Алтайскийгосударственныймедицинскийуниверситет
КАФЕДРААКУШЕРСТВАИ ГИНЕКОЛОГИИ№2.
Зав. кафедрой: профессор …
Преподаватель: к.м.н. …
куратор: студент 432 гр.,…
ИСТОРИЯБЕРЕМЕННОСТИ
…, 23 года
ДИАГНОЗ:
Беременность37-38 недель. Продольноеположение, головное предлежание, первая позиция, передний видпозиции. ХФПН, стадия компенсации, без нарушениякровообращения.Хроническийпиелонефритединственнойлевой почкифаза ремиссии.
Барнаул 2008г.
ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ:
Ф.И.О.: …
ВОЗРАСТ: 23года
ДАТА РОЖДЕНИЯ:31 августа 1984 года
МЕСТО РАБОТЫ:не работает
Социальныйстатус: замужем
ДОМАШНИЙАДРЕСС: Алтайскийкрай, г….
ДАТА И ВРЕМЯПОСТУПЛЕНИЯВ СТАЦИОНАР:
18 июня 2008 годав 11:15
ВРЕМЯ КУРАЦИИ:26.06.08.-1.07.08
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ:
Беременность37-38 недель. Продольноеположение, головное предлежание, первая позиция, передний видпозиции, ХФПН, стадия компенсации, без нарушениякровообращения.
СопутствующаяЭГП: хроническийпиелонефритединственнойлевой почки, фаза ремиссии.
ЖАЛОБЫ:
на моментпоступленияв стационари на моменткурации жалобне предъявляла.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Родиласьв 1984 году в семьеиз двух человек(в 1986 году родилсямладший брат).В семье благополучнаяобстановка, была материальнообеспечена, питалась хорошо.В раннем детскомвозрасте развиваласьнормально. Вшколе училасьхорошо, занималасьфизкультурой, в развитии неотставала отсверстников.
Наследственныйанамнез неотягощен. Кровьне переливалась.Наличие перенесенногогепатита, желтухи, туберкулезаи венерическиезаболеванияотрицает.Аллергологическийанамнез неотягощен. Рахитомне болела. Курение, злоупотреблениеалкоголем иупотреблениенаркотиковотрицает.
Перенесенныезаболевания: в 1987 году ветрянаяоспа, 1-2 раза годпереносит ОРВИ, в 2000 году острыйгнойный пиелонефритправой почки, острый пиелонефритлевой почки.
Перенесенныеоперации: в1993 году аппендэктомия, в 2000г нефрэктомияправой почки.
МЕНСТРУАЛЬНАЯФУНКЦИЯ:
Первая менструацияна 14-м году, установиласьсразу. Продолжительность– 3 дня, умеренные, ритмичные, безболезненные, кровь жидкая, без сгустков.Периодичность– 28 дней. С началомполовой жизнине произошлоизмененияменструальнойфункции.
ПОЛОВАЯФУНКЦИЯ:
В 2004 году впервыевышла замуж(в данном бракесостоит донастоящегомомента). Половаяжизнь с 18 лет, регулярная.Использовалабарьерную(презервативы)контрацепцию.
Муж – …, 27 лет.Наличие у мужахроническихи наследственныхзаболеванийне отмечает.Группа кровимужа III Rh”-“.
ДЕТОРОДНАЯФУНКЦИЯ:
Настоящаябеременностьтретья, родывторые. Перваябеременностьнаступила в2005 году, закончиласьродами черезестественныеродовые путина сороковойнеделе. Послеродовыйпериод безосложнений.Первый ребенокмальчик, веспри рождении3900 гр, здоров, развиваетсясоответственновозрастнымнормам. Втораябеременностьзакончиласьабортом(вакуум-экскохлеация)в срок 8 недельв январе 2007 года.Реабилитациюне проходила.Между второйи третьейбеременностямиконтрацепциюне использовала.
Гинекологическихзаболеванийв анамнезе невыявлено.
СекреторнаяФУНКЦИЯ:
Выделенияиз влагалищасо слов беременнойслизистыеумеренные.
ТЕЧЕНИЕНАСТОЯЩЕЙБЕРЕМЕННОСТИ:
Последняяменструацияначалась 3 октября2007года, длительность– 3 дня. В женскуюконсультациюЦГБ г. … впервыеобратилась15 ноября 2007 года(при 5-и недельномсроке беременности), встала на учет, далее –посещалаженскую консультациюрегулярно. Срокпервого шевеленияне помнит. Всроке 20 недельперенесла ОРЗ.
В течениебеременностипациентка жалобне предъявляла.Общее состояниеорганизмаоценивалоськак удовлетворительное; нарушение ритмасна и бодрствования, ухудшениеаппетита, наличиеотеков, повышенияартериальногодавления, головнойболи отрицает.
В сроке 36 недельпо результатамУЗИ выявленыпризнаки ХФПН
Общая прибавкавеса за беременность– 12 кг (масса телаво второй половинебеременностивозрасталана 250-300 грамм внеделю). ПригоспитализацииАД=110/70 мм рт.ст.на обеих руках(рабочее).
ОБЪЕКТИВНОЕИССЛЕДОВАНИЕ:
Общее состояние– удовлетворительное.Сознание ясное, в обстановке, времени, собственнойличностиориентирована.Активное положениев постели.
Тип телосложениянормостенический, осанка прямая, костно-мышечнаясистема развитанормально, движения всуставах незатруднены.Походка обычная.Рост – 165см, вес– 77,5 кг. Питаниеполноценное, богато витаминами.Цвет кожныхпокровов внорме, отмечаетсянезначительноепигментированиев области соскови по белой линииживота. Припальпациитеплая, безболезненная, нормальнойвлажности, тургор и эластичностьв норме, температуратела в норме.В правой подвздошнойобласти имеетсярубец длинной7 см, в правойпоясничнойобласти рубецдлинной 8 см.Отеков нет.Ногти нормальнойформы, ломкостьне наблюдается.Слизистыеоболочки розовые, сыпей и кровоизлиянийнет. Оволосенениепо женскомутипу.
Сердечно-сосудистаясистема:
При осмотрепатологическихпульсаций ивыпячиванийв области сердцаи крупных сосудовнет.
Верхушечныйтолчок разлитой, высота, силаи резистентностьв норме, пальпируетсяв V межреберье1,5 см кнутри отлевой среднеключичнойлинии. Систолическогои диастолическогодрожания вобласти верхушкии на основаниисердца нет.
Исследованиесосудов: состояниевен и артерийв области шеибез изменений, патологическойпульсации нет.При пальпациилоктевой, лучевой, подмышечной, подключичной, сонной, бедренной, задней берцовой, тыльной артериистопы отмечаетсяпульсация.
Пульс синхронныйна обеих руках, дефицита пульсанет, ЧСС=86 уд/мин, регулярный(p.regularis), полный(p.plenus), равномерный(p.aequalis), хорошего наполнения, твердый. АД наобеих руках– 110\70 мм. рт. ст.
Перкуссияобласти сердца:
Границыотносительнойтупости сердца:правая – на 1см латеральнееправого краягрудины в IVмежреберьесправа, левая– на 1,5 см кнутриот среднеключичнойлинии в Vмежреберьеслева, верхняяграница соответствуетIII межреберью.
Границыабсолютнойтупости сердца:правая – полевому краюгрудины в IVмежреберьесправа, левая– в Vмежреберьеслева на 2см отсреднеключичнойлинии, верхняяграница соответствуетIVмежреберью.Ширина сосудистогопучка 6 см. Длинник– 16см; поперечник– 13см
Аускультациясердца: тонысердца ясные, сердечные шумыотсутствуют.
Системаорганов дыхания.
Дыхание черезнос, свободное, ровное, 18 дыхательныхдвижений вминуту. Отделяемогоиз носа нет.Голос тихий.Тип дыханиягрудной. Деформациигортани, отклоненияхода ее от срединнойлинии нет.
Грудная клеткасимметричная, обе ее половиныравномернои активно участвуютв акте дыхания.При пальпациигрудной клеткиболезненностине обнаружено, деформацийнет. Межреберныепромежуткивыражены слабо, лопатки плотноприлегают кребрам, положениеключиц симметрично.Резистентностьв норме, голосовоедрожание собеих сторонпроводитсяодинаково.
При сравнительнойперкуссиилегких в девятипарных точкахизменений необнаружено, звук легочной.
При топографическойперкуссии –высота стоянияверхушек 3 см.Ширина полейКренига 5 см.
Системаорганов пищеварения
При осмотреротовой полостиязык влажный, розовый, умереннообложен белымналетом. о
о 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 о о
Пальпация: Живот мягкий, расхожденияпрямых мышцживота, грыжевыхворот, выпячиванийне обнаружено.В правой подвздошнойобласти имеетсярубец длинной7 см, в правойпоясничнойобласти рубецдлинной 8 см.Живот продольноовоиднойформы. Печеньи селезенкане пальпируются.
Аускультация: шум трениябрюшины исистолическийшум над аортойотсутствуют.
Органы мочевыделения
Осмотр: приосмотре поясничнойобласти припухлостии отеков необнаружено.Мочеиспусканиесвободноебезболезненное,3 — 4 раз в сутки.
Перкуссия: симптом Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.
СПЕЦИАЛЬНОЕАКУШЕРСКОЕИССЛЕДОВАНИЕ:
Форма животапродольноовоидная.Окружностьживота — 101см.Высота стояниядна матки надлоном – 36см .
Размеры таза:d.spinarum –27см,d.cristarum– 30см,d.trоchanterica– 33см, с.externa –21см. ИндексСоловьева –15 см. С.vera= с.externa(21см)-9=12см.
Ромб Михаэлисаправильнойформы, вертикальныйразмер- 14см, горизонтальный– 13,5см. Косвенносвидетельствуетоб анатомическинормальномтазе.
НаружныеакушерскиеисследованияприемамиЛеопольда-Левицкого:
1-й прием – вдне маткиопределяетсятазовый конецплода (крупная, но менее плотнаяи менее округлаячасть, чем головка)положение плодапродольное(продольнаяось плодасоответствуетдлиннику матки);
2-й прием — определяетсяпервая позиция(спинка в видеравномернойплощадки слева, а конечностисправа в виденебольшихвыступов, частоменяющих положение), передний видпозиции (спинкаобращена кпередней стенкематки);
3-й прием –определяетсяголовное предлежание(головка прощупываетсяв виде плотнойокруглой части, имеющей отчетливыеконтуры), определяетсянезначительноебаллотирование;
4-й прием –над входом вмалый тазрасполагаетсяголовка в согнутомположении, отмечаетсянезначительноеее баллотирование.
Сердцебиениеплода: то неясные, ритмичные,148уд/мин. Выслушиваетсяна серединерасстояниямежду лономи пупком, нескольколатеральнеебелой линииживота слева.Это обусловленопродольнымположением, первой позицией, передним видомпозиции и головнымпредлежаниемплода.
Предполагаемыйвес плода:
метод Жордания: ВДМ * ОЖ = Р
36 * 101 =3636 гр.
Объем допустимойкровопотери:77,500 * 0,5/100 = 0,3875 л.
Объем циркулирующейкрови: 77,5кг * 65 мл= 5037,5 мл.
План проведениядополнительныхметодов исследования
1. Клиническийанализ крови: количествоэритроцитов, концентрациягемоглобина, цветовой показатель, количестворетикулоцитови тромбоцитов(исключениеанемии). Количестволейкоцитов, лейкоцитарнаяформула + СОЭ(исключениевоспалительныхзаболеваний).
2. Кровь наRW(исключитьсифилис) + кровьна СПИД
3. Биохимическоеисследованиекрови – АЛТ, АСТ, остаточныйазот, креатинин, билирубин, мочевина (определениекачества работыпечени и почек)
4. Кровь нагруппу по АВОи Rh(выборсоответствующейпо группамкрови в случаенеобходимостигемотрансфузии).
5. Общий анализмочи (подтверждениевоспалительныхзаболеванийпочек и мочевыводящихпутей).
6.Анализ мочипо Зимницкому.
7. Анализ мочипо Нечипоренко.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ (определениесостояниясердечнойдеятельностибеременной)
УЗИ почки.
УЗИ плода(выявлениеотклоненийв развитииплода и фетоплацентарногокомплекса).
Доплерометрия(изучение активностикровотока вфетоплацентарномкомплексе)
Кардиотахографияплода (определениесостояниясердечнойдеятельностиплода)
КОНСУЛЬТАЦИЯСПЕЦИАЛИСТОВ:
Уролог (рекомендациив связи с экстрагенитальнойпатологией).
ДИАГНОЗ ИЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Диагноз: беременность37-38 недель, продольноеположение, головное предлежание, первая позиция, передний видпозиции, ХФПН, стадия компенсации, без нарушениякровообращения.Хроническийпиелонефритединственнойлевой почки, фаза ремиссии.
Беременностьставится наоснованиидостоверныхпризнаковбеременности, данных наружногоакушерскогоисследования.При пальпацииживота наружнымиприемами Леопольда- Левицкогопрощупываютсячасти плода: спинка, головка, ягодицы, ножки, ручки. Приаускультациисердца плодатоны ясные, ритмичные. Припальпацииощущаютсяактивные шевеленияплода.
Определениесрока беременностии родов:
по последнейменструации: последняяменструацияначалась 3 октября, от этой датыотсчитываютназад 3 календарныхмесяца и прибавляют7 дней. Предполагаемыйсрок родов –10.07.2008 г;
по дате последнейовуляции (сучетом 28 дневногоменструальногоцикла): первыйдень несостоявшейсяменструации1.11.07. отсчитываемназад 14 дней иполучаем датупоследнейовуляции –17.10.07., затем прибавляем39 недель. Предполагаемыйсрок родов –16.07.2008 г.;
по первомушевелениюплода: первоешевеление плодане помнит.
по высотестояния днаматки: ВДМ равна36 см., что соответствуетсередине расстояниямежду пупкоми мечевиднымотростком, окружностьживота 101 см., отмечаетсянезначительноебаллотированиеголовки надвходом в малыйтаз – все этоявляетсяподтверждениемпоставленногосрока гестации;
по мнениюженщины предполагаемыйсрок родов –10.07.2008 г.
На основании1-ого акушерскогоприема (продольнаяось плодасоответствуетдлиннику матки);2-го (по длинникупальпируетсяспинка в видеравномернойплощадки)определяетсяпродольноеположениеплода.
На основании1-ого акушерскогоприема (в днематки определяетсятазовый конецплода (крупная, но менее плотнаяи менее округлаячасть, чем головка),3-его (головкапрощупываетсяв виде плотнойокруглой части, имеющей отчетливыеконтуры, определяетсянезначительноебаллотирование)и 4-го (над входомв малый тазрасполагаетсяголовка в согнутомположении, отмечаетсянезначительноеее баллотирование), определяетсяголовное предлежаниеплода.
На основании2-го приемаопределяетсяпервая позиция(спинка в видеравномернойплощадки слева, а конечностисправа в виденебольшихвыступов, частоменяющих положение), передний видпозиции (спинкаобращена кпередней стенкематки).
ХФПН поставленана основе присутствияперинатальныхфакторов риска(хроническийпиелонефритединственнойлевой почки), данных анамнеза(после 36недельвнутриутробногоразвития плодана УЗИ выявленыпризнакифизиологическогостаренияплаценты).СтадиякомпенсацииХФПН поставленана основе: аускультациисердца плода: ЧСС составляет148 уд/мин., тоныясные, ритмичные- что являетсянормальнымпоказателем, данных объективногоисследования: высота стояниядна матки надлоном, окружностьживота соответствуютсроку гестации, данных анамнеза: по УЗИ на 36 неделестадия компенсации, без нарушениякровообращения.Следовательно, исключаетсясиндром ЗВУРплода.
Хроническийпиелонефритединственнойлевой почкипоставлен наоснованииданных анамнеза.Фаза ремиссиит. к. у пациенткиотсутствуюжалобы, отклоненияпри объективномисследовании.
ЛЕЧЕНИЕ:
1.ЛечениеХФПН:
А) улучшениегемодинамикии микроциркуляции– гинипралтаблетки по0,5 мг*3раза в день.
Б) улучшениеструктуры ифункции клеточныхмембран – эссенциалепо 1 капсуле 2раза в день вовремя еды.
В) улучшениеметаболизма– поливитаминныйкомплекс длябеременных, пирацетамтаблетки в дозе0,4*3 раза в день.
Г) оксигенотерапия– прогулки насвежем воздухе.
2.Профилактикарецидивовпиелонефрита:
А) соблюдениеактивногорежима, принятиеколенно-локтевогоположения 4раза в день по20 минут, положенияна здоровомбоку
Б) отвар мочегонныхтрав
В) профилактическийкурс уросептиков
3.Подготовкак родам: спазмолитики- но- шпа 40 мг. двараза в день.
ПЛАН ВЕДЕНИЯИ ПРОГНОЗ РОДОВ:
1. Роды вестичерез естественныеродовые путина фоне спазмолитиков.
2. Профилактикагипоксии плодаи аномалийродовой деятельности.
3. Биомониторингплода
1-й периодродов – необходимопроводитьконтроль заобщим состояниемроженицы, оценкусократительнойспособностиматки, тонусаматки, характеромродовой деятельности.Проведениенаружногоакушерскогоисследованиякаждые 4 часа, КТГ.
2-й периодродов – наблюдениеза общим состояниемроженицы, контрольза поступательнымдвижениемголовки, оказаниеручного пособия, защита промежности, при необходимости– перинео — илиэпизиотомия.Профилактикакровотечения.
3-й периодродов – наблюдениеза роженицей, контроль отделенияпоследа, профилактикакровотечения(полное опорожнениематки, проверкацелостностистенок матки+ при необходимостивведение утеротоников(окситоцин илиметилэргометрин).
Прогноз родовдля матери иплода благоприятный.
Списоклитературы:
1. БодяжинВ.И. « Акушерство»1995 г.
2. СавельевойГ.М «Акушерство»2008
3. Лекции поакушерству.