ВНЕЗАПНАЯСЕРДЕЧНАЯСМЕРТЬ: ОСНОВНЫЕМЕХАНИЗМЫ, ПРИНЦИПЫ ПРОГНОЗАИ ПРОФИЛАКТИКИ
В настоящеевремя сердечнососудистыезаболевания, и в первую очередьишемическаяболезнь сердца(ИБС), продолжаютоставатьсяведущей причинойсмертностив большинстверазвитых стран.Коронарно–артериальныезаболеванияявляются основнойпричиной смертельныхслучаев в СоединенныхШтатах, ежегоднообуславливаяоколо 1,5 миллионаслучаев инфарктамиокарда (ИМ)и более 520 000 смертей.Каждый годоколо 400 000 американцевумирают внезапно, из них около251 000 — от внезапнойсердечнойсмерти (ВСС).По данным Hohnloser, ВСС составляет15–20% всех ненасильственныхслучаев смертисреди жителейпромышленноразвитых стран.Согласно приводимымв последнеевремя данным, примерно в 60%случаев ИБСклиническипроявляетсяострым коронарнымсиндромом, ещев 24% — стабильнойстенокардией, в остальных16% случаев — ВСС.Важные данные, касающиесявнезапнойсмерти, былиполучены в 70–егоды по программе“Регистр инфарктамиокарда”(ВOЗ). Однако, несмотря назначительныеусилия, прилагаемыедля ее решенияна протяжениипоследних 20лет, достигнутьзначительныхуспехов в вопросахпрогноза, терапиии профилактикиВСС так и неудалось.
ПРОБЛЕМЫКЛАССИФИКАЦИИ
Большиетрудности присравнении ианализе целогоряда полученныхрезультатоввозникали из–заотсутствияпринятого всемиопределенияВСС. Отчастиэто определялосьтем обстоятельством, что примерно30 лет назадобщепринятойсчиталась точказрения, согласнокоторой подвнезапнойсмертью (ВС)понимали либосмерть мгновенную, либо смерть— в течение 24часов с моментапоявленияострых симптомовзаболевания.Сюда включалии все случаисмерти от сердечнойпатологии. В1982 году Golgdstein предложилввести понятиеВСС, куда относиливсе засвидетельствованныеслучаи смерти, наступившиев пределах 1часа с моментапоявленияострых симптомовкардиальнойпатологии.Несмотря наэто и в настоящеевремя сохраняютсяразличныеподходы приисследованииВСС, что делаетэту проблему“статистическимкошмаром”. Так, в методическихрекомендацияхпо клиническойклассификациинекоторыхзаболеванийимеется следующееопределение:“Внезапнаякоронарнаясмерть — смертьв присутствиисвидетелей, наступившаямгновенно илив пределах 6часов от началасердечногоприступа”. Вряде исследованийв категориюВСС включали“все случаикогда смертьнаступала свременныминтерваломменее 1 часа отначала острыхсимптомовзаболеванияили в течение6 часов послетого, когдачеловека виделиживым”. ЧащеВСС определяетсяследующимикритериями: состояниепациента былостабильнохорошим; смертьнаступила впределах 1 часапосле появленияострых симптомов; смерть произошлапри свидетеляхи не могла бытьвызвана каким–либодругим смертельнымзаболеванием, кроме атеросклерозасердечнососудистойсистемы иликардиомиопатии.
По мнениюKuller, подходы кпроблеме ВССдолжны включатьвременнойинтервал отначала проявлениясимптомовзаболевания, внезапностьначала, данныеанамнеза, специфичностьэтиологиизаболевания.Проведя анализ106 случаев ВСС, предложилиразделениена 3 группы: первичнаяаритмия, остраяишемия, и недостаточностьнасосной функции.При этом 50 случаев(47%) классифицировалиськак аритмические,46 (43%) — как ишемическиеи 9 (8%) как недостаточностьнасосной функции(1 случай неподдавалсячеткой классификации).
НЕКОТОРЫЕПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕИЗМЕНЕНИЯ ПРИВНЕЗАПНОЙСЕРДЕЧНОЙСМЕРТИ
Основныемеханизмы ВССполностью нерасшифрованы, хотя некоторыеэтапы танатогенезадостаточноясны. Установлено, что доминирующимявляется ФЖ, однако пусковыемеханизмы еедо конца неизучены. Предложенонесколькоконцепций ивариантовпричин ФЖ: 1 — первичная ФЖне связаннаяс ишемией, обусловленнаясложными нарушенияминейрогуморальнойрегуляциисердечногоритма; 2 — ишемиямиокарда ивыброс катехоламиновиз адренергическихнервных терминалев зоне ишемии, экстранейрональныйзахват катехоламинов;3 — эмоциональныйстресс, прикотором наблюдаютсязначительныеповреждениямиокарда.Соответственновыделяют первичнуюи вторичнуюФЖ, осложняющуюострый инфарктмиокарда (менее48 часов от началасимптомов), обусловленнуюэлектрофизиологическойнестабильностью, связанной синфарктнымпроцессом.
Существующиеморфологическиекритерии недостаточнонадежны и уступаютметодам прижизненнойдиагностикис использованиемэлектрофизиологическихметодик. Поэтомупри суждениио механизмахВСС в основудолжна бытьположенаклинико-морфологическаяоценка с учетомвсех факторовриска, степеникомпенсации, макро- и микроскопическиххарактеристик.Поиск морфологическихкритериевдолжен бытьнаправлен навыявлениеранних ишемическихповреждениймиокарда. Выявлениеметаболическихизменений приВСС (срок 1 часот начала сердечногоприступа) возможно, если вскрытиепроизведенов течение 1 часапосле смерти(что связаноc активностьюфосфорилаз, дегидрогена, содержаниемгликогена вкардиомиоцитах).Гистопатологиямиокарда приВСС выявленаподробно ипроявляетсякомплексомхарактерныхи стереотипныхизменений.Морфологическимпроявлениемдействиякатехоламиновявляетсягетерогенностьочаговых повреждениймиокарда.
Традиционнаяточка зрения, согласно которойв большинствеслучаев (90%) ВССимеется значительноесужение основныхстволов коронарныхартерий (свыше0%), в настоящеевремя не стольоднозначна.Первоначальнопредполагалось, что ведущуюроль играетпри этом тромбозкоронарныхартерий, которыйобнаруживаетсяв 10-50% случаеввнезапнойсмерти. При ВССхарактерморфологическихизменений вмиокарде зависитот продолжительностивремени, прошедшегоот начала развитияприступа домомента смерти.Явные макроскопическиеизменения, характерныедля инфарктамиокарда, формируютсяв течение 18-24 ч.Гистологическимиметодами такойдиагноз можетбыть установлен, если ишемиямиокарда продолжалась8-12 ч. Наибольшиеметодическиетрудности ив настоящеевремя представляетраспознаваниеишемии, предшествующейсмерти. Отсутствиетромбоза и/илиишемии требуетпоиска другихмеханизмов, объясняющихнепосредственнуюпричину ВСС.
У внезапноумерших больныхс нормальнойфункцией желудочковпри вскрытиичасто находятинтрамуральныетромбы илиразрывы бляшекна фоне сопутствующегокоронарногоатеросклероза, иногда у страдавшихнестабильнойстенокардиейобнаруживаливнутримиокардиальныетромбы. Новоенаучное направление- биология сосудов, позволяетсейчас лучшепонять, какимобразом бляшкакоронарнойартерии превращаетсяв опасный дляжизни тромб.C помощью методамолекулярнойбиологиипродемонстрированоприсутствиецитокининови иммунологическиактивированныхклеток. Оказалось, что атеросклерозпо многим признакамподобен хроническомувоспалительномупроцессу. Уязвимостьбляшки зависитот ее состоянияи внешнихвоздействий.К пусковыммеханизмамразрыва бляшкиотносятсярезкие подъемыартериальногодавления, курениеи спазм коронарныхсосудов. Крупномасштабныеисследованияпродемонстрировали, что вызванноелечением уменьшениечисла ишемическихсобытий непропорциональностепени морфологическихизменений вбляшке.
Выделеныи некоторыене ишемическиезаболеваниясердца, прикоторых часторегистрируетсяжелудочковыетахикардии(изменениерасположенияпучка Гиса, аномалии развитиякоронарныхартерий, мышечныемостики, аритмогеннаядисплазияправого желудочкаи др.). Кроме того, в настоящеевремя предложеновыделятьидиопатическуюФЖ. С этой цельюпроводятсяспециальныеисследованияи составлен«Европейскийрегистр необъяснимойостановкисердца» (Unexplained CardiacArrest Registry of Europe — U-CARE). Приводятсяданные о 72 случаяхидиопатическойФЖ в которыхпоследующееобследование(эхокардиография, холтеровскоемониторирование, ангиографияи стрес-тест)не выявилоникакой патологии.Из них 37 пациентовнаблюдалисьв течение 4.4+2.6года; у 12 (32%) отмеченыповторныесинкопальныесостояния илиВСС. В данныхслучаях особоевнимание уделяетсяпатологиипроводящейсистемы с фокусамистарой и свежейдегенерациив синусовоми атриовентрикулярныхузлах, ножкахпучка Гиса, атакже нарушениюкоронарнойхеморецепции.
Многочисленныеэлектрофизиологическиеисследованияпозволилирасширить нашипредставленияо механизмахразвития угрожающихжизни аритмий.Согласно современноймодели развития, их генез рассматриваетсяво взаимосвязиструктурныхи функциональныхнарушений.Определяющимусловием длявозникновениялетальныхаритмий признаетсяналичие структурнойпатологиисердца, котораяпод действиемразличныхфункциональныхфакторов превращаетсяв нестабильныйсубстрат. Вкачестве такихструктурныхизменений, предопределяющихразвитие желудочковыхтахикардий(ЖТ), могут выступатьишемия и инфарктмиокарда, гипертрофияи дилатацияжелудочков, воспалениеи отек миокардиальнойткани.
ВСС, ОСЛОЖНЯЮЩАЯОСТРЫЙ ИНФАРКТМИОКАРДА И БЕЗДОКАЗАТЕЛЬСТВИНФАРКТА МИОКАРДА
Несмотряна достигнутыеуспехи в последниегоды в техникереанимациии поддержаниижизни больныхс кардиальнойпатологией, острый инфарктмиокарда ИМвсе еще связанс высокойсмертностью: около 15% больных, доставленныхв больницу сострым ИМ, умираютв больничныхстенах. Согласноприведеннымданных о 14 581 случаеострого ИМ упациентовстарше 65 лет, в стационарелетальностьк 30 дню заболеваниясоставила всреднем 21%. Приэтом авторыподчеркивают, что возможностипредсказанияисходов острогоИМ оказалисьвесьма ограниченными, что могло бытьсвязано с наличиемкаких–либонеучтенныхфакторов (чтопредставляетсямаловероятным), различиямив качествемедицинскойпомощи, несовершенствоммодели прогнозированияили влияниемслучайныхфакторов.
Исследования, проведенныепо региструСПРИНТ, включали5839 больных, укоторых первичнаяФЖ отмеченау 2,1%, внутригоспитальнаялетальностьсоставила 18,8%(122 больных) спервичной ФЖ.Ретроспективныйанализ 1120 больных, поступившихв палаты интенсивнойтерапии до 12часов посленачала ИМ показал, что первичнаяФЖ развиласьу 62 (5,53%) больных.По данным другихавторов в первые3 суток острогоИМ ФЖ зарегистрированау 7 пациентов(2%).
Взаимосвязьмежду ВСС и ИМанализировалина протяжениимногих лет вмногочисленныхисследованиях.По данным различныхавторов, приВСС ИМ встречаетсяот 5% до 40% случаев.Частота регистрацииишемическихмиокардиальныхповрежденийчасто определяласьтщательностьюи корректностьюиспользуемыхметодов, различнымисроками исследования, как от началаклиническихпроявлений, так и от моментасмерти. Естьданные, чтоишемия предшествуеттерминальнымаритмиям в 60%случаев. У 75 %внезапно умершихимелись признакиИБС, у 80% погибшихВСС была связаналибо с острымИМ, либо с ишемиеймиокарда. Поданным Kappenberger, примерноу 1/7 всех больныхИБС смертельныеаритмии являютсяпервым признакомзаболевания, половина больныхс распознаннойИБС умираетвнезапно, причемэтой ВСС оченьредко предшествуетболевой приступ.По меньшеймере, у 2/3 больныхс ВСС обнаруженызначительныеизменениякоронарныхсосудов. Опубликованыданные, согласнокоторым ЖТ, возникающаяв разные срокиИМ (острый периоди отдаленныесроки), имеетразличныеэлектрофизиологическиемеханизмы.
Большая частьслучаев ИМ, желудочковойтахикардиии ВСС происходитв утренние иночные часы.Полагают, чтосуточный ритмВСС в утренниечасы связанс повышениемконцентрациив крови норадреналинаи увеличениемвследствиеэтого частотысердечны сокращенийи артериальногодавления. Этиизменения такжеобусловленыповышениемагрегациитромбоцитови снижениемфибринолитическойактивностикрови. Имеютсяданные о зависимостициркадныхвариаций ВССот возрастаи пола.
Примерноу 20% успешнореанимированныхбольных отсутствуютпризнаки ишемиимиокарда ипочти всегдаимеется выраженнаядисфункцияжелудочков, возникающаявследствиеперенесенныхранее ИМ. У этихбольных предсказывающимфактором вотношении какобщей, так ивнезапнойсмерти являетсястепень снижениянасосной функциилевого желудочка, а не сопутствующиеаритмии. МеханизмВСС у такихбольных болеесложен и менееизучен. Предполагается, что ВСС можетнаступить безпредшествующейишемии миокарда, а ее механизму больных синтактным ипораженныммиокардомразличен. Ухудшениефункции левогожелудочкаспособствуетвозникновениюаритмии. Субстратомдля возникновенияФЖ у больныхс дисфункциейжелудочковявляется измененныеэлектрофизиологическиесвойстванекротизированногомиокарда. Принедостаточностинасосной функцииэкстрасистолиянаблюдаетсяу 80% больных икоррелируетсо степеньюее снижения.
ПроблемаВСС являетсячрезвычайноактуальнойдля гипертрофическойкардиомиопатии, среди потенциальныхмеханизмовразвития которойрассматриваютсяэлектрический, ишемическийи гемодинамический.Имеются данныео важности дляпрогноза ВССдисфункцииапикальногосегмента ихарактеражелудочковойаритмии.
У лиц молодоговозраста достаточночастой причинойВСС являетсяаритмогеннаядисплазияправого желудочка.Согласно приведеннымданным обследования60 больных сдокументированнойангиографическойаритмогеннойдисплазиейу 27 отмеченаустойчиваяЖТ, 20 — спонтаннаянеустойчиваяЖТ, 13 — ФЖ. Причемтолько у больныхс ФЖ и устойчивойЖТ вывяленыизменениеобъема и фракциивыброса правогожелудочка, структурныеизменения. Поданным ангиографиисопутствующеенарушениесократимостилевого желудочкавыявлено у 20%больных. Поданным D'Onofrio, в рядеслучаев толькос помощью методаядерно-магнитногорезонансаудавалосьвыявить аритмогеннуюдисплазиюправого желудочка, проявляющуюсяблокадой правойножки пучкаГиса и преходящимиизменениямисегмента ST вправых грудныхотведениях.
ДОГОСПИТАЛЬНАЯВНЕЗАПНАЯСМЕРТЬ
В структуреобщей летальности, догоспитальнаясоставляетот 48% до 64%. В раннихфундаментальныхисследованияхпроведенныхв Сиэтле, в которыхбыл проведенанализ характерааритмии приВСС на догоспитальномэтапе, приводятсяданные, согласнокоторым ФЖ/ЖТотмечена в 75%случаев, электромеханическаядиссоциация— в 5% и асистолия— в 20% случаев.В настоящеевремя приводятсяразличныеданные, в которыхна долю ФЖ/ЖТприходитсязначительноменьшее числослучаев. Результатысердечно–легочнойреанимации4548 больных, приостановкесердца происшедшейвне лечебныхучрежденийпоказали, что, в 25% отмеченаФЖ, в 65% — асистолияи 10% электромеханическаядиссоциация.Эффективнаясердечно–легочнаяреанимацияс положительнымотдаленнымрезультатомсоставила 77, 4и 3% соответственно.При интоксикацииили метаболическихпричинах остановкисердца выживаниесвыше 2 недельпосле реанимацииотмечено у 21%больных, а притравме, кровотечениии сепсисе —лишь в 3%.
Внутригоспитальнаяостановкакровообращенияимеет лучшийпрогноз (18%) посравнению свнегоспитальной(7%). Tresh и соавт. Былипроанализированны381 случай внебольничнойостановкисердца (187 человекстарше 70 лет —1–я гр. и 194 человекамоложе — 2–ягр). Успешнореанимированы24% больных 2–йгруппы и 10% больных1–й группы. ФЖотмечена у 68%больных состенокардитическимиболями и у 21%больных с одышкой. По данным Goldsteinи соавт., из 227успешно реанимированныхвне больницы, у 71% больных ВССне предшествовалиникакие симптомы, либо эти симптомывозникли менеечем за 1 час, безвсяких симптомовВСС возниклау 38%, причем какпервое проявлениеИБС — у 4% больных.О неудовлетворительныхрезультатахСЛР сообщаетсяв работе Hodgetts —из 100 больныхс ВСС во внегоспитальныхусловиях удалосьреанимироватьтолько 4, причемФЖ отмеченав качествепервого регистрируемогоритма в 51.7%, но у85.7% с переходомв асистолиюили электромеханическуюдиссоциацию.Приводятсяданные о 3434 случаевВСС во внегоспитальныхусловиях. Изних у 748 (22%) наблюдаласьэлектромеханическаядиссоциация.Живыми удалосьгоспитализировать96 больных (13%), однакотолько 16 (2%) былоуспешно выписаноиз госпиталя.Отмечено, чтоу мужчин вышедогоспитальнаясмертностьпри ИМ.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕВСС У БОЛЬНЫХИШЕМИЧЕСКОЙБОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
В настоящеевремя выделяют3 основные группыпризнаков:
нарушения ритма и проводимости (желудочковые аритмии, нарушения проведения и нарушения реполяризации),
нарушения функции левого желудочка (снижение фракции выброса, клинические признаки сердечной недостаточности и кардиомиопатии),
остающаяся ишемия миокарда (депрессия ST при стресс–тесте, наличие ишемии в отдаленных от зоны инфаркта миокарда областях).
В раннихисследованияхпо даннымхолтеровскогомониторингаслучаи ВССимели четкуюзависимостьот характераранее выявленныхжелудочковыхэкстрасистол.Наличие редкихмонотонныхэкстрасистолувеличиваетвероятностьлетальногоисхода в 5 раз, залповых — в10 раз, а раннихв 15 раз по сравнениюс группой лицбез желудочковыхэкстрасистол.Спустя 3 месяцапосле перенесенногоИМ только спомощью многомерногоанализа удаетсявыявить неблагоприятноезначение залповыхэкстрасистол, и для прогнозаВСС информативностьспаренных иполитропныхэкстрасистолневелика. Показали, что желудочковаяэкстрасистолия10 в 1 ч достоверноассоциируетсяс увеличениемлетальностив течение 1 годажизни послеИМ (28% больных).Имеются данныемультицентровыхисследований, согласно которымриск смертиот аритмийначинаетувеличиватьсятолько при ЖЭ1 в час. Риск ВССв течение 2 летв 3.6 раза вышепри ЖЭ 1 в ч. Отмечена50% летальностьв течение 20 месяцеву больных с ЖТ, зарегистрированнойна 3–65 день острогоИМ. Частые ивысоких градацийжелудочковыеэкстрасистолы(парные, залповыеи ранние) снаибольшейспецифичностьювыделяют больныхс плохим прогнозом, но при этом ониобладаютнезначительнойчувствительностьюиз-за большогочисла ложноотрицательныхрезультатов.
С другойстороны, обращаютна себя вниманиеданные, приводимыев обзоре 50 литературныхисточников, о количествеаритмий поданным холтеровскогомониторингау здоровых лиц: наджелудочковыеэкстрасистолы— от 14 до 91%, желудочковыеэкстрасистолы— от 46 до 89%, миграцияводителя ритма— от 8 до 54%, выскальзывающиекомплексы —от 4 до 46%. Это ещераз подтверждаетнесомненнуюзначимостьанализа комбинациивсех неблагоприятныхфакторов длякорректногопрогноза.
Электрокардиографиявысокого разрешения(ЭКГ ВР), являющаясяновым методоманализа ЭКГ–сигнала, позволяетанализироватьнизкоамплитудныевысокочастотныесоставляющиев конце комплексаQRS, которые называютсяпозднимижелудочковымипотенциалами(ППЖ). ППЖ регистрируютсяпримерно у20–50% больных послеперенесенногоинфаркта миокардаи у 83% больныхс документированнойЖТ. По данныммногих исследователей, чувствительностьвременногоанализа ППЖдля идентикациибольных с ЖТсоставляетот 70 до 80% и зависитот локализацииперенесенногоИМ. Лишь у 7–15%пациентов, укоторых отсутствоваласклонностьк ЖТ послеперенесенногоИМ, отмечалиотклоненияв параметрахЭКГ ВР. У больных, перенесшихИМ и имеющихсклонностьк ЖТ, по даннымхолтеровскогомониторингаили электрофизиологическоготестированияс программируемойстимуляцией, ППЖ либо невыявлялись, либо отмечалисьв единичныхслучаях (2%), уимеющих склонностьк ЖТ и положительномтестировании— в 26–44% наблюдений.При выполнениинагрузочныхпроб на велоэргометрене обнаруженокорреляционнойсвязи междувозникновениемпризнаковишемии миокардаи ППЖ, однако, признаки ППЖнарастали вовремя преходящейишемии, вызваннойкратковременнойокклюзиейкоронарнойартерии вовремя баллоннойангиопластики.
По мнениюBarron и Lesh, использованиеметодов ЭКГВР и холтеровскогомониторингаограниченонизкой чувствительностью, но важное значениеимеет анализавтономнойнервной системыпо параметрамвариабельностисердечногоритма и чувствительностибарорефлекса.Ряд авторовсчитают необходимымсочетанноеиспользованиепоказателейвариабельностисердечногоритма и фракциивыброса длянадежногопрогноза летальностипосле перенесенногоИМ. Известно, что вследствиепостоянногоизменениятонуса симпатическойи парасимпатическойнервной системыпри достаточнопродолжительной(от 5 минут до24 часов) записиЭКГ–сигналарегистрируютсянезначительныеотклонениясинусовогоритма от егосредней частоты.Эти периодическиеколебания носятназваниевариабельностисердечногоритма (ВСР) иявляется однимиз предикторовопасных дляжизни нарушенийритма сердца.
Были выделеныдве составныечасти ВСР: высоко–и низкочастотныекомпоненты, анализ которыхявляется основойвсех исследованийс использованиемэтой методики.Принято считать, что высокочастотныесоставляющие(0,15–0,50 Гц) в большейчасти связаныс влияниемпарасимпатическойнервной системы, а низкочастотные(0,05–0,15 Гц) — преимущественносимпатической.После первогосообщения WolfM.W. и соавт., в которомсообщалосьо выраженномуменьшениисинусовойдыхательнойаритмии у больныхсо злокачественнымижелудочковымиаритмиями вострой стадииинфаркта миокарда, было проведенобольшое количествоисследованийдля оценкипрогностическойценности ВСРв отношенииэлектрическойнестабильностисердца.
В многочисленныхисследованияхустановлено, что изменениятонуса вегетативнойнервной системынаблюдаютсякак в физиологическихусловиях, таки при различнойпатологии: инфаркте миокарда, сердечнойнедостаточности, некоронарогенныхпораженияхмиокарда, гипертоническойболезни, хроническиенеспецифическиезаболеванияхлегких, сахарномдиабете и рядедругих. ПоказателиВСР зависятот положениятела и временисуток (преобладаниевагусной импульсациив горизонтальномположении ив ночное время).
Наиболееизучены измененияпоказателейВСР у больныхинфарктоммиокарда. Так, в остром периодеИМ наблюдаетсяповышениетонуса симпатическойнервной системыи снижениепарасимпатическойнервной системы.Вагусное влияниеповышает порогфибрилляциижелудочкови обеспечивает“антиаритмическуюзащиту” (возможнопутем снижениявозбудимостикардиомиоцитов), симпатическоев свою очередьснижает этотпорог, что приводитк более частымаритмическимосложнениям.Многие исследователиотметилиотносительноеувеличениенизкочастотныхи снижениевысокочастотныхсоставляющихспектра R–Rраспределенияу больных ОИМ.Это соотношениесохраняетсяв течение одногомесяца послеИМ, но черезнесколькомесяцев ононормализуется.
В ряде исследованийсделан чрезвычайноважный вывод, согласно которомуВСР являетсянезависимымпредикторомЖТ/ФЖ и внезапнойсердечнойсмерти у больныхОИМ, наряду стакими факторамикак регистрацияППЖ, экстрасистолиявысоких градацийи снижениефракции выбросалевого желудочка, причем ВСРболее четкокоррелируетс риском ВСС, чем остальныеэти факторы.К сожалению, предсказывающаяценностьположительногорезультатаэтой методикиостается довольнонизкой (около20%), поэтому рекомендуетсяиспользоватьее в комбинациис другими методами.Данный методостается вбольшей степенимаркером дисбалансавегетативнойнервной системы, чем тяжестизаболевания.
Однако, несмотряна наличиеочевидных иобщепринятыхположенийимеется рядспорных аспектовиспользованияметода. Продемонстрировали, что у больных, имевших желудочковыенарушения ритмав остром периодеИМ, уменьшаетсявыраженностьне толькопарасимпатических, но и симпатическихсоставляющихспектра, ноанализ показателейВСР у больныхс ФЖ не выявилне только различиймежду исходнымуровнем ВСРнепосредственноперед началомФЖ, но и какихлибо отличийэтих показателеймежду группойбольных ИБСи контрольнойгруппой такжене выявилиразличий показателейВСР у больныхс ЖТ/ФЖ и больныхбез аритмическихосложненийв раннем постинфарктномпериоде. Можнопредполагать, что такиепротиворечивыерезультатыобъясняютсяразличнымиспособамивременногои спектральногоанализа ВСР(так Bigger J. в однойиз своих работприводит 12 различныхметодик), а такжевлиянием большогочисла физических(температурапомещения, время суток)и психологических(психическийстатус, эмоциональныйстресс, физическоеи умственноенапряжение)факторов, которыемогут повлиятьна результатыисследования.
Значительноевоздействиена ВСР оказываюти лекарственныепрепараты.Наиболее изученнымв этом отношенииявляются атропин, бета–блокаторы, антагонистыкальция, транквилизаторы.Атропин, являясьхолинолитиком, уменьшаетвыраженностьвысокочастотныхсоставляющихспектра R–Rраспределения.Бета–блокаторыувеличиваютпарасимпатическоеи уменьшаютсимпатическоевлияние насердце у больныхс артериальнойгипертониейи у больныхпосле перенесенногоинфаркта миокарда.Возможно, чтоименно этотэффект улучшаетдолгосрочныйпрогноз у лиц, принимающихэти препаратыв постинфарктномпериоде. Влияниеантагонистовкальция на ВСРразлично. Дилтиаземснижает низкочастотныесоставляющиеспектра у больныхОИМ в той жестепени, чтои бета–блокаторы, а нифедипинне обладаетподобным эффектом.Транквилизаторыиз группыбензадиазепиназначительноуменьшают ВСР, очевидно, засчет своеговлияния на ЦНС.
Для улучшенияпрогнозированияЭНС метод анализаВСР в последнеевремя частоприменяетсяв сочетаниис регистрациейпоздних потенциаловжелудочков.Так, Hermosillo A.G. и соавт.показали, чтоу больных ОИМстепень сниженияВСР коррелируетс выявлениемпризнаков ППЖ, а при проведенииуспешнойтромболитическойтерапии повышениетонуса парасимпатическойнервной системынаблюдаетсяпараллельносо снижениемчастоты выявленияППЖ и сопровождаетсяуменьшениемвыраженностипризнаков ЭНС.
Таким образом, метод анализаВСР можно достаточноэффективноприменять длявыявлениябольных с высокимриском развитияугрожающихжизни аритмий, особенно убольных ОИМи страдающихсахарным диабетом.Но на сегодняшнийдень имеютсядве проблемыв оценке ВСР.Первая — стандартизацияметодики. Необходимоопределить, каковы должныбыть условиярегистрацииЭКГ, какие изиндексов испособов анализаВСР являютсянаиболееинформативными, каковы значениянормы в различныхполовозрастныхгруппах. Втораяпроблема связанас оценкойчувствительности, специфичностии предсказывающейценности этогометода у больныхс различнойпатологиейв отношениипрогноза ВСС.Необходимовыяснить, какорганическиеи психосоматическиезаболеваниявлияют на ВСРи является лидисбалансвегетативнойнервной системыпричиной аритмииили простосопутствуетим. Так же важнознать, имеетли ВСР самостоятельноепрогностическоезначение дляоценки ЭНС.Имеющиеся насегодняшнийдень результатыисследованийне дают возможностиоднозначногоответа на этивопросы, а дляих решениянеобходимопроведениедальнейшихизысканий вэтом направлении.
Одним изотносительнопростых и легковоспроизводимыхметодов прогнозированияпотенциальноопасных аритмий, часто используемыхв последнеевремя, являетсяанализ вариабельностиинтервала Q–T, а также отношенияQT/RR. Nowinski и Bergfeldt приводятдоказательствабольшей чувствительностиQT дисперсии посравнению сдлительностьюQT при оценкевлияния препаратов.УвеличениеQT дисперсииассоциируетсяс увеличениемвнезапнойсмерти. По даннымDabar и соавт., дисперсия60 мс имеет 92%чувствительностьи 81% специфичностив предсказаниисмерти от патологиисердца. В тожевремя по даннымLeitch, QT интервал иего дисперсияне позволяютпредсказыватьФЖ в остромпериоде ИМ. Убольных с синдромомРомано–Уордабета–блокаторыснижали дисперсиюQT интервала, что отражалоэффективностьантиадренергическойтерапии.
ВОЗМОЖНОСТИМЕДИКАМЕНТОЗНОЙТЕРАПИИ ИПРОФИЛАКТИКИВСС
--PAGE_BREAK--
В настоящеевремя нет эффективнойобщепринятойтактики лечениятаких больных.Вопрос обэффективностиантиаритмическихпрепаратовдля предупрежденияВСС у больныхИБС остаетсяоткрытым. Чащевыбор делаютна основанииданных холтеровскогомониторингапри ФН илиэлектрофизиологическогоисследования.Ретроспективныйанализ данных60–70 годов показал, что подавлениежелудочковойэктопии являетсясущественныммеханизмомпредотвращенияВСС у больных, перенесшихИМ.
Среди этихисследованийнаиболее крупнымибыли работыпо изучениюэффективностимексилетина: препарат подавлялжелудочковыеэкстрасистолы, но не снижаллетальность.Можно такжеотметить, чтов работах 70–80г.г. по использованиюдля профилактикивнезапнойсмерти мекситила, токаинида, апридина, дифенинане было полученодостоверныхразличий впоказателяхлетальностив сравниваемыхгруппах. Поданным Bourke и соавт., которые приводятданные программируемойстимуляцииу 502 больных востром периодеИМ (11±4 дня), лишьустойчиваямономорфнаяЖТ с длительностьюцикла 230 мс выявляетпациентов сэлектрическойнестабильностью(даже не ФЖ). Толькоиндукция мономорфнойЖТ служит основаниемдля профилактическойантиаритмическойтерапии.
В более позднемисследованииCAST–1 выявленоувеличениелетальностив группе больных, получавшихантиаритмическиепрепараты(энкаинид илифлекаинид).КооперативнымисследованиемTIBET, проведеннымв 69 центрах 9 странЕвропы, былооценено влияниедлительнойангинальнойтерапии напрогноз стабильнойстенокардиинапряжения(ССН) и общиеишемическиепроявления.Авторы считаютнецелесообразнойкомбинированнуютерапию бета–блокаторамии дигидропиридиновымиантагонистамикальция у больныхс ССН умереннойтяжести. Полученныеданные согласовывалисьс результатамистокгольмскогоисследованияпрогноза стенокардии(ASPIS). Систематическийобзор данных, полученныхво время 32рандомизированныхконтрольныхиспытанийингибиторовАПФ у пациентовс застойнойсердечнойнедостаточностью, показал повышеннуювыживаемостьпри снижениизаболеваемостипри примененииингибиторовангиотензинпревращающегофермента.
Результаты49 проспективных, рандомизированных, контролируемыхисследованийпо использованиюбета–блокаторовпри ОИМ, которыевыполнены втечение последних10–15 лет, приводятсяв статье Hohnloser иKlingenheben, где делаетсявывод о важностиих применения.Использованиебета–блокаторовсчитаетсяпоказаннымбольным спостинфарктнымкардиосклерозомв терапиизлокачественныхжелудочковыхаритмий, особеннопосле выявлениязначимогопроаритмогенногоэффекта препаратовI класса.
Значительноечисло аналогичныхпо методическомууровню исследованийвыполнено дляанализа возможностейамиодарона, но однозначныхрезультатови рекомендацийна сегодняшнийдень не получено.У пациентовс сердечнойнедостаточностьюамиодарон былэффективенв подавлениижелудочковыхаритмий, но неснижал числослучаев внезапнойсмерти. По даннымрандомизированногоконтролированногопроспективногомногоцентровогоисследования(EPASMO), лечениеамиодарономпозволяетзначительноснизить смертностьв течение первогогода средипациентов сдисфункциейлевого желудочка.Авторы считают, что вопрос онезависимомпрогностическомзначении желудочковойэкстрасистолии(класс 2–4 по Лауну)остается спорным.У больных, получавшихамиодарон поповоду ФЖ/ЖТиндуцируемостьФЖ, но не мономорфнойЖТ, свидетельствуето высоком рискевнезапнойсмерти. Отмечено, что амиодаронснижает летальностьу больных снеишемическойкардиомиопатией, оказываетэффект нажелудочковуюэкстрасистолиюи неустойчивуюжелудочковуютахикардию.Однако, по даннымMiddlekauff и соавт., втечение 1 годазаметно увеличилосьчисло внезапнойсмерти у пациентовс первичнойЖТ типа torsades de pointes.
Все большеевнимание уделяетсяанализу проаритмогенногоэффекта антиаритмическихпрепаратов, к основныммеханизмамкоторого относятраннюю постдеполяризацию, дисперсиюреполяризации, эффект замедленияпроведенияс механизмомre–entry, взаимовлияниеантиаритмическихпрепаратови ишемии. Наэтом основанииподчеркиваетсяцелесообразностьдифференцированнойтерапии, например, ЖТ в течениепервых 6 недельОИМ и спустя6–8. Чаще проаритмогенныйэффект наблюдаетсяв группе Ic (Ic Ia Ib).
ВНЕЗАПНАЯСЕРДЕЧНАЯСМЕРТЬ У ДЕТЕЙ
Синкопальныесостояния и/иливнезапнаясмерть у детейчасто обусловленыпароксизмальнойЖТ и ФЖ, причинамикоторых чащевсего являются: синдром Романо–Уорда(удлиненногоQ–T интервала), аритмогеннаядисплазияправого желудочка, аномалии коронарныхартерий, дилатационнаякардиомиопатия, пролапс митральногоклапана, опухольмиокарда желудочков.При синдромеудлиненногоинтервала QTчасто встречаетсятахикардиятипа “пируэт”, которая нередкопереходит вфибрилляциюжелудочков.У детей в отсутствиелечения рискВС спустя 3–5лет после первогоприступа потерисознания достигает31.6% и максималенв пубертатномпериоде. Этиологиясиндрома остаетсядо конца невыясненной, хотя по даннымTorbin и соавт. онявляется аутосомальнодоминантнойпатологией.Эмоциональноевозбуждениеи физическаяактивностьдля детей ссиндромомРомано–Уордаявляютсяаритмогеннымифакторами.
Возможени идиопатическийвариант возникновенияЖТ, когда невыявляютсяморфологическиеи функциональныенарушения всердце. Важнымиритмогеннымимеханизмамиявляютсяасинхронностьреполяризациии нарушениеактивностиклеточныхмембран. Крометого, cинкопальныесостояния удетей связанысиндромомслабости синусовогоузла и атриовентрикулярнойблокадой высокойстепени. Наиболеенеблагоприятнымив прогностическомплане развитиясинкопальныхсостояний, угрожаемыхпо ВС, являютсядети с многоуровневымипоражениямипроводящейсистемы, с ранним, в возрасте до5 лет появлениемсинкопе, с семейнымии врожденнымипроявлениямислабости синусовогоузла. Сейчасуже очевидно, что ВСС у лицмолодого возраста, как правило, имеет другиепричины, отличныеот таковых улиц пожилогои старческоговозраста, когдаосновной причинойявляется ИБС, кардиомиопатиии аномалиикоронарныхартерий. Представляютинтерес обстоятельствавозникновенияВСС у молодыхлиц: около 20%умирают вовремя занятийспортом, 50% — впериод бодрствованияи около 30% — вовремя сна. Обращаетна себя вниманиеполученныена большойпопуляцииданные согласнокоторым из 116542 обследованныхдетей у 173 отмеченыпризнаки синдромаWPW из которыху 60 (34%) имели местосинкопальныесостояния.
В литературепоследних летбольшое вниманиеуделяетсясиндрому внезапнойсмерти детейгрудного возраста, причем он выделенв самостоятельнуюпедиатрическуюпроблему. Данныйсиндром — этонеожиданнаясмерть внешнездоровогоребенка в возрастеот 7 дней до 1 года, при которойтщательнопроведеннаяаутопсия непозволяетобъяснитьпричину смерти.Существующиев настоящеевремя две основныегипотезы —нарушениедыхания в видеапноэ и нарушениесердечнойдеятельности— не объясняютвсех аспектовданной проблемы.
ВНЕЗАПНАЯСЕРДЕЧНАЯСМЕРТЬ И ФИЗИЧЕСКИЕНАГРУЗКИ
Тот факт, чтомежду физическиминагрузкамии ВСС существуетопределеннаявзаимосвязь, сегодня сомненийне вызывает.Прежде всего, представляютинтерес двааспекта этойпроблемы —опасностиразвития фатальныхосложненийпри проведениифункциональныхпроб и программреабилитациибольных ИБС, а также ВСС призанятии спортом(физическийи психоэмоциональныйстресс).
Среди причинВСС у практическиздоровых лицмолодого возраста, так или иначесвязанной сфизическойнагрузкой, следует отметитьаномалии развитияклапанногоаппарата, подклапанныхструктур, сосудови проводящейсистемы, кардиомиопатии, миокардиты.Однако и патологиякоронарныхартерий с ишемическиминфарктоммиокарда встречаетсякак причинаВСС в этой группе.
Результатыпробы с физическойнагрузкойпоказали, чтосмерть от ИБС, в том числеВСС, значительночаще регистрироваласьу больных, которыемогли выполнитьтолько небольшуюнагрузку. Восновной частиработ продемонстрировананеблагоприятнаяпрогностическаязначимостьпоявленияаритмий припроведениитеста с физическойнагрузкой. Поданным Fei и соавт., параметрычастотногоспектра R–Rраспределения(ретроспективныйанализ) пристресс–тесте, у которых впоследующемотмечена ВСС, а при исследованиине выявленоструктурныхизменений вмиокарде, неотличалисьот таковых вконтрольнойгруппе. Отмечено, что интерпретациявыявляемыхизмененийтрудна, т.к.изменяютсяметаболизммиокарда, вегетативнаярегуляция ивозможны проявлениясердечнойнедостаточности.Обнаруженазначимостьудлинения QRSкомплекса, помимо традиционнойдепрессии STсегмента, какфактор рискавызываемыхишемией ЖТ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящеевремя проблемаВСС далека отсвоего окончательногорешения, чтообусловленоцелым комплексомфакторовтеоретического, методическогои практическогохарактера.Остаютсянереализованнымимногочисленныепризывы кстандартизациивскрытий ивыполнениев полном объемепатоморфологическихисследованийслучаев ВСС, анализа какморфологическогосубстрата, таки всех возможныхпусковых факторов.Научно-обоснованнаямедицинскаяпрактика отдаетприоритетпервичной, прямой и сильнойинформациив качествеосновы дляпринятия клиническихрешений, формируетсяпод влияниемразличныхнаучных испытаний.В настоящеевремя наибольшеераспространениеполучили широкие, несложныеисследования(мегаиспытания), охватывающиедесятки тысячпациентов безограничительныхусловий в отношенииих проведения.Считается, чтосистемнойпогрешностиудается избежатьслучайнойвыборкой больныхс последующимбеспристрастныманализом результатов, а случайныхошибок — большимчислом исследуемых.Однако опытпоказывает, что при мегаиспытанияхпроисходитошибочноесмещение результатов.Так, авторанализируетвозможныепричины неожиданныхрезультатовмегаиспытанийISIS-4, которые вступалив вопиющеепротиворечиес результатамидругих испытаний, проведенныхпо обычнойчеткой схемеи показавшихнеэффективностьприменениянитратов, ингибиторовАПФ и магнияпри остроминфаркте миокарда.Автор статьиприходит квыводу, чтомегаиспытанияне годятся дляглубокой научнойоценки методовлечения. Онприводитподтверждение, что мегаиспытаниямогут ввестив заблуждениеи воспрепятствоватьне только применениюуже зарекомендовавшихсебя методов, но и дальнейшимнаучным исследованиям.
В тоже времяна сегодняшнийдень пересматриваютсяказалось быуже непоколебимыедогмы. В качествепримеров можнопривести рекомендациюпо профилактическомувведению лидокаинапри ОИМ, тактикарутинноговведения которогопризнаетсяошибочной илидаже вредной, отказ от широкогои бесконтрольногоиспользованияантиаритмическихпрепаратов; отказ от широкогоиспользованиянепрямыхантикоагулянтову больных ОИМ, которые необеспечиваютдостоверногоснижения общейлетальности.
РандомизированноеконтролируемоеисследованиеCAST показало, чтоантиаритмическиепрепараты нетолько не снижаютриск внезапнойсмерти, но наоборот, увеличиваютего. Многочисленныепримеры убеждаютнас в том, чтовоздействия, которые теоретическидолжны обеспечиватьлечебный эффект, на самом делене работают.Согласно современнымзападным стандартамни один новыйметод лечения, профилактикиили диагностикине может бытьпризнан безобязательнойтщательнойпроверки в ходерандомизированныхконтролируемыхисследований, которые считаются«золотым стандартом».Таким образом, по мере накопленияновых данныхвозникает рядновых проблем, которые требуютсвоего решенияили коррекцииказалось уженайденныхответов. Этокасается целогоряда вопросов: дальнейшейверификацииструктурныхоснов ВСС, методовее прогнозированияи надежноговыделениявидоизменяющихсягрупп повышенногориска; проблемпрофилактикии леченияидиопатическойфибрилляциижелудочкови других злокачественныхнарушенийритма, проблемподбора адекватнойантиаритмическойтерапии и контроляее эффективности.Острота этихпроблем предопределяетнеобходимостьпоиска их корректногорешения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Wiggers CJ. The mechanism and nature ofventricularfibrillation // Am Heart J. — 1940 — Vol.20 — P.399-412.
2. Wit A.L., Janse M.J. The ventricular arrhythmias ofischemia and infarction. Electrophysiological mechanisms. Mt Kisco,NY:Futura Publishing, 1992., P.168.
3. Kramer J.B., Saffitz J.E., Witkowsky F.V., CorrP.B.Intramural reentry as a mechanism of ventriculartachycardiaduring evolving canine myocardial infarction.// Circ. Res.- 1985 — Vol. 56 — P. 736-754.
4. Pogwizd M.S., Hoyt R.H., Saffitz J. E., et al.Reentrantand focal mechanisms underlying ventricular tachycardiainthe human heart. // Circulation — 1992 — Vol.86 — P. 1872 — 1887.
5. El-Sherif N., Smith R.A., Evans K. Ventriculararrhythmiasin the late myocardial infarction period in the dog.8.Epicardial mapping of reentrant circuits. //Circ.Res.-1981-Vol.49-P. 255-265.
6. Josephson M.E., Horowitz L.N., Farshidi A.Continuouslocal electrical activity: A mechanism ofrecurrentventricular tachycardia. //Circulation — 1978 — Vol. 57 -P.659-665.
7. Simson M.B.,Euler D.,Michelson E.L. Detection ofdelayedventricular activation on the body surface in dogs.//Am.J.Physiol. 1981.,V.241.,H363-369.
8. Berbari Berbari E.J.,Lazzara R.,Scherlag B.J.Noninvasivedetection technique for detection of electrical activityduringthe P-R segments. Circulation 48: 1005-13, 1973.
9. Uter J.B.,Dennet C.J.,Tan A. The detection of delayedactivationsignal of low amplitude in the vectorcardiogram of patientswithrecurrent ventricular tachycardia by signal-averaging.In:Manangement of ventricular tachicardia: role ofmexiletine.Eds.Sandoe.,Juliau D.J., Bell J.M. — Amsterdam/ Oxford:Exepta Medica. 1978 p.80-82.
10. Rozansky J.J., Mortara D., Myerburg R.J.,Castellanos A.Body surface detection of delayed depolarizationsinpatients with recurrent ventricular tachycardia and leftventriculataneurysm. //Circulation — 1981 — Vol. 63 — P.1172-1178.
11. Simson M.B. Use of signal in the terminal QRScomplex toidentify patients with ventricular tachycardiaaftermyocardial infarction. //Circulation 1981; 64:235-242.
12. Simson M.B.,Unterrver W.I.,Spielman S.R., et al.Relationbetween late potentials on the body surface anddirectlyrecorded fragmented electrograms in patients with ventriculartachycardia // Am.J.Cardiology — 1983 — Vol.51 — P.105-112.
13. Simson M.B., Kindwall E.,Buxton A.E., etal.Sigal-averaging of the ECG in the management of patientswithventricular tachycardia: Prediction of antiarrhythmic drug efficacy,in Brugada P, Wellen HHJ: CardiacArrhythmias: where to go from here?Mount Kisco, NY,Futura, 1987. P.299 — 310.
14. Zimmermann M., Adamec R., Simonin P., RicherJ.Beat-to-beat detection of ventricular late potentialswithhigh-resolution electrocardiography. // Am. J. Cardiol. -1991 — Vol. 121 — P. 576-585.
15. Yang W., Horan LG., Flowers NC. An analysisofbeat-by-beat recording of late potentials and His-Purkinjesignalsin a hospital environment // J. Cardiovascular Electrophysiol. — 1990- Vol.1 — P.486-495.
16. Oeff M., von Leitner E.R., Sthapit R.,BreithardtG.,Borggrefe M., Karbenn U.,Meinertz T., Zotz R., Clas W.,Hombach U.at al. .Methods for non-invasive detection of ventricular latepotentials — a comparative multicenter study.//Europ. Heart J.- 1986- Vol. 7 — P. 25-33.
17. Lander P., Berbary E.J., Rajagopalan C.V. et al.Criticalanalysis of the signal-averaged electrocardiogram(Improvedidentification of late potentials // Circulation. 1993 — Vol. 87 — P.105-117.
18. Makfarlane P.W. A comparison of differentprocessingtechniques for measuring late potentials. //Theproceedingsof the international simposium on high-resolution ECG. Yokohama.Japan. July 3 — 1994 — P.136
19. Breithardt G., Cain M.E., El-Sherif N. et al.Standards foranalysis of ventricular late potentials using high-resolution or signal — averaged electrocardiography: astatement by atask force committee of the European Societyof Cardiology, theAmerican College of Cardiology//J.Amer.Col.Cardiol. — 1991 — Vol. 17-P.999-1006.
20. Breithardt G., Becker R., Seipel L., AbendrothR-R,Ostermeyer J. Noninvasive detection of late potentials inman — anew marker for ventricular tachycardia. //Europ.Heart J. — 1981 — Vol. 2 — P. 1 — 11.
21. Gomes J.A.,Mehra R., Barreca P.A. et al.Guantitativeanalysis of high-frequency components ofthesignal-averaged QRS complex in patients with acute myocardialinfarction: a prospective study.//Circulation-1985-Vol.72- P.105-111.
22. Tanigava N.,Ozara Y.,Yakubo S. Detection ofventricular latepotentials comparision of 4 commercialhigh-resolution ECGsystems. Sattelite Symposium of the XXIInternationale Condress on Electrocardiology. HRE-4 Juli 3,1994,Yokohama,Japan.
23. Gomes J.A., Quantitative analysis of thehigh-frequencycomponents of the s-gnal-averaged QRS complex inpatients withacute myocardial infarction: a prospective study.Circulation 1985,N1.Vol.72-p.105-111.
24. Cain M.E., Ambos H.D., Witkowski F.X., Sobel B.N.FFTA ofsignal average electrocardiograms for identificationofpatients prone to sustained ventricular tachycardia.//‘irculation.,1984.,V.69.,N 4.,p.711-720.
25. Haberl R.,Jilge G.,Pulter R.,Steinbeck G. Comparisonoffrequency and time domain analysis of the signalaveragedelectrocardiogram in patients with ventricular tachycardiaandcoronary artery disease: methodologic validation andclinicalrevelance // JACC — 1988 — Vol.12 — P.150-158.
26. Lindsay B.D.,Ambos B.S.,Scherchtman K.B.,CainM.E.Improved selection of patients for programmedventricularstimulation by frequency analysis of signal averagedelectrocardiograms // Circulation. — 1986 — Vol.73 — P.675-683.
27. Haberl R.,Jilge G.,Pulter R.,Steinbeck G. Spectralmappingof the electrocardiogram with Fourier transformforidentification of patients with sustained ventricular tachycardiaand coronary artery disease //Europ. HeartJ — 1989 — Vol.10 — P.316-322.
28. Brooks R.,McGovern B.A.,Garan H.,Ruskin J.N.Comparison oftime domain and spectral temporal mapping analysis ofthesignal-averaged electrocardiogram in the divdiction ofventriculartachycardia. // Circulation. 1991.,V.84.,N4.,Suppl.11.
29. Novak P.,Zhixing L., Novak V., Natala R. Timefrequencymapping of the QRS Complex in Normal Subjects andinPostmyocardial Infarction Patients. J.of Electrocardiology Vol.27N1.1994.p.49-60.
30. Reinhardt L.,Makijarvi M. Fetsech T. MontonenJ.,Serra G.,Martinez-Rubio A., Katila T., Borggrefe M., BreithardtG.Predictive value of wavelet correlation functions ofsignal-averaged electrocardiogram in patients after anteriorversusinferior myocardial infarction. J.Am.Coll.Cardiol. 1996Jan;27(1):53-9.
31. Meste O.,Rix H., Caminal P., Thakor N. VentricularLate Potentials Characterisation in Time-Frequency Domain by Means ofa WaveletTransform. IEEE Transaction on Biomedical Engineering. Vol.41 N7July 1994. p.625-633.
32. Engel T.R., Pierce D.L., Murphy S.P. Variation inlatepotentials and the reproducibility of theirmeasurement.//Progress in cardiovascular disease. — 1993- Vol. 35-P.247-262.
33. Dennis A.R., Ross D.L., Uther J.B. Reproducibilityofmeasurements of ventricular activation time usingthesignal-averaged frank vectorcardiogram. //Am. J.Cardiol.-1986-Vol.57 — P.156 — 160.
34. Borbola J., Denes P. Short- andlong-term reproducibilityof the signal-averaged electrocardiogram incoronary arterydiseaese. // Am. J. Cardiol.- 1988 -Vol. 61- P.1123-1124.