ГОУ ВПО НижГМА Росздрава
Кафедра внутренних болезней и сестринского дела
История болезни
Выполнила: студент 405 группы
медико-профилактического факультета
Ильин Е.А.
Проверила: Щербинина Е.В.
Нижний Новгород
2010 год
Официальный анамнез
Ф.И.О. Сычёв Владимир Борисович
Возраст: 52 года
Адрес места проживания: г. Нижний Новгород, Автозаводский район,
6-й микрорайон, д.1а, кв.214
Место работы: ЗАО «Тоир», машинист монтажного крана
Дата поступления: 02.02.2010
Направлен ревматологом поликлиники № 37
Диагноз направившего учреждения: Анкилозирующий спондилоартрит,
серонегативный, активность II, стадия II-III
НФ II, HLA — В27 антиген «+»
Диагноз при поступлении: Анкилозирующий спондилоартрит,
серонегативный, активность II, стадия II-III
НФ II, HLA — В27 антиген «+»
Жалобы
Скованность, боль в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника.
Anamnesis vitae
Больной родился 08.03.1957 года. Рос и развивался соответственно возрасту. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: курение. Женат, двое детей (сыновья). Из перенесённых заболеваний – ангина. Перенесённые операции: аппендэктомия, грыжесечение. Генетический анамнез не отягощён. Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. За пределы области в последние 6 месяцев не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был. Аллергологический анамнез спокойный.
Anamnesis morbi
Болеет с 37 лет, когда после тяжёлой физической нагрузки впервые появились скованность и боли по ходу позвоночника. Лечился самостоятельно (мази фастум-гель, финалгон, НПВС). Неоднократно лечился в неврологических отделениях больниц города. В 2009 году был поставлен диагноз анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Последняя госпитализация в январе 2009 года в МЛПУ Городская больница № 13. Настоящая госпитализация в связи с усилением вышеперечисленных жалоб.
Status Praesens
Общий осмотр
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное. Телосложение гиперстеническое, рост 170 см, вес 112 кг, ИМТ 38,5. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, гиперемия лица. Видимые слизистые физиологической окраски. Язык сухой, обложен. Выраженность подкожно-жирового слоя чрезмерная. Мышечный тонус достаточный, одинаков с обеих сторон. Лимфатические узлы не увеличены.
Осмотр органов дыхания
Частота дыхания 18 в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная. Носовое дыхание не затруднено. Межрёберные промежутки расширены. Пальпация грудной клетки безболезненна.
При сравнительной перкуссии определяется коробочный перкуторный звук. При топографической перкуссии получены следующие результаты: Высота стояния верхушек легких спереди определяется на расстоянии 3 см от середины ключиц. Высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренинга над областью верхушек легких имеют ширину 8 см.
Нижняя граница легких справа по окологрудной линии — 6 ребро,
по среднеключичной — 7 ребро,
справа и слева по передней подмышечной — 7 ребро,
по среднеподмышечной — 8 ребро,
по заднеподмышечной — 9 ребро.
по лопаточной линии — 10 ребро.
по околопозвоночной — 11 грудной позвонок.
подвижность нижнего края легких — 8 см.
Аускультативно: дыхание жёсткое, хрипов нет.
Осмотр органов сердечно-сосудистой системы
Пульс 78 в минуту. Артериальное давление 130/85. Границы сердца расширены влево на 1 см. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок на 1 см влево от среднеключичной линии в пятом межреберье, несколько уширен. Аускультативно: тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. Вены голени расширены.
Осмотр органов пищеварения и гепато-лиенальной системы
Язык сухой, обложен. Дёсны не кровоточат, полость рта санирована. Живот мягкий, симметричный с обеих сторон. Поверхностная пальпация живота и послеоперационных рубцов безболезненна. Видимой перистальтики нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Стул оформленный.
Размеры печени по Курлову: 11 см х 10 см х 9 см, пальпация правой подрёберной области безболезненна. Край печени мягкий, плотный. Сосудистые звёздочки на коже отсутствуют. Кожный зуд отсутствует. Селезёнка не пальпируется, повышенной кровоточивости и гематом на коже нет.
Осмотр органов мочевыделения
Мочеиспускание затрудненное, частое. Болезненность в области мочевого пузыря. Выбухания, гиперемии поясничной области нет. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Осмотр опорно-двигательного аппарата
Тонус и сила мышц достаточны, одинаковы с обеих сторон, при пальпации безболезненны. Сглаженность физиологических изгибов позвоночника, резкое ограничение подвижности межпозвоночных суставов во всех отделах.
Осмотр органов эндокринной системы
Щитовидная железа не увеличена.
Состояние нервной системы
Сознание ясное, интеллект развит, память обычная, расстройств речи не отмечается. Судорог, параличей не отмечено. Сухожильные рефлексы живые. Патологических рефлексов не выявлено. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга неустойчив (пошатывание). Тремор век. Дермографизм красный.
На основании анамнеза, жалоб, осмотра и данных объективного обследования поставлен диагноз: анкилозирующий спондилоартрит, медленно прогрессирующий, активность II (СОЭ 30 мм/ч, выраженные клинические проявления заболевания), стадия III (значительное ограничение подвижности межпозвоночных суставов), НФ II (неспособен к профессиональной деятельности), HLA — B27 АГ «+».
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз анкилозирующего спондилоартрита проводят с поснично-крестцовым радикулитом, ревматоидным артритом, туберкулёзом.
Особенности болевого синдрома при механическом (пояснично-крестцовый радикулит) и воспалительном (анкилозирующий спондилоартрит) их происхождении.
Критерии
Механические
Воспалительные
Длительный анамнез
+/-
+
Наследственность
-
+
Начало болевого синдрома
Острое
Постепенное
Возраст больных
Любой
15-40 лет
Ночные боли
+/-
+
Утренняя скованность
-
+++
Вовлечение других органов и систем
—
+
Влияние движения на боль
Хуже
Лучше
Влияние отдыха на боль
Лучше
Хуже
Иррадиация боли
Анатомическая S1-Z5
Диффузная — грудь, ягодицы
Чувствительные расстройства
+
-
Двигательные расстройства
+
-
В поздней стадии развития ревматоидного артрита также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при ревматоидном артрите чаще вовлекается шейный отдел, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп.
Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилоартрита
и ревматоидного артрита
Критерии
Ревматоидный артрит
Анкилозирующий спондилоартрит
Поражение суставов
Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей
Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей
Сакроилеит
Нет
Есть
Поражение позвоночника
Шейный отдел
Восходящий характер с поражением всего позвоночника
Ревматоидные узелки
Есть
Нет
Поражение глаз
Эписклерит
Увеит
Аортальная регургитация
Нет
Может быть
Поражение лёгких
Адгезивный плеврит, фиброзирующий альвеолит
Пульмональный фиброз верхней доли
Ревматоидный фактор
Есть
Нет
HLA-B27
Нет
Есть
HLA-DR4
Есть
Нет
Морфологические признаки
Воспалительный синовит
Энтезопатии
Рентгенологические данные
Симметричный эрозивный артрит
Асимметричный неэрозивный артрит с тенденцией к анкилозированию, синдесмофиты
Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилоартрита с туберкулёзом.
Туберкулёз позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит характер тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулёз (РСК с туберкулином, реакция Манту и др.).
План обследования
ОАК
RW
Биохимический анализ крови
ОАМ
Исследование мочи по Нечипоренко
ЭКГ
УЗИ органов брюшной полости и почек
УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты
План лечения
НПВС
Цитостатики
Улучшение микроциркуляции
Детоксицирующая терапия
Витаминотерапия
Данные лабораторных и инструментальных обследований:
ОАК от 3.02.2010
Гемоглобин
144 г/л
В пределах нормы
Эритроциты
4,4*1012/л
В пределах нормы
Цветной показатель
0,9
В пределах нормы
Лейкоциты
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
8,0*109/л
4%
66%
1%
1%
21%
7%
В пределах нормы
В пределах нормы
В пределах нормы
В пределах нормы
В пределах нормы
В пределах нормы
В пределах нормы
Тромбоциты
246,4*109/л
В пределах нормы
СОЭ
30 мм/ч
Выше нормы
Биохимический анализ крови от 3.02.2010
АлАТ
21 Ед/л
АсАТ
18 Ед/л
Глюкоза
4,5 мкмоль/л
В пределах нормы
Холестерин
4,5 мкмоль/л
В пределах нормы
ЛПВП
1,8 мкмоль/л
В пределах нормы
Триглицериды
0,7 мкмоль/л
В пределах нормы
Коэффициент атерогенности
1,50 мкмоль/л
В пределах нормы
Билирубин общий
7,0 мкмоль/л
В пределах нормы
Билирубин связанный
1,8 мкмоль/л
В пределах нормы
Билирубин несвязанный
5,2 мкмоль/л
С-реактивный белок
31 мг/л
Выше нормы
Ревматоидный фактор
отриц.
РСС
19 ед.
Выше нормы
НБСК
11,9 ед.
В пределах нормы
Циркулирующие
иммунные комплексы
300 опт. ед.
Выше нормы
ПСА
0,24 мг/мл
В пределах нормы
RWот 3.02.2010
отрицательно
ОАМ от 3.02.2010
Глюкоза — отрицательно
Удельный вес — 1030
Цвет — соломенно-жёлтый
Прозрачность — полная
Реакция рН — кислая
Белок — 0,33 г/л
Лейкоциты — 2 -3 в поле зрения
Эпителий плоский — единичный в поле зрения
Слизь — мало
Соли — ураты ++
Исследование мочи по Нечипоренко от 8.02.2010
Белок 0,02 г/л
Лейкоциты 250 в 1 мл
ЭКГ от 2.02.2010
Синусовый ритм, регулярный с ЧСС 78 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Низкоамплитудные кривые.
УЗИ органов брюшной полости и почек от 4.02.2010
Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Камень в левой почке.
УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты от 5.02.2010
Хронический цистит? Полипоз мочевого пузыря? Хронический простатит.
Лечение
Rp.: Tab. Nimesulidi 0,2
D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день после еды
Rp.: Sol. Trentali 2% 5 ml
Sol. Natrii chloride 0,9% 200 ml
D.S.: Внутривенно капельно №7
Rp.: Tab. Methotrexati 0,0025
D.S.: 1 таблетка в 8 часов утра, 1 таблетка в 20 часов вечера, 1 таблетка в 8 часов утра следующего дня 1 раз в неделю
Rp.: Sol. Reamberini 400 ml
D.S.: Внутривенно капельно №5
Rp.: Sol. Руridoxini 5%
D.S.: 1 ml в/м х 1 раз в день
Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3 %
D.S.: 1 ml в/м х 1 раз в день
Этиология и патогенез
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) — хроническое системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок.
Впервые термин “ анкилозирующий спондилоартрит “ для обозначения этого заболевания был предложен в 1904 году.
В настоящее время анкилозирующий спондилоартрит входит в группу заболеваний, объединённых под названием “серонегативные спондилоартриты“ .
Этиология заболевания до сих пор остаётся неясной. В происхождении болезни Бехтерева большое значение придаётся генетическим факторам, в частности антигену гистосовместимости HLA-B27, который встречается у 90-95% больных, примерно у 20-30% их родственников первой степени родства и лишь 7-8% в общей популяции.
Обсуждается роль инфекционных факторов в развитии анкилозирующего спондилоартрита – это возбудители урогенитальных и кишечных инфекций. Предполагается, что заболевание обусловливает постоянная атака АГ этих микроорганизмов. Имеются сведения о роли некоторых штаммов Klebsiella и других видов энтеробактерий в развитии периферического артрита у больных болезнью Бехтерева. Получены данные о наличии у данной категории больных воспалительных изменений в кишечнике, а также признаков дисбактериоза различной степени.
Патогенез.
Существует три теории патогенеза, объясняющие важную роль HLA-B27 в развитии анкилозирующего спондилоартрита.
Согласно рецепторной теории антиген HLA-B27 является рецептором для этиологического повреждающего фактора (например, бактериального антигена, вируса, артритогенного пептида и др.). Образующийся комплекс ведёт к продукции цитотоксических Т-лимфоцитов, которые затем могут повреждать клетки или участки тканей, где расположены молекулы антигена В27.
Согласно теории молекулярной мимикрии
бактериальный антиген или какой-либо другой повреждающий агент в комплексе с другой молекулой HLA может иметь сходные с HLA-B27
свойства и распознаваться цитотоксическими Т-лимфоцитами как HLA-B27, либо снижать иммунную реакцию на вызывающий болезнь пептид (феномен иммунной толерантности).
В итоге развивается иммуновоспалительный процесс. Чаще он начинается с поражения крестцово-подвздошных сочленений, затем вовлекаются межпозвонковые, реберно-позвоночные, реже периферические суставы. Вначале происходит инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, затем развивается активный фибропластический процесс с образованием фиброзной рубцовой ткани, которая подвергается кальцификации и оссификации.
Третья теория заключается в том, что плазмида микроба (клебсиеллы) встраивается в НLА-В27 антиген, извращая иммунный ответ (идет агрессия против микроба и против собственного организма).
Дневник курации
11.02.2010
Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Дополнительных жалоб не предъявляет. Получаемое лечение переносит хорошо. АД 130/85, ЧСС 77 в минуту. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. Стул оформленный, регулярный 1 раз в день.
12.02.2010
Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Дополнительных жалоб не предъявляет. АД 125/80, ЧСС 78 в минуту. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. Диурез достаточный. Стул оформленный, регулярный 1 раз в день.
Динамический эпикриз
Больной Сычёв Владимир Борисович 52 лет находится на лечении в ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России» со 2.02.2010 с диагнозом: Анкилозирующий спондилоартрит, cеронегативный, активность II, стадия III, НФ II, HLA В27 антиген «+». На момент осмотра дополнительных жалоб не предъявляет, состояние средней тяжести. Получаемое лечение: НПВС, цитостатики, препараты, улучшающие микроциркуляцию, детоксицирующая терапия. Проведенные исследования: RW, ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, исследование мочи по Нечипоренко, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте, ЧСС 78 в минуту, АД 130/80, ЧД 17 в минуту. Получаемое лечение переносит хорошо, динамика положительная. Рекомендовано продолжение текущей терапии.
В неактивной фазе рекомендуется физиотерапия (УВЧ, рефлексотерапия, электрофорез с лидазой), массаж, санаторно-курортное лечение — радоновые, сероводородные ванны, грязи (Пятигорск, Сочи, Евпатория), наблюдение у ревматолога один раз в 4-6 месяцев, рентгенография суставов и позвоночника один раз в год.