Наркоз. Общиепонятия. .
Общее обезболивание, или наркоз, — состояние, характеризующеесявременнымвыключениемсознания, болевойчувствительности, рефлексов ирасслаблениемскелетных мышц, вызванноевоздействиемнаркотическихвеществ на ЦНС.
В зависимостиот путей введениянаркотическихвеществ в организмвыделяютингаляционныйи неингаляционныйнаркоз.
Теории наркоза.В настоящеевремя нет теориинаркоза, четкоопределяющеймеханизмнаркотическогодействияанестезирующихвеществ. Вхронологическомпорядке основныетеории могутбыть представленыв следующемвиде:
Коагуляционная теория Клода Бернара (1875).
Липоидная теория Мейера и Овертона (1899 – 1901).
Теория «удушения нервных клеток Ферворна» (1912).
Адсорбционная теория (пограничного напряжения) предложена Траубе (1904 – 1913) и поддержана Варбургом (1914 –1918).
Теория водных микрокристаллов Полинга (1961).
В последниегоды широкоераспространениеполучила мембраннаятеория механизмадействия общиханестетиковна субклеточноммолекулярномуровне. Онаобъясняетразвитие наркозавлиянием анестетиковна механизмыполяризациии деполяризацииклеточныхмембран.
Наркотическиесредства вызываютхарактерныеизменения вовсех органахи системах. Впериод насыщенияорганизманаркотическимсредствомотмечаетсяопределеннаязакономерность(стадийность)в изменениисознания, дыхания, кровообращения.В связи с этимвыделяют определенныестадии, характеризующиеглубину наркоза.Особенно отчетливостадии проявляютсяпри эфирномнаркозе. В 1920 годуГведел разделилнаркоз на четырестадии. Этаклассификацияявляется основнойи в настоящеевремя.
Выделяют4 стадии: I- аналгезия, II- возбуждение,III — хирургическаястадия, подразделяющаясяна 4 уровня, иIV- пробуждение.
Стадия аналгезии(I). Больнойв сознании, нозаторможен, дремлет, навопросы отвечаетодносложно.Отсутствуетповерхностнаяболевая чувствительность, но тактильнаяи тепловаячувствительностьсохранена. Вэтот периодвозможно выполнениекратковременныхвмешательств(вскрытие флегмон, гнойников, диагностическиеисследования).Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.
Стадиявозбуждения(II). В этойстадии происходитторможениецентров корыбольшого мозга, в то время какподкорковыецентры находятсяв состояниивозбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательноеи речевоевозбуждение.Больные кричат, пытаются встатьс операционногостола. Кожныепокровы гиперемированы, пульс частый, артериальноедавление повышено.Зрачок широкий, но реагируетна свет, отмечаетсяслезотечение.Часто появляютсякашель, усилениебронхиальнойсекреции, возможнарвота. Хирургическиеманипуляциина фоне возбужденияпроводитьнельзя. В этотпериод необходимопродолжатьнасыщениеорганизманаркотическимсредством дляуглублениянаркоза. Длительностьстадии зависитот состояниябольного, опытаанестезиолога.Возбуждениеобычно длится7-15 мин.
Хирургическаястадия (III).С наступлениемэтой стадиинаркоза больнойуспокаивается, дыхание становитсяровным, частотапульса и артериальноедавление приближаютсяк исходномууровню. В этотпериод возможнопроведениеоперативныхвмешательств.В зависимостиот глубинынаркоза различают4 уровня III стадиинаркоза.
Первыйуровень(III,1):больнойспокоен, дыханиеровное, артериальноедавление ипульс достигаютисходных величии.Зрачок начинаетсужаться, реакцияна свет сохранена.Отмечаетсяплавное движениеглазных яблок, эксцентричноеих расположение.Сохраняютсяроговичныйи глоточно-гортанныйрефлексы. Мышечныйтонус сохранен, поэтому проведениеполостныхопераций затруднено.
Второй уровень(III,2): движениеглазных яблокпрекращается, они располагаютсяв центральномположении.Зрачки начинаютпостепеннорасширяться, реакция зрачкана свет ослабевает.Роговичныйи глоточно-гортанныйрефлексы ослабеваюти к концу второгоуровня исчезают.Дыхание спокойное, ровное. Артериальноедавление ипульс нормальные.Начинаетсяпонижениемышечноготонуса, чтопозволяетосуществлятьбрюшно-полостныеоперации. Обычнонаркоз проводятна уровне III,1-III,2.
Третий уровень(III,3) — это уровеньглубокогонаркоза. Зрачкирасширены, реагируюттолько на сильныйсветовойраздражитель, роговичныйрефлекс отсутствует.В этот периоднаступаетполное расслаблениескелетных мышц, включая межреберные.Дыхание становитсяповерхностным, диафрагмальным.В результатерасслаблениямышц нижнейчелюсти последняяможет отвисать, в таких случаяхкорень языказападает изакрывает входв гортань, чтоприводит костановкедыхания. Дляпредупрежденияэтого осложнениянеобходимовывести нижнюючелюсть впереди поддерживатьее в таком положении.Пульс на этомуровне учащен, малого наполнения.Артериальноедавление снижается.Необходимознать, что проведениенаркоза на этомуровне опаснодля жизни больного.
Четвертыйуровень (III,4):максимальноерасширениезрачка безреакции егона свет, роговицатусклая, сухая.Дыхание поверхностное, осуществляетсяза счет движенийдиафрагмывследствиенаступившегопаралича межреберныхмышц. Пульснитевидный, частый, артериальноедавление низкоеили совсем неопределяется.Углублятьнаркоз до четвертогоуровня опаснодля жизни больного, так как можетнаступитьостановкадыхания икровообращения.
Агональнаястадия (IV):являетсяследствиемчрезмерногоуглублениянаркоза и можетпривести кнеобратимымизменениямв клетках ЦНС, если ее длительностьпревышает 3 –5 минут. Зрачкипредельнорасширены, безреакции насвет. Роговичныйрефлекс отсутствует, роговица сухаяи тусклая. Легочнаявентиляциярезко снижена, дыхание поверхностное, диафрагмальное.Скелетнаямускулатурапарализована.Артериальноедавление резкопадает. Пульсчастый и слабый, нередко совсемне определяется.
Выведениеиз наркоза, которое ЖоровИ.С. определяеткак стадиюпробуждения, начинаетсяс момента прекращенияподачи анестетика.Концентрацияанестезирующегосредства вкрови уменьшается, больной в обратномпорядке проходит, все стадиинаркоза и наступаетпробуждение.
Подготовкабольного кнаркозу.
Анестезиологпринимаетнепосредственноеучастие в подготовкебольного кнаркозу и операции.Больного осматриваютперед операцией, при этом нетолько обращаютвнимание наосновное заболевание, по поводу которогопредстоитоперация, нои подробновыясняют наличиесопутствующихзаболеваний.Если больнойоперируетсяв плановомпорядке. то принеобходимостипроводят лечениесопутствующихзаболеваний, санацию полостирта. Врач выясняети оцениваетпсихическоесостояниебольного, выясняеталлергологическийанамнез, уточняет, переносил либольной в прошломоперации инаркозы. Обращаетвнимание наформу лица, грудной клетки, строение шеи, выраженностьподкожнойжировой клетчатки.Все это необходимо, чтобы правильновыбрать методобезболиванияи наркотическийпрепарат.
Важным правиломподготовкибольного кнаркозу являетсяочищениежелудочно-кишечноготракта (промываниежелудка, очистительныеклизмы).
Дляподавленияпсихоэмоциональнойреакции и угнетенияфункции блуждающегонерва передоперациейбольному проводятспециальнуюмедикаментознуюподготовку- премедикацию.Цель премедикации- снятие психическогонапряжения, седативныйэффект, предупреждениенежелательныхнейровегетативныхреакций, уменьшениесаливации, бронхиальнойсекреции, атакже усилениеанестетическихи анальгетическихсвойств наркотическихвеществ. Достигаетсяэто применениемкомплексафармакологическихпрепаратов.В частности, для психическогоуспокоенияэффективнытранквилизаторы, барбитураты, нейролептикии др. Усилениеактивностиблуждающихнервов, а такжеуменьшениесекреции слизистыхоболочектрахеобронхиальногодерева и слюнныхжелез можнополучить спомощью атропина, метацина илискополамина.Широко применяютсяантигистаминныепрепараты, которые обладаютдополнительнымседативнымдействием.
Премедикациячаще всегосостоит из двухэтапов. Вечером, накануне операции, назначаютвнутрь снотворныесредства всочетании странквилизаторамии антигистаминнымипрепаратами.Особо возбудимымбольным этипрепаратыповторяют за2 часа до операции.Кроме того, обычно всембольным за30-40 минут до операциивводят антихолинергическиесредства ианальгетики.Если в плананестезии невключеныхолинэргическиепрепараты, тоназначениематропина передоперацией можнопренебречь, однако, у анестезиологавсегда должнабыть возможностьего введенияво время анестезии.Необходимопомнить что, если планируетсяиспользованиево время анестезиихолинэргическихпрепаратов(сукцинилхолин, фторотан) илиинструментальноераздражениедыхательныхпутей (интубациятрахеи, бронхоскопия), то имеется рисквозникновениябрадикардиис возможнойпоследующейгипотензиейи развитиемболее серьезныхнарушенийсердечногоритма. В этомслучае, назначениев премедикациюантихолинергическихпрепаратов(атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) дляблокады вагальныхрефлексов, являетсяобязательным.
Обычносредства премедикациипри плановыхоперацияхвводят внутримышечно, пероральноили ректально.Внутривенныйпуть введениянецелесообразен, т.к. при этомпродолжительностьдействия препаратовменьше, а побочныеэффекты болеевыражены. Толькопри неотложныхоперативныхвмешательствахи особых показанияхих вводятвнутривенно.
М –холиноблокаторы.
Атропин.Для премедикацииатропин вводятв/м или в/в в дозе0,01 мг/кг. Антихолинергическиесвойства атропинапозволяютэффективноблокироватьвагальныерефлексы иснизить секрециюбронхиальногодерева.
В экстренныхслучаях, приотсутствиивенозногодоступа, стандартнаядоза атропина, разведеннаяв 1 мл физиологическогораствора, обеспечиваетдостижениебыстрого эффектапри внутритрахеальномвведении.
У детейатропин используетсяв тех же дозах.Для избежанияотрицательногопсихо-эмоциональноговлияния наребенка внутримышечнойинъекции, атропинв дозе 0,02 мг/кгможет быть данper os за 90 минут доиндукции. Вкомбинациис барбитуратамиатропин можноввести и per rectum прииспользованииданного методавводного наркоза.
Необходимопомнить, чтовремя началадействия атропинау детей первогогода жизни прибрадикардииболее длительное, и им, для достижениябыстрогоположительногохронотропногоэффекта, атропиннеобходимовводить какможно раньше.
Противопоказанийдля использованияатропина мало.К ним можноотнести заболеваниясердца, сопровождающиесястойкой тахикардией, индивидуальнуюнепереносимость, что бываетдостаточноредко, а так жеглаукому.
Метацин.На периферическиехолинорецепторыметацин действуетсильнее, чематропин, а также более активенпо влиянию набронхиальнуюмускулатуру, сильнее подавляетсекрецию слюнныхи бронхиальныхжелез.
Сравнительнос атропиномметацин болееудобен дляприменения, т.к., обладаяменьшим мидриатическимэффектом, ондаёт возможностьследить в процессеоперации заизменениямив диаметрезрачка. Дляпремедикацииметацин предпочтителентак же потому, что учащениесердцебиениявыражено меньше, а по бронхолитическомудействию онзначительнопревосходитатропин.
Метацинпримененяетсядля премедикациипри операцияхкесарева сечения.Применениепрепаратауменьшаетамплитуду, продолжительностьи частоту сокращенийматки.
Скополамин(гиосцин). Повлиянию напериферическиехолинорецепторыблизок к атропину.Вызывает седативныйэффект: уменьшаетдвигательнуюактивность, может оказатьснотворноедействие.
Необходимоучитыватьвесьма широкоеразличие виндивидуальнойчувствительностик скополамину: относительночасто обычныедозы вызываютне успокоение, а возбуждение, галлюцинациии другие побочныеявления.
Противопоказанияте же, что приназначенииатропина.
Гликопирролат.Гликопирролатназначают вдозах, составляющихполовину отдозы атропина.Для премедикациивводят 0,005-0,01 мг/кг, обычная дозадоля взрослыхравна 0,2-0,3 мг.Гликопирролатдля инъекцийвыпускают ввиде раствора, содержащего0,2 мг/мл (0,02%).
Из всехм-холиноблокаторовгликопирролатявляется самыммощным ингибиторомсекреции слюнныхжелёз и желёзслизистойоболочки дыхательныхпутей. Тахикардиявозникает привведении препаратав/в, но не в/м.Гликопирролатимеет большуюпродолжительностьдействия, чематропин(2-4 часапосле в/м введенияи 30 минут послев/в инъекции).
Наркотическиеанальгетики.В последнеевремя отношениек использованиюнаркотическиханальгетиковв премедикациюнесколькоизменилось.От примененияэтих препаратовстали отказываться, если цельюявляется достижениеседативногоэффекта. Этосвязано с тем, что при примененииопиатов седативныйэффект и эйфориявозникает лишьу части больных.Зато у другихвозможновозникновениенежелательнойдисфории, тошноты, рвоты, гипотензииили угнетениядыхания в тойили иной степени.Поэтому опиоидывключают впремедикациюв случае, когдаих применениеможет бытьполезным. Впервую очередьэто относитсяк больным свыраженнымболевым синдромом.Кроме того, использованиеопиатов позволяетусилить потенцирующийэффект премедикации.
Антигистаминныепрепараты.
Применяютсяв премедикациис целью предупреждениягистаминовыхэффектов вответ на стрессовуюситуацию. Особенноэто касаетсябольных с отягощеннымаллергоанамнезом(бронхиальнаяастма, атопическийдерматит ит.д.). Из препаратов, используемыхв анестезиологии, значительнымгистаминвысвобождающимдействиемобладают, например, некоторыемышечные релаксанты(d-тубокурарин, атракуриум, мивакуриумгидрохлориди др.), морфин, йодсодержащиерентгенконтрастныепрепараты, крупномолекулярныесоединения(полиглюкини др.). Для премедикациииспользуютсятакже благодаряседативным, снотворным, центральными периферическимхолинолитическими противовоспалительнымсвойствам.
Димедрол — обладаетвыраженнымантигистаминнымдействием, седативными снотворнымэффектами. Каккомпонентпремедикациииспользуется1% р-р в дозе 0,1-0,5 мг/кгвнутривеннои внутримышечно.
Супрастин — производноеэтилендиамина, обладает выраженнойантигистаминнойа также, периферическойантихолинергическойактивностью, седативныйэффект менеевыражен. Дозы- 2% р-р- 0,3-0,5 мг/кгвнутривеннои внутримышечно.
Тавегил — по сравнениюс димедроломимеет болеевыраженныйи длительныйантигистаминныйэффект, обладаетумереннымседативнымдействием.Дозы- 0,2 % р-р — 0,03-0,05 мг/кгвнутримышечнои внутривенно.
Снотворныесредства.
Фенобарбитал(люминал, седонал, адонал). Барбитуратдлительногодействия 6-8 часов.Оказывает взависимостиот дозы седативноеили снотворноедействие, противосудорожноедействие. Ванестезиологическойпрактике фенобарбиталназначают какснотворноесредство наканунеоперации наночь в дозе0,1-0,2 г внутрь, удетей разоваядоза 0,005-0,01 г/кг.
Транквилизаторы.
Дроперидол.Нейролептикиз группыбутирофенонов.Нейровегетативноеторможение, вызываемоедроперидолом, продолжается3-24 часа. Препаратоказывает такжевыраженноепротиворвотноедействие. Сцелью премедикациииспользуютв дозе 0,05-0,1мг/кгв/в, в/м. Стандартныедозы дроперидола(без сочетанияс другимипрепаратами)не вызываютдепрессиидыхания: наоборотпрепарат стимулируетреакцию системыдыхания нагипоксию. Хотяпосле премедикациидроперидоломбольные кажутсяспокойнымии безучастными, на самом делеони могут испытыватьчувство тревогии страха. Поэтомупремедикациюнельзя ограничиватьвведениемодного дроперидола.
Диазепам(валиум, седуксен, сибазон, реланиум).Относится кгруппе бензодиазепинов.Доза для премедикации0,2-0,5 мг/кг. Оказываетминимальноевлияние насердечно-сосудистуюсистему и дыхание, обладает выраженнымседативным, анксиолитическими противосудорожнымэффектами.Однако в сочетаниис другимидепрессантамиили опиоидамиможет угнетатьдыхательныйцентр. Являетсяодним из наиболеечасто используемымсредством дляпремедикацииу детей. Назначаетсяза 30 минут дооперации в дозе0,1-0,3 мг/кг внутримышечно,0,1-0,25 мг/кг перорально,0.075 мг/кг — ректально.Как вариантпремедикациина столе, возможновнутривенноевведениенепосредственноперед операциейв дозе 0,1-0,15 мг/кгвместе с атропином.
Мидазолам(дормикум, флормидал).Мидазоламводорастворимыйбензодиазепинс более быстрымначалом и менеекоротким периодомдействия, чемдиазепам. Дляпремедикацииприменяетсяв дозе 0,05-0,15 мг/кг.После в/м введенияконцентрацияв плазме достигаетпика через 30минут. Мидазоламявляется широкоиспользуемымв педиатрическойанестезиологиипрепаратом.Его использованиепозволяетбыстро и эффективноуспокоитьребенка ипредотвратитьпсихоэмоциональныйстресс, связанныйс отрывом отродителей.Пероральноеназначениемидазоламав дозе 0,5-0,75 мг/кг(с вишневымсиропом) обеспечиваетседацию и снимаеттревожноесостояние к20-30 минуте. Поистечении этоговремени эффективностьначинает снижатьсяи уже через 1час его действиезаканчивается.Внутривеннаядоза для премедикациисоставляет0,02-0,06 мг/кг, внутримышечно-0,06-0,08 мг/кг. Возможнокомбинированноевведение мидазолама- в дозе 0,1 мг/кгвнутривенноили внутримышечнои 0,3 мг/кг ректально.Более высокиедозы мидазоламамогут вызватьдыхательнуюдепрессию.
Рогипнол(флунитразепам).Производноебензодиазепинас седативным, снотворными противосудорожнымдействием.Вводитсявнутримышечнов дозе 0,03 мг/кг, внутривенно-0,015- 0,03 мг/кг.
Некоторыеособенности:
а)диазепам можновводить ректально, в дозе — 0.075 мг/кг.
б)мидазоламперорально(с вишневымсиропом) в дозе0.5-0.75 мг/кг илиректально вдозе 0.75 — 0.1 мг/кгможно дать за30 минут до индукции.
Дляпрофилактикиаспирации:
-церукал — 0.15 мг/кг в/в;
— циметидин- 3 мг/кг в/м.
Дляпрофилактикипослеоперационнойтошноты и рвоты:
— дроперидолв дозе 0.075 мг/кгв/в, лучше доиндукции;
— лоразепам 0.01мг/кг, лучше доиндукции.
Внутривенныйнаркоз
Преимуществамивнутривеннойобщей анестезииявляются быстроевведение внаркоз, отсутствиевозбуждения, приятное длябольного засыпание.Однако наркотическиепрепараты длявнутривенноговведения создаюткратковременнуюанестезию, чтоне дает возможностииспользоватьих в чистомвиде для длительныхоперативныхвмешательств.
Производныебарбитуровойкислоты — тиопентал-натрийи гексенал — вызывают быстроенаступлениенаркотическогосна, стадиявозбужденияотсутствует, пробуждениебыстрое. Клиническаякартина наркозатиопентал-натриеми гексеналомидентична.Гексенал оказываетменьшее угнетениедыхания.
Используютсвежеприготовленныерастворыбарбитуратов.Для этого содержимоефлакона (1 гпрепарата)перед началомнаркоза растворяютв 100 мл изотоническогораствора хлориданатрия (1% раствор).Пунктируютвену, и раствормедленно вводятсо скоростью1 мл за 10-15 с. Послевведения 3-5 млраствора втечение 30 сопределяютчувствительностьбольного кбарбитуратам, затем введениепрепаратапродолжаютдо хирургическойстадии наркоза.Длительностьнаркоза — 10-15 минот моментанаступлениянаркотическогосна послеоднократноговведения препарата.Продолжительностьнаркоза обеспечиваетсяфракционнымвведением по100-200 мг препарата.Общая дозапрепарата недолжна превышать1000 мг. В процессевведения препаратамедицинскаясестра следитза пульсом, артериальнымдавлением идыханием.Анестезиологосуществляетконтроль засостояниемзрачка, движениемглазных яблок, наличием роговичногорефлекса дляопределенияуровня анестезии.
Наркозубарбитуратами, особеннотиопеитал-натрием, свойственноугнетениедыхания, в связи, с чем необходимоналичие дыхательногоаппарата. Припоявлении апноэнужно с помощьюмаски дыхательногоаппарата начатьискусственнуювентиляциюлегких (ИВЛ).Быстрое введениетиопентал-натрияможет привестик снижениюартериальногодавления, угнетениюсердечнойдеятельности.В этом случаенеобходимопрекратитьвведение препарата.В хирургическойпрактике наркозбарбитуратамииспользуетсядля кратковременныхоперацийдлительностью10-20 мин (вскрытиеабсцессов, флегмон, вправлениевывихов, репозициякостных обломков).Барбитуратыиспользуютсятакже для вводногонаркоза.
Виадрил(предион дляинъекций) применяютв дозе 15 мг/кг, общая доза всреднем 1000 мг.Виадрил чащеиспользуютв небольшихдозах вместес закисью азота.В больших дозировкахпрепарат можетпривести кгипотензии.Применениепрепаратаосложняетсяразвитиемфлебитов итромбофлебитов.Для их предупрежденияпрепаратрекомендуетсявводить медленнов центральнуювену в виде2,5%, раствора.Виадрил используютдля вводногонаркоза, дляпроведенияэндоскопическихисследований.
Пропанидид(эпонтол, сомбревин)выпускаетсяв ампулах по10 мл 5% раствора.Доза препарата7-10 мг/кг, вводятвнутривенно, быстро (всядоза500 мг за 30 с).Сон наступаетсразу — «на концеиглы». Продолжительностьнаркозногосна 5-6 мин. Пробуждениебыстрое, спокойное.Применениепропанидидавызываетгипервентиляцию, которая появляетсясразу послепотери сознания.Иногда можетвозникнутьапноэ. В этомслучаенеобходимопроводить ИВЛс помощьюдыхательногоаппарата. Недостаткомявляется возможностьразвития гипоксиина фоне введенияпрепарата.Обязателенконтрольартериальногодавления ипульса. Препаратиспользуютдля вводногонаркоза, вамбулаторнойхирургическойпрактике дляпроведениямалых операций.
Оксибутиратнатрия Гамма-оксибутиратявляется нормальнымкомпонентомметаболизмамлекопитающих.Его можно обнаружитьв любой клеткечеловеческоготела, где ониграет рольнутриента(питательногопродукта). Вголовном мозгенаибольшиеконцентрацииГОМК обнаруженыв гипоталамусеи в базальныхганглиях[Gallimberti, 1989]. В большихконцентрацияхтакже присутствуетв почках, сердце, скелетныхмышцах. Считаетсянейротрансмиттером, хотя не вполнеудовлетворяетвсем требованиям, предъявляемымэтому классувеществ. Являетсяпредшественникомгамма-аминомаслянойкислоты (ГАМК), но непосредственнона ее рецепторыне воздействует.
ВпервыеГОМК был выделенв 1874 г. Методикасинтеза былаопубликованав 1929 г. Это веществоне вызывалоу исследователейособого интереса, пока А.Лаборине занялсяизучением егобиологическойроли.
Лабориобнаружил, чтоГОМК свойствененряд эффектов, нехарактерныхдля ГАМК. В течениемногих летпроводилисьинтенсивныеисследованияГОМК. В Европеэтот препаратинтенсивноиспользуетсякак общий анестетик, а также длялечения нарколепсии(дневной сонливости), в родовспоможении(усиливаетсхватки, способствуетрасширениюшейки), для леченияалкоголизмаи абстинентногосиндрома, атакже в различныхдругих целях.
ФАРМАКОЛОГИЯГОМК
ГОМКвременно угнетаетвыделениедофамина клеткамиголовногомозга. Это можетприводить кувеличениюзапасов дофаминаи последующийусиленныйвыброс этоговещества, когдадействие ГОМКпроходит. Этимможет объяснятьсяфеномен ночногопробуждения, типичный длябольших дозГОМКа, а такжеотличноесамочувствие, беззаботностьи возбужденностьна следующийдень послеприема.
ГОМК такжестимулируетвыделениегормона роста(соматотропногогормона, СТГ).В одном методологическикорректномисследованиияпонскимиспециалистамибыло обнаружено9- и 16-кратноеувеличениеконцентрацииСТГ в сывороткеу шести здоровыхмужчин в возрасте25-40 лет через 30 и60 минут, соответственно, после внутривенноговведения ГОМКв количестве2,5 г. [Takahara, 1977]. Через120 минут послеинъекции уровеньСТГ оставалсяповышеннымв 7 раз по сравнениюс исходным.Механизм эффектадо сих пор неизучен. Известно, что дофаминстимулируетвыделение СТГгипофизом, ноГОМК тормозитвыделениедофамина. Этопозволяетпредположить, что влияниеГОМК на уровеньСТГ опосредуетсячерез какие-тоиные механизмы.
Уровеньпролактинав сывороткевозрастаетв 5 раз от исходногозначения всреднем через60 минут послеприема препарата[Takahara,1977]. В отличие отСТГ, этот эффектполностьюопосредуетсячерез торможениевыделениядофамина, каки эффектынейролептиков.Хотя пролактинв некоторыхотношенияхявляется антагонистомСТГ, 16-кратноевозрастаниеуровня последнегопреодолеваетэто противодействие.
ГОМКвызывает отчетливуюрелаксациюскелетноймускулатуры[Vickers, 1969]. Во Франциии Италии онприменяетсяв акушерстве.ГОМК способствуетрасширениюшейки матки, снижает беспокойство, увеличиваетсилу и частотусокращенийматки, увеличиваетчувствительностьмиометрия кокситоцину.Он не угнетаетдыхание уноворожденных, и даже оказываетантигипоксическийэффект, особеннопри обвитиипуповиной.
ГОМКполностьюметаболизируетсяв организмедо воды и углекислогогаза, не оставляяпосле себятоксичныхметаболитов.Метаболизмнастолькоэффективен, что через 4-5 часовпосле инъекциипрепарат ужене обнаруживаетсяв крови, и можетбыть выявлентолько в моче.
ГОМКактивизируетметаболическийпуть, известныйкак «пентозныйшунт», которыйиграет огромнуюроль в процессахсинтеза белков.Активизацияэтого пути даеттакже протеин-сберегающийэффект, тормозяраспад белковорганизма.
Большие(анестетические)дозы ГОМК вызываютнекотороеповышениеуровня сахарав крови и значительноепонижениеуровня холестерина.Дыхание становитсяболее редким, но глубоким.Артериальноедавление можетнесколькопонизитьсяили повыситься, или остатьсяна прежнемуровне. Возможнопоявлениеумереннойбрадикардии.
ГОМКкогда-то называли«почти идеальнымснотворным».В средних дозахон вызываетрелаксациюи успокоение, которые создаютотличные условиядля естественногозасыпания, ав больших дозахявляется снотворным.
Недостаткоммногих снотворныхявляется нарушениеструктуры цикласна, что препятствуетполноценномувосстановлениюсил. Самым, пожалуй, выдающимсясвойством сна, индуцированногоГОМК, являетсяего полнаяидентичностьестественномусну. Сохраняетсяспособностьреагироватьна болевыестимулы. Этоограничиваетценность ГОМКв операционной.Во время сна, вызванногоГОМК, возрастаетуровень СТГв крови. Также, в отличие отдействия прочихснотворных, ГОМК не уменьшаетпотребностьорганизма вкислороде[Laborit,1964].
Основнойнедостатококсибутиратакак снотворного- короткаяпродолжительностьдействия, обычносоставляющаяоколо 3 ч. На фонедействия препаратасон оказываетсяглубоким иполноценным, но после прохождениядействия препаратавозможнопреждевременноепробуждение, причем этотфеномен становитсяболее отчетливымпри увеличениидозы.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
начало действия: через 10 — 20 мин после перорального приема
длительность действия: 1 — 3 часа
остаточные эффекты: 2 — 4 часа
пиковая концентрация в плазме: через 20 — 60 мин после перорального приема
клиренс: 14 мл/мин/кг
Т1/2: 20 мин.
Действиепрепаратаусиливаетсяпри приеменатощак.
ЗАВИСИМОСТЬ«ДОЗА-ЭФФЕКТ»
Малыедозы: эффектыподобны легкомуалкогольномуопьянению.Легкая расслабленность, повышеннаяобщительность, снижение точностидвижений, легкоеголовокружение.Вождение автомобиляили работа сопасными механизмамине рекомендуется.
Средниедозы: усиливаетсярелаксация, появляетсянеустойчивостьпсихики. Некоторыеотмечают повышеннуючувствительностьк музыке, тягук танцам. Улучшаетсянастроение.Появляетсянекотораясбивчивостьречи, неадекватность, дурашливость.Иногда возникаеттошнота. Вомногих случаяхотмечаетсягиперсексуальность: повышеннаячувствительностьк прикосновениям, у мужчин — усилениеэрекции, усиливаетсяоргазм.
Высокиедозы вызываютсон. При сохраненномсознании — нарушениеравновесия, слабость, разбитость.
Передозировкавозникает оченьлегко. Например, дополнительнаячетверть грамма- и эйфория сменяетсячувством тошнотыи рвотой. Этапроблема является, пожалуй, основнойпри внебольничномприменениипрепарата. Присочетании ГОМКс другимипсихотропнымипрепаратамиситуация можетстать неуправляемой.Например, сочетаниеГОМК+алкогольвызывает рвотуи потерю сознания.
Кетамин(Калипсол, Кетажест, Кеталар, Kalipsol, Кеtаject, Кеtаlаr, Кеtaminе, Кеtапеst, Кеtо1аr, Vеtаlаr). Является средством, оказывающимпри внутривенноми внутримышечномвведении общееанестезирующееи анальгезирующеедействие. Особенностьанестезирующегодействия кетамина- быстрый инепродолжительныйэффект с сохранениемпри наркотическихдозах самостоятельногоадекватногодыхания. Общаяанестезия, вызываемаякетамином, получила названиедиссоциативной, так как действиепрепаратасвязано преимущественнос угнетающимвлиянием наассоциативнуюзону и подкорковыеобразованияталамуса. Ворганизмекетамин метаболизируетсяпутем деметилирования.Основная частьпродуктовбиотрансформациивыделяетсяв течение 2 ч смочой, но незначительноеколичествометаболитовможет оставатьсяв организменесколько дней.Кумуляции примногократномвведении препаратане отмечается.Расчетная дозапрепарата 2-5мг/кг.
Препаратбольше снижаетсоматическую, болевую чувствительностьи меньше — висцеральнуюболевую чувствительность, что следуетучитывать приполостныхоперациях.Кетамин применяютдля мононаркозаи комбинированногонаркоза, особенноу больных снизким АД, илипри необходимостисохранениясамостоятельногодыхания, илидля проведенияИВЛ дыхательнымисмесями, несодержащимизакиси азота.
Кетаминможно применятьв сочетаниис нейролептиками(дроперидоли др.) и анальгетиками (фентанил, промедол, депидолор идр.) В этих случаяхдозу кетаминауменьшают. Приприменениикетамина необходимоучитыватьособенностиего общегодействия наорганизм. Препаратобычно вызываетповышение АД(на 20 — 30%) и учащениесердечныхсокращенийс увеличениемминутногообъема сердца; периферическоесосудистоесопротивлениепонижается.Стимуляциясердечнойдеятельностиможет бытьуменьшенаприменениемдиазепама(сибазона). Обычнокетамин неугнетает дыхания, не вызываетларинго — ибронхоспазма, не угнетаетрефлексов сверхних дыхательныхпутей: тошнотыи рвоты, какправило, невозникает. Прибыстром внутривенномвведении возможноугнетениедыхания. Дляуменьшениясаливациивводят растворатропина илиметацина. Применениекетамина можетсопровождатьсянепроизвольнымидвижениями, гипертонусом, галлюцинаторнымиявлениями. Этиэффекты предупреждаютсяили снимаютсявведениемтранквилизаторов, а также дроперидола.При внутривенномвведении растворакетамина иногдавозможны больи покраснениекожи по ходувены, при пробуждении- психомоторноевозбуждениеи относительнопродолжительнаядезориентация.Кетамин противопоказанбольным с нарушениямимозговогокровообращения(в том числе стакими нарушениямив анамнезе), при выраженнойгипертензии, эклампсии притяжелой декомпенсациикровообращения, эпилепсии идругих заболеваниях, сопровождающихсясудорожнойготовностью.Следует соблюдатьосторожностьпри операцияхна гортани (необходимоприменениемиорелаксантов).Нельзя смешиватьрастворы кетаминас барбитуратами(выпадает осадок).
Комбинированнаяобщая анестезия.
Комбинированнойназывают анестезию, достигнутуюодновременнымили последовательнымиспользованиемкомбинацииразличныхпрепаратов: общих анестетиков, транквилизаторов, анальгетиков, мышечных релаксантов.Это позволяетзначительноуменьшитьконцентрациюанестетикови их токсическоедействие наорганизм.
Нейролептанальгезия(НЛА) являетсяодним из видовкомбинированногообезболивания, при которомс помощью сочетаниянейролептическихсредств инаркотическиханальгетиковдостигаетсяособое состояниеорганизма –нейролепсия.Она проявляетсяснижениемпсихическойи двигательнойактивности, состояниембезразличия, вплоть до кататонониии каталепсии, потерей чувствительностибез выключениясознания. Такоесостояниеобусловленоселективнымвоздействиемпрепаратов, применяемыхдля НЛА, на таламус, гипоталамуси ретикулярнуюформацию. Чащевсего используетсясочетаниенейролептикадроперидола(дегидробензперидола)и анальгетикафентанила.
Атаральгезия.В последниегоды в анестезиологическойпрактике нашлоприменениесочетаниетранквилизаторадиазепема снаркотическимианальгетиками(фентанилом, пентазоцином).Такое обезболиваниеполучило названиеатаральгезии.По своему влияниюна организмэтот методимеет многообщего с НЛА.В связи с тем, что диазепамменьше, чемдроперидол, снижает АД, гипотензияпри атаральгезиинаблюдаетсяреже.