--PAGE_BREAK--В процесі ортопедичного лікування за клінічними показаннями пацієнтам загалом було виготовлено 286 різних ортопедичних конструкцій. В якості опори при протезуванні дефектів зубних рядів було використано 29 штифтових конструкцій (25,9% від загальної їх кількості).
Пацієнтів розподілили на дві групи залежно від способу підготовки кореня зуба до протезування. Традиційним способом підготовку кореня проводили у 49 пацієнтів. Ці пацієнти склали групу співставлення. Препарування над’ясенної ділянки кореня проводили таким чином, щоб вона мала вигляд вигнутої сферичної площини. За неможливості відтворити вигнуту сферу формували сферу з закругленим внутрішнім краєм або придавали форму прямої горизонтальної площини. Для препарування устя та прилеглої третини кореневого каналу у випадку наявності кореневого пломбувального матеріалу у каналі під візуальним контролем застосовували шароподібні або фісурні бори. Обробку кореневого каналу з метою формування ложа для внутрішньокореневої частини штифтової конструкції здійснювали за допомогою ендодонтичних інструментів, послідовно збільшуючи їх діаметр, з швидкістю обертання 700-1200 об./хв. за постійного охолодження інструменту водою. Вибір діаметру штифта проводили з урахуванням товщини стінок кореня (не менш 1-2 мм). У багатокореневих зубах під внутрішньокореневу частину штифтової конструкції готували не менш двох каналів (Н.Г.Аболмасов и др., 2003). Контроль напряму та обсягу препарування кореневого каналу здійснювали за допомогою контрастної рентгенографії. Аналіз та опис отриманих рентгенограм проводили за схемою, запропонованою Ю.І.Воробйовим (1985).
За значної втрати дентинного масиву після попередньої ендодонтичної підготовки проводили армування стінок кореня композитом з дентинозв’язуючим адгезивом (А.К.Николишин, 2003). В подальшому у таких хворих виготовляли відлиту куксово-кореневу вкладку. За достатньої товщини твердих тканин стінки кореневого каналу та їх оптимальної фізико-механічної характеристики використовували стандартні штифти.
Усього у групі співставлення було виготовлено 50 штифтових конструкцій, з них 18 (36,0%) відновлювали різці, 4 (8,0%) – ікла, 12 (24,0%) – премоляри, 16 (32,0%) – моляри. У якості опорних зубів мостоподібних протезів, за допомогою яких протезували дефекти зубних рядів у пацієнтів цієї групи, були використані 12 штифтових конструкцій (24,0% від загальної кількості у цій групі).
До основної групи увійшли 57 пацієнтів, у яких підготовку кореня зубів до протезування здійснювали за допомогою розроблених приладу та способу (деклараційний патент України на корисну модель UA № 8931 від 12.04.2005 р.). У цій групі було виготовлено 62 штифтові конструкції. Ендодонтичну обробку кореневих каналів проводили аналогічно обробці каналів у пацієнтів групи співставлення. Відмінність полягала в тому, що препарування кореневого каналу здійснювали з постійним вимірюванням електричного опору дентину кореня шляхом включення інструменту для розширення каналу в електричний ланцюг з омметром. Відповідність напряму ендодонтичного інструменту ходу кореневого каналу визначали за показником електричного опору. Збільшення значень електроопору у 1,5 рази і більше у залежності від кореневого пломбувального матеріалу свідчило про відхилення інструменту. У цьому випадку змінювали напрям ендодонтичного інструменту до появи показників електричного опору, які відповідають рівню електроопору кореневого пломбувального матеріалу, та продовжували обробку кореневого каналу під подальшим контролем. Закінчували підготовку кореневого каналу для штифтової конструкції, коли довжина відпрепарованої частини кореневого каналу сягала 1/2 –2/3 загальної довжини кореня. У багатокореневих зубах застосовували такий самий методичний підхід, як і у групі співставлення, з точки зору кількості підготовлених під штифтову конструкцію каналів. У випадку значної втрати масиву дентину кореня у ході підготовки ложа використовували заходи з армування стінок кореня композитом з дентинозв’язуючим адгезивом з подальшим виготовленням відлитої куксово-кореневої вкладки. В інших випадках, коли стан твердих тканин стінки кореневого каналу дозволяв це, застосовували стандартні штифти.
Усього в основній групі було виготовлено 62 штифтові конструкції, з них 19 (30,6%) відновлювали різці, 7 (11,3%) – ікла, 14 (22,6%) – премоляри, 22 (35,5%) – моляри. У якості опорних зубів мостоподібних протезів, за допомогою яких протезували дефекти зубних рядів у пацієнтів цієї групи, були використані 17 штифтових конструкцій (27,4% від загальної кількості у цій групі).
Клінічну оцінку здійсненного ортопедичного відновлення коронкової частини зубів у пацієнтів проводили згідно з критеріями, які застосовують в ортопедичній стоматології (А.Н.Ряховский, 2002), та рекомендаціями В.А.Кльоміна з співавторами (2004). В комплекс оціночних критеріїв входили: „зміна анатомічної форми коронки відновленого зуба”, „відповідність і зміна кольору протеза”, „вплив на ясенний край”, „наявність осередків деструкції в періодонті”, „поява рухливості зубів”, „розцементування протезів”, „переломи кореня”. Окрім того, візуально-інструментально виявляли вплив конструкції на ясенний край, наявність пародонтальних карманів та запалення, ступінь рухливості зубів. Витривалість періодонту зубів, відновлених штифтовими конструкціями, визначали методом гнатодинамометрії (Н.Г.Аболмасов и др., 2003) за допомогою приладу „Визир Е-1000”. Для проведення гнатодинамометрії щодо коренів у термін до фіксації штифтової конструкції користувалися методикою А.Г.Патоки (1985), яка дозволяє визначити показники витривалості періодонту коренів. Результати ортопедичного лікування оцінювали безпосередньо після відновлення, потім в найближчі (через 1 місяць) та віддаленні (через 12 місяців) терміни.
Статистичну обробку отриманих експериментальних і клінічних результатів проводили із застосуванням методів варіаційної статистики та розрахунками середніх величин, коефіцієнтів кореляції і оцінкою їх вірогідності. Проведення розрахунків здійснювали із застосуванням програм Microsoft Exсel 2003.
Результати дослідження та їх обговорення. В результаті дослідження встановлено, що з 563 обстежених мешканців м. Стаханова Луганської області у 252 (44,8% від загальної кількості обстежених) виявлено наявність зубів з повним дефектом коронкової частини, загалом 593 зуби. Але тільки 412 зубів (69,5% від загальної кількості) за візуально-інструментальним дослідженням були прийнятні для ортопедичного лікування. Частіше повний дефект коронкової частини зустрічається на верхній щелепі – 255 (62,0%) проти 157 (38,0%) на нижній щелепі. Найбільш питому вагу серед зруйнованих зубів складають премоляри верхньої щелепи – 158 (26,6%) та моляри нижньої щелепи – 129 (21,8%). До того ж, ці групи зубів мають найбільшу кількість під’ясенних каріозних уражень: на верхній щелепі – 66 (36,4%) премолярів та 24 (13,3%) моляри, на нижній – 27 (11,8%) і 58 (25,4%), відповідно. Слід зауважити, що у осіб старших вікових груп, починаючи з 50 років, кількість зубів з повним дефектом коронкової частини є значно меншою, ніж у осіб віком від 30 до 49 років. Саме у осіб вікової групи 40-49 років була виявлена найбільша кількість зубів, які підлягають відновленню за допомогою штифтових конструкцій, – 149 (36,2% від загальної кількості). Виявлений рівень розповсюдженості повної втрати коронки зубів зумовлює високу потребу населення в ортопедичному лікуванні з застосуванням штифтових конструкцій, що тісно пов’язано з певним навантаженням лікарів-ортопедів та зубних техніків. За такої розповсюдженості на 1000 мешканців припадає 666,5 відвідувань, потреба ж в обсязі ортопедичної допомоги складає 833,3 УОП.
Проведений нами аналіз якості ортопедичного лікування із застосуванням штифтових конструкцій у стоматологічних установах м. Стаханова Луганської області за останні 5 років показав, що серед відновлених штифтовими конструкціями 218 зубів переважають протези із використанням стандартних штифтів – 136 (62,3%), з застосуванням відлитих штифтів було виготовлено 82 (37,7%) протези. Серед стандартних штифтів більшість склали активні штифти – 95 (69,6%). Найчастіше використовували корені верхніх (40 штифтових зубів – 18,0% від загальної кількості) і нижніх (35 конструкцій – 16,0%) іклів, далі йшли нижні премоляри, їх було 37 (17,0%), потім верхні премоляри, яких відновили 33 (15,0%), дещо менше було верхніх різців –31 штифтова конструкція (14,0%).
Найбільша клінічна ефективність була виявлена при протезуванні поодинокими коронками, причому ефективність коронок при відновленні зубів верхньої щелепи на 5,0% перевищує ефективність цього різновиду протезів для зубів нижньої щелепи. При протезуванні мостоподібними протезами найбільш висока клінічна ефективність (59,8%) спостерігається при протезуванні фронтальних зубів із застосуванням медіальної і серединної опори мостоподібного протезу нижньої щелепи.
Аналіз ефективності протезування з точки зору підходу до вибору стандартної або індивідуально відлитої внутрішньокореневої частини штифтової конструкції показав, що протези з використанням індивідуального литва на 25% ефективніші при ортопедичному лікуванні зруйнованих зубів верхньої щелепи, а використання стандартних штифтових систем сприяє більш ефективному протезуванню повного дефекту коронки зуба на нижній щелепі.
На основі проведеного аналізу вдалося встановити, що клінічна ефективність протезування штифтовими конструкціями складає лише 45,5% (46,5% у чоловіків і 43,6% у жінок).
Серед виявлених причин низького рівня ефективності протезування найчастішою є невідповідність довжини внутрішньокореневої частини штифтової конструкції вимогам, згідно з якими вона повинна складати від 1/2 до 2/3 загальної довжини кореня. Так, довжина внутрішньокореневої частини до 2/3 довжини кореня виявлена у 31 (24,4%) штифтових конструкцій, за допомогою яких відновлювали однокореневі зуби, і тільки у 4 (4,5%) випадках при протезуванні багатокореневих зубів. Довжина штифта до 1/2 кореня зареєстрована в 74 (58,3%) випадках при протезуванні однокореневих зубів і в 36 (39,5%) – багатокореневих зубів. Показник довжини внутрішньокореневої частини протезу до 1/3 був виявлений в 22 (17,3%) випадках в однокореневих і в 51 (56,0%) випадку – в багатокореневих зубах.
Серед інших причин невідповідності протезів клінічним вимогам слід зазначити неякісну підготовку кореневих каналів. Високу якість ендодонтичного лікування коренів зубів з обтурацією кореневих каналів виявлено лише у 46,5% зубів, відновлених штифтовими конструкціями. В той же час у 14,8% від загальної кількості фронтальних зубів реєстрували неповну обтурацію кореневого каналу, а в боковій групі зубів неякісне пломбування каналів виявлено в 38,8% випадків.
На основі проведеного дослідження ми прийшли до висновку, що основні причини низької ефективності протезування знаходяться в площині підготовки кореня зуба до протезування штифтовими конструкціями та забезпечення оптимального співвідношення довжини кореня і внутрішньокореневої частини штифтової конструкції. Підійти до вирішення цих проблем можливо, з нашої точки зору, досліджуючи фізико-механічний стан кореневого дентину та динаміку його параметрів у ході підготовки ложа для згаданої внутрішньокореневої частини.
Експериментальні дослідження мікротвердості кореневого дентину інтактних зубів показали, що показники її в пришийковій третині кореня дещо вищі, ніж в середній третині кореня, але різниця є невірогідною (р>0,05). В пришийковій ділянці за зонами мікротвердість була такою: в периканальній зоні 598,0+13,0 кгс/мм2, в проміжній – 654,0+16,0 кгс/мм2, в середній зоні – 886,0+12,0 кгс/мм2. У середній третині кореня мікротвердість складала в периканальній зоні 578,0+14,0 кгс/мм2, в проміжній – 640,0+12,0 кгс/мм2, в середній – 867,0+17,0 кгс/мм2. При цьому показники мікротвердості у зонах вірогідно (р+18,0 кгс/мм2, за терміну 1–6 місяців – 826,0+17,0 кгс/мм2, за терміну більше року – 661,0+18,0 кгс/мм2; у середній третині – 832,0+20,0 кгс/мм2, 794,0+19,0 кгс/мм2, 613,0+14,0 кгс/мм2, відповідно.Дослідження показали, що проведення препарування каналу ручними файлами або вібраційною звуковою системою суттєво не впливає на показники мікротвердості дентину кореня. Так, мікротвердість в середній зоні середньої третини за ручної обробки складає 852,0+17,0 кгс/мм2, за використання вібраційної звукової системи „Sonic Air 1500” (EMS, Швейцарія) – 847,0+15,0 кгс/мм2, різниця є невірогідною (р>0,05).
Враховуючи обставину, що контроль мікротвердості дентину під час підготовки кореня зуба до протезування здійснити неможливо, ми провели дослідження електричного опору кореневого дентину, який можна вимірювати в процесі препарування каналу під час його підготовки до протезування і який, можливо, пов’язаний з міцністними параметрами дентину кореня.
В результаті вимірювання електроопору кореневого дентину інтактних зубів встановлено, що різні ділянки кореня мають різні показники електроопору. Найбільше значення електроопору було виявлено в середній зоні пришийкової третини кореневого дентину: 242,0+1,8 кОм проти 178,0+2,3 кОм в проміжній зоні і 132,0+3,8 кОм в периканальній (різниця між усіма показниками вірогідна, р+1,9 кОм, 176,0+2,3 кОм і 128,0+2,7 кОм, відповідно (р+2,1 кОм, у термін від 1 місяцю до півроку – 203,0+2,4 кОм, у термін більше року – 185,0+3,8 кОм; ці ж самі показники у середній зоні середньої третини кореня складали 204,0+3,2 кОм, 175,0+3,1 кОм, 145,0+3,6 кОм відповідно. Виявлена вірогідність (р0,05).
Визначення зв’язку і залежності між мікротвердістю та електроопором кореневого дентину проводили шляхом обчислення коефіцієнту кореляції та регресії. Порівняльний аналіз обох величин демонструє достатньо виражену тенденцію до підвищення значень механічних та електричних характеристик дентину у залежності від заглиблення у товщу дентинної стінки. Так, проведення вимірювання у більш віддалених від поверхні внутрішньої стінки кореневого каналу шарах дентину показує вірогідний (р
Отже, мікротвердість і електроопір кореневого дентину є взаємозалежними показниками і пов’язані з ендодонтичним лікуванням. Виявлені тенденції щодо зниження мікротвердості після ендодонтичного втручання та залежність динаміки цього показника від термінів лікування враховувалися в ході розробки заходів з диференційованих підходів до вибору стандартних та відлитих штифтових систем.
продолжение
--PAGE_BREAK--