Государственныймедицинскийуниверситет
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Больной:Пациентка x.37 лет.
Клиническийдиагноз: Быстрорастущаяинтерстицио-субсерознаямиома теламатки осложненнаяболевым игеморрагическимсиндромами.Хроническийэндометритв стадии ремиссии.Хроническаяпостгеморрагическаяанемия среднейстепени тяжести.
2004
Паспортнаячасть
ФИО. Пациенткаx
Возраст: 37лет.
Место работы: домохозяйка.
Домашнийадрес:
Дата поступления:11.06.04. (11 часов).
Дата курации:15.06.04.
Заключительныйдиагноз: быстрорастущаяинтерстицио-субсерознаямиома теламатки осложненнаяболевым игеморрагическимсиндромами.Хроническийэндометритв стадии ремиссии.Хроническаяпостгеморрагическаяанемия среднейстепени тяжести.
Жалобы
На постоянныеноющие боливнизу живота, усиливающиесяво время менструации.Ощущение дискомфортавнизу живота.Обильные менструации, не регулярныепоследние 2года. Умереннуюслабость, недомогание, головокружение
Anamnesis vitae
Родиласьв …. Росла иразвиваласьнормально, вумственноми физическомразвитии неотставала.Окончила 10 классовсредней школы, затем курсыв техникумена механизатора.В 19 лет вышлазамуж. Работаладояркой, телятницей.Наследственность: у матери и отцабыл рак легких.Гепатит, туберкулез, ЗППП отрицает.Из гинекологическихзаболеванийотмечает хроническийэндометрит.Операций, гемотрансфузийне было.
Anamnesis morbi
Миома маткивпервые выявленав феврале 2002 года(до 4 недель) — приобследованииУЗИ. Регулярнонаблюдаетсяу гинеколога.Гормонотерапиюне получала.Выявлен ростмиомы до 8 недельза последние6 месяцев, с этогоже временибеспокоят боливнизу живота, обильные менструации.27.02.04 произведенацервикогистероскопияс диагностическимвыскабливаниемполости маткии цервикальногоканала. Гистологическийдиагноз: 2172-2171 от03.05.04; из церв. каналаслизистая безособенностей.Из полостиматки – эндометрийв фазе пролиферации.По УЗИ в ККП от24.05.04 УЗ картинаинтерстицио-субсерозноймиомы маткидо 8 недель.КонсультированагинекологомККП, направленана оперативноелечение вгинекологическоеотделение ККБ.
Акушерско-гинекологическийанамнез
А) Менструальнаяфункция: Менархена 13 году, установиласьсразу. Продолжительность5 дней. Выделенияумеренные.Периодичность28 дней. Ритмичностьменструальныхциклов не нарушена.Безболезненные.После началаполовой жизниизменений вменструальнойфункции нет.Последняяменструация21 .05.04-30.05.04.
В) Половаяфункция: Началополовой жизнив 17 лет в браке, регулярная.ПредохраняласьВМК. ЗППП отрицает.
С) Детороднаяфункция: перваябеременностьнаступила на1 году половойжизни. Всегобеременностей12. Родов 2, безосложнений.Выкидыши отрицает.Медицинскихабортов 10.
Д) Секреторнаяфункция: Выделенияв умеренномколичестве, светлые, беззапаха.
Е) Перенесенныегинекологическиезаболевания:хроническийэндометрит.
Объективноеисследование
Больнаяправильноготелосложения.Общее состояниеудовлетворительное.Кожные покровы, слизистыеобычного цвета.Кожа теплаяумереннойвлажности.Тургор эластичностькожи соответствуютвозрасту.Костно-мышечнаясистема развитанормально, искривленийпозвоночниканет, укороченийконечностейнет, анкилозовтазобедренныхи коленныхсуставов невыявлено. Конституциянормостеническая.Походка безособенностей.
Рост 165 см. Вестела 64 кг. Пульс76 уд/мин АД 120/80мм.рт.ст.
Тоны сердцаясные, ритмичные.Границы сердцане изменены.Патологий состороны периферическихсосудов невыявлено.
Дыханиевезикулярное, хрипов нет.Границы легкихв пределахнормы. Частотадыхания 15/мин.
Печень припальпациибезболезненна, размеры поКурлову 9*8*. СимптомОртнера отрицательный.Симптом поколачиванияотрицательный.Мочеиспускание4-5 раз в день, безболезненное, свободное. Стулв норме.
Группа кровиIII (B)
Rh (+)
Гинекологическийстатус
Наружныеполовые органыразвиты правильно.Оволосенениепо женскомутипу. Половаящель сомкнута.Половые губыбез изменений.Бартолиновыежелезы непальпируются.Слизистаяпреддверияобычного цвета, без изъязвлений.В зеркалахслизистаявлагалища ишейки маткирозовая, чистая.Наружный зевбез особенностей.Выделенияслизистые, умеренные.
Влагалищноеисследование
Влагалищесвободное, влагалищныесводы симметричные, шейка маткибезболезненнаяцилиндрическойформы. Уретрамягкая, безболезненная.
Бимануальноеисследованиетела матки
Тело маткиувеличено до8-9 недель, плотное, бугристое, безболезненное.Придатки собеих сторонне увеличены.Своды свободные.Выделенияслизистые.
PR. Сфинктерсостоятелен.Слизистаяпрямой кишкиподвижная, безболезненная, ампула свободная.
Дополнительныеисследования
Общий анализ крови от 4.06.04.:
Гемоглобин112 г/л
Эритроциты3,5 x1012/л
Тромбоциты236 х109/л
Лейкоциты3,0 х109/л
Эозинофилы Базофилы миелоциты Метамиелоциты Палочкоядерные Сегментоядерные лимфоциты Моноциты 1 - - - 1 70 24 4
Анализ крови на сахар от 4.06.04.:
Количествосахара в крови:4,1 ммоль/л.
Общий анализ мочи от 4.06.04.:
Белок: отрицательный
Удельныйвес 1010
Лейкоциты:1-2 в поле зрения
Эпителиальныеклетки: 5-7 в полезрения
Биохимический анализ крови от 4.06.04.:
Билирубинобщий: 14,0 мкмоль/л(N до 20,5 мкмоль/л)
Мочевина:5,4 ммоль/л
Общий белок:77,6 г/л
Тромбоцитарныйиндекс: 100%
Влагалищный мазок от 7.06.04.:
Лейкоциты5-6 клетки в полезрения.
Флора: смешанная.
ЭпителийNEO – не обнаружен.Дрожжевыегрибки, гонококки, трихомонады– не обнаружены
Клиническийдиагноз
На основаниижалоббольнойвыявлены –геморрагический(частые обильныеменструациисопровождающиесяанемическимсиндромом), болевой (болив низу животапостоянные, усиливающиесяво время менструации)синдромы.
Из анамнезаболезни отмечаетсябыстрый ростмиомы – (Выявленрост миомы до8 недель за последние6 месяцев).
Из анамнезажизни выявляютсяфакторы рискадля возникновениямиомы матки(множественныеискусственныеаборты -10 штук).У пациенткихроническийэндометрит, который ведетк нейро-дистрофииэндометрияи нарушениюрецепции эндометрия, как следствие, повышениеуровня гормоновв крови, чтоявляется причиноймиомы матки, так как маткаявляетсягормонально-зависимыморганом. У даннойпациентки“вторичная”миома (Вследствиенарушениярецепции эндометрия)
При бимануальномисследованиивыявлено, теломатки увеличенодо 8-9 недель, плотное, бугристое, безболезненное.
При проведениидополнительныхметодовисследования, такие какцервикогистероскопияс цитологией, УЗИ было выявлено: цервикогистероскопияс диагностическимвыскабливаниемполости маткии цервикальногоканала. Гистологическийдиагноз: 2172-2171 от03.05.04; из церв. каналаслизистая безособенностей.Из полостиматки – эндометрийв фазе пролиферации.
По УЗИ в ККПот 24.05.04 УЗ картинаинтерстицио-субсерозноймиомы маткидо 8 недель.
Таким образом, на основаниивыше перечисленногоможно поставитьклиническийдиагноз: Быстрорастущаяинтерстицио-субсерознаямиома теламатки осложненнаяболевым игеморрагическимсиндромами.Хроническийэндометритв стадии ремиссии.Хроническаяпостгеморрагическаяанемия среднейстепени тяжести.
Дифференциальныйдиагноз
Дифференциальнуюдиагностикумиомы маткипроводят сгиперпластическимипроцессамиэндометрия, эндометриозом, саркомой матки.
При гиперплазииэндометрияпроисходитнарушениеменструальной, репродуктивнойфункций, схваткообразныеболи во времяменструации.У нашей пациенткинет данныхсимптомов.
Для эндометриозахарактеренболевой синдром, который появляетсяи/или резкоусиливающийсяперед менструациейили в её первыедни. Появляютсяразличные НМФ(менорагии, пред- и постменструалныекровянистыеили коричневатыевыделения). Ау нашей пациенткиНМФ нет. Дополнительноеобследование, особенно во2 фазу, позволяетнаиболее точноопределиться.По УЗИ обнаруживаютточечные илимелкие (кистозные)эхоструктурыили при узловойформе определяютсяузлы неоднородногостроения, вокругкоторых отсутствуеткапсула.
Диагностикасаркомы маткичрезвычайнотрудна. Обычнобольной ставятдиагноз миомыматки. Однакодля саркомыхарактерны: быстрый ростопухоли, появлениеациклическихкровотечений, анемия беззначительнойкровопотери, ухудшениеобщего состояния.По данным УЗИможно заподозритьсаркому маткина основаниинеоднороднойэхогенностии узловойтрансформацииматки, участковс нарушениемпитания и некрозомв узлах. Появляетсяпатологическийкровоток соснижениеминдекса резистентностипри допплерографииниже 0,40. Диагностическиинформативнатакже гистероскопияи диагностическоераздельноевыскабливание, а при саркомемежмышечнойлокализации– интраоперационнос морфологическимисследованиембиоптата.
Диагноз миомыматки основываетсяна учете и анализежалоб, данныханамнеза, бимануальногоисследования, дополнительныхметодов диагностики.
Дополнительныеметоды исследования:
Ультразвуковое сканирование способствует выявлению узлов миомы, уточнению размеров и их расположения. Это имеет значение для выбора метода лечения.
Раздельное диагностическое выскабливание позволяет определить деформации полости матки и провести гистологическое исследование эндометрия
Гистероскопию целесообразно производить на 5-7 день менструального цикла или до и после выскабливания эндометрия. Подслизистые узлы при этом представляют собой округлой формы образования с четким контуром, белесоватого цвета и деформирующие полость матки. Достоинством гистероскопии является возможность одновременной биопсии эндометрия, имеющей важное значение для диагностики сопутствующих гиперпластических процессов эндометрия.
Гистерография в сагитальной и боковой проекциях позволяет определить субмукозную миому (даже небольших размеров) по форме дефекта наполнения, а также интерстициально расположенные узлы опухоли, имеющие центрипетальный рост (деформация полости матки).
Определенное место занимает рентгенологическое исследование органов малого таза на фоне искусственного созданного пневмоперитонеума (пневмогинекография). Это позволяет отдифференцировать подбрюшинную миому от опухолей другой локализации.
Лапароскопия используется для дифференциальной диагностики (миома или опухоль яичников) и для распознавания вторичных изменений в миоме (кровоизлияние, некрозы и т.д.), являющихся противопоказанием к консервативной терапии.
Для обследования эндометрия у больных миомой матки можно использовать радиометрию с фосфатной солью, меченной 32Р.
Эти методынадо обязательноиспользоватьперед началомконсервативнойтерапии, чтобыисключитьсубмукознуюмиому матки, узловатую формуаденомиоза, опухоли яичникови другие патологическиепроцессы, являющиесяпротивопоказаниемк этому видулечения.
Лечениебольной
Показанияк оперативномулечению:
1) Быстрыйрост миомы.
2) Болевойсиндром.
3) Геморрагическийсиндром.
4) Риск малигнизации.
Операция№ 248.
Лапаротомия.Надвлагалищнаяампутация маткибез придатков.
Нижним срединнымразрезом послойновскрыта брюшнаяполость.
Анатомияорганов брюшнойполости ненарушена. Вмалом тазуобнаружено: тело маткиувеличено до8 недель беременности, шарообразнойформы, деформированоузлом из теласпереди, размером4 см.
Произведенаампутация маткибез придатков.Гемостаз.Перитонизация, ревизия органовбрюшной полости, контроль инородныхтел.
Рана брюшнойстенки ушитапослойно наглухо.На кожу наложенышвы, асептическаяповязка.
Макропрепарат:тело матки сфиброматознымузлом слоистогострения.
Реабилитация
В целях быстройреабилитациирекомендовано:
динамическое наблюдение гинеколога, сосудистого хирурга, терапевта.
физиотерапия, иглорефлексотерапия.
санаторно-курортное посещение.
4. препаратыжелеза (СорбиферДурулес 1т.*3 разав день)
5. адаптогены(настойкаэлеуторокока20кап ежедневно, препаратыженьшеня)
6. ЗОЖ (диета, умеренныефизическиенагрузки)
Прогноз
Прогноз вотношениирепрдуктивной, менструальнойфункции неблагоприятный.Прогноз в отношенииполовой функции, работоспособностии жизни благоприятный.
Литература
Г.Б. Безнощенко: Избранные лекции по гинекологии. Омск, 1999 г.
В.И. Бодяжина, В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович: Неоперативная гинекология. Москва, «Медицина», 1990 г.
Е.М. Вихляева. Руководство по эндокринологии. Москва, 1997 г.
Е.М. Вихляева, Л.Н. Василевская: Миома матки. Москва, «Медицина», 1981 г.
В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский: Оперативная гинекология. Москва, «Медицина», 1990 г.
К.И. Малевич, К.С. Русакевич: Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Минск, «Высшая школа», 1994.
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология. – М., 1977.
Персианинов Л.С. Оперативная гинекология.