Гродненскийгосударственныймедицинскийуниверситет
КАФЕДРААКУШЕРСТВАИ ГИНЕКОЛОГИИ
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Преподаватель:
Куратор:
Гродно 2001
Паспортнаячасть
фамилия, имяи отчество: ХХХ
год рождения:1975
национальность: белоруска
профессия: курьер медслужбы.
производственныеи бытовые особенностии вредности: без особенностей.
семейноеположение: замужем — 3 года.
адрес ХХХ
дата поступления:25.09.2001.
Краткиежалобы: жалобпо поводу выявленнойпатологииженщина непредъявляет.Патологиявыявлена ивыставленпредполагаемыйдиагноз в ходеочередной мед.комиссии гинекологомЖК №2 г.Гродно.
Анамнезфункций
а) менструальнаяфункция: начало- 12 лет, характер- безболезненные, ритм — регулярный, длительность- 5 дней, количествотеряемой крови- около 100-120 мл., вхарактеременструацийдо начала половойжизни и посленачала половойжизни измененийбольная неотмечает, датапоследнейправильнойменструации- 15 августа 2001г.;
б) секреторнаяфункция: выделенияслизистые, умереные.патологическиебели отсутствуют.
в) половаяфункция: началополовой жизни- 19 лет. В браке— состоит впервом, половаяжизнь, как отмечаетпациентка, удовлетворительна.
Случайнаяполовая жизнь- отрицает. Применяетли противозачаточныесредства — нет.
г) детороднаяфункция: количествобеременностей- 1, всего из них: родов — 1(кесаревосечение). Токсикозыбеременности- второй половиныбеременностилегкой степени, течение беременности- родоразрешениепри помощикесарева сеченияза 1,5 мес до срокапо поводу угрозыжизни плода(резкоеослаблениесердечныхтолчков).
д) функциисмежных органов:
мочеваясистема — частотамочеиспускания- 2-3 р\д, болезненность, рези (вначале, в конце) — отсутствует.Цвет мочи — внорме.
Кишечник: частота стула- 1-2 р\сут;
болезненность, поносы, запоры, кровотечение- отсутствуют.
Анамнез жизни
В школу пошлав 6 лет, в умственноми физическомразвитии отсверстниковне отставала.Получила среднееспециальноеобразование, и работаеткурьером вприемном покоеБСМП г. Гродно.
Наследственностьне отягощена.
Материально-бытовыеусловия: проживаетв отдельномчастном домесо всеми удобствами, материальнообеспеченотносительноудовлетворительно.
Питаетсярегулярно, горячую пищупринимает.
Перенесенныезаболевания, травмы и вмешательства: простудные, пиелонефрит, симптоматическаягипертензия.
Эпидемиологическийанамнез: инфекционныйгепатит, брюшнойи сыпной тифы, кишечные инфекции, венерическиезаболеванияотрицает.
Гемотрансфузийне было.
Привычныеинтоксикации: не курит, алкогольи наркотикине употребляет.
Аллергологическийанамнез: непереносимостибытовых веществи пищевых продуктовне отмечает.Реакция нагентамицн ввиде сыпи.
Анамнезданного заболевания: жалоб по поводувыявленнойпатологииженщина непредъявляла.Патологиявыявлена ивыставленпредполагаемыйдиагноз в ходеочередной мед.комиссии гинекологомЖК №2 г.Гродно.Подтвержденана УЗИ-исследовании.Направленана дальнейшееобследованиеи лечение вгинекологическоеотделение БСМПг.Гродно.
Объективноеисследование
Состояниебольной удовлетворительное, положениеактивное.Телосложениеправильное, деформацийскелета нет.Рост 174 см, вес76 кг. Подкожно-жироваяклетчаткавыражена (толщинакожно-подкожно-жировойскладки надпупком 4 см). Кожныепокровы обычнойокраски, чистые.Тургор кожисохранен, кожасуховата, эластичностьне снижена.Видимые слизистыебледно-розовогоцвета.
Молочныежелезы: мягкие, безболезненныепри пальпации.Сосок обычнойформы, ареолане изменена.Выделений нет.
Костно-мышечнаясистема в норме.
Щитовиднаяжелеза не увеличена, мягко эластическойконсистенции.Симптомытиреотоксикозаотсутствуют.
Сердечно-сосудистаясистема. Пульс72 удара в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения.АД 140/80 мм. Рт. Ст.
Пальпацияобласти сердцаи аускульптацияв норме.
Системаорганов дыхания.Форма груднойклетки правильная, обе половиныравномерноучаствуют вдыхании. Дыханиеритмичное.Частота дыхания18 в минуту.
Пальпацияи перкуссиялегких в норме.
Системаорганов пищеварения.
Осмотр ротовойполости: губысухие, краснаякайма губ бледная, сухая переходв слизистуючасть губывыражен, языквлажный, обложенбелым налетом.Десны розовые, не кровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалиныза небные дужкине выступают.Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.
Живот. Осмотрживота: животсимметричныйс обеих сторон, мягкий, безболезненный..
Печень ижелчный пузырьв норме.
Нервно-психическийстатус. Сознаниеясное, речьвнятная. Больнаяориентированав месте, пространствеи времени. Сони память сохранены.Со стороныдвигательнойи чувствительныхсфер патологиине выявлено.Походка безособенностей.Сухожильныерефлексы безпатологии.Оболочечныесимптомыотрицательные.Зрачки расширены, живо реагируютна свет.
Гинекологическоеисследование
1. Осмотр.Оволосенениепо женскомутипу. Наружныеполовые органыразвиты правильно.Бартолиновыжелезы непальпируются.Уретра мягкаябезболезненная.
2. Исследованиес помощью влагалищныхзеркал. Характерслизистойвлагалища ишейки матки- розовой окраски, шейка маткичистая. Характервыделений — слзистые, умеренные.
3. Влагалищноеисследование: Влагалищесвободное.Шейка маткицилиндрическойформы, деформирована.Цервикальныйканал закрыт.Тело матки вположенииантефлексио.Увеличена до13-14 см., неподвижнаяпри пальпации, плотная и бугристая.Придатки безособенностей.
Двуручноеисследование(бимануальное)
а) матка: вположенииантефлексио.Увеличена до13-14 см., неподвижнаяпри пальпации, плотная и бугристая.;
б) придатки: без особенностей;
в) связочныйаппарат: безособенностей.
Лабораторныеисследования
УЗИ: (27.09.2001) — Маткавизуализируетсятолько в областиверхнего сегмента, на участкеразмером 38х34.Полость в видеполоски. Весьнижний сегменти шейка невизуализируется, так как в областиих проекциилокализуетсяовальной формыузловое образованиеразмером 122х95х92мм., структуранеоднородная, повышеннойэхогенности.
ОАК: (25.09.2001)
гемоглобин- 115 г\л
эритроциты- 4.6 1012 / л
цветнойпоказатель- 0.93
количестволейкоцитов- 11,1 109 /л
эозинофилы- 5
палочкоядерные- 4
сегментоядерные- 61
лимфоциты- 25
моноциты- 5
СОЭ 10 мм\ч
Анализ мочи25.09.2001.
цвет светло-желтый
реакция — нейтральная
удельныйвес 1014
белок — 0.
сахар — 0
лейкоциты1-4 в поле зрения
Цитология: атипичныеклетки отсутствуют.
Биологическиеисследованияна беременность- отриц.
Предварительныйдиагноз
Узловаяфибромиомаматки большихразмеров.
Дифференциальныйдиагноз
Следуетдифференцироватьмиому маткиот кистомыяичника. В нашемслучае — миоматозныйузел имеетболее плотнуюконсистенциюи узловатуюповерхность, кистома же —гладкую поверхностьи эластическуюконсистенцию.Также ультразвуковоеисследованиеуточняет выставленныйдиагноз.
Особенноважно дифференцироватьс саркомойматки. Быстрыйрост опухолинаводит на этиподозрения.Но нет ациклическихкровотечений, анемии беззначительнойкровопотери, ухудшениеобщего состояния, что позволяетпредположитьразвитиезлокачественнойопухоли. В случаес саркомой — при бимануальномисследованииобнаруживаютопухоль маткиплотной консистенции, нередко с участкамиразмягчения.Чего нет в нашемслучае. Окончательныйотрицательныйдиагноз саркомыподтвержденгистологическимисследованием.
Проводимдифференциальнуюдиагностикумежду миомойматки и беременностью.Прежде всегообращаем вниманиена плотнуюконсистенциюмиомы матки, узловатуюповерхностьопухоли, наличиеменструаций, что позволяетисключитьбеременность.А также подтверждаетсяотрицательнымитестами набеременность.
Окончательныйдиагноз
На основеанамнеза заболевания, проведенныхисследованияйи диффдиагнозевыставленследующийдиагноз: Быстрорастущаяфибромиомаматки большихразмеров.
Лечение
Оперативноелечение: в связис обширностьюопухолевогопроцесса — экстирпацияматки.
В послеоперационномпериоде обезболивание(напр. растворпромедола), общеукрепляющаятерапия(вит.А, Е, В1, В6), антибактериальнаяи симптоматическая(доксициклин- 1т. 2 р\д; ампицилин- в\м ч\з 6 ч.; р-ранальгина идимедромлав\в; метилурацил1т. 3р\д. ).
Прогноз
Для жизнибольной иработоспособностиблагоприятен, но детороднаяфункция утрачена.
Дневниктечения заболеванияу больной
25.09.2001.
Жалобы отсутствуют.Общее состояниеудовлетворительное.Кожные покровыбледнорозовые.Легкие в норме, ЧД= 18 р. в мин. Сердцатоны ритмичные.Ps — 79 в мин., ритмичный, удовлетворительногонаполнения.АД=130/80 мм.рт.ст.Т=36,6 С4; Живот припальпациимягкий безболезненный.Стул и моча впределах нормы.
26.09.2001.
Жалобы отсутствуют.Общее состояниеудовлетворительное.Кожные покровыбледнорозовые.Легкие в норме, ЧД= 17 р. в мин. Сердцатоны ритмичные.Ps — 76 в мин., ритмичный, удовлетворительногонаполнения.АД=120/80 мм.рт.ст.Т=36,6 С4; Живот припальпациимягкий безболезненный.Стул и моча впределах нормы.
Эпикриз
фамилия, имяи отчество: ХХХ
год рождения:1975
профессия: курьер медслужбы.
семейноеположение: замужем — 3 года.
адрес: ХХХ
дата поступления:25.09.2001.
Клиническийдиагноз: Быстрорастущаяфибромиомаматки большихразмеров.
дата выписки: не выписана.
Из анамнеза: жалоб по поводувыявленнойпатологииженщина непредъявляла.Патологиявыявлена ивыставленпредполагаемыйдиагноз в ходеочередной мед.комиссии гинекологомЖК №2 г.Гродно.Подтвержденана УЗИ-исследовании.Направленана дальнейшееобследованиеи лечение вгинекологическоеотделение БСМПг.Гродно.
Анамнез жизни: Наследственностьне отягощена.
Перенесенныезаболевания, травмы и вмешательства: простудные, пиелонефрит, симптоматическаягипертензия.
Эпидемиологическийанамнез: инфекционныйгепатит, брюшнойи сыпной тифы, кишечные инфекции, венерическиезаболеванияотрицает.
Гемотрансфузийне было.
Привычныеинтоксикации: не курит, алкогольи наркотикине употребляет.
Аллергологическийанамнез: непереносимостибытовых веществи пищевых продуктовне отмечает.Реакция нагентамицн ввиде сыпи.
Проведенныеисследования:
Гинекологическоеисследование
1. Осмотр.Оволосенениепо женскомутипу. Наружныеполовые органыразвиты правильно.Бартолиновыжелезы непальпируются.Уретра мягкаябезболезненная.
2. Исследованиес помощью влагалищныхзеркал. Характерслизистойвлагалища ишейки матки- розовой окраски, шейка маткичистая. Характервыделений — слзистые, умеренные.
3. Влагалищноеисследование: Влагалищесвободное.Шейка маткицилиндрическойформы, деформирована.Цервикальныйканал закрыт.Тело матки вположенииантефлексио.Увеличена до13-14 см., неподвижнаяпри пальпации, плотная и бугристая.Придатки безособенностей.
Двуручноеисследование(бимануальное)
а) матка: вположенииантефлексио.Увеличена до13-14 см., неподвижнаяпри пальпации, плотная и бугристая.;
б) придатки: без особенностей;
в) связочныйаппарат: безособенностей.
Лабораторныеисследования:
УЗИ: (27.09.2001) — Маткавизуализируетсятолько в областиверхнего сегмента, на участкеразмером 38х34.Полость в видеполоски. Весьнижний сегменти шейка невизуализируется, так как в областиих проекциилокализуетсяовальной формыузловое образованиеразмером 122х95х92мм., структуранеоднородная, повышеннойэхогенности.
ОАК: (25.09.2001)
гемоглобин- 115 г\л
эритроциты- 4.6 1012 / л
цветнойпоказатель- 0.93
количестволейкоцитов- 11,1 109 /л
эозинофилы- 5
палочкоядерные- 4
сегментоядерные- 61
лимфоциты- 25
моноциты- 5
СОЭ 10 мм\ч
Анализ мочи25.09.2001.
цвет светло-желтый
реакция — нейтральная
удельныйвес 1014
белок — 0.
сахар — 0
лейкоциты1-4 в поле зрения
Цитология: атипичныеклетки отсутствуют.
Биологическиеисследованияна беременность- отриц.
Проведенноелечение: Оперативноелечение: в связис обширностьюопухолевогопроцесса — экстирпацияматки.
В послеоперационномпериоде обезболивание(напр. растворпромедола), общеукрепляющаятерапия(вит.А, Е, В1, В6), антибактериальнаяи симптоматическая(доксициклин- 1т. 2 р\д; ампицилин- в\м ч\з 6 ч.; р-ранальгина идимедромлав\в; метилурацил1т. 3р\д. ).
Подписькуратора