Министерствоздравоохранения Российской федерации
КубанскаяГосударственная медицинская академияКафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой: проф. АдамчикА.С.
История болезни
Больной:ГричановДаниил Васильевич, 68 лет.
(находился на лечении с 6.03.03 по 20.03.03)
Диагноз:Гипертоническая болезнь 3 степени.
Осложнения:Гипертоническое сердце 3 ст. ИБС: желудочковаяэкстрасистолия 2 градации по Loun-Wolf. Хроническая сердечная недостаточность 2-гофункционального класса по NYHA. Гипертоническаяангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты.
Сопутствующие заболевания: Желчекаменная болезнь, хронический холецистит, аденомапредстательной железы, солевой диатез.
Проверил: Гонтмахер Ю.В.
Выполнила: студентка 3-го курса 19 гр.
Хохлова Е. А.
Краснодар 2003
Паспортнаячасть.
Ф.И.О.: Гричанов Даниил Васильевич.
Пол: мужскойВозраст:68 лет.
Национальность: русский
Семейное положение: женат
Образование: средне-специальное
Профессия: слесарь
Место работы, должность: краснодарский горводоканал, инспектор
Дата поступления в стационар: 6.03.03
Дата выписки: 20.03.03
Кем направлен больной: медпункт краснодарского горводоканала
Диагноз направившего учреждения: гипертоническая болезнь
Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 3 ст.
Данныерасспроса больного.
Носовое дыханиеспокойное, ровное, не затруднено, кашля нет. Одышку отрицает. Больной жалуетсяна боли в сердце ноющего характера, чувство сжатия в области сердца. Перебои вработе сердца, приступообразные сердцебиения при физическом напряжении или приволнении. Отёков нет. Больной отмечает повышенную утомляемость на работе.Одышка при подъёме на 3й этаж. Аппетит средний, насыщаемость нормальная.Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжогу, отрыжку, тошноту,приступы рвоты отрицает. Больной жалуется на боли и тяжесть в правомподреберьи, которые связывает с приемом сильно прожаренной или очень жирнойпищи. Опорожнение кишечникасамостоятельное, регулярное, кал оформленный, нормальной консистенции. Поносы изапоры отрицает. Отхождение газов свободное.
Мочеиспусканиенесколько затруднено, болезненно. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная,запах обычный. Больной отмечает боли в области промежности, непродолжительные,купируются применением тепла. Половая функция снижена, но в целом соответствуетвозрасту.
Боли в мелкихсуставах стопы, связывает с переменой погоды. Внешне кости и суставы неизменены, болезненных ограничений в подвижности больной не отмечает.
Волосяной покровнормальный. Больной жалуется на некоторое ожирение.
Больной спокойный,сдержанный, общительный. Настроение ровное, спокойное. Интеллект не нарушен.Проявляет интерес к своей работе. Взаимоотношения на работе и в семьенормальные. Сон спокойный, глубокий, больной жалуется на нарушения засыпания. Отмечаетголовные боли в затылочной области, купирующиеся антигипертензивнымисредствами. Головокружения и обмороки отрицает. Потоотделение нормальное.Чувствительность кожи не нарушена. Жалуется на снижения зрения. Слух ослаблен.Ощущение вкусов и запахов нормальное.
Общее самочувствиеудовлетворительное.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным втечение последних 15 лет, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характертяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или послеприёма гипотензивных или противовоспалительных средств, однако в больницу запомощью не обращался. Часто головная боль сопровождала боль в сердце. Максимальноедавление, которое отмечал пациент, было 200/110 мм рт.ст. По поводу головныхболей принимал баралгин или анальгин, дибазол, папазол, после приема которыхболи немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад,боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще ипродолжительней. С данными жалобамиобратился в медпункт по месту работы, откуда был направлен врачом на стационарноелечение в кардиологическое отделение 1й городской клинической больницы г.Краснодара.
Аллергические реакциибольной отрицает.
Анамнез жизни.
Родился в 1935 году в городеКраснодаре, в полной семье, был единственным ребенком. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному ифизическому развитию от своих сверстников не отставал. С 8 лет пошел в школу.После окончания средней школы и получения среднетехнического образования пошелв армию, где прослужил 3 года.
Профессиональный анамнез:трудовую деятельность начал в 18 лет. После армииработал грузчиком в магазине, затем слесарем на заводе им. Седина, потомперешёл на работу в горводоканал, где работал слесарем-сантехником; в настоящеевремя работает там же инспектором. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило,в летнее время. Посещал санатории и дома отдыха.
Бытовой анамнез:проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материальнообеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищейв достаточном количестве, дома. Живет с женой.
Перенесенные заболевания: в детстве переболел инфекционным паротитом, корью, частоболел ангинами. Служа в армии перенёс холецистит, затем через 10, 15 и 25 летперенёс повторно три острых приступа холецистита, лежал все три раза вбольнице, оперативного лечения не проводилось. Кишечные инфекции отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Туберкулез, сифилис, ивенерические заболевания отрицает. В 1997 перенес пневмонию.
Физическая активность: в настоящее время работает инспектором в горводоканалевсвязи с чем часто бывает на свежем воздухе.
Привычные интоксикации:курил с 19 до 25 лет по одной пачке сигарет в день, внастоящее время не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктовне отмечает.
Семейный анамнез:женат с 1961 года, имеет сына26 лет.
Наследственность: Мать умерла от инсульта(страдала гипертонической болезнью). Отец так же страдал гипертоническойболезнью.
Объективное обследование.
Состояние больного удовлетворительное.Сознание сохранено. Температура тела нормальная. Рост 167 см, вес 73 кг,конституциональный тип — гиперстенический. Положение активное, выражение лицабез особенностей. Кожа розоватого цвета, нормальной влажности, тургор сохранен.Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно.Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы непальпируются за исключением паховых.
Щитовидная железа нормальнойвеличины, мягкой консистенции.
Мышечная система: общееразвитие умеренное. Болезненности при ощупывании нет. Суставы нормальнойконфигурации, подвижны, при пальпации безболезненны. Форма черепа — мезоцефалическая. осанка нормальная. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной,подключичной и сонной артерий отмечается пульсация. Подкожно-жировая клетчаткавыражена хорошо (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 4 см).
Система дыхания.Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании,безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всейповерхностью легких.Дыхание везикулярное, ровное,глубокое, 18 дыхательных движений в минуту, ослабленное в нижних отделахлегких. Тип дыхания брюшной. При сравнительной перкуссии легких над всейповерхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделахс легким притупленным оттенком. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет.Запах выдыхаемого воздуха обычный.
Топографическая перкуссия легких:
Линия
Справа
Слева
l.parasternalis
5 ребро
-
l.medioclavicularis
6 ребро
-
l.axillarisanterior
7 ребро
7 ребро
l.axillarismedia
8 ребро
9 ребро
l.axillarisposterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l.paravertebralis
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стоянияверхушек легких:
Слева
Справа
Спереди
5 см
5 см
Сзади
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Поля Кренига
Справа 4 см
Слева 4 см
Подвижность легочныхкраев
Справа 6 см
Слева 6 см
Сердечно-сосудистая система. Пальпацияобласти сердца:верхушечный толчоквысокий, ограниченный, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичнойлинии в пятом межреберье, усиленный. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральнаяпульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца припальпации не наблюдается.
Перкуссия сердца:границы относительной сердечнойтупости.
Граница
Местонахождение
Правая
на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Левая
На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя
В 3-м межреберье по l.parasternalis
границы абсолютной сердечной тупости
Правая
Левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя
У левого края грудины на 4 ребре
Левая
на 0,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Ширина сосудистогопучка – 6см.
Поперечниксердца – 17см (12см).
Длинник сердца –15см (13см).
Конфигурация сердца– митральная.
Аускультация сердца: I тон на верхушке ослаблен, выслушиваетсясистолический шум. На основании II тон громче I. Выслушивается до 2-3 экстрасистол в минуту. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точкеБоткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется.
Пульс 80 ударов в минуту,неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой илевой руке. ЧСС-80.
Пальпация сосудов конечностей и шеи:пульс на магистральных артериях верхних и нижнихконечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, атакже на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормальногонаполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.
При аускультации крупныхартерий шумов не выявлено. Пульспальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. АД 190/110 мм. Рт. Ст.
Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губбледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложенсероватым налетом. Десны розовые, некровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глоткивлажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ.Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует вакте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Наджелудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.
При поверхностной пальпации брюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная. СимптомЩёткина-Блюмберга отрицательный.
Приглубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная,ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая ипоперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссиисвободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация:перистальтика кишечника обычная.
Желудок:границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходуободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь.Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени поКурлову 9,8,7.Желчный пузырь непрощупывается, область проекции болезненна, отмечаются положительные симптомы Ортнераи Образцова-Мерфи. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхнийполюс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро. Поджелудочная железа непрощупывается.
Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников непальпируются, поколачивание попоясничной области безболезненно. Мочеиспускание затруднено.
Нервно-психический статус.Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентированв месте, пространстве и времени. Сон ипамять сохранены. Зрение ослаблено.
Предварительныйдиагноз и его обоснование.
На основании жалоб больногона головокружения, сердцебиение; на основании данных анамнеза заболевания, гдесказано о том, что больной в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью(АД = 190/110 мм рт.ст.); на основании данных анамнеза жизни, которые говорят,что мать и отец больного страдали гипертонической болезнью; на основании данныхобъективного осмотра: расширение границ сердца влево, — можно поставитьпредварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь III ст.,тяжёлая артериальная гипертензия.
На основании жалоб больного навысокую утомляемость в последнее время на работе, на основании данных анамнезажизни, в котором сказано, что больной работает до сих пор и работа связана сфизическим трудом, и что у больного имеется гипертоническая болезнь на протяжении15 лет; на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона наверхушке, систолический шум на верхушке, можно поставить предварительныйдиагноз основного заболевания: ишемическая болезнь сердца, хроническаясердечная недостаточность IIAст.
На основании данныхобъективного исследования, расширение сердца влево и вниз; на основаниианамнеза заболевания, больной около 15 лет страдает гипертонической болезнью,можно предположить осложнение основного заболевания – гипертоническое сердце.
На основании жалоб больногона ослабление зрения, можно предположить осложнение основного заболевания –ангиопатия сетчатки.
На основании жалоб больногона расстройство пищеварения; на основании анамнеза жизни, больной жалуется наперенесённые приступы острого холецистита; на основании объективногоисследования, положительный симптом Ортнера, положительный симптомОбразцова-Мерфи, можно предположить сопутствующее заболевание – хроническийхолецистит.
На основании жалоб больногона трудности при мочеиспускании; на основании объективного исследования,болезненность в области промежности можно предположить сопутствующее заболевание– аденома предстательной железы.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: Гипертоническаяболезнь.
Осложнение основногозаболевания: Ишемическая болезнь сердца.
Осложнение основногозаболевания: Гипертоническое сердце
Осложнение основногозаболевания: Ангиопатия сетчатки.
Сопутствующее заболевание:Хронический холецистит.
Сопутствующее заболевание:Аденома предстательной железы.
План обследования больного.
1. Клиническийминимум.
2. Биохимическийанализ мочи, биохимический анализ крови, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин,липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, коагулограмма.
3. Электрокардиография.
4. Эхокардиография.
5. УЗИ органовбрюшной полости (тщательно почки, печень, желчный пузырь).
6. Консультацияокулиста.
7. Консультацияуролога.
Результатыобследования.
Гемограмма:
Эритроциты 5,2 х 1012
Гемоглобин 154 гл.
Цветной показатель 0,9.
Лейкоциты 6,7 х 109
Эозинофилы 4.
Палочкоядерные 2.
Сегментоядерные 51.
Лимфоциты 42.
Моноциты 1.
СОЭ 7 ммч.
Анализ мочи
Цвет светло-желтый.
Реакция кислая pH6,0.
Удельный вес 1018.
Белок 0.25 гл.
Сахар 0.
Лейкоциты — нет.
Эритроциты свежие — нет.
Эпителий плоский 1-3 в полезрения.
Биохимический анализ крови:
мочевина 6.4.
креатинин 0,078 ммольл.
холестерин 4,6.
билирубин 15.3.
АЛТ — 0.4.
АСТ — 0.36.
КФК — 62.
b-липопротеиды – 5,1.
триглицериды – 2,2 ммольл.
К – 5,1 ммольл.
Са– 2,2 ммольл
Na– 142 ммольл
Коагулограмма:
ПТИ – 78%
ЛЧТВ – 46,5
Фибриноген – 5,06 гл
Электрокардиография от 7.03.03.
Заключение: Синусовый ритмс ЧСС 82 в мин. Частая желудочковая экстрасистолия. Гипертрофия левогожелудочка. Признаки ишемии в области боковых стенок.
Электрокардиография от11.02.03
Заключение: Синусовый ритмЧСС 71 в мин. В динамике экстрасистолии нет. Горизонтальное положениеэлектрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.
Эхокардиография от 13.03.03.
Заключение: Левыйжелудочек: КДР – 57мм, УО не снижен. Толщина стенки МЖП – 12мм, ЗСЛЖ – 12мм.Сократимость не снижена: ФИ – 0,66 ед. Характер движения МЖП нормальный.Экскурсия стенок нормальная. Митральный клапан – створки уплотнены. Кореньаорты – 39мм. Трикуспидальный и пульмональный клапаны без особенностей. Полостьлевого предсердия – 46мм. Д-ЭХО КГ – визуализация затруднена.
Признаки дилатации левыхотделов сердца, гипертрофия левого желудочка, признаки ишемии.
УЗИ от 14.03.03.
Печень имеет ровныеконтуры, увеличена в размерах (левая доля – 128мм, правая – 163мм), паренхимадиффузно повышенной эхогенности, внутри и внепечёночные желчные входы нерасширены. Желчный пузырь плохо визуализируется, в просвете определяются мелкиеконкременты, размерами до 8мм. Панкреас не увеличена, контуры ровные, паренхимадиффузно повышенной эхогенности. Почки обычной формы, чашечно-лоханочнаясистема не расширена. Отмечаются явления солевого диатеза в обеих почках.Надпочечники – без патологических изменений.
Консультация окулиста:Ангиопатия сетчатки ОН. Начальная стадия катаракты.
Консультация уролога:Аденома предстательной железы. Солевой диатез.
Диагностический процесс.
Симптомы
Синдром
1. Головные боли
2. Головокружения
3. Сердцебиение
4. Боли за грудиной ноющего характера при напряжении
5. Повышение АД до 200110 мм рт.ст.
6. ЧСС 85 в минуту
7. Расширение границ относительной сердечной тупости на 4см
8. Верхушечный толчок смещён влево и расширен
9. Гипертрофия левого желудочка (согласно ЭКГ)
10. Гипертрофия левого желудочка (согласно ЭХО КГ)
11. Ангиопатия сетчатки
Артериальной гипертензии
Симптомы
Синдром
1. Глухость тонов сердца
2. Тахикардия
3. Аритмии
4. Одышка
5. Признаки ишемии на ЭКГ
6. Признаки ишемии на ЭХО КГ
Ишемического поражения миокарда
Окончательный диагноз и егообоснование.
Ведущим по тяжести вклинике заболевания является синдром артериальной гипертензии. Длительныйанамнез заболевания (около 15 лет) и ухудшение состояния в течение последнеговремени. На основании наличия артериальной гипертензии (АД 190/110 мм рт.ст.),объективных данных, расширения левой границы относительной тупости игипертрофии левого желудочка на ЭКГ и ЭХО КГ, отсутствия патологии почек,больному выставляется диагноз гипертоническая болезнь IIIст.
Приглушенность тонов сердцапри аускультации, а так же перебои в работе сердца, экстрасистолы приаускультации сердца, и данные ЭКГ говорят об ишемическом поражении миокарда.Наличие одышки при ходьбе по лестнице на третий этаж свидетельствует о НК-IIА ст. На основании этих данных больному выставляетсядиагноз ишемическая болезнь сердца IIAст.
На основании объективныхисследований сердца (расширение границ относительной тупости влево и вниз), атак же данных ЭКГ и ЭХО КГ и анамнеза настоящего заболевания, выставляетсядиагноз гипертоническое сердце 3 ст.
На основании консультацииокулиста, а так же жалоб больного выставляется диагноз – гипертоническаяангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты.
На основании анамнеза жизни(больной перенёс 3 приступа острого холецистита), а так же ультразвуковогоисследования органов брюшной полости больному выставляется диагноз –хронический холецистит, желчекаменная болезнь.
На основании консультации уролога,ультразвукового исследования органов брюшной полости, а так же жалоб больноговыставляется диагноз – аденома предстательной железы, солевой диатез.
На основаниивышеперечисленных данных выставляется основной клинический диагноз: Артериальнаягипертензия 3 ст. Осложнения: ишемическая болезнь сердца IIAст., гипертоническое сердце 3 ст., гипертоническая ангиопатия сетчатки,начальная стадия катаракты. Сопутствующие заболевания: хронический холецистит встадии ремиссии, желчекаменная болезнь, аденома предстательной железы, солевойдиатез.
Лечение заболевания.
Диетас ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкиемаргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировымипрослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочноемасло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенноморской; физические нагрузки в тренирующем режиме.
Рекомендованонижеследующее лечение:
Ингибиторы АПФ (ингибируютангиотензинпревращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина,способствуют снижению давления):
Rp.: Enalaprili 0,01
D.t.d #20 in tab
S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день
или
Rp.: Dirothoni 0,02
D.t.d #20 in tab
S.Принимать по 1 таблетке утром до еды
Прикризовых подъёмах:
Rp.: Kaptoprili 0,025
D.t.d. #20 intab
S. Принимать по 1таблетке при кризовых подъёмах АД,
сублингвально (под язык)
Антиагреганты (для разжижения крови иоблегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу):
Rp.: Kardiomagnili 0,15
D.t.d. #20 intab
S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина
или
Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,5
D.t.d. #20 intab
S. Принимать по ¼ таблетки 1 раз в день
Диуретики(длявыведения жидкости из организма и снижения артериального давления):
Rp.: Gipothyazidi 0,025
D.t.d. #20 intab
S. Принимать по 1таблетке 1 раз вдень, утром натощак
Антагонисты кальция (блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая таким образом его способностьразвивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимостьмиокарда):
Rp.: Verapamili 0,08
D.t.d.#20 in tab
S.Приниматьпо 1 таблетке 3 раза в день
Витамины (для увеличения резистентностикапилляров, улучшения общего состояния организма и укрепления иммунной системы):
Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1
D.t.d.N.20
S. По 1 таблетке 2-3 раза в день
Препараты, улучшающие мозговое кровообращение(для улучшения мозгового кровообращения и улучшения метаболизма тканей мозга):пропить 1-2 курса в год под наблюдением участкового врача.
Препараты, снижающие холестерин илипопротеиды крови(для снижения риска атеросклеротического поражения сосудов):
Rp.: Cetamipheni 0.25
D.t.d.#20 in tab
S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день
Дневник.
10.03.03
14.03.03
17.03.03
Температурный листприлагается.
Эпикриз прилагается.
Литература.
1. Лекция по пропедевтике внутренних болезням “ Симптоматические гипертензии” (проф. Адамчик).
2. ГребеневА.Л., Пропедевтика внутренних болезней,Москва «Медицина», 1995.
3. МашковскийМ.Д. Лекарственные средствачасть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1987.
4. Воробьева А.И., Справочник практического врача, 1 и 2 том, Москва, «Медицина»,1992.
5. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, Клиническая фармакология смеждународной номенклатурой лекарств. Москва, «Медицина», 1988.
6. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. Москва,«Медицина», 1984.
Дата_______________ Подписькуратора_____________
Рецензия преподавателя