Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ЛЕКЦИЯ№13.
ТЕМА: БЕРЕМЕННОСТЬИ ЗАБОЛЕВАНИЯСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙСИСТЕМЫ.
Почастоте заболеваниясердечно-сосудистойсистемы у беременныхсоставляют5-10%.
Основныеосложненияпри сердечно-сосудистыхзаболеваниях: перинатальнаясмертностьи смертностьматери.
Осложнениемсердечно-сосудистыхзаболеванийявляется:
гестоз во время беременности
анемия
преждевременные роды
прерывание беременности
хроническая маточно-плацентарная недостаточность
хроническая гипоксия плода
Беременностьи роды способствуютобострениюревматическогопроцесс, отекулегких и прогрессированиюхроническойсердечно-сосудистойнедостаточности, появлениювисцеральныхформ ревматическогопроцесса: нефрит, гепатит, плеврити т.д.
Структураматеринскойлетальности:
экстрагенитальная патология (ведущей из них является сердечно-сосудистая патология)
гестозы
кровотечения
гнойно-септические заболевания
Увеличениенагрузки насердечно-сосудистуюсистему прибеременности:
увеличение массы беременной женщины (на 10-11%, то есть примерно на 10-11 кг)
рост массы плода (примерно 3000 г, но может быть и больше)
высокое стояние диафрагмы, что приводит к смещению оси сердца в горизонтальное состояние
пережатие крупных сосудов
эндокринная нагрузка
появление нового плацентарного кровообращения.
Изменениягемодинамики:
изменение минутного объема и ударного объема сердца. Минутный объем возрастает на 20-30%, при нормальной протекающей беременности (к 26-30 нед.). начиная со второго триместра начинается увеличение минутного объема сердца, к 32-36 неделям наблюдается его пик.
увеличение частоты сокращений сердца.
увеличение АД и венозного давления
увеличение ОЦК на 20 — 25%. Увеличивается объем плазмы на 900 мл.
увеличение скорости кровотока
увеличение общего периферического сопротивления сосудов.
Гематокрит и гемоглобин при нормально протекающей беременности снижаются.
Вродах идетувеличениеминутногообъема сердца.Изменения всердечно-сосудистойсистеме требуютадаптации (увеличениеЧСС, минутногообъема). В родахмаксимальноусиливаетсяработа правогои левого желудочков, увеличиваетсягазообмен ипотреблениекислорода ( вовремя потуг).При каждомсокращенииматки к сердцупоступаетпримерно 300 млкрови дополнительно.
Впослеродовомпериоде происходитперераспределениекрови ( в связис уменьшениемвнутриматочногои внутрибрюшногодавления.
Впериод лактациитакже существуетнагрузка насердечно-сосудистуюсистему ( поэтомунадо всегдарешать вопросо допустимостикормления).
80%всех заболеванийсердечно-сосудистойсистемы у беременныхсоставляютревматическиепороки. Ведениетаких беременныхсанкционируеттерапевт.Акушер-гинеколог, кардиолог итерапевт решаютсовместновопрос о возможностисохранениябеременности.
Решениеэтого вопросазависит от:
формы порока и его выраженности
стадии недостаточности кровообращения и функционального состояния сердечно-сосудистой системы
наличия аритмии
состояния важнейших органов и систем: печень, почки, легкие,
акушерской патологии
Показаниядля прерываниябеременности.
Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит.
Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий.
Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и стеноз устья аорты.
Срокигоспитализациидля решениявопроса одопустимостисохранениябеременности:
до 12 недель. Выявить форму порока, степень ревматического процесса, установить плюсы и минусы порока.
26-32 недели. ( пик нарастания ОЦК).
35-37 недель ( выбрать и решить способ родоразрешения).
Врожденныепороки сердцадовольно частовстречаются. часть из нихсформированаво время внутриутробногоразвития (вирусгриппа, краснухи, герпеса, респираторныйвирус). Формированиепорока на 4 до8 неделе онтогенезау будущей девочки.Наиболее частовстречаются:
открытый артериальный проток
триада, тетрада, пентада Фалло
аортальный стеноз, стеноз легочной артерии
ДИАГНОСТИКА.
Распознаваниепорока затруднено, так как у беременныхможет бытьодышка, систолическийшум на верхушкев 50% в норме.
Критериемдиагностикиявляется анамнез: не болела лиревматизмом, не было ли разбуханиясуставов, частыхобостренийхроническоготонзиллитаи гриппоподобныхсостояний.
Важноопределитьстепень рискау беременных(критерии):
возраст женщины
течение предыдущей беременности и родов
давность заболевания, состояние миокарда
соматическая хроническая патология
СТЕПЕНИРИСКА.
1степень — беременностьпри порокесердца, но безвыраженнойсердечнойнедостаточностии без осложненийревматическогопроцесса (субклиническиепроявления).
2степень. Беременностьс пороком сердцаи с начальнойкартиной сердечнойнедостаточности: одышка, тахикардия, признаки активностиревматизма.
3степень — беременностьпри декомпенсациипорока сердцас преобладаниемправожелудочковойнедостаточностив активной фазеревматизма.
4степень — декомпенсация, преобладаниелевожелудочковойнедостаточностиили тотальнойсердечнойнедостаточностив активной фазеревматизма.
Продолжениебеременностиможно считатьдопустимымпри 1-2 степенириска в условияхамбулаторногонаблюденияи стационарноголечения.
Привторой степенириска второйпериод родовследует сократитьналожениемакушерскихщипцов.
При3-4 степени беременностьпротивопоказанна, так же, как ипротивопоказаннав течение 2-хлет после атакиперенесенногоревматизма.
Первичныйдиагноз: первородящая25 лет. Беременность1, срок 28-29 недель.Недостаточностьмитральногоклапана безвыраженныхпризнаковсердечнойнедостаточности.Ревматизмактивный 1 степени.Последняя атака1 год назад.Хроническийтонзиллит.Степень риска1-2.
Присборе анамнеза: наблюдаласьли терапевтом, как протекалипредыдущиебеременности, госпитализироваласьли.
Лабораторныеданные: С-реактивныйбелок, диспротеинемия, ЭКГ, фоно-КГ, эхо-КГ. Определениеактивностиревматическогопроцессатрадиционнымиметодами.
Фетоплацентарнаянедостаточностьможет бытьвыявлена приУЗИ.
Показанияк родоразрешениювне зависимостиот срока беременности:
синие пороки (тетрада Фалло). Цианоз первичный, вторичный.
Врожденные пороки сердца при высокой вторичной гипертензии.
Наличие отрицательной реакции при минимальной нагрузке, проявления декомпенсации.
Неэффективность комплексного лечения.
Еслидо 12 недель — выскабливаниеполости матки, на позднихсроках выполняетсяинтравагинальноеродоразрешение(плюс стимуляцияокситоцином).
Абдоминальноеродоразрешение(кесарево сечение)выполняетсяпри:
коарктация аорты 2-3 степени при угрозе кровоизлияния в мозг.
Аневризма сосудов
сочетание соматической патологии с акушерской ( врожденный порок + гестоз).
Лечениесердечно-сосудистойнедостаточности: стационарно, постельныйрежим, коррегированиепотребляемойжидкости, сбалансированноепитание, лечебнаяфизкультура.
Кардиальныепрепараты, антиревматические, десенсибилизирующие, диуретическиесредства.
Наиболеешироко применяютпрепаратысердечныхгликозидов- строфантин(медленно наглюкозе 0.3-0.5 млчерез 5-10 минут, действие на1-1.5 часа максимум); диуретики: фуросемид, верошпирон, гипербарическаяоксигенация, кислородныекоктейли.Антибиотикотерапияс учетом чувствительностимикробов ( у30% беременныхобнаруживаетсястрептококкгруппы В). Применяютпенициллини его аналоги.
Родоразрешениепри тяжелыхформах — стараютсяизбегать абдоминальногородоразрешения(стараютсявести родычерез естественныеродовые пути, даже без выключениепотуг). Принарастаниинарушенийгемодинамикиукорачивают2 период наложениемакушерскихщипцов.
Обезболиваниеродов: так какродовая больистощает регуляторныеспособностиорганизмаследовательноведет к нарушениюсердечногоритма и т.п., кпоявлениюсердечнойнедостаточности, отеку легких.
Применяютпромедол 1-2%, закисьазота с кислородом, ГОМК 10-20 мл внутривенно; трилен, трихлорэтилен, электроанальгезия, аутоанальгезия.
Акушерскиещипцы обезболиваютпудендальнойблокадой.
Послеродов: профилактикакровопотери, в том числегемотрансфузияесли естьпостгеморрагическаяанемия), и. т.д. Кровопотеряможет вследствиегипотонииматки, но можетбыть и коагулопатическаято есть из-заизмененийсвертывающейсистемы. Дляостановкикровотеченияприменяют: утеротоники, препаратывлияющие насвертываемостькрови.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯБОЛЕЗНЬ.
Частогипертоническаяболезнь естьи до беременности.Беременность- это состояниестресса, усилениенагрузки.Гипертоническаяболезнь в 30%осложняетбеременность, на фоне ее часторазвиваетсягестоз, нередкогипертоническаяболезнь являетсяпричиной материнскойсмертности.В начале беременностиАД нормальное, между 14-28 неделямидаже наблюдаетсяснижение АД, а в последние3 месяца идетповышение АДдо высокихпоказателей.В плане выявлениягипертоническойболезни необходимораннее выявлениеи постановкана учет беременныхс гипертоническойболезнью.
1Стадия — фазаА — латентная, предгипертоническая, транзиторнаяреакция.
1Стадия фазаВ -нестойкое, кратковременноеповышение АД, но обратимоев условияхпокоя.
2А- неустойчивоеповышение АД.
2В- повышение АДстойкое, носохраненафункция всехорганов, нетизмененийорганов (органических).
3А- стойкое повышениеАД, компенсировано, но есть дистрофические, фиброзносклеротическиеизменения
органов.
3В- декомпенсация, стойкое повышениеАД, редко встречаетсяпри беременности.
При1 стадии беременностьдопустима, привторой стадиивопрос решаетсяиндивидуально, после обследованияв стационаре.3 стадия и злокачественнаягипертония- беременностьпротивопоказана.
Клиника: боли в областисердца (кардионевротическогохарактера), неткардиальнойпатологии, головокружение, головные болив области взатылке.
Комплексневротическихжалоб: повышеннаявозбудимость, головные бои, сердцебиение, гиперемия лица, потливость.
Больныес гипертоническойболезнью — этогруппа риска( и для беременнойи для плода).
Степенириска:
1степень: минимальная.Осложнениявозникают в20%, редко беременностьухудшает течениезаболевания.
2степень: выраженнаяэкстрагенитальнаяпатология, чтосопровождаетсягестозом, самопроизвольнымвыкидышем.Масса плодаснижена, плодгипотрофичен, увеличениеперинатальнойсмертности(в 20%).
3степень — максимальнаяугроза жизнибеременной.
1степени рискасоответствуетгипертоническаяболезнь 1 ст. 2степени соответствуетгипертоническаяболезнь 2А, третьястепень риска- гипертоническаяболезнь 2Б, 3 ст, злокачественнаягипертония.
При1 степени у каждой5 женщины возникаетгестоз (нефропатия).Беременностьдопустима.
При2 степени частовозникаетпоздний токсикоз, при третьейстепени трудновоздействоватьгипотензивнымисредствами(противопоказаны).
Показания(витальные) коперации кесаревасечения пригипертоническойболезни:
преждевременная отслойка плаценты.
Отслойка сетчатки
расстройство мозгового кровообращения
внутриутробная гипоксия плода.
Лечение: лечебно-охранительныйрежим, диета, прием спазмолитиком(дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин; салуретикиобычно редко, гипотензивныепрепараты — ганглиблокаторы, клофеллин.
Характерныепризнаки отекалегких:
одышка (частота дыхания до 30 в минуту).
Резкая слабость.
Холодный пот.
Акроцианоз.
Кашель со слизистой мокротой.
Частый пульс с малым наполнением.
разнокалиберные хрипы над легкими
пена, кровь в мокроте
Воздействиенейролептиков, пипольфен, седуксен, промедол, ГОМК. ИВЛ, кислородчерез пеногасители.Сердечныегликозиды: внутривеннодигогксин0.025% 0.5 мл, коргликон, строфантин.Эуфиллин. В 70%отек легкихзаканчиваетсялетально.