – S9. (Співавт.: Chaika A., Kornienko S., Checa N.) (Аналіз матеріалу, статистична обробка, проведення дискусії, висновки).
39. Operative laparoscopy in treatment of ovarian teratomas // XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics: Book of Abstracts. – Washington, 2000. – V2.02.05. (Співавт.: Chaika A.V.). (Аналіз матеріалу, статистична обробка, проведення дискусії, висновки).
40. Лапароскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний у девочек и девочек-подростков // Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения заболеваний репродуктивной системы у детей и подростков: Тезисы докладов I-го международного регионального научно-практического семинара. – Славяногорск–Донецк, 2000. – С. 35-37. (Соавт.: Чайка А.В.) (Аналіз матеріалу, статистична обробка, проведення дискусії, висновки).
41. Оперативная лапароскопия в диагностике и лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований у девочек и девочек-подростков // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / Под ред. акад. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – Москва: Пантори, 2000. – С.139-141. (Соавт.: Чайка А.В., Сусликова Л.В.). (Аналіз матеріалу, статистична обробка, проведення дискусії, висновки).
42. Опыт органосохраняющего эндохирургического лечения тугого многократного перекрута интактных яичников и яичниковых образований у девочек // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней (гинекология, акушерство, урогинекология, онкогинекология) / Под ред. акад. В.И. Кулакова, чл.-корр. РАМН Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ, 2001. – С. 160-162. (Соавт.: Чайка А.В., Матыцина Л.А., Яценко В.Ю.). (Аналіз матеріалу, статистична обробка, проведення дискусії).
43. Відновлення репродуктивного здоров’я дівчинок з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями яєчників шляхом розробки та впровадження сучасних діагностичних, лікувальних та профілактичних технологій // Медико-социальные проблемы семьи. – 2001. – Т. 6, № 2. – С. 120. (Співавт.: Чайка В.К., Чайка А.В., Матицина Л.О., Яценко В.Ю.). (Аналіз матеріалу, статистична обробка, проведення дискусії).
продолжение
--PAGE_BREAK--