Механические и хирургические методы контрацепции

I.   Введение
    20-й век  ознаменовался  появлением химических, механических  и  хирургических   методов контрацепции, обладающих большой  эффективностью.Выбор  метода  предохранения менялся  с  появлением все  более  эффективных и   безопасных  для здоровья  женщины  методик, среди  которых сегодня  одной  из наиболее  совершенных  является оральная  гормональная  контрацепция .
Факт, что  Россия занимает  2-е  место по  частоте  искусственных абортов, говорит  об  отсутствии системы  сексуального  образования, достаточной  информации о  контрацепции и  службе планирования  семьи. Аборт  являлся для  женщины  наиболее доступным  методом  регулирования рождаемости.Поэтому  более  половины случаев  гибели  женщин в связи  с  беременностью и  родами  составляют осложнения, связанные  с  абортами.Наблюдается  значительная частота  гинекологических  заболеваний,    развитие которых  имеет  прямую связь  с  перенесенными абортами .
    Опыт ряда  ближневосточных  и  европейских  стран  показывает, что  наличие сильной  правительственной  власти может  серьезно  влиять на  распространение  контрацепции. Особенно  это выражено  при  наличии отрицательного  отношения  к этому  доминирующей  в стране  религии. Другим  важным фактором  отношения  к контрацепции  служит  экономическая политика  правительства  в условиях  перенаселения  или же  в  условиях экономического  спада .
II.  Критерии  выбора методa  контрацепции
Спектр современных методов контрацепции включаетразличные гормональные контрацептивы (комбинированные эстроген-гестагенные итолько прогестагенные средства), внутриматочную, хирургическую, барьернуюконтрацепцию, спермициды и естественные методы плани­рования семьи.
В состав комбинированных оральных контрацептивов(КОК) вхо­дят синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогенов ипрогестерона. Современные КОК — это низкодозированные препа­раты, содержащие неболее 35 мкг этинилэстрадиола. Применявшие­ся ранее средства с высокимсодержанием этинилэстрадиола, значи­тельно повышавшие риск тромбоэмболическихосложнений, в настоя­щее время с целью предохранения от беременности неиспользуются. К только прогестагенным контрацептивам относятся: оральные проге­стагенныеконтрацептивы (мини-пили), инъекционные препараты и кап­сулы для подкожноговведения Норплант. Все эти средства не содер­жат эстрогенного компонента.
Для внутриматочной контрацепции в настоящее времяпреимуще­ственно применяются медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС).Также существуют гормоновыделяющие внутриматочные кон­трацептивы слевоноргестрелом. Стерилизация относится к необрати­мым методам хирургическойконтрацепции. Добровольная стерилиза­ция, при соответствующих условиях,разрешена в нашей стране с 1993г. Средствами барьерной контрацепции,предохраняющими не только от нежелательной беременности, но и от заболеваний,передающихся половым путем (ЗППП), являются мужские и женские презервативы,влагалищные диафрагмы. Некоторую защиту от ЗППП обеспечивают также спермициды,в состав которых входят вещества, инактивирующие сперматозоиды. Естественныеметоды планирования семьи (ЕМПС) включают календарный, симптотермальный, методлактаци­онной аменореи и некоторые другие.
При подборе способа контрацепции учитываются многиекритерии:
эффективность, безопасность для конкретнойпациентки, побочные действия, неконтрацептивныс эффекты, обратимость метода,доступ­ность, стоимость и другие критерии, в том числе, социального и лич­ногохарактера.
Ведущим критерием выбора метода контрацепцииявляется эф­фективность. Для характеристики эффективности метода принятоиспользовать индекс Перля, показывающий процент контрацептив­ных неудач прииспользовании метода в течение одного года. На рисунке представлены индексыПерля для различных методов контра­цепции.
Для некоторых методов ожидаемая и реальнаяэффективность су­щественно различается, что связано с соблюдением правилиспользо­вания метода. Наибольшие различия между ожидаемой и реальной эффективностьюимеют барьерные средства, спермициды и ЕМПС.
                                                                            Ожидамый и реальный индекс Перля при применении разных методовконтрацепции
Высокую надежность обеспечивают гормональная,внутриматочная контрацепция, стерилизация. Реальная и ожидаемая эффектив­ностьполностью совпадают при использовании Депо-Провера и Норпланта .
При выборе метода контрацепции следует учитывать,что в зави­симости от механизма действия надежность предохранения от вне­маточнойбеременности может не совпадать с эффективностью пре­дупреждения маточнойбеременности. Из обратимых методов кон­трацепции защиту от внематочнойбеременности наиболее надеж­но обеспечивают средства, которые подавляютовуляцию, а именно — КОК или инъекционный контрацептив Депо-Провера. Напротив,негормональные ВМС и некоторые чисто прогестагенные препара­ты, (мини-пили иНорплант) в меньшей степени защищают от вне­маточной беременности.
Безопасность контрацептива является следующим важнымкри­терием выбора. Для ее оценки необходимо выяснить наличие абсо­лютныхпротивопоказаний для использования определенного мето­да, а также состояний,требующих дополнительных исследований перед назначением или в процессеприменения контрацептивного средства.
При отсутствии каких-либо специфических проблем,современ­ные контрацептивные методы, за исключением ВМС и доброволь­нойстерилизации, не требуют дополнительного обследования па­циентки перед началомих использования. Это связано с тем, что современные низкодозированные КОК ипрогестагенные контрацеп­тивы не вызывают серьезных осложнений и могутприменяться здо­ровыми женщинами вплоть до наступления менопаузы.
За последние годы детально изучено влияниенизкодозирован­ных КОК на тромботический и атеросклеротический механизмыразвития сердечно-сосудистой патологии. Установлено, что эти пре­параты не приводятк серьезным нарушениям в системе гемостаза, так как возникающее повышениенекоторых факторов свертывания (фибриногена, тромбина, факторов 7 и 10)полностью компенсиру­ется ускоренным фибринолизом .
Современные гормональные контрацептивы в большинствеслу­чаев не оказывают выраженного влияния на липидный профиль, анизкодозированные КОК с прогестагенами третьего поколения мо­гут даже снижатьего атерогенность, что объясняется низкой андрогенной активностью прогестагенови частичным преобладанием эстрогенных эффектов этих препаратов.
Не следует забывать, что женщины с соматическимипроблема­ми особо нуждаются в контрацепции. И хотя при этом могут бытьограничения в выборе методов контрацепции, необходимо помнить, что риск, связанныйс использованием определенного контрацепти­ва, должен быть соотнесен с рискомбеременности. Для пациентки с экстрагенитальной патологией наступлениенезапланированной беременности может явиться более опасным для здоровья ижизни.
Для пациентки с экстрагенитальной патологиейнаступление незапланированной беременности может явиться более опасным дляздоровья и жизни.Побочные действия контрацептивов, как правило, не представ­ляютопасности для здоровья женщины. При применении современ­ных низкодозированныхКОК побочные действия (тошнота, нагрубание молочных желез, изменение настроения, нарушение менст­руального цикла)встречаются нечасто и, как правило, проходят в течение первых трех цикловприема препарата. Однако они могут существенно влиять на отношение пациентки кметоду.
Применение прогестагенных средств сопровождаетсяболее зна­чительной частотой побочных эффектов в виде нарушений менстру­альногоцикла (продолжительные или обильные кровянистые вы­деления, аменорея). Все онисвязаны с механизмом действия проге­стагенных препаратов, являются обратимыми ине опасны для здо­ровья женщины.
При подборе метода контрацепции важно учитыватьположитель­ные нсконтрацептивные эффекты. Наиболее широким спектромнсконтрацсптивных эффектов обладают средства гормональной кон­трацепции. Придлительном приеме препаратов снижается относи­тельный риск рака эндометрия,доброкачественных и злокачествен­ных новообразований яичников,доброкачественных заболеваний молочных желез, миомы матки, эндометриоза.Использование гор­мональных контрацептивов предохраняет женщину от возникнове­нияострых воспалительных заболеваний органов малого таза. Кро­ме профилактическогоэффекта, эти препараты имеют лечебное дей­ствие при анемии, предменструальномсиндроме, дисфункциональных маточных кровотечениях.
Важным неконтрацептивным эффектом барьерных методовяв­ляется защита от ЗППП, в том числе, от гонореи, хламидиоза, микоплазмоза,трихомониаза, герпетичсской и цитомегаловирусной инфекции, гепатита В, СПИДа.Барьерные методы контрацепции обеспечивают профилактику заболеваний шейкиматки, в том чис­ле, злокачественных новообразований, в развитии которых важноезначение имеет вирусная инъекция.
Обратимость метода учитывается в связи срепродуктивными планами супружеской пары. Необратимыми методами контрацеп­цииявляются хирургические. Все остальные методы обратимы, при­чем фертильностьпосле отмены препарата восстанавливается, как правило, быстро. Исключениесоставляет инъекционный препарат Депо-Провера, после применения которого обычнонаблюдается за­держка восстановления фертильности сроком от 6 месяцев до 1,5лет.
Наряду с медицинскими, определенное значение имеюткрите­рии, влияющие на личное отношение пациентки к методу контра­цепции,такие, как конфиденциальность, цена, отношение полового партнера, удобствоиспользования. Их также необходимо учитывать при индивидуальном подборе методаконтрацепции.

III.    Комбинированнаяоральная контрацепция
С целью гормональной контрацепции используютсясинтетичес­кие аналоги женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона,структура которых близка к натуральным, а активность значи­тельно выше. Этопозволяет получить контрацептивный эффект при применении их в очень низкихдозах. В зависимости от состава и метода применения различают следующиегормональные средства:
комбинированные оральные контрацептивы (КОК) ипрепараты, содержащие только прогестагены (оральные прогестагенные кон­трацептивы,пролонгированный инъекционный контрацептив Депо-Провера, подкожный имплантНорплант). Гормональные препара­ты входят также в состав гормоновыдеяяющих внутриматочныхкон­трацептивов и некоторых средств барьерной контрацепции.
Благодаря своей эффективности и удобствуиспользования гор­мональная контрацепция широко распространена во всем мире. Поданным ВОЗ, ее ежегодно применяют от 100 до 120 млн. женщин. Комбинированныеоральные контрацептивы являются высокоэффек­тивными и обратимыми средствамипредохранения от беременнос­ти. Индекс Перля современных КОК составляет0,05—1,0 на 100 женщин/лет  и зависит,главным обра­зом, от соблюдения правил приема препарата.
 
 1. Преимущества   метода
Достоинствами КОК являются высокая эффективность,просто­та применения, обратимость, наличие благоприятных неконтрацеп­тивныхэффектов. По данным многолетних эпидемиологических исследований отмечено, чтоприем КОК ведет к значительному сни­жению числа гинекологических и некоторыхдругих заболеваний. В частности, уменьшается относительный риск развития ракаэндо­метрия (в среднем на 60%), рака яичников (в среднем на 40%), доб­рокачественныхновообразований яичников, эктопической беремен­ности, миом матки, эндомстриоза,альгодисменореи, предменстру-ального синдрома, воспалительных заболеванийорганов малого таза, мастопатий, железодефицитной анемии. Имеются данные о снижениириска ревматоидного артрита, пептической язвы желудка и постменопаузального остеопороза.
Одной из предполагаемых причин развития ракаяичников явля­ется так называемая «непрерывная овуляция», т.е.состояние, отра­жающее высокую функциональную активность яичников. Постоян­ныеизменения в эпителии, рост фолликулов, происходящие в ак­тивно«работающих» яичниках, могут привести к неконтролируе­мому ростуэпителия и, в конечном итоге, к развитию рака. КОК подавляют активностьяичников, предотвращая развитие злокаче­ственных новообразований в течение 10 иболее лет после оконча­ния приема препарата. Условием для длительной защиты отрака яичников является прием препарата в течение одного-двух лет. В рядеслучаев защитный эффект КОК наблюдается у женщин, при­нимавших препарат всего втечение 6 месяцев. Рак яичников является ведущей причиной смертности у женщин от зло­качественныхновообразований гениталий, в связи с чем использо­вание КОК у женщин с высокимриском этого заболевания открыва­ет широкие перспективы для снижения частотырака яичников.
При применении низкодозированных КОК эндометрийнаходит­ся в относительно неактивном состоянии, поэтому у женщин, при­нимающихконтрацептивные препараты, риск рака эндометрия зна­чительно снижен. Прием КОКдаже в течение одного года защища­ет от рака эндометрия на протяжении 15 летпосле окончания ис­пользования метода.
Большинство доброкачественных образований яичников уженщин молодого возраста являются функциональными (фолликулярные кис­ты иликисты желтого тела). Применение КОК ведет к снижению ак­тивности яичников, аследовательно, и к уменьшению числа функцио­нальных овариальных образований.
Ранее существовала точка зрения, что КОК за счетэстрогенного компонента могут стимулировать рост миоматозных узлов. Однако,достаточно высокий уровень эндогенных эстрогенов, продуцируемых яичниками втечение обычного менструального цикла, более суще­ственно влияет на рост миомыматки, чем низкие дозы гормона, вхо­дящего в состав КОК. По рекомендациям ВОЗ(1996), миома матки не является фактором, ограничивающим применение низкодозированныхКОК.
Симптомы альгодисменореи в значительной степениобуслов­лены сокращением маточной мускулатуры в ответ на увеличиваю­щийсяуровень простагландинов, вырабатываемых в эндометрии перед началом менструации.При применении КОК уровень про­стагландинов повышается  незначительно и поэтому у 40—50%пользователей КОК наступает облегчение симптомов альгодисме­нореи .
В развитии предменструального синдрома имеютзначение иземенеаие уровней эндогенных эстрогенов и прогестерона, реакция наматочные сокращения и, возможно, увеличение уровня простаг­ландинов, поступающихиз эндометрия в кровяное русло. Примене­ние КОК облегчает течениепредменструального синдрома за счет снижения выработки эндогенных половыхстероидов и уменьше­ния местной продукции простагландинов в эндометрии.
До настоящего времени не выявлено отрица­тельногоили положительного воздействия КОК на риск развития рака молочных желез.
Уплотнение цервикальной слизи, связанное с влияниемпрогестагенного компонента КОК, снижает риск развития острых бакте­риальныхзаболеваний органов малого таза на 50%.Этот эффект менее выражен вотношении хламидийной инфекции. Однако, воздействие на цервикальную слизьдержится недолго, поэтому защитное действие в отношении воспа­лительныхзаболеваний органов малого таза заканчивается вместе с прекращением приема КОК.
Внематочная беременность до сих пор остается однойиз причин материнской смертности. Использование КОК ведет к снижению рискаразвития этого состояния на 90% по сравнению с женщинами, не использующимиконтрацептивных средств.
КОК с прогестагенами третьего поколения могутиспользовать­ся для лечения акне. Активность сальных желез стимулируетсяандрогенами и подавляется эстрогенами. Появление акне совпадает с увеличениемуровня андрогенов в крови у подростков. Однако, ис­чезновение акне впостпубсртатном возрасте не соответствует про­тивоположным изменениям в гормональномстатусе. Большинство больных с акне имеют нормальный уровень циркулирующихандро­генов. У женщин с тяжелым течением акне отмечается низкий уро­веньциркулирующего ГСПС (глобулина, связывающего половые стероиды). Так как акненаблюдаются только у отдельных индиви­дуумов, резонно предположить, что имеетместо повышенная мест­ная чувствительность сальных желез к андрогенам.Определенную роль в развитии данного заболевания играет также ускоренныйпериферический переход тестостерона в более активную форму —дигидротестостерон. В связи с тем, что повышенная андрогенная активность (иличувствительность к андрогенам) является одним из этиологических факторов, совершеннозакономерно использование антиандрогснных препаратов для лечения акне.
Антиандрогенный эффект КОК, содержащих прогестагенытретьего поколения, объясняется снижением синтеза андрогенов из-за ингибицииовуляции, а также превалированием эстрогенных эффектов этинилэстрадиола надандрогенными (антиэстро-генными) эффектами прогестагенов. Действие  препаратов связано с эстрогенобусловленнымповышением уровня глобулина, связывающего половые стероиды, в результате чегопроис­ходит снижение уровня свободного тестостерона в крови.
 Поэтому,несмотря на то, что акне не является показанием к назначению КОК, представляетсярезонным рекомендовать КОК женщинам, страдающим акне, особенно если им требуетсяконтрацепция.
2.  Безопасность ОГК
 Одним из важных требуемых для ОГК показателейявляется безопасность—под безопасностью ОГКподразумевается степень их влияния на ряд органов и систем организма. Каковы жеэти наиболее важные органы и системы? Их можно перечислить в следующем порядке:
       ¾липидныйметаболизм;
—карбогидратныйметаболизм;
—система гемостаза;
 ¾система регуляцииартериального давления.
      Пристального внимания для оценкибезопасности препарата заслуживают сосудисто-циркуляторнаясистема, минеральный обмен, иммунная и центральная нервная системы и ряддругих.
Отмечено, что у женщин,принимающих ОГК, наблюдаются изменения в плазме крови таких функциональныхпоказателей активности щитовидной железы, как протеиносвязывающийиодин (РВI), а также глобулина, связывающего тироксин (ТВG), что объясняется воздействием эстрогенного компонента ОГК. Однако, даже придлительном приеме современных низкодозныхкомбинаций не отмечено появления симптомов гипо-или гипертиреиодизма.
В первые2—3месяца приема ОГК возможны изменения в сторону повышения плазменного уровнягормонов коры надпочечников, но спустя4—5месяцев после начала приемавосстанавливается их изначальный .уровень. Проспективные клинические исследования, посвященныевлиянию ОГК на функцию коры надпочечников, позволяют сделать заключение опрактическом отсвтствии такового влияния придлительном приеме современных ОГК .
Изменения карбогидратного метаболизма приприеме ОГК имеют весьма важное значение. В литературе также можно встретитьуказания на изменение при приеме ОГК таких биохимических показателей карбогидратногометаболизма, как гиперглицеридемия, гиперпируватемия, гиперинсулинизм,увеличение уровней меди, цинка и железа в сыворотке крови, а также повышение способностисыворотки крови связывать железо и др. Известно, что прием эстрогенов, входящих в состав стероидныхпротивозачаточных комбинаций повышает уровень глюкозы и, соответственно,инсулина в крови и снижает толерантность кней, что, в рядеслучаев может привести к резистентности к инсулину—фактору высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Многочисленныеисследования, проведенные отечественными и зарубежными авторамипродемонстрировали, что при назначении ОГК, содержащих менее35мкг ЕЕ, практическое отсутствие изменений сахарной кривой.
Несмотря на некотороеувеличение общего уровня глюкозы крови при приеме ОГК, метаболический еепрофиль не изменяется, демонстрируя обычную сахарную кривую. Практическоезначение этого состоит в том, что сегодня сахарный диабет, который до недавнеговремени являлся абсолютным противопоказанием к назначению ОГК, на основанииданных о практическом отсутствии влияния современных низкодозных препаратов накарбогидратный метаболизм, может быть переведен из разряда абсолютных в разрядотносительных противопоказаний.
В противоположность эстрогенам, прогестагеныповышают толерантность к глюкозе, причем степень этого повышения зависит и оттипа гестагена, и от его дозы—наибольшее увеличение приходится на долю стероидовс повышенной андрогеничностью—например, дериватов нандролона, в частности, на медроксипрогестерона ацетат. Подобные комбинации вряде случаев способны провоцировать клиническое развитие ранее латентно протекавшегосахарного диабета, что в два раза увеличивает риск инфаркта миокарда.Препараты, содержащие гестагены третьего поколения, обладают минимальным (по мнении)некоторых авторов не обладают вовсе) влиянием на карбогидратныйметаболизм, т.е. на уровни глюкозы крови, инсулина, гемоглобина А1С… Однакоследует учитывать и то, что эти препараты способствуют повышению потребности в инсулине у женщин с сахарнымдиабетом. Тем не менее, необходимость небольшого увеличения дозы инсулинаявляется малой ценой для женщин, которым беременность обычно противопоказана.
Некоторыеизменения функциональных показателей щитовидной железы также могут иметь местопри приеме ОГК—обычно это повышениеуровней йодосвязывающего протеина (РВI) и тироксиносвязывающего глобулина в плазме крови—последнее напрямую связано с действием эстрогенногокомпонента ОГК. Тем не менее, не существует доказательств развития гипо- или гипер-тиреиодизмапри использовании данного метода контрацепции.
Как уже указывалось выше,важным в оценке степени безопасности ОГК является и определение измененийвеличины артериального давления. Известно, что втечение первых3месяцев приема возможно увеличение концентрации альдостерона в плазме крови и отдельные случаиповышения артериального давления за счет активации системы ренин-ангиотезин-альдостерон. Однако, в дальнейшем,уровень альдостерона нормализуется и при приеме низкодозных препаратов,особенно третьего поколения, величина АД практически не изменяется, чтопозволило перевести гипертонию1ст. из разряда абсолютныхпротивопоказаний к приему ОГК в разряд относительных.
Некоторые из гестагенов третьего поколения из-за антиминералокортикоидного действия не обладаютподобным эффектом и могут снижать риск развития артериальной гипертонии. Принаблюдении за женщиной в течение первых трех месяцев приема ОГК, в адаптационнуюфазу, можно выявить пациенток с подобной склонностью к гипертензивнымэпизодам и вовремя сменить им метод контрацепции, тем более, что даннаясклонность всегда является обратимой.
Интересные находки былиобнаружены при исследовании влияния ОГК на структуруэндометрия при приеме низкодозных ОГК. При электронномикроскопическомисследовании биопсий эндометрия при приеме левоноргестрелсодержащихпрепаратов было обнаружено наличие значительного отека стромы,метоплазии, кровоизлияний, формирования тромбов,деструкции эпителиальных и стромальных клеточныхэлементов, повышенной продукции карбогидратов. Этодемонстрирует отсутствие компенсаторного воздействияэстрогенов на негативное влияние левоноргестрела на эндометрий. При исследованииобразцов ткани от пациенток, принимавших дезогестрел-или норгестиматсодержащие ОГК картина была несколькоиной: незначительный отек стромы, кровоизлияния и тромбы практически отсутствовали,а формирования микрополипов не отмечалось.
 Секреторная трансформация эндометрии ненарушалась, отсутствовали поверхностные повреждения и дефекты формированиямикрососудов. Гистохимический анализ подтвердилналичие минимальных повреждений клеточных секреторных элементов и коллагеновых фибриллстромы. Также в поле зрения отсутствовали атрофическиизмененные эндометриальные железы. Вышеизложенноедемонстрирует уникальный клинический эффект препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения на эндометрий, онможет служить объяснением низкой частоты развития аменорреипри приеме данных гормональных комбинаций. Возможныпри приеме ОГК:
  — гипертриглицеридемия;
  — повышение секреции гормона роста;
  — увеличение уровней плазменной меди, цинка ижелеза,
         а также    железосвязывающей способности плазмы;
— повышение уровней макроглобулинов,трансферрина, альбумина и иммуноглобулинов.
3.  Противопоказания  к применению.
Абсолютные  противопоказания  к  ОГК
1.   Период  лактации менее  6  недель после  родов ( для  комбинированных ОГК )
2.   Подтвержденная  или предполагаемая  беременность  ( Несмотря на  то, что  некоторые авторы  считают ,  что беременность, наступившая на  фоне  приема ОГК, должна  быть  прервана, если  женщина моложе  30  лет, прием ОГК на  фоне беременности,по  мнению  большинства, никак  не может  служить  показанием для  производства  аборта )
3.   Сердечно-сосудистые  заболевания ( в  том  числе заболевания  клапанного аппарата  сердца, легочная  гипертензия, ИБС, стенокардия,атерогенные  нарушения  липидного обмена, артериальный  и  венозный тромбоз, особенно  тромбоз  глубоких вен  нижних  конечностей )
4.   Поражения  сосудов головного  мозга, особенно  сосудов Вилизиева  круга  из-за увеличения  риска  инсульта .
5.   Заболевания  печени ( симптоматическая  желтуха, вирусный  гепатит, синдром  Дюбина-Джонсона, синдром  Ротора )
6.   Опухоли  печени ( гепатоцеллюлярная  аденома, гепатома  и  т.д.)
7.   Мигрени  неясной этиологии  и  очаговые неврологические  симптомы .
8.   Кровотечения  из половых  путей  неясной этиологии  до  выяснения их  причины.
9.   Гипертоническая  болезнь 2А-3 степени .
10.Заболевания  почек ( гломерулонефрит, пиелонефрит )
11.Злокачественные  новообразования  половых и  эндокринных  органов .
12.Длительная  иммобилизация .
13.4  недели до  и  4 недели  после  лечения  ( хирургического, склеротерапии ) при  варикозном  расширении вен  нижних  конечностей .
14.4  недели до  предстоящего  полостного оперативного  вмешательства .
15.Наличие  тромботического  анамнеза или  заболеваний  системы гемостаза  , врожденная  гемофилия, наличие  волчаночного антикоагулянта, состояние  после  спленэктомии, тромбоцитопения .
16.Гемолико-уремический  синдром .
17.Заболевания, предрасполагающие  к  тромбозам .
18.Избыточная  масса тела ( от  30 % ) .
19.Прогрессирующий  или длительно  протекающий ( более  20 лет ) сахарный  диабет с  неврологическими  и сосудистыми  осложнениями, а  также ринопатией .
20.Курение  в возрасте  35 лет  и старше ( т.к.  курящие  более 15 сигарет  в  день женщины  относятся  к группе  повышенного  риска сердечно-сосудистых  заболеваний ).
21.А  также :рассеянный  склероз, хорея, отосклероз, порфирия,гестационный  герпес
22.Большинство  авторов считают  более  целесообразным  считать абсолютными :   тяжелую  степень ревматоидного  артрита,волчаночный  эритроцитоз, ангиомы,тяжелые  иммунные  заболевания, рост  менее 150 см .
                                                                 
       Относительные  противопоказания  к  ОГК
1.   Трофические  язвы голеней.
2.   Неосложненный  сахарный диабет .
3.   Гипертоническая  болезнь 1ст. (ВОЗ  класс 2) .
4.   Заболевания  печени, после  которых не  произошло  нормализации параметров  ее  функций (персистирующий  гепатит В и  т.п. ).
5.   эстрогенозависимые  доброкачественные  опухоли .
6.   Перенесенный  5 и  более  лет назад  рак   молочной  железы   без  признаков  рецидирования .
7.   Гиперхолистеринемия .
8.   Гиперпролактинемия .
9.   Эпилепсия .
10. Заболевания  почек со  снижением  фильтрирующей их  способности .
11. Желчно-каменная  болезнь в  остром  периоде или  же  периоде медикаментозной  терапии .
12. Избыточная  масса тела (10-30%).
13. Недавно  перенесенное трофобластическое  заболевание .
14. Употребление  ряда наркотических  веществ .
15. Состояния, при  которых пациентка  не  способна адекватно  воспринять  и следовать  порядку  приема ОГК ( олигофрения, психические заболевания  в  периоде обострения, алкоголизм ).                
Заболевания,  наличие  которых требуется  особого  внимания ,  при  назначении метода контрацепции
 
бронхиальная  астма ;
болезнь  Джильберта ( врожденная  гипербилирубинемия );