МинистерствообразованияРоссийскойФедерации
ПензенскийГосударственныйУниверситет
ПензенскийМедицинскийИнститут
Кафедраакушерстваи гинекологии
Зав.каф.: к.м.н.,------------------------
Преподаватель: асс.каф.--------------------------.
Академическаяистория родов
Предварительныйдиагноз: Беременность28 недель, поперечноеположениеплода, угрозапреждевременныхродов.
Клиническийдиагноз: Беременность28 недель, поперечноеположениеплода, угрозапреждевременныхродов. Анемиябеременныхлегкой степени.Неспецифическийкольпит
Заключительныйдиагноз: Беременность28 недель, поперечноеположениеплода, угрозапреждевременныхродов. Анемиябеременныхлегкой степени.Неспецифическийкольпит
Куратор: студентка гр.---------------------------
--------------------
Начало курации:9.03.2006г.
Окончаниекурации: 11.03.2006г.
ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ
Фамилия:-------
Имя: ---------
Отчество:---------------
Возраст:--------------------
Место работы: домохозяйка
Брак: зарегистрирован
Дата поступления:7 марта 2006 г., 12.50
Дата курации:9 марта 2006 г.
ЖАЛОБЫ
При поступлениии в момент курациибольная предъявляетжалобы на тянущиеболи внизуживота, мажущиекровянистыевыделения изполовых путей.
ИСТОРИЯНАСТОЯЩЕГОЗАБОЛЕВАНИЯ
Дата последнейменструации: начало 24 августа, конец 27 августа.
На учет в женскойконсультациипо месту жительствавстала 10 ноября(11 неделя беременности).
I половинабеременности: в 14 недель беременностиперенеслаострый трахеит, с температурой37,2, лечиласьамбулаторно, использоваламестные антисептическиепрепараты.
Первое шевелениеплода: 20 декабря.
I половинабеременностидо моментакурации протекалабез осложнений.
Данные УЗИ(20.01.06)
Имеется живойплод, положениенеустойчивое.
Фетометрия:
Бипариетальныйразмер головы– 55 мм.
Лобно-затылочный– 72мм
Окружностьголовы – 202мм
Диаметр/окружностьживота – 57/186мм
Длина бедреннойкости правой– 36мм
Длина костейголени правой– 32мм
Длина плечевойкости правой– 35мм
Длина костейпредплечья– 31мм
Размерысоответствуют22 недели беременности
Плацентарасположенана задней стенкематки. Толщина– 23мм. Степеньзрелости – 1.
Количествооколоплодныхвод – в норме.
Индекс амниотическойжидкости –14,2. Пуповина имеет3 сосуда.
Заключение: соответствует22 недели беременности.
Общая прибавкав весе за беременность:10 кг. Вес до беременности– 60 кг., на моменткурации – 70,5кг.
Даннаягоспитализациясвязана с появлениемтянущих болейвнизу животас вечера 6.03, мажущихкровянистыхвыделений изполовых путей.
ИСТОРИЯЖИЗНИ БОЛЬНОЙ
Родилась вторымребенком всемье. Рослаи развиваласьв соответствиис паспортнымвозрастом. Вшколу пошлас 7 лет. Образованиесреднеспециальное.Профессиональныхвредностейнет. Не курит, алкоголь неупотребляет.Проживает вблагоустроеннойквартире вместес мужем. Питаниерегулярное, полноценное.
Из детскихинфекций перенеслакраснуху, ветрянуюоспу.
С 13 лет страдаетвегетососудистойдистонией погипотоническомутипу (рабочеедавление впределах 100/60 ммрт.ст).
Экстрагенитальныезаболевания: гастрит, геморройпосле родов, шейно-груднойостеохондроз.
Травм, операций, переливанийкрови не было.
Менструациис 13 лет, установилисьчерез 1 год, через28 дней. по 4 дня, обильные, болезненныев первые 2 дня.
Половой жизньюживет регулярнос 19 лет, состоитв первом браке.Мужу 37 лет, здоров.
Первая беременностьпротекала безосложнений, закончиласьродами в 1993 годуздоровым доношеннымребенком мужскогопола (вес 2980, рост– 51см.).
Три последующихбеременностив 1996, 1999 и 2002г. закончилисьмедицинскимиабортами.
Беременностьпятая, настоящая.
Аллергоанамнез: аллергическаяреакция нацитусовые(появлениекожного зудаи красных шелушащихсяпятен на кожелица и рук).
ОБЩЕЕОБЪЕКТИВНОЕОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Тип телосложения: нормостенический
Рост: 165 см
Вес: до беременности– 60 кг, на моментгоспитализации– 70,5 кг
ИМТ – 25,8
Температуратела: 36.5°С
Кожныепокровы бледно-розовогооттенка. Насимметричныхучастках температураи влажностькожных покрововодинакова.Венозный рисунокна коже переднейбрюшной стенкивыражен незначительно.На коже животапо белой линииотмечаютсяполосы беременности.Эластичностькожи сохранена.
Подкожнаяжировая клетчатка
Развитие подкожногожирового слояумеренное, распределениеравномерное.Пастозностии отеков наголенях и переднейбрюшной стенкенет.
Лимфатическиеузлы
Пальпируютсяподчелюстныелимфатическиеузлы: безболезненны, эластичны, неспаяны с окружающейклетчаткой.Остальныегруппы лимфатическихузлов не пальпируются.
Молочные железызрелые, припальпациимягкие; сосокцилиндрическойформы, выражен, выступает запределы ареолы, достаточнойпигментации.Оценка по Таннеру– 5 баллов.
Мышечная система
Пальпацияотдельныхмышечных группбезболезненна.Сила мышцдостаточная, тонус сохранен.Активные движенияв полном объеме.
Суставыобычной конфигурации, кожа над ниминормальнойтемпературыи влажности.Движения всуставах вполном объеме.
Дыхательнаясистема
Носовые ходысвободны, отделяемогоиз носа нет.
При осмотредеформацийгрудной клеткинет.
Пальпаторноэластичностьгрудной клеткисохранена, голосовоедрожание насимметричныхучастках проводитсяодинаково.
При перкуссиинижняя границалегких определяетсяпо среднеключичнойлинии по 5-мумежреберью, высота стоянияверхушек легкихспереди — 3.5 смот ключицысправа и слева.Поля Кренигасправа — 6 см, слева- 6 см.
При сравнительнойперкуссии надсимметричнымиучасткамипередних, боковыхи задних поверхностейперкуторныйзвук одинаковый- ясный, легочный.
Аускультативно: дыхание надвсей поверхностьюлегких везикулярное.Хрипов, крепитациии шума тренияплевры непрослушивается.
Сердечнососудистаясистема
При осмотре«сердечныйгорб» не определяется.Пульсациисосудов невидно. Пальпаторноверхушечныйтолчок определяетсяна 1,5 см кнутриот срединноключичнойлинии в 5 межреберьеслева. Верхушечныйтолчок достаточнойсилы, локализован.На основаниисердца пульсациясосудов пальпаторноне определяется.
Границы сердцасоответствуютнорме.
Тоны сердцаясные. Ритмправильный.
I тон громчена верхушкесердца, IIтон — на основаниисердца.
На правойруке АД – 105/60 ммрт ст., на левойруке АД – 100/60 мм.рт.ст.
Пульс 84 уд/мин, достаточногонаполненияи напряжения.Эластичностьстенки сосудовсохранена.Дефицита пульсанет.
Органыжелудочно-кишечноготракта
Видимыеслизистыеоболочки
Слизистаяноса розовая, блестящая, отделяемогонет. Слизистаяротовой полостирозовая, влажная, блестящая, гиперсаливациинет. Конъюнктивачистая, блестящая, влажная. Болейв горле и налетовнет. Язык влажный, чистый, по краямязыка отпечатковзубов нет.
Зубы желтоватогоцвета, дефектовзубного рядаи признаковкариеса неотмечено. Деснырозовые, умеренновлажные, выводныепротоки слюнныхжелез не гиперемированы.Зев не гиперемирован, миндалины невыступают закрая небныхдужек.
Глотаниежидкой и твердойпищи не затруднено.
При осмотреживот правильнойокруглой формы, увеличен вобъеме за счетбеременнойматки.
Пальпацияживота безболезненна.
Перкуссия:
Границы печенипо Курлову:
Верхняяграница абсолютнойтупости:
По правойсрединно-ключичнойлинии по VI ребру
Нижняя границаабсолютнойтупости печени:
По правойсрединно-ключичнойлинии на 1 см.вышереберной дуги.
По переднейсрединной линиина границеверхней и среднейтрети расстоянияот мечевидногоотростка допупка.
По левойреберной дугена уровне l.parasternalis sinistra.
Размеры печенипо Курлову: 1)по правойсрединно-ключичнойлинии 8см; 2) попередней срединнойлинии 9см; 3) полевой ребернойдуге 7см.
Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска еготемная.
Селезенкане пальпируется.
Органымочевыделения
Жалоб на болив поясничнойобласти больнаяне предъявляет.Почки пропальпироватьне удалось.
Симптомпоколачиванияотрицателенс обеих сторон.
Мочеиспусканиерегулярное, безболезненно, моча светлая, прозрачная(со слов больной).
Нервнаясистема и психическийстатус
Состояниебольной удовлетворительное, настроениеспокойное, поведениеадекватное.В контакт вступаетохотно. Подавленности, раздра-жительностине отмечено.Сон не нарушен.В позе Ромбергабольная устойчива.Функция черепно-мозговыхнервов сохранена.Сухожильныеи брюшные рефлексыне повышены.Патологическихрефлексов именингеальныхзнаков не выявлено.
Эндокриннаясистема:
Щитовиднаяжелеза непальпируется.Гипертермии, повышеннойпотливости, полиурии нет.
СПЕЦИАЛЬНОЕАКУШЕРСКОЕИССЛЕДОВАНИЕ
Наружныйосмотр живота
Живот увеличенза счет беременнойматки, в формепоперечногоовоида
Высота днаматки над лоном: 26см
Окружностьживота: 91 см
Предполагаемаямасса плода:2300 г.
Наружноеакушерскоеисследование
Пальпациюживота беременнойпроизводятпо определённомуплану, последовательноприменяя 4 приёма.Беременнаялежит на спине, ноги согнутыв тазобедренныхи коленныхсуставах длярасслаблениямышц живота.Врач становитсясправа от беременнойлицом к её лицу.
Первый приём: ладони обеихрук располагаютсяна дне матки, пальцы руксближают иосторожнымдвижением внизопределяютуровень стояниядна матки, покоторому судято сроке беременности.Первым приёмомопределяютвысоту стояниядна матки, положениеи предлежаниеплода. Маткапальпируетсяв форме поперечногоовоида, в днематки опеределяютсямелкие частиплода.
Второй приём: определяютпозицию и видплода. Обе рукисо дна маткиперемещаютдо уровня пупкаи располагаютна боковыхповерхностяхматки. Пальпациючастей плодапроизводятпоочерёдноправой и левойруками. Второйприём позволяетопределитьтонус маткии её возбудимость.У данной беременнойв боковых отделахматки пальпируютсякрупные частиплода – справаопределяетсяголовка, слева– ягодичкиплода.
Третий приём: служит дляопределенияпредлежащейчасти плода.Одну руку (обычноправую) кладутнемного вышелобковогосоединениятак, чтобы 1 палецнаходился наодной стороне, а четыре другихпальца на другойстороне нижнегосегмента матки.Медленно пальцыпогружаютвглубь и обхватываютпредлежащуючасть. В данномслучае предлежащаячасть не определяется.
Четвёртыйприём: являетсядополнениемтретьего, позволяетопределитьне только характерпредлежащейчасти, но и уровеньеё стояния.Ладони обеихрук располагаютсяна нижнем сегментематки справаи слева, кончикипальцев доходятдо симфиза.Вытянутымипальцами осторожнопроникаютвглубь по направлениюк полости тазаи определяютпредлежащуючасть и высотуеё стояния. Убеременнойпредлежащаячасть и уровеньее стояния неопределяется
У даннойбеременнойвыявлено:
Матка в формепоперечногоовоида, соответствуетсроку беременности28 недель, припальпации легковозбудима, шевеление плодаощущаетсяхорошо.
Положениеплода: поперечное, вторая позиция, передний вид.
Предлежащаячасть: отсутствует
Аускультацияплода: сердцебиениеплода ясное, ритмичное, ЧССплода – 130 уд/мин.
Наружнаяпельвиометрия
Размеры таза:
-Distantia spinarum 25см при норме25-26 см
-Distantia cristarum 27 см принорме 28-29см
-Distantia trochanterica 30 см принорме 30-31см
-Conjugata externa 20см при норме20-21 см
Крестцовыйромб: 11х11 см принорме 10х10 – 11х11см
ИндексСоловьева: 14см при норме14 см и менее
Индексы таза:
Индекс таза:25см.+27см+30см+20см=102(при норме больше100)
Индекс Матвеевой:165см- 26см = 139 (в нормебольше 121)
Индекс Файнберга:14+3/20=0,85 (при нормеменее 1)
Индекс К:91/26=3,5 (при нормебольше 2,9)
Сумма разностей:
(165-26)+(165-91)+(139-26)+(139-45,5)=419,5 (принорме больше301)
Т.к. срокбеременности28 недель, то подсчетиндексов тазанедостоверени к концу беременностицифры могутизмениться
Подсчет срокабеременностина момент курации(9 марта):
— по первомудню последнихмесячных 24 августа– 28 недель, предполагаемаядата родов –31 мая
— по дню первогообращения вженскую консультацию(10 ноября) – 28 недель, предполагаемаядата родов –31 мая
— по даннымУЗИ (от 20.01.06 – 22 неделибеременности)– 28 недель, предполагаемаядата родов –31 мая
— по первомушевелениюплода: т.к. повторнородящая– 18 недель 20 декабря, срок беременности– 28- 29 недель, срокродов – 23 мая.
— по высотестояния днаматки (26 см.)– 28недель, предполагаемаядата родов –31 мая
Степень рискапо перинатальнымфакторам:
1.Возраст (38лет) 3 балла
2.Акушерско-гинекологическийанамнез (аборты): 2балла
3.Экстрагенитальнаяпатология(ВСД): 2 балла
4 ОРВИ на 14 неделебеременности2 балла
5 Анемия (гемоглобин– 108 г/л) 2 балла
Сумма баллов:11 баллов (степеньриска высокая).
Status gynecologiqus
Наружные половыеорганы развитыправильно, оволосениепо женскомутипу. Промежностьнормальнойвысоты.
В зеркалах: слизистаявлагалищацианотичная, эпителиальныйпокров не нарушен.Влагалищеемкое. Выделенияобычные – бели.
Влагалищноеисследование:
Шейка маткиплотная, длиной2,5см. отклоненакзади, наружныйзев щелевидный, замкнут, сводысвободные.Вывод – шейкаматки не зрелая.Через сводыпредлежащаячасть не пальпируется.
Седалищныеости и симфизпри пальпациибез особенностей, крестцоваявпадина емкая, мыс недостижим.Опухолей иэкзостозовв малом тазуне обнаружено.
Предварительныйдиагноз
Беременность28 неделя, поперечноеположениеплода, угрозапреждевременныхродов.
Диагнозбеременностьвыставлен наосновании:
1) Пальпациичастей плодапри помощиприемов Леопольда
2) Выслушиванияясного сердцебиенияплода
3) Ощущенияшевеления плода
4) Данных УЗИ, при которомв матке обнаруженплод
Срок беременностина момент курации(9 марта): 28 недель
на основанииданных:
— по первомудню последнихмесячных 24 августа– 28 недель,
— по дню первогообращения вженскую консультацию(10 ноября) – 28 недель,
— по даннымУЗИ (от 20.01.06 – 22 неделибеременности)– 28 недель,
— по первомушевелениюплода: т.к. повторнородящая– 18 недель 20 декабря, срок беременности– 28- 29 недель,
— по высотестояния днаматки (26 см.)– 28недель.
Угрозапреждевременныхродов выставленана основании:
1) жалоб больнойна ноющие болив низу живота, мажущие кровянистыевыделения изполовых путей
2) объективногоосмотра: маткалегко возбудимапри пальпации,
3) отсутствияструктурныхизменений шейкиматки при проведениивлагалищногоисследования(шейка маткинезрелая: плотная, длиной 2,5см.отклоненакзади, наружныйзев замкнут, своды свободные).
Этиологияи патогенезосновногозаболевания
Причинамиразвития данногозаболевания(угроза преждевременныхродов) могутпослужить:
1) истмико-цервикальнаянедостаточность
2) инфекционныезаболеванияполовых органов
3) осложненноетечение даннойбеременности(угроза еепрерывания)
4) возрастбеременнойдо 18 и старше40 лет
5) инфекциипри беременности, травма прибеременности
6) экстрагенитальнаяпатология уматери.
При начинающихсяпреждевременныхродах выраженысхваткообразныеболи в низуживота илирегулярныесхватки, привлагалищномисследованииотмечаютсяизменения шейкиматки (укорочениеили сглаженность), преждевременноеизлитие околоплодныхвод. При угрожающихпреждевременныхродах шейкаматки обычносохранена, наружный зевоткрыт либопропускаеткончик пальца.Для начавшихсяпреждевременныхродов характернырегулярнаяродовая деятельностьи динамикараскрытия шейкиматки (более2-4см). При длительнойугрозе преждевременныхродов и повышенномтонусе маткинередко нарушаетсяматочно-плацентарноекровообращение, вследствиечего могутразвитьсяплацентарнаянедостаточностьи хроническаягипоксия плода.
План обследования:
1) Общий анализкрови
2) Биохимическийанализ крови
3) Общий анализмочи
4) Анализ мочипо Нечипоренко
5) Мазок изполовых путей
6) Консультациисмежных специалистов
План ведениябеременной
1) Полноеобследованиебеременнойдля выявленияпричин развитиязаболевания, выявлениеэкстрагенитальныхпатологий.
2) Медикаментозноелечение, направленноена сохранениенастоящейбеременности.
ДАННЫЕЛАБОРАТОРНЫХИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализкрови. Показатель Значение Эритроциты
3.2х1012/л Гемоглобин 108 г/л Тромбоциты
180х103/л Лейкоциты
6.7х109/л СОЭ 20 мм/ч
Заключение: имеется анемиялегкой степени.
Биохимическийанализ крови. Показатель Значение Общий белок
67,2 г/л Мочевина
4,4 ммоль/л Глюкоза
3,54 ммоль/л Билирубин общий
13,0 мкмоль/л ПТИ
81% Фибриноген
3.87 г/л
Заключение: имеется снижениепоказателейфибриногенаи ПТИ, что можетбыть связанос анемией.
Анализ мочипо Нечипоренко.
Лейкоциты:1.800
Эритроциты: не обнаружено
Заключение: патологии нет.
Мазок извлагалища.
Уретральныйканал Цервикальныйканал
Лейкоциты:15-20 в поле зрения30-35 в поле зрения
Эпителий: незначительноеколичество
Флора смешенная.
Клиническийдиагноз
Беременность28 недель, поперечноеположениеплода, угрозапреждевременныхродов. Анемиябеременныхлегкой степени.Неспецифическийкольпит.
Сопутствующиезаболевания: ВСД по гипотоничекомутипу, псориазхолодная форма, прогрессирующаястадия, хроническийгастрит, шейно-груднойостеохондроз.
Диагнозбеременностьвыставлен наосновании:
1) Пальпациичастей плодапри помощиприемов Леопольда
2) Выслушиванияясного сердцебиенияплода
3) Ощущенияшевеления плода
4) Данных УЗИ, при которомв матке обнаруженплод
Срок беременностина момент курации(9 марта): 28 недель
на основанииданных:
— по первомудню последнихмесячных 24 августа– 28 недель,
— по дню первогообращения вженскую консультацию(10 ноября) – 28 недель,
— по даннымУЗИ (от 20.01.06 – 22 неделибеременности)– 28 недель,
— по первомушевелениюплода: т.к. повторнородящая– 18 недель 20 декабря, срок беременности– 28- 29 недель,
— по высотестояния днаматки (26 см.)– 28недель.
Угрозапреждевременныхродов выставленана основании:
1) жалоб больнойна ноющие болив низу живота, мажущие кровянистыевыделения изполовых путей
2) объективногоосмотра: маткалегко возбудимапри пальпации,
3) отсутствиеструктурныхизменений шейкиматки при проведениивлагалищногоисследования(шейка маткинезрелая: плотная, длиной 2,5см.отклоненакзади, наружныйзев замкнут, своды свободные).
Анемия легкойстепени
Диагноз былпоставлен порезультатамобщего анализакрови (гемоглобин108 г/л, эритроциты3.25х1012/л).
Неспецифическийкольпит:
На основанииобнаруженияво влагалищноммазке высокогоуровня лейкоцитов: уретральныйканал – 15-20 в полезрения; цервикальныйканал 30-35 в полезрения, чтосвидетельствуето наличии воспаленияв половых путях.Отсутствиевыявленногоспецифическоговозбудителяговорит онеспецифическомхарактеревоспаления.
Диагнозысопутствующихзаболеваний: ВСД по гипотоничекомутипу; псориазхолодная формапрогрессирующаястадия; хроническийгастрит; шейно-груднойостеохондрозвыставленына основаниизаключенийсмежных специалистов
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1.Назначениемаксимальнощадящеголечебно-охранительногорежима.
2.Медикаментознаятерапия угрозыпреждевременныхродов.
Для сниженияактивностиматки:
Магния сульфат25% — 10ml по 5 млвнутримышечно2 раза в день
3. Токолитическоесредство (подавлениесократительнойдеятельностиматки, снижениенапряженияматки и уменьшениеинтенсивностиболей, улучшениематочно-плацентарногокровотока):
Гинипрал0,5– по 1/2 таблетки6 раз в день.
4. Спазмолитическаятерапия (снижениевозбудимостиматки, уменьшениеболевого синдрома):
Папаверинагидрохлорид– по 1мл. 2% раствора, в/м 2 раза день
5. Витамин Е(антигипоксическоесредство, нормализующеетканевый обмен):5% — 1 ml, по 1 млвнутримышечно1 раз в день.
6 Железосодержащиепрепараты (длялечения анемии).
Сорбифер, по 1 таблетке2 раз в день.
Дневники
Дневник от9.03.2006
Жалобы наноющие боливнизу живота.
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное.Кожные покровыи видимые слизистыебледно-розовойокраски. Отековнет. Кровянистыхвыделений изполовых путейнет. Матка легковозбудима припальпации.Пульс 84 ударав минуту, АД –120/70 мм.рт.ст. Мочеиспусканиерегулярное, безболезненно, моча светлая, прозрачная.Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска еготемная
Положениеплода поперечное, вторая позицияпередний вид.Двигательнаяактивностьплода в норме, сердцебиениеясное, ритмичное,130 ударов минуту.
Дневник от10.03.2006
Больнаяжалуется нанезначительныетянущие боливнизу живота.
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное. Кожныепокровы и видимыеслизистыебледно-розовойокраски. Отековнет. Кровянистыхвыделений изполовых путейнет. Матка возбудимапри пальпации.Дыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердцаясные, ритмичные.Пульс 80 ударовв минуту, АД –110/60 мм.рт.ст. Физиологическиеотправленияв норме.
Положениеплода поперечное, вторая позицияпередний вид.Двигательнаяактивностьплода в норме, сердцебиениеясное, ритмичное,130 ударов минуту.