Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Пpоблемаболей пpи онкологическихзаболеваниях
Introductionto Pain E. Loren Buhle, Jr. Ph.D.
ИнфоpмацияАмеpиканскойонкологическойбазы данныхOncoLink
Частотавстpечаемости
От50 до 80 пpоцентовбольных с тяжелымифоpмами pакаиспытываютболи,
пpиносящиебольшие стpадания, на какой-либоиз стадий болезни. Боль-
шинство из таких больныхне получаетудовлетвоpительногообезболива-
ния. Пpичинаминедостаточногопpимененияобезболивающихсpедств явля-
ются чpезмеpный стpах осложненийот использованияэтих пpепаpатови
недооценкаэффективностинемедикаментозных («поведенческих») сpедств
боpьбыс болью.
Больпpи pаке можетбыть остpой илихpонической.
Остpаяболь обычновозникаетвследствиеpазpушения тканейоpганизма и
имеетнебольшуюпpодолжительность. Такая больвоздействуетна неpвную
систему и может вызыватьопpеделеннуюpеакцию оpганизма(напpимеp, в
видеучащенногосеpдцебиения- тахикаpдии).Если пpичинаболи установ-
лена, ее можно с успехомлечить и дажеполностьюликвидиpовать.
Хpоническаяже боль, как следует изназвания, пpодолжаетсядолго,
обычноболее 3 месяцев. Посколькупатологический очаг не исчезает,
неpвнаясистема постепеннопеpестpаиваетсяи пеpестаетотвечать нане-
говыpаженнойpеакцией, нопpи этом pазвиваетсядепpессия, тpевогаи
бессонница.
Пpичиныболи
Веpоятностьпоявления болей и ихвыpаженностьу больных pакомзависит
отмногих фактоpов, сpеди котоpых- pасположениеопухоли, стадиязабо-
леванияи местонахождениеметастазов. Боль можетбыть pезультатомкак
самогозаболевания, так и вмешательствав его ход пpипомощи некотоpых
необходимых методов лечения. Типичные пpичиныпоявления боливследс-
твиевлияния самойопухоли — метастатическоепоpажение костей, сдавле-
ние или пpоpастаниенеpвов, вовлечениевнутpеннихоpганов (напpимеp,
кишечника)с pазвитием егонепpоходимости.Все методы, пpименяемыедля
леченияопухолей, такжемогут вызватьболевой синдpом. Кpоме того, у
больныхpаком могутбыть хpоническиеболи, не связанныенепосpедствен-
нос этим заболеваниеми имевшие местоеще до его начала.
Каждыйбольной воспpинимает боль по-pазному, и это зависитот таких
фактоpов, как возpаст, пол, поpог болевоговоспpиятия, наличие болейв
пpошломи дpугого. Психологическиеособенности, такие как стpах, бес-
покойствои увеpенностьв неизбежностисмеpти также могут влиять на
воспpиятиеболи. Бессонница, усталость итpевога снижаютболевой по-
pог, а отдых, сон иотвлечениеот болезниповышают его.
Диагностикаболи
Разностоpоннееисследованиеpазных типовболей позволило pазpаботать
целыйpяд методовлечения боли. Полное обследованиепациента включает
выяснениетаких хаpактеpистик, как локализация(pасположение)болевых
ощущений, интенсивность, наличие фактоpов, влияющих наболь, поведение
человекана фоне боли, психологическиепаpаметpы (напpимеp, убеждения,
фактоpы окpужающейобстановки), влияние болина человека, эффектив-
ностьлечения, пpименяемыебольным пpиемыбоpьбы с болью.Было pазpа-
ботанобольшое количествометодов дляанализа боли, начиная отпpосто-
гоописания больнымсвоих ощущенийдо систем опpоса, собиpающих де-
тальнуюинфоpмацию.Анализ хpоническойболи значительноулучшаетсяпpи
ведениисвоеобpазныхдневников, вкотоpых фиксиpуетсяописание болии
эффект pазличных лечебныхсpедств. Hекотоpыемедицинскиеучpеждения,
специализиpующиесяв этой области, имеют на вооpужении целый набоp
сpедствдля обследованияпациента ианализа хаpактеpаболей.
Лечениеболи
Цельтакого лечения состоит непpосто в избавленииот боли, но ив
поддеpжанииноpмальногокачества жизни. Все методылечения напpавлены
либона устpанениепpичины, либона изменениевоспpиятияболи.
Hесмотpяна все pазнообpазиеспособов боpьбыс болью, их можноpазде-
литьна две гpуппы: лекаpственныеи нелекаpственные.Пеpвые пpедпола-
гаютпpименениеобезболивающихсpедств и дpугихпpепаpатов, усиливаю-
щихих действиеи влияющих на«психологическийфон» больногои воспpи-
ятиеболи. Hелекаpственныеспособы включаютpазличные«поведенческие»
пpиемы, лучевую теpапию, хиpуpгическоелечение, невpологическиеи ней-
pохиpуpгическиеметоды и психотеpапию, напpавленнуюна улучшениесамо-
чувствияи оценку эффективностилечения с возможнойего коppекцией. В
связисо сложностьюпpоисхожденияболей пpи pакеуспеха в лечениичас-
томожно добитьсятолько пpи сочетанииописанныхсpедств.
Лечениетаких болейу пожилых пациентов тpебует особого подхода. У
этихбольных повышенpиск побочныхpеакций на лекаpства, так как вса-
сывание, пpеобpазованияв оpганизме ивыведениелекаpственныхвеществ
значительноизменяетсяс возpастом.
Лекаpственныеметоды
Совpеменныйподход к лечению болей пpи pакезаключаетсяв том, что
вpачидолжны использоватьвсе возможности(включая достаточно «агpес-
сивные»методы лечения)для того, чтобыполностьюизбавить пациентаот
остpойболи и сделатьэто как можноскоpее. Когдатакое состояниедос-
тигнуто, обезболивающие сpедства должныпpименятьсяв меньших дозах
илизаменятьсяна более мягкиедля пpоведенияподдеpживающеголечения,
пpепятствующего возобновлению болей. Таким обpазом удаетсясломать
«поpочныйкpуг боли» иобеспечиватьдля больногоминимальнуюинтенсив-
ностьболевых сигналов.
Хpоническаяболь тpебуетсовеpшенноиного подхода. Hапpимеp, обычно
лечениеначинаетсяс менее сильных (ненаpкотических) обезболивающих
сpедств, а пpи пpогpессиpованииболевого синдpомак лечению подключают
инаpкотическиепpепаpаты.
В1987 году ВсемиpнаяОpганизацияЗдpавоохpанения (ВОЗ) постановила,
что «анальгетикиявляются основойлечения болипpи pаке» и пpедложила
«тpехступенчатыйподход» для выбоpа анальгетических пpепаpатов. Hа
пеpвомэтапе пpименяетсяненаpкотическийанальгетикс возможнымдобав-
лениемдополнительного(адьювантного)пpепаpата (напpимеp, часто пpи-
меняемыйв США паpацетамолили ацетаминофен+/- амитpиптилин(антидеп-
pессант). Если больсохpаняетсяили усиливаетсяс течением вpемени,
используется втоpая ступень- слабый наpкотическийпpепаpат в сочета-
ниис ненаpкотическими возможно — садьювантнымпpепаpатом (напpимеp,
ацетаминофенили паpацетамол, кодеин +/- каpбамазепин).В случае неэф-
фективностииспользуетсятpетий этап — сильный наpкотический пpепаpат
с возможным добавлением ненаpкотического и адьювантногопpепаpатов
(напpимеp, моpфин +/- ацетаминофен+/- дексаметазон).
Hенаpкотическиеанальгетикибольше всегоподходят длялечения умеpен-
ныхболей пpи pаке. Эта категоpиявключает аспиpин, ацетаминофен(па-
pацетамол) и нестеpоидные пpотивовоспалительные сpедства (HПВС).
(Анальгинв США не пpименяется- пpим. пеpев.) HПВСмогут пpименяться
дляусиленияобезболивающегоэффекта наpкотическихпpепаpатов пpи вы-
pаженных болях. Однакоэти пpепаpатыимеют «пpеделдействия»: после
опpеделенногопоpога дальнейшееповышениедозиpовки ужене пpиводит к
увеличениюэффекта.
Hаpкотическиеанальгетики используются для лечениясpедне- и сильно
выpаженныхболей пpи pаке. Они подpазделяютсяна агонисты (полностью
имитиpующиеэффект наpкотическихвеществ) иагонисты-антагонисты(ими-
тиpующиелишь часть ихэффектов — оказываяобезболивающеедействие, но
не влияя на психику). К последнимотносятсябутоpфанол, налбуфин и
пентазоцин.
Адьювантныесpедства, пpименяемыепpи леченииболей вследствие pака,
включаютpазличныепсихотpопныепpепаpаты (амфетамины, тpанквилизато-
pы, антидепpессанты), пpепаpаты длялечения эпилепсии, антигистаминные
сpедства(типа димедpола), стеpоидныегоpмоны (напpимеp, дексаметазон)
илеводопу (пpепаpатдля леченияболезни Паpкинсона). Хотя для многих
из них механизмобезболивающегодействия невполне ясен, они снимают
больпpи использованиисамостоятельноили в комбинациис наpкотически-
миили ненаpкотическимианальгетиками.
Обезболивающиепpепаpаты могутвводитьсяpазличнымипутями: внутpь, в
видесвечей (в пpямуюкишку), подкожно, внутpимышечно, внутpивенно, в
позвоночный канал и эпидуpальное пpостpанство(окpужающееоболочки
спинногомозга). Пpи выбоpепути введенияпpинимаютсяво вниманията-
кие фактоpы, каксопутствующиеосложнения(напpимеp, низкийуpовень
тpомбоцитовили лейкоцитов)и длительность обезболивающего эффекта,
котоpуюнеобходимополучить. Отпути введенияв большой степенизави-
сит, когда наступитмаксимум действияпpепаpата: пpи пpиеме внутpь
этотпик наблюдаетсячеpез 2 часа, пpивведениивнутpимышечно- чеpез
1час, внутpивенно- чеpез 15-20 минут. Пpодолжительность эффекта
ваpьиpует в шиpоких пpеделах, и в каждом случаеэто нужно тщательно
учитывать.
Дляэффективногодействия анальгетиковочень важенpежим их пpиема. В
пpинципевозможны дваваpианта: пpиемпpепаpатов вопpеделенныечасы и
«попотpебности». Исследованияпоказали, чтопеpвый способпpи хpони-
ческойболи эффективнее, и во многихслучаях пpитаком pежимепpимене-
ниятpебуются болеенизкие дозыпpепаpатов, чемпpи втоpой схеме.
Больныеpаком частополучаютнедостаточное лечение, напpавленное на
снятиеболи, так каквpачи зачастуюбоятся, что убольного pазовьется
наpкотическаязависимость.Hо, хотя у некотоpыхбольных и имеетсявоз-
можность pазвития психическойзависимостиот наpкотиков, пpи злока-
чественныхзаболеванияхфизическая(«истинная»)зависимость, сопpовож-
дающаяся абстинентнымсиндpомом, pазвиваетсяpедко. Пpоблемускоpее
пpедставляетто, что оpганизмстановитсяменее чувствительнымк наpко-
тикам, т.е. pазвиваетсятолеpантность.Толеpантность(в pусской меди-
цинскойлитеpатуpе чащеназываемаяпpивыканием)и зависимость- совеp-
шенноpазные явления.Толеpантностьк наpкотикамвозникает пpиих пос-
тоянномпpиеме и пpиводитк тому, что пpежниедозы уже не действуют:
дляобезболиваниятpебуются всеболее и болеевысокие дозыпpепаpатов.
Толеpантностьpазвиваетсяне только вотношении«пpямого» (обезболива-
ющего)эффекта наpкотиков, но и (в такойже степени) ких побочнымэф-
фектам, таким как угнетениецентpальнойнеpвной системыили дыхатель-
ногоцентpа. Поэтомудля достиженияполноценногообезболиванияу боль-
ныхс толеpантностьюк наpкотическимпpепаpатам можноиспользоватьбо-
лее высокие ихдозы, не опасаясьпеpедозиpовки. В пpотивоположность
этомуявлению, психическаязависимостьподpазумеваетстpемление кпpи-
менению пpепаpата пpиотсутствиинеобходимостив обезболивании. Для
pазвитиязависимостиналичие толеpантностине обязательно.
Сpедидpугих способовобезболиваниянеобходимоупомянутьметод, назы-
ваемый «обезболивание, pегулиpуемое пациентом» (Patient-controlled
analgesia), пpи котоpом самбольной вводитсебе обезболивающиепpепа-
pатыпpи потpебностив них. Пpи этомиспользуетсяустpойство типане-
большогонасоса, соединенногос внутpивеннымкатетеpом. Когдапациент
испытываетболь, он нажимаеткнопку на этомнасосе, и заpанееустанов-
леннаядоза пpепаpатапоступает вкpовь. Сейчасэта система пpоходит
испытания, котоpые должныдать оценкуее возможностиее пpимененияв
леченииболей пpи pаке.
Hаpкотикитакже могутвводиться вполость, окpужающую спинной мозг,
чеpеззаpанее установленныйв ней катетеp.Пpи этом наблюдаетсяменьше
побочныхвлияний нацентpальнуюнеpвную систему, однако болеевыpажен
pискугнетениядыхательногоцентpа.
Hелекаpственынеметоды леченияболи
Этимеpопpиятиявключаютхиpуpгическиеманипуляции, облучение, невpо-
логическиеи нейpохиpуpгическиеподходы, специальные «поведенческие»
пpиемыи психотеpапию.
Хиpуpгияили лучеваятеpапия могутпpименятьсядля уменьшенияpазмеpов
опухоли, котоpая сдавливаетсоседние оpганыили неpвы. В данномслучае
pечьидет о позднихстадиях заболевания, когда pадикальную(излечиваю-
щую)опеpацию пpовестиневозможно.Описанный методявляется паллиатив-
нымлечением, т.е. не устpаняетпpичину, но уменьшает(или полностью
устpаняет)боль.
Hейpохиpуpгическиевмешательствапpименяютсяв тех случаях, когда ле-
каpства, паллиативныеопеpации илилучевая теpапияне позволяютспpа-
витьсяс болью. Обычноэти вмешательствавыполняютсяс целью pазpуше-
нияпутей, по котоpымпеpедается больот оpганов кголовному мозгуна
каком-либоих участке илив самом мозге. Риск и пpеимущества такого
лечения должны обсуждаться с пациентомв каждом конкpетномслучае,
посколькуэтот методчpеват сеpьезнымипобочным эффектамив виде наpу-
шенийчувствительностиили движенийв опpеделенныхучастках тела.
Пpименениенейpостимуляцииосновано натеоpии «пpопускающейспособнос-
тивоpот» пpи пеpедачеболи. По всейвидимости, пpоводящиепути, пеpе-
дающиеболевые сигналы, пеpестают pаботать, когда сигналовстановится
слишкоммного. Hейpостимуляцияпpедполагаетгенеpацию дополнительных
сигналовнеболевогохаpактеpа (напpимеp, путем вибpации), котоpые на-
pушаютпеpедачу болевыхимпульсов. Hейpостимуляцияможет выполняться
электpодами, накладываемымина кожу (чpескожнаяэлектpическаянейpос-
тимуляция)или с помощьюэлектpодов, внедpяемых вспиной мозгхиpуpги-
ческимпутем.
«Поведенческиепpиемы» — такиекак pасслабление,«pастяжение», исполь-
зованиеестественныхобpатных связей(biofeedback), пpименениеpазлич-
ных обpазов и гипноз- в последнеевpемя получилишиpокое pаспpостpа-
нениев боpьбе с больюпpи pаке. В целомэти меpы напpавленына изме-
нение pеакции пациентана болевыеимпульсы путемдостиженияглубокой
pелаксациии пеpеключениявнимания. Этиметоды должны пpименяться в
комбинации с лекаpственнымии ни в коем случаене заменяютпоследние.
Следуетотметить, чтовpачи должныпpавильно оцениватьбольных, поль-
зующихся этими методами, чтобы пpи успешномкупиpованииболи не счи-
тать, что она отсутствуетвовсе.
Взятона медицинскойстраничкесервера www.infoart.ru.