Реферат на тему:
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
План.
1. Преамбула.
2. Классификация лекарственных средств,понижающих сосудистый тонус
3. Принципы выбора препаратов,понижающих тонус сосудов, и режима их дозирования.
4. Ступенчатая схема назначениягипотензивных средств.
5. Гипотензивная терапия и углеводныйобмен.
6. Пероральные гипотензивные средства,применяемые при беременности.
7. Лечение больных с почечнойнедостаточностью.
8. Лечение больных пожилого истарческого возраста.
9. Гипотензивная терапия прицереброваскулярной болезни.
Этотраздел адресуется врачам. Самолечение медикаментами недопустимо. Выбор того илииного лекарственного средства, их сочетание, дозировка, кратность приема – всеэто делается по назначению врача. Естественно, все эти вопросы небезразличныдля больного, и настоящий врач подробно обсуждает их со своим пациентом. Он неторопится поставить диагноз ГБ, выявив на осмотре повышенные цифрыартериального давления. Такие результаты могут быть обусловлены тревогой изащитной реакцией больного. Он понаблюдает за больным в течение 3-4-х недель иубедится в том, что артериальное давление у него действительно повышено. Толькопоставив точный диагноз, он назначит гипотензивное лечение – ведь больные ГБлечатся пожизненно.
Такой врач будет заботливо и тщательно подбирать необходимую терапию –ведь современный арсенал гипотензивных средств насчитывает многие десяткиразличных медикаментов, число которых постоянно увеличивается. При этом каждоевновь появившееся лекарство рекламируется как новое достижение фармацевтическойпромышленности, более эффективное и более безопасное по сравнению с предыдущимианалогами. Всегда ли реклама соответствует действительности? Любой человексможет ответить на этот вопрос на основании своего жизненного опыта. Большойбизнес – а фармацевтическая промышленность вполне соответствует этомуопределению – явление столь же распространенное, сколь и потенциально опасное,причем опасное ничуть не меньше, чем сама артериальная гипертония. Кроме того,многие лекарства стоят совсем недешево. Поэтому забота о кошельке больного тоже в известной мере зависит от врача: приравной эффективности тех или иных лекарств предпочтение следует отдавать болеедоступным и более дешевым.
Такой врач никогда не забудет, что его долг – свести побочные эффектымедикаментозной терапии к минимуму, поскольку это имеет жизненное значение длядоверившегося ему человека. Поэтому, сколь эффективным ни был бы тот или иноймедикамент, как бы часто врач не применял его в своей практике. Но если убольного появились какие-либо побочные эффекты, такой врач изменит дозировкуили заменит не подошедший препарат на другой. Столь же эффективный. Этот врач всвоей терапевтической практике будет пользоваться несколькими хорошо известнымиему гипотензивными средствами и не станет торопиться изменить лекарственнуютерапию больному, у которого удается добиться удовлетворительного контроля надуровнем артериального давления, даже если назначенное им лечение может кому-тоиз коллег показаться старомодным.
Начав лечение, врач сам не допустит его беспечного прекращения и незабудет предупредить больного об опасности такого решения. Ведь не редкобольные, у которых в результате лечения ранее повышенные цифры артериальногодавления возвращались к норме, прислушиваются к неразумным советам и прекращаютлечение. Расплачиваются же они за такие решения инсультами.
Если лечение все же прекращается, такой врач убедит больного внеобходимости понаблюдаться в течении как минимум одного-двух лет и добавить.Что лучше не ограничиваться этим промежутком времени.
В настоящие время во многих исследованиях установлена несомненная целесообразность назначения гипотензивноголечения при диастолическом артериальном давлении 95 мм рт. ст. и выше. Однаковлияние гипотензивной терапии на возникновение и течение ишемической болезнисердца не столь демонстративно. На эффективность лечения большое влияниеоказывает курение. Кардиальные и цереброваскулярные осложнения артериальнойгипертонии среди курящих встречаются в два раза чаще, чем среди не курящих.Более того, различия в смертности между курящими и некурящими гораздозначительнее, чем различия между применением альтернативных лекарственныхрежимов или между медикаментозной терапией и лечением плацебо.
Приступая к лечению больных ГБ, не следует забывать о так называемом«правиле половин» число больных со скрытой артериальной гипертонией равно числунаходящихся на учете больных, а среди последних у каждого второго артериальноедавление контролируется неудовлетворительно. Таким образом, только около 25%больных получают эффективное лечение, когда диастолическое АД удерживается ниже100 мм рт. ст. Оставшиеся 75% как раз и являются тем резервом, за счет которогоможно повысить эффективность гипотензивной терапии. Стремитесь максимальноиспользовать эту возможность!
КЛАССИФИКАЦИЯСРЕДСТВ, ПОНИЖАЮЩИХ СОСУДИСТЫЙ ТОНУС
I. ЛС центрального действия. Стимуляторы центральных а1-, а2 — рецепторов ЦНС: клонидин, метилдофа, гуанфацин, моксонидин.
II. ЛС, влияющие на периферическую нервнуюсистему.
1. Симпатолитики: резерпин, гуанетидин.
2. Ганглиоблокаторы:
· Короткогодействия: гигроний, имехин.
· Среднейпродолжительности действия: бензогексоний, пентамин.
· Длительногодействия: пирилен, димеколин, тимехин, кватерон, камфоний.
3. а-Адреноблокаторы.
· Неселективные:фентоламин, тропафен, дигидроэрготамина мезилат, ницерголин, пирроксан,бутироксан.
· Селективные:
блокаторы периферических а1-адренорецепторов:празозина гидрохлорид, доксазозин, теразозин;
блокаторы периферических а1 — ицентральных серотониновых рецепторов (5-НТia): урапидил.
III. ЛС миотропного действия.
1. Венозныевазодилататоры.
· Нитратыи нитриты: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изорбида мононитрат,пентаэритритила тетранитрат.
· Венозныевазодилататоры, не содержащие нитрогрупп: молсидомин.
2. Вазодилататорысмешанного действия:нитропруссид натрия.
3. Артериальныевазодилататоры.
· Активаторыкалиевых каналов: миноксидил, диазоксид.
· Смешанногомеханизма действия: гидралазин, эндралазин.
4… Ингибиторы АПФ: каптопил,эналаприл, рамиприл, лизиноприл, хиноприл, беназеприл, цилазаприл, моэксиприл,спираприл, периндоприл.
5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II: лозартан, вальсартан.
6. Блокаторы медленных кальциевых каналов.
· Селективные:
производные фенилалкиламинов: верапамил;
производные дигидропиридина: нифедипин,риодипин, никардипин, исрадипин, амлодипин, фелодипин, нитрендипин, нисолдипин,нимодипин;
производные бензотиазепина: дилтиазем.
· Неселективные:
производныефенилалкиламинов: бепридил, лидофлазин, финдилина гидрохлорид, прениламид;
производные дифенилпиперазинов: циннаризин, флунаризин;
антагонисткальция со свойствами калийуретика: индапамид (арифон, лескоприл, флюдекс).
ПРИНЦИПЫВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ, ПОНИЖАЮЩИХ ТОНУС СОСУДОВ, И РЕЖИМА ИХ ДОЗИРОВАНИЯ
Выборнаиболее эффективного и безопасного препарата или сочетаний препаратов восновном определяют следующие факторы.Нозологическая форма заболевания. Состояние основных функций миокарда. Наличие сопутствующих заболеваний. Частота возникновения и выраженность побочных эффектов. Лекарственное взаимодействие.
Разберемкаждый из факторов в отдельности.
I. Нозологическая форма.
Артериальнаягипертензия. Для купирования гипертонических кризов вводят, как правило,парентерально (в/в капельно или реже в/в медленно) быстродействующие препараты,понижающие тонус сосудов: клонидин, гуанфацин, пентамин, безогексоний,фентоламин, тропафен, пирроксан, бутироксан, урапидил, диазоксид, натрия нитропруссид,магния сульфат. Гипертонические кризы легкого течения можно купироватьсублингвальным приемом клонидина, нифедипина, каптоприла. В тяжелых случаяхможно также ввести в/в капельно триметофана камсилат, гигроний имехин.
Если гипертонический криз протекает ссимптомами диэнцефальных расстройств, наиболее целесообразно применениепирроксана или бутироксана. При гипертоническом кризе с явлениями повышениявнутричерепного давления препараты выбора – фуросемид (в/в), магния сульфат.Препараты выбора для купирования гипертонического криза при феохромоцитоме –фентоламин и тропафен. Эти же лекарственные средства, а также урапидил –препараты выбора при гипертоническом кризе, возникшем вследствие резкой отменыклонидина, гуанфацина, метилдопы и моксонидина. При эклампсии наиболееэффективны магния сульфат и диазоксид.
Для проведения управляемой гипотензиииспользуют триметофана камсилат, гигроний, имехин, пентамин, бензогексоний,натрия нитропруссид.
При эссенциальной артериальнойгипертензии выбор препаратов зависит от стадии заболевания. В начальных стадияхназначают в-адреноблокаторы, диуретики (тиазидные и нетиазидныесульфаниламиды), а также клонидин, гуанфацин, моксонидин, метилдопу, резерпин,празозин, урапидил, теразозин, доксазозин, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторовангиотензина ||, блокаторы медленных кальциевых каналов,[производные дигидропиридина(нифедипин, риодипин, никардипин, исрадипипин,амлодипин, фелодипин, нитрендипин, нисолдипин); производныефенилалкиламинов(верапамил) и бензотиазепина(дилтиазем); неселективныеблокаторы медленных кальциевых каналов(индапамид)], причем уже монотерапиядостаточно эффективна. При стабильной АГ, плохо поддающейся лечению, какправило, применяют комбинации выше перечисленных ЛС. Наиболее эффективны и безопасныследующие сочетания: блокаторы медленных кальциевых каналов с в-адреноблокаторамии триампуром или ИАПФ с в-адреноблокаторами и диуретиками. Довольно широкоиспользуют комбинированные препараты: адельфан, трирезид, в состав которыхвходят резерпин, гидралазин, тиазидный диуретик. Однако следует отметить ихменьшую гипотензивную активность по сравнению с выше перечисленными, а такжебольшую опасность появление таких серьезных побочных эффектов(особенно приприменении высоких доз), как депрессия, волчаночноподобный синдром. Миноксидили гуанетидин из-за большого количества побочных эффектов в основном применяютпри тяжелых формах стабильной АГ, плохо поддающихся терапии другимигипотензивными средствами.
При лечении симптоматической АГ почечногогенеза, помимо не рассматриваемых в этой главе в-адреноблокаторов(снижаютсодержание ренина в плазме крови), препаратами выбора считают ИАПФ(блокируютгипертензивные реакции, связанные с повышением содержания ренина в плазмекрови), а также блокаторы медленных кальциевых каналов(улучшают почечныйкровоток).
Многие препараты, понижающие тонуссосудов, способны напрямую или рефлекторно влиять на основные функции миокарда,поэтому состояние сократимости, проводимости, автоматизма и возбудимости играетбольшую роль при выборе наиболее эффективного и безопасного ЛС.
При наличии у больного брадикардии,снижении сократимости миокарда, угнетении внутрипредсердной илипредсердно-желудочковой проводимости с особой осторожностью следует назначатьсосудорасширяющие препараты, способные оказать отрицательное инотропное,хронотропное, дромотропное действие, например клонидин, гуанфацин, метилдопу,моксонидил, резерпин, гуанетидин, пирроксан, бутироксан, верапамил,дилтиазем.
СТУПЕНЧАТАЯ
СХЕМА
НАЗНАЧЕНИЯ
ГИПОТЕНЗИВНЫХ
СРЕДСТВ
Схемапредусматривает последовательную этапность в назначении медикаментов с разныммеханизмом действия. При отсутствии в течение 3-4 недель эффекта от назначенияодного препарата (в возрастающих дозах) добавляется медикамент с другиммеханизмом действия, а при неэффективности такой комбинации в схему лечениявводится третий препарат, отличающих по механизму и силе действия. Лишь принеуспехе комбинации из трех гипотензивных средств возникает необходимость впереходе к четвертому этапу, когда прибегают к дополнительному назначениючетвертого компонента.
При такой системе лечения обычно начинают с назначения диуретических лекарствлибо блокаторов бета-адренергических рецепторов. Предпочтение, как правило, отдаетсятиазидовым диуретиками и кардиоселективным бета-блокаторам. Выбор того илииного лекарства определяется несколькими факторами. Так, терапия диуретиками умужчин сравнительно часто сопровождается такими побочными эффектами, какимпотенция, снижение либидо, ощущение беспокойства, головокружение, судороги,могут возникнуть подагра и нарушение углеводного обмена. Женщины, напротив,чаще отказываются от лечения бета-блокаторами, которые вызывают у них отдышку,вялость, ощущение холода в конечностях. Поэтому у женщин средством выбораявляется диуретик, у мужчин, при отсутствии противопоказаний, — кардиоселективный бета-блокатор. Все блокаторы бета-адренергических рецепторов приблизительнов равной степени эффективны при снижении артериального давления, однакодлительно действующие средства имеют некоторые преимущества с точки зренияудобства применения. Водорастворимые средства не метаболизируются в печени и непроникают через гематоэнцефалический барьер. Первое из этих свойств является наиболееполезным, поскольку люди значительно различаются по скорости метаболизма жирорастворимыхбета-блокаторов в печени. На практике это означает. Что при приеме одинаковыхдоз жирорастворимых средств (например, пропранолола, метопролола, окспренолола,тимолола) содержание их в крови у разных людей будет существенно различаться,что обуславливает трудность подбора эффективной дозы, а приблизительно у 10%больных, отличающихся медленным метаболизмом. Может привести к передозировке.
Сочетание стенокардии и артериальной гипертонии лучше поддается лечениюблокаторами бета адренергических рецепторов без внутренней симпатомиметическойактивности. Смертности от коронарных заболеваний у некурящих при лечениибета-блокаторами снижается на 30-50%, в то время как при лечениипреимущественно диуретиками она не изменяется. У курящих смертность откоронарных болезней не изменяется по сравнению с леченными плацебо ни приназначении бета-блокаторов, ни при назначении диуретиков. Артериальноедавление во время курения при лечениикардиоселективными бета-блокаторами (атенолол, ацебутолол, Метопролол,бетаксолол) повышается в меньшей степени, чем при лечении неселективнымипрепаратами. Отсутствие положительного эффекта при лечении последнимиобъясняется блокадой сосудорасширяющих бета-2-рецепторов в периферическихсосудах, которые препятствуют повышению уровня артериального давления во времякурения. Бета-блокаторы эффективны также у больных с тахикардией и у лиц свысокой активностью ренина в плазме, однако последнее исследование труднодостижимо у большинства больных.
Длительное применение бета-блокаторов у больных, перенесших инфарктмиокарда, значительно уменьшает число случаев внезапной смерти (обусловленных,по-видимому, нарушениями сердечного ритма) по сравнению с лицами, получавшимиплацебо. Поскольку у многих больных ГБ имеется явное или скрытое поражениекоронарных артерий, назначение таким больным бета-блокаторов может иметьсерьезные преимущества по сравнению с лечением тиазидами. Тем не менее ни водном из крупных исследований не было получено убедительных доказательствблаготворного влияния бета-блокаторов на первичную профилактику инфарктамиокарда.
При наличии отеков, обусловленных сердечной недостаточностью, средствомвыбора являются, несомненно, диуретики. При этом обычно назначают добавки калиялибо калийсберегающие диуретики. В отличии от больных с сердечнойнедостаточностью, лицам с артериальной гипертонией, получающим диуретики, неследует добавлять калий, если у них нет отеков и если они не получают дигоксин,поскольку в последнем случае низкая концентрация кальция в плазме может статьфактором, предрасполагающим к возникновению аритмий. Ряд врачей, тем не менее,отдают предпочтение амилориду который как и спиронолактон обладаеткалийсберегающим эффектом, но лишен многих серьезных побочных эффектовпоследнего, в частности, гинекомастии.
На первых парах диуретики снижают артериальное давление посредствомуменьшения сердечного выброса и объема циркуляции крови. Спустя нескольконедель(месяцев) объем циркуляции крови постепенно возвращается к норме, а общеепериферические сопротивление сосудов снижается. Последние обусловлено,по-видимому, авторегулированием тонуса гладких мышц в ответ на снижениеорганного кровотока вследствие исходного уменьшении сердечного выброса.
Приосложнении ГБ нарушениями ритма сердца может оказаться целесообразнымназначение антагонистов кальция, в особенности тем больным которым противопоказаныбета-блокаторы (например, при наличии бронхоспазма или поражения периферическойартерии). При этом предпочтительнее назначения верапамила в дозе 40-120 мг 3раза в день. В высоких дозах у отдельныхбольных он может вызвать запор, который можно устранить путем увеличения вдиете грубоволокнистой пищи. Нифедипин(10-30 мг 2-3 раза в день) идилтиазем(60-120мг 3 раза в день), в свою очередь, показаны больным споражением периферических артерий, поскольку вызывают периферическуювазодилатацию. При лечении нифедипином вследствие дилатации артериального прекапиллярногосфинктера могут появится периферические отеки, нередко больные жалуются наголовную боль.
Если монотерапия неэффективна, лучшеназначить другое средство либо добавить второй гипотензивный препарат, чемпродолжать наращивать дозу первого. Если первоначально назначалсябета-блокатор, то в качестве второго средства выбирают диуретик или Нифедипин. Монотерапиянифедипином иногда сопровождается значительным рефлекторным учащением среднегоритма. Сочетанное применение этого препарата с бета-блокатором позволяетизбежать вышеуказанного осложнения.
В прежние времена был принят стандартныйподход к ступенчатому назначению гипотензивных средств. Лечение начинали сназначения диуретика или бета-блокатора и в случае неэффективности монотерапиикомбинировали эти два препарата. В настоящие время показано, что один и тот жебольной редко бывает одинаково чувствительным к монотерапии тиазидом ибета-блокатором. Поэтому целесообразней сначала заменить одно лекарство другими назначать комбинированное лечение только в случае неудачи подобной замены.Более того, указанное сочетание гипотензивных средств также не редкооказывается неэффективным. В настоящие время налицо тенденция использоватьболее логичные комбинации двух антигипертензивных препаратов, например,нифедипина и бета-блокатора или ингибитора ангиотензин-превращающего фермента идиуретика. В качестве второго или третьего гипотензивного средства могут также назначатьсяпериферические вазодилататоры такие как гидралазин или празозин либоцентральные симпатолитики (клофелин, метилдофа). Большинство вазодилататоровпри использовании в качестве монотерапии вызывают выраженную тахикардию,поэтому их лучше комбинировать с бета-блокаторами. Частое же назначениепрепаратов центрального действия на ранних этапах ступенчатой терапии ГБ весьмахарактерно для отечественной медицины и неплохо себя зарекомендовало.
Терапия тремя гипотензивными средствамиэффективна у 90-95% больных. У лиц, резистентных к назначенному лечению. Атакже при появлении нежелательных побочных эффектов может оказаться эффективнымдобавление препаратов центрального действия, например, метилдофа. Однаколечение этим медикаментом иногда сопровождается появлением повышеннойутомляемости и значительным снижением либидо. Применение другого препарата изэтой группы – клофелина – наиболее показано при неэффективности других медикаментов, сочетании артериальнойгипертонии и мигрени, а также у больных, у которых лечение Метилдофасопровождается развитием диареи. Больного следует предостеречь, что внезапноепрекращение лечения клофелином может стать причиной так называемого «синдромаотмены». Вместо центральных симпатолитиков в качестве четвертого гипотензивногосредства не редко назначают Постганглионарные симпатолитики в частичности, гуанетидин.
В последние годы в лечении ГБ все ширеприменяются антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента(каптоприл по 25-150 мг в сутки, эналаприл по 10-40 мг в сутки). При тяжеломтечении артериальной гипертонии, а также в случаях, резистентных к обычнойгипотензивной терапии, с успехом применяется мощный вазодилататор Миноксидил (от 1 до15-20 мг 2 раза в день).Однако широкое применение препарата ограничивается рядом серьезных побочныхэффектов, в частности, оволосением лица и появлением отеков. Первый из этихпобочных эффектов практически исключает миноксидилом женщин.
В арсенале гипотензивных средствсущественное место занимают таблетированые комбинации нескольких медикаментов.Назначение такого препарата с точки зрения больного имеет несомненныедостоинства гораздо удобнее принимать одну таблетку, чем несколько. Если уконкретного больного удается эффективно контролировать артериальное давление спомощью подобного средства, то такое лечение не вызывает возражение. Однаковрач столкнется с серьезными проблемами при необходимости коррекции проводимойтерапии, особенно в случаях, когда потребуется увеличить или уменьшить дозуодного из компонентов. Поэтому более эффективным и безопасным следует признатьраздельное назначение необходимых гипотензивных средств.
И, наконец, не лишним будет подчеркнуть,что терапия этого заболевания специфическими и все более сложными медикаментами является одним извеличайших достижений фармацевтической индустрии за последние 30 лет и взначительной степени объясняет впечатляющие снижение смертности от этогораспространенного недуга. И пусть не врач, ни больной не забывают такиенезамысловатое правило: плохое лечение значительно лучше, чем его полноеотсутствие.
ГИПОТЕНЗИВНАЯТЕРАПИЯ
И
УГЛЕВОДНЫЙОБМЕН
Неблагоприятное влияние блокаторов бетаадренергических рецепторов и диуретиков на такие факторы риска ишемическойболезни сердца, как уровень глюкозы в крови, липиды и их субфракции,электролиты и другие, могут полностью или частично нивелировать влияние этихпрепаратов на уровень артериального давления как на фактор риска ишемическойболезни сердца и связанные с ней осложнения. Чаще всего с нарушениемтолерантности к глюкозе связаны тиазиды, тиаздоподобные диуретики и оксодолин,менее выражено неблагоприятное действие петлевых диуретиков и индапамида. Калийсберегающиедиуретики не влияют на толерантность к глюкозе. Неселективные и высокие дозыкардиоселективных бета-блокаторов. Бета-блокаторы с симпатомиметическойактивностью и блокатор альфа и бета адренергических рецепторов Лабеталолоказывает меньший неблагоприятный эффект.
Центральные Симпатолитики, прямыевазодилататоры, альфа-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающегофермента и антагонисты кальция не вызывают значительных нарушений толерантностик глюкозе и являются наилучшими гипотензивными средствами у больных ГБ исахарным диабетом.
ПЕРОРАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА,ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Необходимость вназначении гипотензивных средств при беременности возникает в двух случаях:
· приразвитии преэклампсии и эклампсии;
· уженщин, болевших ГБ еще до наступления беременности.
Мы не станем обсуждать первыйиз этих случаев – это тема отдельного разговора. Что же касается второго, тосделаем несколько предварительных замечаний.
Прежде всего, при такомуровне АД следует назначать гипотензивные средства. Большинство акушеров,гинекологов сходится во мнении, что начинать терапию следует при повышенииартериального давления до 140/90 мм рт. ст. Эти цифры можно считать приемлемым ориентиром,если речь идет о первой половине беременности. Ведь в течение первых 20-ти неделькувсех беременных артериальное давление снижается. Во второй же половинебеременности систолическое давление остается неизменным, а диастолическое –повышается в среднем на 10 ммрт. ст. Если действие вышеуказанного критерия начала терапии распространить ина вторую половину беременности, то мы будем вынуждены лечить до 25% всехбеременных. Едва ли такое решение будет правильным. Ведь лекарственная терапияможет оказаться небезопасной не только для матери, но и для ее будущегоребенка. Кроме того, гипотензивная терапия назначается чаще всего дляпредупреждения таких серьезных осложнений как инфаркт миокарда и инсульт.Вероятность того, что они разовьются в такой сравнительно короткий промежутоквремени, как период беременности, минимальна. Стоит ли тогда рисковатьздоровьем матери и ее будущего ребенка во имя каких-то возможных благ в будущем? Не лучше ли подождать, чтобывернуться к прерванной терапии после родоразрешения? Тем более что в первойполовине беременности наступает физиологическое снижение АД. Начинать желечение АГ у беременных следует в тех случаях, когда повышение АД действительноможет представлять серьезную угрозу для жизни и здоровья матери, т. е. если онодостигает 160/90-160/100 мм рт. ст.
Напоминаем, чтоприводимые рекомендации носят только ориентировочный характер. Так, например,во многих отечественных фарм. справочниках указано, что Метилдофа (допегит)противопоказан при беременности. Это не соответствует действительности.Напротив, при назначении гипотензивной терапии беременным женщинам предпочтениеотдается именно этому препарату, поскольку его влияние на плод изучено лучше,чем любого другого медикамента. Гипотензивное действие и побочные эффектыМетилдофа не отличаются от таковых у небеременных женщин. Препарат не оказываетвидимого воздействия на плод. Были опубликованы отдельные сообщения, что приназначении его беременным на 16-20-й неделе беременности в последующемрождались дети с малой окружностью головы и отстававшие в развитии. Дальнейшиемноголетние наблюдения за такими детьми не выявили каких-либо серьезныхотклонений по сравнению со сверстниками. Метилдофа применяется в суточной дозедо 1-3г. К терапии можно добавлять небольшие дозы гидралазина.
В разное времявысказывались опасения, что блокаторы бета-адренергических рецепторов,во-первых, могут оказывать стимулирующее действие на беременную матку;во-вторых, вызывать неонатальную гипогликемию; в-третьих, ухудшать выживаемостьнекоторых чувствительных к действию этих медикаментов плодов. Однако напрактике ни эти, ни другие предсказанные побочные эффекты не подтвердились.Хотя бета-блокаторы, очевидно, безопасны в плане досрочного завершениябеременности, они не имеют явных преимуществ перед другими гипотензивнымисредствами. В настоящее время можно руководствоваться следующим правилом: еслиженщина забеременела, во время приема бета-блокаторов, для нее безопаснеепродолжать лечение этими медикаментами; однако, если терапию следует начинатьво время беременности, то предпочтение отдают Метилдофа.
Диуретики можно принимать в течениевсей беременности, за исключением случаев развития преэклампсии. Резерпин иИАПФ оказывают неблагоприятное влияние на плод и у беременных женщин неприменяются. Категорически противопоказаны все новые гипотензивные средства.
ЛЕЧЕНИЕБОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
При назначении гипотензивной терапии больным спочечной недостаточностью следует иметь в виду следующие обстоятельства.Снижение артериального давления может повлечь за собой снижение перфузионного давления в почках, что в свою очередь, приведет к нарастанию почечной недостаточности. Однако на практике, за исключением случаев злокачественной артериальной гипертонии, такое течение событий не наблюдается; Высокая активность ренина в плазме препятствует реализации гипотензивного эффекта многих медикаментов. У некоторых больных с терминальной стадией почечной недостаточности и злокачественной артериальной гипертонией практически невозможно контролировать артериальное давление, даже если они находятся на гемодиализе. Ранее в подобных случаях для устранения источника ренина прибегали к нефрэктомии. В настоящие время у таких больных применяют Миноксидил, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, нифедипин в сочетании со строгим контролем за вводно-солевым; Многие лекарства, экскретируемые почками, накапливаются в организме при почечной недостаточности и могут оказывать токсическое действие (например, ганглиоблокаторы вызывают паралитическую кишечную непроходимость) либо приводят к чрезмерной гипотензии.
Идеальное гипотензивное средство припочечной недостаточности сохраняет и даже повышает почечный кровоток. Ранеешироко использовался Гидралазин в сочетании с бета-блокаторами для уменьшениятахикардии. Более эффективны ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, нопоскольку они экскретируются почками, то при почечной недостаточности их следуетназначать в очень малых дозах либо тем больным, которые получают большие дозыдиуретиков.
Эффективный контроль за артериальнымдавлением может привести к повышению клубочной фильтрации у части больных, укоторых артериальная гипертония (особенно в злокачественной фазе) являетсяпричиной почечной недостаточности. В большинстве случаев, несмотря на хорошийконтроль за артериальным давлением, почечная недостаточность прогрессирует, нонеконтролируемая артериальная гипертония ускоряет и усиливает утрату функцийпочек у всех больных с почечной недостаточностью.
ЛЕЧЕНИЕБОЛЬНЫХ П