--PAGE_BREAK--Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 37 наукових праць, із яких 18 статей (із них 8 одноосібних) – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 патенти України на корисну модель та 17 тез – у матеріалах наукових конгресів, пленумів, конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 326 сторінках машинописного тексту (з них 276 – основного), містить 30 таблиць та 67 рисунків. Робота складається зі вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених хворих та опису методик дослідження, трьох розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 334 літературні найменування, із яких 64 роботи кирилицею та 270 — латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи. Робота базується на обстеженні 368 хворих на ГІМ, ускладнений ГЛШН. Із них 312 пацієнтів надійшли в блок кардіореанімації Чернівецького обласного кардіологічного диспансеру в період 2003-2005 рр. та спостерігалися на кафедрі кардіології, функціональної діагностики, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Буковинського державного медичного університету впродовж одного року після поступлення. Окрім того, ретроспективно проаналізовано результати спостереження за 56 пацієнтами з ГІМ, ускладненим ГЛШН, що проходили обстеження та лікування в центральних кардіологічних клініках м.Москви (Росія). У результаті комплексного клініко-інструментального обстеження, яке включало в себе детальний збір скарг, анамнезу, ретельне об’єктивне обстеження, електрокардіограму в динаміці, лабораторні дослідження, ЕхоКГ, селективну КАГ, встановлено, що трансмуральний ГІМ трапився в 141 (38,32%) випадку, великовогнищевий ГІМ – у 166 (45,11%) і дрібновогнищевий ГІМ – у 61 (16,57%), тобто частота розподілу Q- та неQ-форм ГІМ відповідала співвідношенню 83,43% / 16,57%.
Включення пацієнтів до груп, що аналізувалися, було проведено згідно зі скринінговим розподілом хворих, які доставлені в стаціонар службою “швидкої допомоги” й були відібрані випадковим методом відповідно до надходження. Усі пацієнти спостерігалися впродовж 28 діб перебування в стаціонарі та впродовж 1-го року після виписки додому. Проводилась реєстрація всіх первинних і вторинних кінцевих точок (смерть пацієнта, рецидив та повторний ГІМ) упродовж 1-го року з моменту виникнення ГІМ, ускладненого ГЛШН.
Обстеження, що було проведено пацієнтам, які увійшли до групи спостереження та лікування, включало в себе ретельний аналіз клінічних проявів патології, що вивчалася в рамках створення реєстру ГІМ, зокрема, аналіз скарг, анамнезу життя та захворювання, оцінка динаміки ЕКГ у першу – другу, 14-у, 28-у доби та через рік після перенесеного ГІМ, проведення ЕхоКГ у М- та В- режимах із оцінкою регіонарної скоротливості ЛШ в 12 сегментах у першу – другу, 14-у та 28-у доби, лабораторні дослідження з оцінкою загального аналізу крові, ферментів, коагулограми, Іл-1-б, Іл-6, Іл-10, ТНФ-a, Нп, Тр-І, СРП, Тст, що визначали імуноферментним методом у першу – другу добу ГІМ та після проведеного лікування. Також проаналізовано результати КАГ, що проводилась у 56 пацієнтів у перші доби ІМ з наступною реваскуляризацією шляхом стентування в 33 (8,55%) або тромболізису в 23 (6,25%) випадках.
Як свідчить аналіз локалізації ІМ, передня стінка була некротизована в 25,16% випадків, задня – у 22,52%, перетинка – у 21,74%, верхівка – у 18,71%, бічна стінка – у 11,87% пацієнтів.
Серед 368 обстежених пацієнтів було 259 (70,38%) чоловіків та 109 (29,62%) жінок. Середній вік обстежених хворих становив 59,6+1,76 року (від 22 до 93 років). АГ було зафіксовано в 128 (34,78%) пацієнтів. Тривалість ІХС, за даними анамнезу, коливалась від 3 до 25 років (у середньому 9,78+1,12 року). ГІМ в анамнезі і, відповідно, постінфарктний кардіосклероз зареєстрований у 73 (19,84%) пацієнтів.
У найгострішому періоді ІМ оцінювався стан гемодинаміки та клас ГСН з використанням класифікації T. Killip (1967). Так, ознаки ГСН Killip І реєструвались у 117 (31,79%) пацієнтів, Killip ІІ – у 115 (31,25%), Killip ІІІ – у 89 (24,19%) та Killip ІV – у 47 (12,77%) хворих на ГІМ.
Упродовж 1-го року спостереження визначено наступний розподіл діагнозів відносно ХСН: СН І класу за NYHA зафіксовано в 34,67% пацієнтів, СН ІІ – у 25,18%, СН ІІІ – у 22,63% та СН VI – у 17,52% пацієнтів. Розподіл супутньої соматичної патології відбувався наступним чином: цукровий діабет ІІ типу трапився в 64 (17,39%) пацієнтів, захворювання шлунково-кишкового тракту (гастрити, виразкова хвороба, некалькульозний холецистит) – у 68 (18,49%), ішемічні інсульти в анамнезі – у 22 (5,98%) випадках. Аналіз факторів ризику в розвитку серцево-судинних подій показав, що активно курили 114 (30,98%) пацієнтів, зловживали алкоголем 26 (7,07%), мали обтяжену спадковість (наявність ІХС або АГ в одного з батьків) 174 (47,28%) особи, страждали надмірною вагою тіла 92 (25%) хворих.
Серед 368 пацієнтів, що підлягали аналізу, за весь період спостереження померло 123 (33,42%) особи, зокрема 94 (25,54%) хворих – упродовж 28 діб перебування в стаціонарі, а 29 (7,88%) – за рік спостереження.
Комплекс обстежень, що були використані з метою об’єктивізації стану 368 пацієнтів, які надійшли в Чернівецький обласний кардіологічний диспансер та кардіологічні відділення центральних клінік м.Москви (Росія), складався з клініко-лабораторної частини (ретельний аналіз скарг, даних анамнезу життя та захворювання, обстеження крові з імуноферментною частиною, що виконана на базі медичного центру “Авіценна”, м. Чернівці) та функціональної (ЕКГ, ЕхоКГ в М- та В-режимах, які було виконано на кафедрі кардіології, функціональної діагностики, лікувальної фізкультури і спортивної медицини Буковинського державного медичного університету) у пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, у середньому в першу-другу, 14-ту та 28-му доби та через один рік після перенесеного ГІМ. У 56 пацієнтів ретроспективно оцінено результати проведення селективної багатопроекційної КАГ і екстреної реканалізації інфарктзалежної КА.
ЕхоКГ-дослідження виконувалося з урахуванням рекомендацій Європейської та Американської асоціацій кардіологів, у положенні хворого на спині та на лівому боці, із парастернального доступу, по довгій та короткій вісях, у першу-третю, 14-ту та 28-му доби перебігу ГІМ, ускладненого ГЛШН, і через один рік спостереження. ЕхоКГ проводили з використанням наступного апаратного забезпечення – ультразвуковий діагностичний апарат “INTERSPEС XL” (“BBC Medical Electronic AB”, США). Дослідження проводили в ранішні години, в парастернальній позиції по довгій вісі ЛШ на 1-й, 14-й, 28-й добі та через рік після перенесеного ГІМ, спочатку в М-режимі, далі в В-режимі за варіантом секторального сканування в 4-камерній проекції.
Окремий підрахунок реґіонарної скоротливості ЛШ проводився з використанням комп’ютерного графічного напівавтоматичного аналізу методом суміщення центрів ваги для діастоли і систоли, проведення апроксимації за довгою віссю, використанням автоматичного розподілу суміщеної фігури на 12 сегментів і формули для конусоподібної моделі з розрахунками реґіональної фракції викиду (РФВ, %) відповідно до методу H. T. Dodge для “площі/довгої вісі”.
Визначення вмісту Іл-1-б, Іл-6, Іл-10, ТНФ-a, Нп, Тр-І, СРП, Тст проводили з урахуванням інструкцій до імуноферментного аналізу двічі (при надходженні й на фоні проведеного лікування) на базі медико-діагностичного центру “Авіценна” (м.Чернівці). Апарат “Уніплан” (“Пікон”, Росія) сертифікований та метрологічно повірений.
Динамічне дослідження вмісту Іл-1-б, Іл-6, Іл-10, ТНФ-a, Нп, Тр-І, СРП, Тст проведено на фоні курсу антиішемічного лікування з використанням базової терапії (низькомолекулярні гепарини, антиагреганти, в-адреноблокатори, ІАПФ, статини, пролонговані нітрати), до якої додано внутрішньовенний інгібітор 5-ліпоксигенази кверцетин – препарат українського виробництва – Корвітин.
Проводився аналіз результатів селективної багатопроекційної КАГ, яка була виконана в 56 пацієнтів з ГІМ та ГСН на базі відділень інтервенційної кардіології центральних клінік м. Москви (Росія). Аналізувалися історії хвороб, що зберігаються в архіві Державного закладу “Міська поліклініка №220 Департаменту охорони здоров’я м. Москви”. Під час аналізу коронарограми оцінювались: переважний тип кровопостачання серця, кількість ушкодженних КА, локалізація стенозу, кількість ділянок стенозу, його ступінь та поширеність.
Із метою виявлення типу добової кривої АТ у 84 пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, використано метод ДМАТ. ДМАТ проводилось за допомогою моніторного комплексу ABPM-02/M (“Meditech”, Угорщина), який забеспечував автоматичне вимірювання систолічного АТ (САТ), діастолічного АТ (ДАТ) та частоти серцевих скорочень (ЧСС) впродовж доби, а також збереження даних в пам’яті прибору. Інтервали між вимірюваннями становили: у денний час – кожні 15 хв, у нічний – кожні 30 хв. Отримані дані аналізували з урахуванням щоденників пацієнтів за комп’ютерною програмою (Арабидзе Г.Г., Атьков О.Ю., 1997; Горбунов В.М., 1997; Сіренко Ю.М., Гранич В.М., 1999; Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001).
Математичний аналіз отриманих результатів проводився з оцінкою середнього значення, стандартної помилки середнього, вірогідність кількісних параметрів визначена в межах перевірки “нульової гіпотези” з використанням t-критерію Стьюдента з оцінкою за рівня значущості для р
Результати дослідження. На першому етапі дослідження нами було проведено аналіз обстеження 368 пацієнтів із ГІМ, який ускладнився ГЛШН І – ІV класів за Т.Кіllip. Гендерний аналіз показав, що кількість чоловіків переважала в усіх чотирьох групах, причому у співвідношенні чоловіки / жінки число чоловіків збільшувалося зі зростанням класу ГСН. Щодо вікового розподілу пацієнтів, було виявлено, що в групі Killip І середній вік пацієнтів складав 59,3+0,96 року, Killip ІІ – 61,7+0,67 року, Killip ІІІ – 63,7+0,78 та Killip ІV – 65,5+0,93 року. Таким чином, можна зробити висновок, що ГЛШН має більш тяжкий перебіг в осіб старшого віку.
Аналіз розподілу Q- неQ-форм ІМ показав, що зі зростанням класу ГЛШН збільшувалась кількість пацієнтів із зареєстрованим Q-ІМ. Щодо розподілу локалізації ураження в обстежених пацієнтів, виявлено збільшення частоти реєстрації ГІМ передньої стінки ЛШ в пацієнтів із більш важким перебігом ГСН. Нами виявлено, що наявність попереднього ГІМ в анамнезі ускладнює перебіг ГЛШН.
Аналіз летальності впродовж 1-го року спостереження свідчив, що загальний показник летальності був найвищим у групі Killip IV та складав 91,11%. Розподіл факторів ризику в пацієнтів з ГЛШН різних класів показав, що зі збільшенням класу ГСН зростає відсоток пацієнтів, які активно курили, мали обтяжену спадковість із ІХС або надмірну масу тіла.
Погрупове порівняння загальноклінічного аналізу крові не показало вірогідних відмінностей за переважною кількістю показників між групами пацієнтів без видимих клінічних ознак ГСН та з клінічно виявленою ГСН. Вірогідні відмінності виявлені між рівнем глюкози крові (p1-IV
На наступному етапі проаналізовано значення середнього рівня біомаркерів запалення та некрозу серцевого м’яза в обстежених пацієнтів у залежності від класу ГЛШН. Нами визначався середній рівень Іл-1-б, Іл-6, Іл -10, ТНФ-a, Нп, ТрІ, СРП та чоловічого статевого гормону Тст на 1 добу перебування пацієнтів у стаціонарі та після адекватного комплексного патогенетичного лікування. Для зручності порівняння обстежені пацієнти були розділені наступним чином: група 1 (117 пацієнтів) – пацієнти без видимих клінічних ознак ГЛШН, група 2 (251 пацієнт) – пацієнти з вираженими проявами ГЛШН (Killip II – IV). Порівнювалися міжгрупові рівні досліджуваних біомаркерів та внутрішньогрупова динаміка цих показників у процесі лікування. Аналіз вмісту прозапальних цитокінів Іл-1-б, Іл-6 та ТНФ-a та протизапального цитокіну Іл-10 у пацієнтів із ГІМ, перебіг якого ускладнився ГЛШН, показав, що в пацієнтів обох груп спостерігається значне збільшення порівняно з нормою рівнів Іл-1-б (45,06+6,35 проти 19,68+2,96 пг/мл, р+7,1 проти 13,14+3,05 пг/мл, р+3,08 проти 42,85+2,22 пг/мл, р+1,63 (група 1) проти 3,89+0,72 пг/мл (група 2), р>0,5), однак упродовж лікування середні значення Іл-10 в обох групах вірогідно не змінилися.
Аналіз вмісту Нп в сироватці крові пацієнтів із різними класами ГЛШН показав, що його рівень перевищував нормативний в обох групах (23,82+4,15 проти 12,02+2,80 нмоль/л, р+2,12 проти 5,6+1,12 нмоль/л, р+6,49 проти 25,52+4,22 нг/мл, р+0,02 (група 1) проти 0,17+0,02 (група 2) мг/л, р
На наступному етапі нами оцінювались основні ЕхоКГ показники в пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, у залежності від ступеня її вираженості на 1-у – 2-у, 14-у, 28-у добу перебування в стаціонарі та через 1 рік після перенесеного ГІМ. Виявлено вірогідно меншу ЗФВ у пацієнтів групи 2 в порівнянні з групою 1 на всіх етапах спостереження. Також звертає на себе увагу вірогідний приріст ЗФВ в пацієнтів групи 1 через 28 діб перебування в стаціонарі (Д% +10,82%, р0,05) його зменшення через 1 рік після перенесеного ГІМ. ЗФВ у пацієнтів групи 2 вірогідно не змінювалась (р>0,05) на всіх етапах спостереження, але спостерігався її незначний приріст (Д% +6,72%, р>0,05) упродовж перших 28 діб ГІМ та поступове зменшення цього показника (Д% – 7,67%, р>0,05) через 1 рік спостереження. Можна припустити, що чоловіча стать, старший вік, передня локалізація ІМ, наявність післяінфарктного кардіосклерозу в анамнезі є незалежними предикторами більш важкого перебігу ГЛШН. Водночас клінічно виражена ГЛШН характеризується більш високим рівнем прозапальних цитокінів (Іл-1-б, Іл-6, ТНФ-a, Нп), Тр-І, СРП, Тст та зниженням ЗФВ порівняно з неускладненим перебігом ГІМ.
Однією з найважливіших проблем сучасної кардіології є стратифікація ризику з метою своєчасного проведення профілактичних заходів у пацієнтів, які перенесли ГІМ. Віддалений прогноз пацієнтів ііз ГІМ багато в чому визначається характером перебігу захворювання в перші години та дні, тому дуже важливим моментом є прогнозування подальшого перебігу захворювання та ймовірності розвитку тих чи інших ускладнень у гострому періоді ІМ.
Нами була зроблена спроба систематизувати обстежених пацієнтів у залежності від ймовірності виникнення летальної події впродовж 1-го року спостереження та визначення найбільш вагомих факторів з указанням їх частки в розвитку летального виходу. Встановлено, що серед 368 обстежених пацієнтів за весь період спостереження померло 123 (33,42%) особи. Ретроспективний аналіз ЕКГ-динаміки показав, що в переважної частини померлих пацієнтів (76,59%) було зареєстровано ГІМ передньої локалізації й лише в 23,41% пацієнтів – ГІМ задньої локалізації. Гендерний та віковий аналіз групи госпітальної летальності показав, що серед померлих пацієнтів переважали чоловіки (72,34% проти 27,66% жінок), середній вік померлих хворих становив 67,24+ 1,92 року.
продолжение
--PAGE_BREAK--Із метою створення прогностичних моделей ГІМ, перебіг якого ускладнився ГЛШН, всіх пацієнтів розділено на дві групи: група 1 (245 пацієнтів) – пацієнти зі сприятливим виходом ГІМ та група 2 (123 особи) – пацієнти з летальним виходом.
На наступному етапі дослідження нами було проаналізовано загальнохарактерологічні дані обстежених пацієнтів, у залежності від виходу захворювання. Встановлено, що померлі пацієнти були в середньому на 9 років старшими від пацієнтів зі сприятливим виходом захворювання. Серед них переважали чоловіки (р
Результати однофакторного регресійного аналізу вказують на те, що ризик виникнення летальної події в обстежених пацієнтів збільшувався з віком: на кожні 5 років після 50 припадало збільшення ризику в 1,5 рази. Також ризик виникнення летальної події збільшувався в 2 рази з кожним збільшенням класу ГЛШН за Killip, в 1,02 рази при збільшенні ЧСС надходження на 10 уд/хв. після 60 уд/хв., у 1,3 рази в пацієнтів із цукровим діабетом, у 1,15 рази при наявності ожиріння, у 3 рази в пацієнтів зі хронічною СН, у 1,2 рази при реєстрації в 1-у – 2-у добу поступлення ЗФВ менше 40% та в 4,5 рази при передній локалізації ІМ (табл. 1).
Таблиця 1
Предиктори летальної події в пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН
(результати однофакторного регресійного аналізу)
Ознака
Відношення шансів (95% ІД)
Вік, + 5 років (після 50)
1,5 (1,4; 1,8)
Killip, + 1 клас
2,0 (1,2; 2,9)
ЧСС, + 10 уд/хв (>60 уд/хв.)
1,02 (1,01; 1,03)
Цукровий діабет в анамнезі
1,3 (1,2; 1,4)
Ожиріння
1,15 (0,48; 2,76)
ХСН в анамнезі
3,0 (1,4; 6,6)
ЗФВ ≤ 40%
1,2 (1,1; 1,3)
Передня локалізація ГІМ
4,5 (2,2; 9,4)
Нами проаналізовано, яким чином співвідносився вміст про- та протизапальних цитокінів у пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, у залежності від виходу захворювання. Встановлено, що рівень Іл-1-б, Іл-6, ТНФ-a, Нп, Тр-І та СРП був вірогідно вищим у пацієнтів групи 2, рівень Іл-10 був дещо вищим у пацієнтів групи 1, а Тст переважав також у групі 2, хоча дані вірогідно не розрізнялися. Погруповий аналіз даних ЕхоКГ показав вірогідне зменшення ЗФВ у пацієнтів групи 2 на 1-у – 2-у добу перебування в стаціонарі та більш оптимальний вихідний характер регіональної скоротливості в групі 1.
Результати однофакторного регресійного аналізу вказують на те, що ризик виникнення летальної події в пацієнтів із ГІМ та ГЛШН збільшувався зі зростанням рівню СРП в 1,3 рази, ТНФ-a – у 2,4 рази, Нп – у 2,6 рази, Іл-1-б + Іл-6 – у 3,6 рази, Тр-І – у 3,2 рази (рис. 1).
Рис. 1. Предиктори летальної події в пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН.
Таким чином, старший вік пацієнтів, більш високий клас ГЛШН, наявність ЦД та СН в анамнезі, передня локалізація ІМ, куріння та ожиріння, ЗФВ менше 40% є незалежними предикторами виникнення летальної події в пацієнтів із ГІМ та ГЛШН. Окрім того, підвищення рівня прозапальних цитокінів (Іл-1-б, Іл-6, ТНФ-a, Нп, СРП) та Тр-І поряд із погіршенням вихідних даних ЕхоКГ також сприяють зростанню ймовірності виникнення летальної події в даної категорії пацієнтів.
Дані зарубіжних епідеміологічних досліджень свідчать про те, що СН залишається одним із найбільш поширених, прогресуючих та прогностично несприятливих захворювань серцево-судинної системи. Спільним для всіх епідеміологічних досліджень є висновок щодо різкого зростання частоти виявлення СН в зв’язку зі збільшенням віку пацієнтів. Поряді з цим, прогноз пацієнтів із СН надалі залишається одним із найбільш несприятливих. Отже, у зв’язку з тим, що СН істотно впливає на вихід захворювання, її прогнозування в пацієнтів, що перенесли ГІМ, стає самостійною клінічною задачею.
У ході дослідження нами виявлено, що ознаки СН І класу за NYHA через 1 рік після виникнення ГІМ зафіксовано в 34,67% пацієнтів, СН ІІ – у 25,18%, СН ІІІ – у 22,63% та СН VI – у 17,52% пацієнтів. Для зручності аналізу в подальшому пацієнти з ХСН І класу були об’єднані в групу А, а пацієнти з клінічними та Ехо-КГ ознаками ХСН (СН ІІ, СН ІІІ та ІV класів), що виявлені через 1 рік спостереження, були об’єднані в групу В.
Віковий аналіз груп показав, що група А характеризувалась молодшим віком пацієнтів (58,24+0,96 року) порівняно з групою В – 64,46+0,87 року. Гендерний розподіл пацієнтів свідчить про те, що в обох групах кількісно переважали чоловіки, але співвідношення чоловіків та жінок було наступним: у групі А – 68,42% чоловіків та 31,58% жінок, а в групі В – 69,27% чоловіків та 30,73% жінок. Окрім того виявлено, що пацієнти групи В характеризувалися більш частим анамнезом стенокардії, що виникла більше року до розвитку ІМ та АГ, а також більш частою передньою локалізацією ІМ та розвитком ознак ГЛШН. Усі ці ознаки носили несприятливий прогностичний характер у плані розвитку СН у віддаленому післяінфарктному періоді, про що свідчать дані одно- та двофакторного дисперсійного аналізу.
Нами проведене ретроспективне погрупове порівняння загальноклінічного аналізу крові в обстежених пацієнтів. Виявлено відсутність вірогідних відмінностей за переважною кількістю показників, окрім вірогідного зменшення кількості еритроцитів, збільшення — лейкоцитів і швидкості осідання еритроцитів у пацієнтів групи В у зіставленні з групою А. Аналіз вихідного вмісту прозапальних цитокінів (Іл-1-б, Іл-6, ТНФ-a, Нп), СРП, Тр-І і Тст показав вірогідне їх збільшення в групі пацієнтів із виявленою через 1 рік СН, порівняно з пацієнтами без клінічно виявленої СН. Аналіз даних ЕхоКГ, проведеної на 1-у – 2-у, 14-у, 28-у добу та через 1 рік після перенесеного ІМ, а також даних реґіонарної скоротливості ЛШ на 1-у – 2-у добу ГІМ, свідчив про більш оптимальні гемодинамічні умови та більш сприятливий вихідний характер регіональної скоротливості у пацієнтів групи А порівняно з групою В. Поряд із цим аналіз наявності та сили кореляційного зв’язку між показниками, що характеризують систолічну дисфункцію ЛШ, і наявністю та вираженістю СН в післяінфарктному періоді через 1 рік спостереження показав, що найбільш тісна кореляція існувала між величинами кінцево-систолічного об’єму (КСО) та кінцево-діастолічного об’єму (КДО), а, починаючи з 14-ї доби ІМ і ЗФВ та важкістю СН в післяінфарктному періоді. На 28-у добу ГІМ кореляція всіх указаних показників ставала вірогідною. Таким чином, найбільш прогностично несприятливою для розвитку СН у післяінфарктному періоді (через 1 рік після виникнення ІМ) є сукупність наступних анамнестичних та клінічних ознак: стенокардія, що передувала ІМ, артеріальна гіпертензія, передня локалізація ІМ, повторний ІМ, наявність будь-яких ознак ГЛШН, а також збільшення вихідного рівня прозапальних цитокінів, СРП, Тр-І та початкове й поетапне зменшення ЗФВ у пацієнтів із ГІМ, перебіг якого ускладнився ГЛШН.
На наступному етапі дослідження нами проаналізовано результати КАГ 56 пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, що проходили обстеження та лікування в центральних кардіологічних клініках м.Москви (Росія). В усіх пацієнтів проведено селективну багатопроекційну КАГ за методикою M.Judkins. Обстежених пацієнтів було розділено на дві групи залежно від вираженості ГЛШН: група І (34 особи) – пацієнти без видимих клінічних ознак ГЛШН або з помірно вираженою ГЛШН (Killip I – ІІ) та група ІІ (22 хворих) – пацієнти з вираженими проявами ГЛШН (Killip IIІ – IV).
Встановлено, що групи пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, які були виділені в залежності від класу останньої, характеризувалися підвищеним рівнем ліпідів крові, причому в пацієнтів ІІ групи вміст ЗХС, ТГ та ЛПНЩ був вірогідно вищим порівняно з хворими І групи.
Нами було проаналізовано яким чином змінюється коронарний кровоток у пацієнтів із ГІМ та ГЛШН у залежності від класу останньої. Виявлено, що в пацієнтів обох груп спостерігалось переважання дво- та трисудинного ураження КА над односудинним, а в пацієнтів ІІ групи трисудинне ураження зустрічалось вірогідно частіше, ніж в осіб І групи. Аналіз стану КА у пацієнтів із різними класами ГЛШН показав, що гемодинамічно значимі стенози вінцевих судин вірогідно частіше виявлялися в пацієнтів ІІ групи в порівнянні з хворими І групи. Повна оклюзія КА дещо частіше виявлялась також у пацієнтів ІІ групи. Аналіз локалізації уражень КА та ступеня їх вираженості показав, що у хворих ІІ групи дещо частіше пошкоджується стовбур лівої КА, дистальна порція лівої передньої низхідної артерії (ЛПНА), проксимальна частина огинаючої артерії (ОА) та дистальна ділянка правої КА, вірогідно частіше – серединна порція ЛПНА, ОА та серединна ділянка правої КА, порівняно з хворими І групи. Величини сумарного ураження стовбура лівої КА, серединної та дистальної порцій ЛПНА, медіальної частини ОА, проксимальної та медіальної ділянок правої КА були вірогідно більшими в пацієнтів ІІ групи, що вказує на більш важкий перебіг коронарного атеросклерозу в цієї категорії хворих. Інші дослідники вказують на те, що при проведенні коронароангіографії в таких пацієнтів у 40 – 60% хворих виявляється багатосудинне ураження коронарного русла, у 10 – 15% – стеноз стовбура лівої КА, у 20 – 30% – ураження однієї судини, частіше ЛПНА, у 10% пацієнтів суттєві звуження просвіту відсутні.
Згідно результатів однофакторного регресійного аналізу, ризик прогресування ГЛШН у пацієнтів із ГІМ збільшується з виявленням при проведенні КАГ двосудинного ураження – у 0,8 рази, трисудинного ураження – у 2 рази, повної оклюзії КА – у 2,8 рази, стенозу >50% — у 1,8 рази (рис. 2).
Рис. 2. Предиктори прогресування ГЛШН в пацієнтів із ГІМ за даними КАГ
Таким чином, у пацієнтів із ГІМ, перебіг якого ускладнився ГЛШН, спостерігається підвищення вмісту ліпідів крові, збільшується частота виявлення багатосудинного ураження вінцевих артерій та гемодинамічно значимих стенозів, причому наведені процеси прогресують зі зростанням класу ГЛШН.
Відомо, що в органiзмi людини, як i в інших бiологiчних істот узагалi, усi процеси перебiгають завдяки певній хроноритмологічній детермінації якiсних і кiлькiсних змiн, які означають перебіг часу в живому середовищi відповідно до концепцiї “бiологiчного часу”. Нами було зроблено спробу визначити хронобіологічні детермінанти розвитку летальності від ГІМ, ускладненого ГЛШН, у розподілі класів ГЛШН та ймовірності розвитку ускладнень із урахуванням циркадної мотивації. Встановлено, що хронобіологічна детермінованість розвитку летальної події в пацієнтів зі ГІМ, ускладненим ГЛШН, свідчить про перевагу нічних епізодів (0 – 6 год) над ранковими (6 – 12 год), денними (12 – 18 год) і вечірніми (18 – 24 год). На основі отриманих даних можна дійти висновку, що часом “підвищеного ризику” у розвитку летальної події слід вважати нічні години, а денні – годинами “відносного благополуччя”. На збільшення летальності в нічний час можуть впливати такі фактори, як частий розвиток тяжких форм ГЛШН, що є характерним для цього часу, порушення ритму, у тому числі фатальні аритмії, суттєве підвищення коагуляційного потенціалу крові та підвищення артеріального тиску. Окрім того, відомо, що нічні години, із точки зору управління регулюючими системами організму, є найменш сприятливими.
Аналіз розвитку летальної події в пацієнтів із ГІМ та ГЛШН у тижневому розподілі показав, що ймовірність її виникнення коливалась у діапазоні 8 – 21% випадків на день і була пов’язана з перевагою для п’ятниці, суботи та понеділка при меншій кількості летальних епізодів у вівторок, середу, четвер та неділю (рис. 3).
Рис. 3. Тижневий розподіл розвитку летальних подій
у пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН
Проведено хронобіологічний розподіл виникнення летальних ускладнень ГІМ та ГЛШН упродовж одного року спостереження. Виявлено, що найвищим показник летальності серед хворих на ГІМ, ускладнений ГЛШН, був у зимовий період року – грудень, січень, лютий, у весняний період року (березень, квітень, травень) кількість летальних подій дещо зменшувалася, улітку (червень, липень, серпень) кількість летальних подій незначно зростала й найменшим показник летальності виявився в осінні місяці – вересень, жовтень і листопад (рис. 4).
Для зручності порівняння пацієнтів із ГЛШН І – ІІ класу було об’єднано в групу 1 (232 особи), а пацієнтів із ГЛШН ІІІ – ІV класу – у групу 2 (136 осіб). Аналіз основних клініко-лабораторних показників показав, що в пацієнтів групи 1, на відміну від групи 2, суттєвих коливань АТ залежно від хронобіологічно мотивованого летального наслідку не відмічено. Коливання глюкози також суттєво не розрізнялися в погодинному розподілі при ГІМ, ускладненому ГЛШН І – ІІ класів, і смерті внаслідок його ускладнень.
Аналіз ймовірності змін основних клініко-лабораторних показників у погодинному розподілі летальності для пацієнтів групи 2 свідчив про підвищення в ранішні години рівнів таких показників, як систолічний АТ, глюкоза, протромбіновий індекс, гематокрит, швидкість осідання еритроцитів, лімфоцити та зменшення ЗФВ і, навпаки, збільшення у вечірні години фібриногену, трансаміназ і лейкоцитів.
Рис. 4. Помісячний розподіл розвитку летальних подій
у пацієнтів з ГІМ, ускладненим ГЛШН
Таким чином, отримані нами дані вказують на наявність циркадних та циркадіанних ритмів у розвитку летальних подій серед пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН. Отже, слід враховувати значення періодів “підвищеного ризику” та “відносного благополуччя” у розвитку летальних подій у побудові відповідної схеми терапії та розробці темпів фізичної активності на госпітальному етапі в такої категорії пацієнтів.
Метою наступного етапу дослідження стало встановлення характеру добових кривих АТ у пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, та вивчення особливостей перебігу цього захворювання в залежності від варіанту добового профілю АТ. Нами відмічено абсолютну перевагу монофазної (79,76%) добової кривої з добовим індексом (ДІ) менше 10% – “non-dipper”. Решта 20,24% пацієнтів відносились до групи “dipper” (11,9%) та “night-peaker” (8,34%). Проведене погрупове порівняння загальноклінічного аналізу крові в обстежених пацієнтів. Виявлено відсутність вірогідних відмінностей за переважною кількістю показників. Вірогідні погрупові відмінності виявлено лише між рівнем глюкози крові, фібриногену та швидкістю зсідання еритроцитів.
Нами було проаналізовано яким чином поводять себе маркери запалення та некрозу в пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, залежно від типу добового профілю артеріального тиску. Встановлено, що в пацієнтів із добовим профілем АТ “non-dipper” спостерігається підвищення рівня прозапальних цитокінів, маркерів некрозу та Тст, що дає підстави стверджувати про більш прогностично несприятливий перебіг ГІМ у даної категорії пацієнтів.
Аналіз змін ЗФВ показав вірогідно нижчі її рівні в пацієнтів групи А на 1-у – 2-у, 14-у, 28-у добу ГІМ та через 1 рік, що дає підставу стверджувати про більш виражені прояви СН в даної категорії пацієнтів. Отже, реєстрація добового профілю АТ “non-dipper” у пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, є прогностично несприятливим фактором і асоціюється з активацією запального та некротичного процесу й прогресуванням ознак СН.
Нашою метою було вивчення впливу негайної механічної реканалізації інфарктзв’язаної КА в пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, на основні клініко-лабораторні та інструментальні показники, госпітальну та позагоспітальну летальність у даної категорії пацієнтів. Було проаналізовано результати КАГ 56 пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, що проходили обстеження та лікування в центральних кардіологічних клініках м. Москви (Росія). Обстежених пацієнтів було розділено на дві групи залежно від ефективності проведеної ангіопластики. У групу І увійшли пацієнти з ефективною реваскуляризацією (58,93% осіб), у групу ІІ – пацієнти, в яких ефективної реваскуляризації шляхом черезшкірної ангіопластики досягнути не вдалося, тому реперфузія досягалася виключно шляхом тромболізису (41,07%). Виділені групи були цілком зіставимі за віком, статтю, основними параметрами загального аналізу крові, основними показниками Ехо-КГ обстеження на момент поступлення й ангіографічною характеристикою КА.
продолжение
--PAGE_BREAK--Погруповий аналіз змін ліпідного профілю крові продемонстрував підвищення рівня ЗХС, ТГ та ЛПНЩ у плазмі крові пацієнтів обох груп, але, поряд із цим, був вірогідно більшим у пацієнтів групи ІІ, у порівнянні з пацієнтами групи І, що свідчить про більш інтенсивну вираженість атеросклеротичного процесу в даної категорії пацієнтів.
Із 56 відібраних для аналізу пацієнтів за 1 рік після перенесеного ГІМ померло 21,42% пацієнтів, із них 14,28% — під час перебування в стаціонарі, а 7,14% – упродовж одного року спостереження. Погруповий аналіз летальності показав, що в групі І показник госпітальної летальності складав 5,35%, а за 1 рік спостереження померло 1,78% пацієнтів, таким чином загальний показник летальності складав – 7,13%. Серед пацієнтів групи ІІ загальний показник летальності за рік після перенесеного ГІМ складав 14,29%, із них 8,93% припадало на госпітальну летальність, а 5,36% – на позагоспітальну. Отже, в групі пацієнтів із проведеною механічною реканалізацією та стентуванням інфарктзв’язаної КА показники летальності значно менші на всіх етапах у порівнянні з групою тромболізису, що дає підстави стверджувати про високу ефективність інтервенційних втручань в обраної категорії пацієнтів. Частота виникнення повторного ГІМ упродовж одного року спостереження була теж значно нижчою в пацієнтів групи І і складала 3,57% проти 7,14% осіб групи ІІ.
Нами проаналізовано яким чином змінювався вміст основного маркера некрозу міокарда – Тр-І у пацієнтів обох груп у момент поступлення та на фоні лікування ГІМ. Виявлено, що вихідний рівень Тр-І перевищував нормативні значення в обох групах (42,64+6,01 нг/мл в групі І та 39,41+5,79 нг/мл (р>0,5), що свідчить про вираженість некротичного процесу в цієї категорії пацієнтів. На 10-й день ГІМ відмічався вірогідно вищий рівень Тр-І (р
Важливим аспектом оцінки ефективності проведеного лікування є зіставлення змін показників ЕхоКГ всередині груп І і ІІ. Визначено, що в групі успішної механічної реканалізації інфарктзв’язаної КА відбувся вірогідний приріст КДО (+14,61%, p0,2), вірогідна позитивна динаміка ЗФВ (+29,14%, p0,1) та КСО (-2,6%, p>0,5), відмічався вірогідний приріст ЗФВ (+15,69%, p
Отже, у пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, рання механічна реканалізація з наступним стентуванням інфарктзв’язаної КА є безпечним підходом, якому можна надати перевагу перед консервативною стратегією ведення пацієнтів, оскільки це покращує показники скоротливої функції міокарда та зменшує кількість летальних подій упродовж одного року спостереження.
Незважаючи на відновлення кровотоку в інфарктзалежній КА, систолічна та діастолічна функції міокарда ЛШ досить часто відновлюються лише через кілька діб і навіть тижнів після його реперфузії. Поряд із цим, попри позитивний вплив (відновлення кровотоку в зоні інфаркту), реперфузія може супроводжуватися збільшенням пошкодження міокарда (так зване реперфузійне пошкодження) або реперфузійною аритмією. Із урахуванням теоретичних та експериментальних уявлень про патогенез реперфузійного ушкодження потенційно корисними можуть бути скевенджери вільних радикалів, антиоксиданти, засоби, що знижують активність нейтрофілів. До таких препаратів належить блокатор 5-ліпоксигенази кверцетин в ін’єкційній формі. Найбільш важливими якостями препарату є потужна антиоксидантна дія, гальмування активності ряду мембранозв’язаних ферментів, модуляція рівня оксиду азоту в ушкоджених тканинах та крові, а також протекція мембранозв’язаних ферментів, які корегують іонний гомеостаз.
Отже, із метою вивчення додаткових можливостей оптимізації лікування пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, в умовах лікування базовою терапією (пролонговані нітропрепарати, антикоагулянти і антиагреганти, в-адреноблокатори за умов стабілізації стану, ІАПФ, статини, діуретики та інотропні засоби за потребою) обстежено 30 хворих (група 1), яким до загальноприйнятої схеми лікування було додано внутрішньовенний інгібітор 5-ліпоксигенази кверцетин – препарат українського виробництва – корвітин упродовж 5 діб за загальноприйнятою схемою, у зіставленні з іншими хворими (30 осіб), які отримували стандартну антиішемічну терапію (група 2). Усім обстеженим хворим на початку та після закінчення терапії корвітином у динаміці 28 діб спостереження проведено оцінку основних параметрів гемодинаміки та змін геометрії ЛШ з використанням Ехо-КГ в М-В-режимах, а також визначався вміст прозапальних цитокінів (Іл-1-б, Іл-6, Іл-10, ТНФ-a, Нп), біомаркерів пошкодження міокарда (Тр-І) та імуноферментні показники вмісту гормонів (СРП, Тст).
Виділені в рамках проведеного дослідження групи, вірогідно розрізнялися лише за віком, який був меншим у групі корвітину (p
Аналіз змін вмісту прозапальних цитокінів Іл-1-б, Іл-6, ФНП, Нп та протизапального цитокіну Іл-10 у пацієнтів з ГІМ, перебіг якого ускладнився ГЛШН, у залежності від обраної схеми лікування, показав, що в пацієнтів обох груп спостерігається значне підвищення порівняно з нормою рівнів Іл-1-б (29,01+4,15 пг/мл (група 1) та 32,16+4,76 пг/мл (група 2)), Іл-6 (36,45+5,12 (група 2) проти 30,27+4,32 (група 1) пг/мл), ТНФ-a (48,31+3,12 (група 2) проти 44,26+2,67 (група 1) пг/мл, р>0,2) та Нп (18,27+2,78 (група 2) проти 15,36+2,34 (група 1) нмоль/л, р+3,28 проти 9,73+1,36 пг/мл, р+2,06 пг/мл проти 4,83+1,45 пг/мл), ТНФ-a (22,16+1,41 проти 16,57+1,02 пг/мл, р+2,07 проти 4,24+1,21 нмоль/л, р
Проведено аналіз вмісту біомаркерів ГІМ з метою виявлення ефективності розроблених схем лікування. Встановлено, що, незважаючи на нижчий вихідний рівень Тр-І у групі 1 (39,40+1,71 (група 2) проти 29,52+2,31 (група 1) нг/мл відповідно, p+1,25 проти 3,73+0,50 (група 1) нг/мл, p+0,01 (група 1) проти 0,15+0,03 мг/л (група 2), p>0,5), на фоні проведеного лікування залишився невірогідно більшим у групі 1 (0,09+0,01 проти 0,07+0,03 мг/л (група 2), p>0,2), однак відсоткове зниження рівня СРП було вірогідним як в групі 1, так і в групі 2.
Вивчення основних параметрів гемодинаміки на момент поступлення пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, у стаціонар і на фоні запропонованого лікування проведене в умовах виконання ЕхоКГ обстеження в М- та В-режимах із оцінкою сегментарної скоротливості ЛШ у групах додавання до базової терапії корвітину та ізольованої антиішемічної терапії. Порівняння основних гемодинамічних показників у групах 1 і 2 на початку та після проведеного лікування дало змогу виявити, що в групі корвітину відбувся вірогідний приріст КДО, невірогідні коливання КСО, вірогідне збільшення ЗФВ, у той час як в групі без включення в комплекс лікування корвітину гемодинамічний ефект був меншим відповідно до змін КДО, КСО, ЗФВ. Подальший аналіз стосувався результатів Ехо-КГ дослідження в В-режимі з секторальним сканування в 4-камерній проекції на фоні лікування корвітином (група 1) і базисної антиішемічної терапії (група 2). Виявлено, що на фоні включення до базисної антиішемічної терапії корвітину (група 1) проти ізольованої антиішемічної терапії (група 2) профіль регіональної скоротливості був подібним в обох групах, однак спостерігалось вірогідне збільшення показника скоротливості в сегменті РФВ12 (р
Отже, включення ін’єкційної форми блокатора 5-ліпоксигенази кверцетину – препарату Корвітин – у комплексну терапію в пацієнтів з ГІМ та ГЛШН пригнічує активність цитокінової ланки патогенезу ГІМ, обмежує зону некрозу міокарда та сприяє поліпшенню насосної функції серця.
Таким чином, у результаті комплексного клініко-діагностичного дослідження створено прогностичну модель перебігу ГІМ, ускладненого ГЛШН, що дозволяє спрогнозувати ймовірність виникнення летального випадку в обраної категорії пацієнтів та оптимізувати лікувальну тактику шляхом проведення негайної реканалізації інфарктзв’язаної КА та додаванням до базисного лікування внутрішньовенної форми кверцетину.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведено узагальнення результатів визначення основних клініко-анамнестичних, біохімічних, імуноферментних, інструментальних предикторів розвитку та прогресування синдрому гострої лівошлуночкової недостатності в пацієнтів із гострим інфарктом міокарда. На підставі розробки даної концепції пропонується нове вирішення науково-практичної проблеми, що виявляється в створенні прогностичної моделі перебігу гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю з оптимізацією схем лікування, шляхом вивчення ранніх маркерів розвитку, прогресування серцевої недостатності та її запобігання з використанням реваскуляризації шляхом коронарного втручання та тромболітичної терапії міокарда й ад′ювантної кардіопротекторної терапії.
1. Чоловіча стать (р
2. Старший вік пацієнтів (ВШ – 1,5), більш високий клас гострої лівошлуночкової недостатності (ВШ – 2), наявність цукрового діабету (ВШ – 1,3) та серцевої недостатності в анамнезі (ВШ – 3), передня локалізація інфаркту міокарда (ВШ – 4,5), ожиріння (ВШ – 1,15), загальна фракція викиду менше 40% (ВШ – 1,2) є незалежними предикторами виникнення летальної події в пацієнтів із гострим інфарктом міокарда й гострою лівошлуночковою недостатністю. Окрім того, зростання рівня прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-1-б, інтерлейкіну-6, туморнекротичного фактора, неоптеріну, С-реактивного протеїну) та тропоніну-І поряд із погіршенням вихідних даних Ехо-КГ також сприяють зростанню ймовірності виникнення летальної події в даної категорії пацієнтів.
3. Найбільш прогностично несприятливою для розвитку серцевої недостатності в післяінфарктному періоді (через 1 рік після виникнення інфаркту міокарда) є сукупність наступних анамнестичних і клінічних ознак: стенокардія, що передувала інфаркту (р
4. У пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, перебіг якого ускладнився синдромом гострої лівошлуночкової недостатності, спостерігається підвищення вмісту ліпідів крові (р
5. Розвиток летальних подій серед пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю, має хроноритмологічне підґрунтя та підпорядковується циркадним та циркадіанним ритмам. Аналіз ймовірності змін основних клініко-лабораторних показників у погодинному розподілі летальності для пацієнтів із ознаками вираженої лівошлуночкової недостатності свідчив про підвищення в ранішні години рівнів систолічного артеріального тиску, глюкози, протромбінового індексу, гематокриту, швидкості зсідання еритроцитів, лімфоцитів і зменшення загальної фракції викиду й, навпаки, збільшення у вечірні години фібриногену, трансаміназ та лейкоцитів.
6. Реєстрація добового профілю артеріального тиску “non-dipper” у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю, є прогностично несприятливим фактором і асоціюється з активацією запального та некротичного процесу й прогресуванням ознак серцевої недостатності.
7. У пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю, рання механічна реканалізація з наступним стентуванням інфарктзв’язаної коронарної артерії є безпечним підходом, якому можна надати перевагу перед консервативною стратегією ведення пацієнтів, оскільки це покращує показники скоротливої функції міокарда й зменшує кількість летальних подій упродовж одного року спостереження.
8. Включення ін’єкційної форми блокатора 5-ліпоксигенази кверцетину – препарату Корвітин – у комплексну терапію в пацієнтів із гострим інфарктом міокарда та гострою лівошлуночковою недостатністю пригнічує активність цитокінової ланки патогенезу інфаркту, обмежує зону некрозу міокарда та сприяє зростанню насосної функції серця.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для оцінки ризику розвитку летальної події в пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, ускладненим синдромом гострої лівошлуночкової недостатності, слід враховувати показники, які найбільше впливають на ймовірність її виникнення, із використанням наступного рівняння множинної регресії:
Летальна подія=19,34 + 0,564925*клас ГСН + 0,080519*ТрІ + 0,04435*Іл-1-б + 0,063774* ТНФ-a + 0,06615*Нп – 0,117*ЗФВ1-2доба
(Середня відносна похибка наближення = 3%)
2. При побудові відповідної схеми терапії та розробці темпів фізичної активності на госпітальному етапі в пацієнтів, які перенесли гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю, слід враховувати значення хроноритмологічних періодів “підвищеного ризику” та “відносного благополуччя” в плані розвитку летальних подій.
3. Для пригнічення активності цитокінової ланки патогенезу інфаркту міокарда, обмеження зони некрозу, профілактики прогресування серцевої недостатності в пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим синдромом гострої лівошлуночкової недостатності, рекомендовано використання з першої доби препаратів, які володіють мембранопротекторними властивостями (внутрішньовенної форми кверцетину).
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Ілащук Т.О. Особливості коронарного кровотоку залежно від добового профілю артеріального тиску у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та ішемічною хворобою серця // Буковинський медичний вісник. – 2002. – Т. 6, № 3-4. – С. 32-34.
2. Тащук В.К., Ілащук Т.О., Демешко М.І., Ілащук І.І., Полянська О.С., Поліщук О.Ю. Особливості порушень добового ритму артеріального тиску у хворих на артеріальну гіпертензію в залежності від реакції на стрес-тести // Галицький лікарський вісник.- 2003.- №1.- С.27-28. (Здобувач брала участь у лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих, самостійно проводила аналіз клінічного перебігу захворювання, брала участь у підготовці матеріалів до друку).
продолжение
--PAGE_BREAK--