Убедительнаяпросьба не использовать документ полностью, без изменений. Уважайте трудавторов!!!
Академик РАМН А.Г.ЧУЧАЛИН,
Доцент РГМУ Д.Г.СОЛДАТОВ
БРОНХИАЛЬНАЯАСТМА: НОВЫЙ
ОТЕЧЕСТВЕННЫЙКОНСЕНСУС — НОВОЕ ПОНИМАНИЕ ПРОБЛЕМЫ ?
Мировое медицинское сообществопредпринимает интенсивные попытки выработки единых подходов к диагностике илечению этой патологии. Созданы рекомендации Европейского РеспираторногоОбщества. Американской Академии аллергологии и клинической иммунологии.Последним, наиболее полным и современным, является рекомендательный документВОЗ под названием «Global Initiative for Asthma» (Глобальнаяинициатива по астме), опубликованный в 1993 г. В настоящее время издана русскаяверсия этого документа.
Всоответствии с международными стандартами большинство стран принимает своиметодические рекомендации, адаптированные к социально- экономическим условиям,культурным
Современные научные знания впервые в историиизучения заболевания позволяют рассматривать БА как самостоятельнуюнозологическую форму. Это заключение построено на анализе этиологическихфакторов, патоморфологичес- ких признаков и клинических проявлений болезни, атакже методов специфической и не- специфической терапии. Таким образом, припостановке диагноза БА врачам рекомендуется оформлять нозологический диагноз,аналогично тому, как это принято при ИБС или ревматизме (с указанием формыболезни, степени тяжести, стадии течения, наличия дыхательной недостаточностии других осложнений).
Консенсусконстатировал, что исчерпывающего определения БА не существует до настоящеговремени. Однако большинство исследователей рекомендуют выделять следующиеосновные признаки заболевания, который описывают наиболее важные клиническиеи пата-- морфологические изменения.
БА- хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующеесяобратимой бронхиальной обструкцией и гипер- реактивностью бронхов. Воспалительнаяприрода заболевания, связанная с воздействием специфических и неспецифиче-ских факторов, проявляется в морфологических изменениях стенки бронхов — инфильтрации клеточными элементами, прежде всего эозинофилами, дисфункцииресничек мирна- тельного эпителия, деструкции эпителиальных клеток, вплоть додесквамации, дезорганизации основного вещества, гиперплазии и гипертрофиислизне тых желез и бокаловидных клеток. В воспалительном процессе участвуюттакже другие клеточные элементы, в том числе тучные клетки, лимфоциты, макрофаги.
Длительноетечение воспаления приводит к необратимым морфофункциональным изменениям,характеризующимся резким утолщением базальной мембраны с нарушением мик-роциркуляции, и склерозу стенки бронхов.
Описанные изменения приводят кформированию бронхо- обструктивного синдрома, обусловленного бронхоконстрикци-ей, отеком слизистой, дискри- нией и склеротическими изменениями. Взависимости от этиологического фактора заболевания, тяжести течения и этапаболезни можо преобладать -тот или иной компонент бронхиальной обструкции.
Основнымпатофизиологическим признаком считается ги- перреактивность бронхов, являющаясяследствием воспалительного процесса в бронхиальной стенке и определяемая какповышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индифферентным дляздоровых лиц. Под специфической гиперреактивностью бронхов понимаютповышенную чувствительность бронхиального дерева к определенным аллергенам,поднеспецифической — к разнообразным стимулам неаллергенной природы.
БА может быть классифицирована поэтиологии и степени тяжести. До настоящего времени отсутствует единая мироваяклассификация БА по этиологическому фактору, однако большинство исследователей выделяют БА атоническую(экзогенную, аллергическую, иммуноло- гическую) и неатопическую (эндогенную,неиммунологичес- кую).
Под атопическиммеханизмом развития болезни подразумевают иммунологическую реакцию,опосредуемую специфическим IgЕ. V детей этот механизм развития болезниявляется основным. Показано, что атония может наследоваться более чем в 30%случаев. Под неатопиче- ским вариантом подразумевают заболевание, не имеющеемеханизма аллергической сенсибилизации. При этой форме болезни пусковымиагентами могут выступать респираторные инфекции, нарушения метаболизмаарахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психические расстройства, нарушениярецепторного баланса и электролитного гомеостазады- хательных путей, профессиональныефакторы и аэрополлю- танты неаллергеннои природы. Следует отметить, что, несмотряна очевидность причинной роли большинства этиологических агентов неатопическойБА, механизмы формирования этой формы заболевания не до конца изучены. Впоследние годы особое значение в формировании неаллергической БА придаетсязагрязнению атмосферы продуктами урбанизационной деятельности человека, в томчисле диоксидам азота и серы, озону.
По степенитяжести Б А классифицируют на легкое, среднетяжелое и тяжелое заболевание.Тяжесть течения определяется врачом на основании комплекса клинических ифункциональных признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительностьприступов экспираторного диспноэ, а также состояние больного в периоды,свободные от приступов. Степень тяжести течения заболевания может быть характеризованаследующими критериями.
При легкойстепени тяжеститечение заболевания обычно характеризуется отсутствиемклассических развернутых приступов удушья, симптомы отмечаются реже 1-2 раз внеделю и кратковременны. Ночной сон пациентов характеризуется пробуждением отреспираторного дискомфорта реже 1-2 раз в месяц. В межей мптом н ый периодсостояние больных стабильное. Оценка функциональ- н ь [х п о казател ей дл я оп редел е — ния тяжести заболевания проводится в период отсутствия эпизодовэкспираторного дис- пноэ. ПОСвыд или ОФВ1> 80% от должных ёеличин, суточныйразброс показателей менее 20%.
Исследуемыепоказатели принимают нормальные должные значения после ингаляциибронходилататоров.
Астмасреднетяжелого теченияхарактеризуется возникновением развернутых приступовудушья, возникающих чаще 1-2 раз в неделю.
Приступы ночнойастмы ре- цидивируют чаще двух раз в месяц. Отмечается ежедневная потребность вСи м патом и мети- ках. ПОСвыд или ОФВ1 составляет 60-80'% от должных величин.
,восстанавливающийся до нормальных значении после ингаляции бронхолитиков,суточный разброс показателей колеблется в пределах 20-30%.
Астма тяжелоготеченияхарактеризуется частыми обострениями заболевания, пред-
ставляющимиопасность для жизни пациента, продолжительными симптомами, частыми ночнымисимптомами, снижением физической активности, наличием сохраняющихся симптомовв межприступный период. ПОСвыд или ОФВ1
Комплекснаялечебная программа БАвключает в себя:
— Образовательнуюпрограмму пациентов.
— Динамическийконтроль тяжести заболевания и адекватности проводимой терапии с помощьюклинических и функциональных исследований.
— Элиминацию или контроль причинных факторов.
— Разработкуплана медикаментозной терапии.
— Профилактику обострения и разработку плана его лечения.
— Динамическое наблюдение за больным.
Известно,что в большинстве случаев причины неудовлетворительных результатов лечениябольных БА связаны с недостаточной информированностью больного о своемзаболевании. Образование больного должно начинаться в кабинете врача.Необходимо дать пациенту сведения о причинах и характере его заболевания,основных механизмах, приводящих к симптомам болезни. Необходимо также научитьбольного правильной технике ингаляционной терапии, применению спейсе- ров,использованию пикфло- уметра. Важным является ведение больным дневника самонаблюдения,где он мог бы отражать изменения симптомов, а также динамику показателей пикфлоуметриипри суточном и более продолжительном мони- торировании.
Больномудолжен быть предложен план поддерживающих мероприятий и лечения, а также планповедения в период обострения заболевания.
Большое значение имеет влияние насемью пациента с целью ознакомления с особенностями течения болезни инеобходимыми санитарно-гигие- ническими и профилактически- ми мероприятиями.Следует по- буждать создание организаций, целью которых является обучениебольных в различных формах.
Исходная тяжесть заболевания иинтенсивность проводимых лечебных меропрятий, их объем и адекватность определяютсяпри помощи динамического контроля за клиническим состоянием пациента, а такжеизменениями функциональных легочных тестов. В качестве наиболее доступного,недорогого и удобного в амбулаторной практике предлагается методсамостоятельного определения пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра.Динамическая пикфлоуметрия позволяет судить об амплитуде суточных колебанииПОСвыд* как о критерии адекватности повалимой терапии, о значимости экзогенныхпроизводственных или бытовых факторов в течении заболевания, об эффективностипроводимого лечения, а также может свидетельствовать о наступлении обострениязаболевания.
Вбольшом проценте случаев заболевание, в особенности у детей, связано сэкзогенным воздействием сенсибилизирую- щих факторов аллерген ной инеаллергенной природы. Изолированная медикаментозная терапия при сохраняющейсяэкспозиции причинного фактора может быть недостаточно эффективной. В связи сэтим ведение больного должно начинаться с попытки элиминации (если этовозможно) или уменьшения экспозиции воздействия данного агента. Особуюзначимость имеет сенсибилизация аллергенами бытового окружения пациента, чтозаставляет применять мероприятия, направленные на снижение их концентрации вжилище больного. Наличие профессиональной БА заставляет рассматривать вопросо смене рабочего места пациента. Важнейшими аспектами санитарно-гигиеническихмероприятий являются соблюдение гипоаллергенной диеты, входящей в ранг обязательныхмероприятий при наличии пищевой аллергии, поддержание чистоты воздуха вжилище пациента, отказ от курения.
При составлении плана медикаментозноголечения БА представляется необходимым определить спектр основныхпротивоастматических препаратов. К ним следует отнести:
— противовоспалительные:
* Кромогликат,недокромил натрияи новые генерации мем-браностабилизирующих препаратов
* Глюкокортикостероиды ингаляционные,парентеральные, пероральные.
— симптоматическиесредства:
* СелективныеВ2-агонистыкороткого и пролонгированного действия
* Ксантины короткого и пролонгированногодействия
* Ингаляционные М-холинолитики.
Предлагаютсядифференцированные схемы терапии в зависимости от степени тяжестизаболевания.
ЛечениеБД легкой степени тяжестипредполагает, взависимости от клинических симптомов, постоянное или эпизодическое (передожидаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном) применениекромогликата натрия. Ингаляционные В2-агонисты применяются по потребности, ноне чаще трех раз в неделю.
Медикаментознаятерапия БА среднетяжелого теченияпредусматриваетежедневное использование противовоспалительных препаратов (ингаляционныеглюкокортикостероиды в дозе до 1000 мкг в сутки, кро- могликат натрия),ежедневный прием В2-агон истов по потребности, но не более 3-4 раз в день.Возможно применение пролонгированных бронхолити- ков, особенно при появленииночных приступов удушья. В ряде случаев целесообразно включение в схемулечения ингаляционных холинолитиков.
ЛечениеБА тяжелого течениявключает ежедневный прием ингаляционных глюкокорти- костерейдов в дозе свыше 800 мкг в сутки под контролем врача, возможно системноеприменение глюкокортикостероидов, показано использование пролонгированныхбронхолитиков в сочетании с плановым приемом ингаляционных В2-агонистовкороткого действия утром и по потребности в течение суток, но не более 3-4 разв день.
Специфическая иммунотерапияв лечении атонической БА применяется лишь при легком течениизаболевания, причем показания и выбор схемы должны осуществляться аллергологом-иммунологом.
Комплексная терапия Б Ане исключает применения немели каментозных методов лечения,оказывающих в основном симптоматическое и реже — патогенетическое воздействие,однако целесообразность их назначения должна согласовываться с лечащим врачом.
Профилактикаобострении БАвключает в себя полноценное образование пациента, элиминациюили контроль причинных факторов, следование рекомендуемым схемам медикаментознойтерапии, динамическое наблюдение за пациентом. Однако совокупность указанныхмероприятий не исключает наступление обострения заболевания (респираторнаяинфекция, чрезмерная физическая и эмоциональная нагрузка, контакте высокойконцентрацией аллергена и т.д), которое больной может определить самостоятельнопо усугублению субъективных ощущений, нарастанию частоты использованияингаляционных В2-симпатоми- метиков и снижению показателей пикфлоуметрии. Образовательная программа предусматриваетобучение больного мероприятиям, направленным на изменение базисной терапии вслучае обострения заболевания. В то же время необходимо оговорить условияобращения пациента за квалифицированной медицинской помощью. План действийустанавливается для каждого пациента с учетом его индивидуальных особенностей.
Лечение больного с обосг- рением БА в условияхстационараопределяется исходя из тяжести состояния при поступлении ибазируется на основных противоастматических препаратах в сочетании с мероприятиями,направленными на борьбу с осложнениями заболевания.
Важным условием успеха ведения больного БА и обеспечения преемственности наразличных этапах лечения является установление динамического наблюдения забольным, в ходе которого проводится контроль за изменением тяжести состояниябольного и в связи с этим коррекция терапии.В заключениехочется повторить…