--PAGE_BREAK--Основним судинним захворюванням, яке спричинило розвиток мозкового інсульту в більшості хворих (71 чол. — 77,2%), виявився церебральний атеросклероз у поєднанні з артеріальною гіпертензією; у 21 хворого (22,8%) — церебральний атеросклероз. У більшості пацієнтів відзначалася обтяжена спадковість за серцево-судинними захворюваннями, яка супроводжувалась соматичною, зокрема серцево-судинною, патологією (найчастіше – ІХС). Відзначено якісні розбіжності поширеності факторів ризику: превалювали у жінок — надлишкова вага, у чоловіків — паління і зловживання алкоголем.
При визначенні патогенетичних підтипів ішемічного інсульту в 26,1% випадків виявлений атеротромботичний підтип інсульту, в 34,8% — лакунарний, в 12,0% — кардіоемболічний; у 27,2% хворих вірогідно визначити підтип інсульту було неможливо.
Клініко-неврологічне обстеження включало: дослідження обсягу активних рухів і сили в кінцівках, диференційованих рухів кисті й пальців, м'язового тонусу, наявності атрофій, глибоких рефлексів, патологічних знаків і синкінезій, клонусів; порушень ходьби, статики, дисфункцій екстрапірамідної системи. Також визначали виразність центрального прозо- і глосопарезу, аксіальних феноменів, ступеня порушень глибокої й поверхневої чутливості, наявність афатичних розладів, порушень гнозису й праксису, стан функції мозочкової системи, тазових резервуарів. Детальну оцінку наявних рухових, тонічних, чутливих порушень виконано за допомогою індексної шкали бальної оцінки неврологічного дефіциту Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988). Досліджуючи вегетативну нервову систему хворого, приділяли увагу вивченню скарг хворого, з'ясуванню характеру, виразності й локалізації больових відчуттів, змін стану шкірних покривів паретичної кінцівки (сухість, сальність, потовиділення), наявності інших вегетативних порушень та їх перебігу; об'єктивно досліджували рефлекторний дермографізм. Функціональний стан хворого визначали за індексною шкалою побутової адаптації пацієнта (Barthel ADL Index) (Mahoney F.I., Barthel D., 1965).
Для оцінки структурних змін головного мозку, визначення ішемічного характеру інсульту, розмірів і локалізації вогнища інфаркту мозку хворим виконували комп’ютерну рентгенівську (КТ) і/або магнітно-резонансну (МРТ) томографію головного мозку в гострому періоді, а контрольну – в період завершеної післяінсультної кисти.
Нейрофізіологічні дослідження виконані на електроміографах з функціями дослідження викликаних потенціалів мозку – 4-хканальному «НейроМВП» (Нейрософт, Росія) і 2-хканальному «Medtronіc Keypoіnt Portable» (Medtronіc, Данія). Магнітну стимуляцію проводили за допомогою серійних магнітних стимуляторів «Нейро-МС» (Нейрософт) піковою потужністю магнітного поля в 2,2 Тл і «MagPro Compact» (Medtronіc) піковою потужністю магнітного поля в 4 Тл.
За допомогою стимуляційної електронейроміографії (ЕНМГ) проводили дослідження F-хвилі m.abductor digiti minimi у відповідь на стимуляцію n.ulnarіs в ділянці зап'ястя (латентності, амплітуди, площі, Fср/М амплітудного співвідношення та Fср/М співвідношення площі) (Николаев С.Г., 2001), Н-рефлексу m.gastrocnemіus у відповідь на стимуляцію n.tibialis (максимальної амплітуди Нmax та Нmax/Mmax-амплітудного співвідношення) (Команцев В.Н., Заболотных В.А., 2001), викликаного шкірного симпатичного потенціалу (ВШСП) долоні у відповідь на стимуляцію вказівного пальця (Одинак М.М. и др., 1999) (аналіз фонової активності, динаміки змін; латентного періоду, тривалості й амплітуд відповіді).
Магнітну стимуляцію (МС) проводили за стандартною методикою (Никитин С.С., Куренков А.Л., 2003) з реєстрацією викликаних моторних відповідей (ВМВ) з m.abductor dіgіtі mіnіmі на коркову стимуляцію відповідної півкулі, а також спинальну сегментарну (рівня С7). Кількісному аналізу підлягали значення амплітуд ВМВ, а також часу центрального моторного проведення (ЧЦМП). Всі виміри здійснювалися як в умовах повного розслаблення, так і полегшуючих прийомів фасилітації.
Інші спеціальні методи обстеження (огляд очного дна, ЕЕГ, ЕКГ, Ехо-КГ, УЗ дуплексне сканування екстра- і інтракраніальних артерій, визначення біохімічних, гемостатичних і гемореологічних показників крові) проводилися за наявності показань або використовувалися дані медичних документів. Також докладно вивчався соматичний статус хворих, проводилася аускультація магістральних артерій шиї.
Статистичну обробку отриманих кількісних даних (дескриптивна статистика середнього й довірчого інтервалу, форми й нормальності розподілу з використанням критерію Колмогорова й критерію щ2, порівняння показників контрольної та досліджуваної груп з використанням парного t-тесту Стьюдента з різними дисперсіями) здійснювали за допомогою програми базової статистики «Mіcrosoft Offіce Excel», а також прикладної програми «STADІA 6.5» (демо-версия), відповідно вимогам до аналізу медичних даних (Лапач С.Н. и др., 2002; Реброва О.Ю., 2006). Кількісний матеріал представлений як середнє±станд. відхилення. При цьому станд. відхилення дорівнює Q=Ѕ (Q1–Me)+(Me–Q2), де Q1–верхний квартиль, Q2–нижний квартиль. В интервалі середнє±станд. відхилення лежить половина всіх варіант.
Результати досліджень та їх обговорення.
Результати нейрофізіологічних досліджень у контрольній групі.
Для систематизації даних відносно методик реєстрації та аналізу F-хвилі, Н-рефлексу, ВШСП, проведення МС, а також порівняльного аналізу результатів у відновному періоді ішемічного інсульту, дослідження обраних нейрофізіологічних показників проведене у 30 пацієнтів із ДЕ 1 і 2 ст (без рухово-тонічних порушень).
Вивчення ЕНМГ-показників (F-хвилі n.ulnarіs і Н-рефлексу m.gastrocnemіus) у хворих на ДЕ не виявило суттєвих відмінностей між усіма кількісними середніми показниками на правій та лівій сторонах (р>0,05) та залежності від статі (найбільш варіабельними були абсолютні показники амплітуди F-хвилі і Н-рефлексу та, особливо, площі F-хвилі). Вивчення асиметрії значень згаданих середніх параметрів між сторонами в одного й того ж обстежуваного показало, що ступінь асиметрії істотно менше індивідуальної варіабельності їх значень. Це дозволило нам віднести однойменні середні показники, отримані з правої та лівої сторони, до однієї генеральної сукупності й провести загальні обчислення обраних нормативів у ряді з 60 нервів (м’язів). Таким чином, середній латентний період (ЛП) F-хвилі n.ulnarіs становив (28,1±1,88)мс, середня амплітуда (А)–(287,4±105,3)мкВ, середнє Fср/М амплітудне співвідношення–(1,7±0,48)%, середнє Fср/М співвідношення площі –(2,1±0,57)%; максимальна А H-рефлексу m.gastrocnemіus дорівнювала (718,0±185,74)мкВ, співвідношення Нmax/Mmax – (16,4±2,90)%.
Під час реєстрації ВШСП долоні в хворих на ДЕ виділені типи динамічних реакцій вегетативного регулювання, відносно стабільні в однакових умовах t=(20ч22)°С: в 80,0% випадків – збалансована трьохфазна крива оптимального реагування з швидким відновленням висхідного фона («перший тип»); в 13,3% – посилений симпатичний характер відповідей (амплітуда другої фази А2>3,5мВ); в 6,7% – посилений парасимпатичний характер відповідей (А1>0,8 мВ); в 3,3% випадків – зниження вегетативних реакцій (Аmax
Під час МС характеристики А і тривалості (Т) ВМВ m.abductor dіgіtі mіnіmі в різних пробах істотно не відрізнялися. Вірогідно не відрізнялися середні значення А, ЛП ВМВ і ЧЦМП при транскраніальній магнітній стимуляції (ТМС) лівої й правої півкуль Відсутність достовірних відмінностей амплітудно-часових характеристик сторін дозволила визначити наступні загальні результати досліджень ВМВ в 60 спостереженнях: А ВМВ m.abductor dіgіtі mіnіmі в спокої – (1745±244,9)мкВ, при фасилітації — (2985±340,6)мкВ; ЧЦМП в спокої (7,39±1,1)мс, при фасилітації – (6,29±0,9)мс.
Відмічено асиметрію значень ПЗ ВМВ: середні значення моторних порогів при ТМС лівої півкулі були нижчі, ніж при стимуляції правої. Переважна кількість обстежених були праворукими, і тому дана закономірність лише відображує функціональну асиметрію головного мозку людини.
Результати клініко-неврологічного обстеження хворих у відновному періоді ішемічного інсульту.
Клінічна картина захворювання в вивченій групі пацієнтів була представлена поєднанням симптомів вогнищевого ушкодження мозку при відсутності загальномозкових.
Частота (%) основних неврологічних синдромів залежно від сторони ураження (I-підвищення тонусу за пірамідним типом; II-підвищення за змішаним типом; III-патологічних знаків розгинального типу; IV-патологічних знаків згинального типу; V-захисних рефлексів; VI-афазії моторної; VII-афазії сенсорної; VIII-афазії змішаної, IX-дизартрії і дисфонії; X-порушень гнозису, праксису; XI-локальних вегетативно-трофічних розладів на стороні парезу; XII-порушень поверхневої чутливості; XIII-порушень глибокої чутливості)
Провідним клінічним проявом був пірамідний, або змішаний (з екстрапірамідним) геміпарез. Виявлено клінічні особливості пірамідного синдрому при ураженні правої й лівої півкуль: при зацікавленості правої півкулі він частіше відрізнявся більш вираженим парезом, порушенням тонусу (в 100%), розгинальними патологічними знаками (в 83,3%) і захисними рефлексами (в 33,3% спостережень). При ураженні лівої півкулі домінували тонічні порушення за пірамідним (в 86,4%) або змішаним (в 13,6%) типом і патологічні знаки згинальної групи (в 81,8% випадків). За однакової частоти виникнення рухових розладів при ураженні правої та лівої півкулі в останньому випадку характерними були мовні розлади за типом різних форм афазій (моторної – в 65,9%, сенсорної – в 18,2%, змішаної – в 11,4% хворих). При локалізації в правій півкулі переважали розлади різних видів чутливості (поверхневої – в 54,2%, глибокої – в 39,6%), вегетативно-трофічні порушення на стороні парезу (в 60,4%), а також порушення гнозису (переважно в вигляді анозогнозії) і праксису (в 13,6% спостережень) (р
Найчастішими вогнищевими розладами виявлені рухові порушення різного ступеня виразності. В наших спостереженнях парез у руці переважав і найбільшу виразність мав у дистальних відділах кінцівок (таблиця №1).
Таблиця 1
Розподіл хворих за глибиною парезу у верхній/нижній кінцівці та в залежності від сторони ушкодження
Тому з метою детального клініко-нейрофізіологічного аналізу характеру й ступеня важкості рухових порушень у відновному періоді ішемічного інсульту подальші спостереження виконані в групах відповідно глибині парезу в найслабшій руці: 1) хворі з неглибоким геміпарезом — легким в 1 б. і помірним в 2 б., що відповідає м’язовій силі в 4 і 3 б.; 2) хворі з вираженим геміпарезом в 3 б. (середньої важкості, м’язовою силою в 2 б.); 3) хворі з глибоким геміпарезом – грубим в 4 б. (м’язовою силою в 1 б.) та плегією в 5 б. (м’язовою силою в 0 б.). За ступенем підвищення м’язового тонусу хворі розподілені на групи: легке (незначне), помірне, виражене, значне (різке) підвищення.
Аналіз виразності паретичних явищ у кінцівці залежно від сторони півкульного ушкодження констатував більш виражений парез (глибокий у руці, як правило, у поєднанні з помірним у нозі) у пацієнтів, які зазнали ГПМК у басейні правої середньої мозкової артерії.
Групу хворих з неглибоким парезом руки склав 31 чол. (13 — із локалізацією вогнища в правій, 18 — в лівій півкулі) у віці (56,0±8,47) р. Ступінь сумарного парезу руки за шкалою Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988), субшкалою «рука» становила (45ч57)б., що забезпечувало найбільшу функціональну компенсацію в цій групі хворих (субшкали «рухливість», «баланс») (р
Таблиця 2
Результати клініко-неврологічного аналізу за шкалами Столяровой Л.Г. (1982), Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988) і індексу Mahoney F.І., Barthel D. (1965) (середнє±станд. відхилення)
Групи спостереження
Ступінь дистального парезу (Столярова Л.Г. и др.), б.
Ступінь порушення м’язового тонусу (Столярова Л.Г. и др.), б.
Загальний неврологічний дефіцит (Lіndmark B. і Hamrіn E.), б.
Barthel ADL Index, б.
в руці (кисть)
в нозі (стопа)
в згиначах руки
в розгиначах ноги
1
1,27±0,46
1,44±1,53
1,34±0,23
1,16±0,76
418,7±23,6
89,4±2,99
2
2,25±0,64
1,92±1,27
2,6±0,76
2,44±0,64
385,0±23,4
46,8±1,99
3
4,48±0,71
3,80±1,15
3,21±0,58
2,95±0,59
315,5±28,5
29,8±2,87
Групу хворих із парезом середнього ступеня склав 31 чол. (17 – із вогнищем у правій і 12 – у лівій півкулі). Ступінь сумарного парезу в руці за шкалою Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988) (субшкала «рука») склала (20ч45)б., середній бал – (34,75±7,15)б. Більша частина хворих (67,7%) мала інсульт середньої важкості (р
Групу хворих із глибоким парезом склали 30 чол. (18 – із локалізацією вогнища в правій і 12 – у лівій півкулі). Ступінь парезу в руці за шкалою Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988) (субшкала «рука») становила (0ч20)б., середній бал (15,04±6,05)б. Вегетативно-трофічні порушення спостерігалися в 73,3% кількості випадків і в порівнянні з іншими клінічними групами були виражені найбільше (р
Таким чином, детальна клінічна оцінка рухових порушень у хворих у відновному періоді ішемічного інсульту в групах з різною глибиною парезу показала, що найбільший ступінь парезу локалізувався в дистальному відділі кінцівки, рідше — локалізація парезу була дифузною або проксимальною. Ступінь змін м'язового тонусу була пропорційна ступеню парезу (р
Прояви вегетативно-трофічних порушень у паретичній кінцівці корелювали з ступенем парезу в ній (р
продолжение
--PAGE_BREAK--