Санкт-ПетербургскийГосударственныйМедицинскийУниверситетим. АкадемикаИ.П.Павлова
Кафедрахирургическихболезней
Реферат
Темареферата: Ракпрямой кишки
Преподаватель: Проходцев И.И.
Студент: Мелихов Е.А.
Санкт-Петербург
1997год
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
В структуре всех онкологических заболевнийрак прямойкишки в нашейстране находитсяна 8-м месте, составляя 2,5-3,5% от всех злокачественных опухолей, а в некоторых странах (США, Англия, Франция)он занимает2-3-е место. Рак прямой кишки в среднемвстречаетсяу 10 человек на100000 населения.Преимущественнопоражаютсялюди в возрасте50 — 60 лет, одинаково часто мужчиныи женщины. Впоследниедесятилетияотмечено достоверноеувеличениезаболеваемости раком прямойкишки, причемэта тенденциясохраняетсяи в настоящеевремя. В возникновении рака прямой кишки большуюроль принадлежитпредраковым заболеваниям, к которым относятсяполипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хроническийдивертикулит.Некоторое значение ввозникновении рака прямойкишки придаютхарактерупринимаемойпищи (легкоусвояеыаяпища, содержащаямного шлаков, большое количествоконсервантов).
Классификациярака прямойкишки:
1.По локализации: в анальномотделе кишки(10%)нижнеампулярноми верхнеампуларномотделах (60%), ректосипоидномотделе (30%).
По типу роста: Эндофитный (30%) Экзофитный(20%) смешанный(50%).
По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.
По стадии процесса: (от 1 до 4) или распространённости заболевания(ТХМ).
Внаше странепринята следующаяклассификациярака прямойкишки:
Стадия1 — небольшаяподвижнаяопухоль (диаметромменее 2 см), непрорастающаястенку кишкии распространяющаясяне глубжеподслизистойосновы; метастазовнет.
Стадия2а — опухоль занимает не более полуокружностикишки, не прорастаетвсе слои еестенки (но прорастаетв мышечныйслой); метастазовнет.
Стадия2б — опухоль такихже размеров, не прорастаеткишечную стенку, имеются метастазыв регионарныелимфатическиеузлы.
Стадия 3а — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастаетеё стенки, можетбыть сращенас окружающимиорганами итканями.
Стадия3б — то же с наличиеммножественных метастазовв регионарныелимфатическиеузлы.
Стадия4 — обширная неподвижная опухоль, врастающаяв органы малоготаза и окружающие ткани с множественными мстастазамив регионарныелимфатическиеузлыили подвижнаяопухоль приналичии отдаленныхметастазов.
Клиническаякартина идиагностика.Рак прямойкищки развивается постепенно, клиническиепроявления возникают лишьпри достиженииопухолью значительныхразмеров исводятся кболевым ощущениям, патологическимвыделениям(кровь, слизь, гной) из прямойкишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомовзависит отстадии заболевания, типа ростаопухоли и еелокализации.Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки. Они возникают вначале заболеваниялишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловленыпрорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжениемпораженного анального канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление болей свидетельствует о распространениееё за пределы кишечной стенкии пораженииокружаюших органов и тканей. Причиной возникновения схваткообразных болей можетбыть растяжение стенки кишки вследствие непроходимости, вызваннойобтураций просвета опухолью. Боли при ракепрямой кишкипостоянны.Они локализуются внизу живота, в крестцово-копчиковойобласти, областизаднего прохода, могут быть вобласти поясницы.Патологическиевыделения частоявляются симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания.Кровотечение из прямой кишки при раке вызваноизъязвлениемопухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темном, реже алом цвета крови в кале.Нередко придефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемизация больных наступаетпостепенно, так как сильныхкровотеченийобычно небывает.В результате распада опухоли и присоединеним инфекции начинается воспаление, проявлающееая выделением из прямой кишки зловонногогноя и слизи в начале дефекации.Гной и слизь могут бытьсмешаны с каловыми массами или находиться на их поверхности.Наличие гноя и слизи является признакомдалеко зашедшегопроцесса. Выделение крови, гноя и слизи приэкзофитных опухолях начинаетсяраньше, чемпри эндофитных.Нарушения функции кишечника проявляются поносом, запором, тенезмамос и его смена запором возникаютв результатепроктосигмоидита, сопутствующего раку прямой кишки, и могутбыть ранними симптомами заболевания. По мере инфильтрации стенки кишки опухолью или обтурации просвета кишки преобладающимсимптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые, однако, не сопровождаютсяотхождением кала (тенезмы). При этом изпрямой кишкиотделяетсянебольшоеколичество гноя, слизи, крови. Иногда первым симптомомзаболеваниа является изменение формы кала (лентовидный). У некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации и ощущение наличия инородного тела в ней.В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота, неотхождениекала и газов, урчание исхваткообразныеболи в животе, рвота. Опухоль анальном канала, приводя к разрушению сфинктера, может сопровождаться недержанием кала и газов.В зависимостиот локализации рака преобладают те или иные перечисленные выше симптомы.Прираке анального канала ведущим и довольно ранним симптомомболезни является тупая постоянная боль в области заднегопрохода, которая усиливается при дефекации. В связи с эндофитнымростом опухоли згой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что проявляетсяв виде патологическихпримесей ккалу: вначалекрови, затем слизи и гноя. При этом засчет присоединениявоспалительного процесса боли усиливаютсм. При распространениивоспаления на параректальную клетчатку возникают свищи, черезкоторые выделяютсикровь, слизь, гной. При прорастании опухоли ванальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержаниегазов, кала.Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкогоотдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечной непроходимости. При раке анального канала метастазы распространяютсяв паховыелимфатическиеузлы, о чем нужно помнить при обьективномисследованиибольного.
При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологическиепримеси к калу. В это же времм или несколько позже возникают симптомы нарушения функции кишечника. Боли появляются лишь при прора-станииопухоли черезвсе слои стенкикишки. При прорастанииопухоли в мочевой пузырь возникаютчастые позывына момеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироватьсяпузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газовпри мочеиспускании. При формировании влагалищно-прямокишечныхсвищей наблюдаетсявыделение калаиз влагалища.В связи с темчто ампула является наиболее широкой частью прямой кишки, кишечнаянепроходимостьпри данной локализацииопухоли развиваетсяредко.
Рак ректосигмоидного отдела прямойкишки проявляетсяпрогрессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимостью.Общими симптомами рака прямой кишки являются анемия, общаяслабость, похудание, гипертермия; они появляютсяв поздние срокизаболевания.
Диагностика рака прямойкишки основываетсяна данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки(можно определить около 50% опухолей прямой кишки), ирригографии, ректороманоскопиис биопсией.
Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишки в ранних стадиях заболевания, следует придавать важное значениежалобам больных на нарушения функции кишемника и при их наличииприбегать к специальным методам обследования. При диспансерномобследовании больных всегда необходимопроизводить пальцевоеисследованиепрямой кишки.
Пальцевоеисследованиепрямой кишки-наиболее простой идоступный метод, нередко позволяющий установитьфакт наличиязаболевания и в известной мере определить его распространенность.Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больном, в положениина спине, накорточках, набоку. Наиболеецелесообразносочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевомположении с исследованиемв положении больного на корточках.Последнее положение дает возможным достижение опухолей, расположенныхна расстоянии10 — 12 см от заднегопрохода. У женщин, кроме пальцевогоисследования прямой кишки, обязательно выполняют исследованиечерез влагалище.
Пальцевое исследованиепрямой кишкипри раке проводят с целью определения налиндия опухоли, ее локализации(расстояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения просвета кишки, характераотделяемогоиз прямой кишки.
Рак прямой кишки при пальцевом исследованииопределяют в виде опухолевого узла, выступающеюв просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидностии уплотнениястенки кишки.Установивналичие опухоли при пальцевом исследованиипрямой кишкинеобходимопровести пальпациюпаховых областей для определения состояниялимфатическихузлов.
Следующим методом исследования прямой кишки является ректороманоскопия. Она позволяетуточнитьданные, полученныепри пальцевом исследовании, выполнитьбиопсию, т.е. верифицироватьдиагноз путемполучениясведений о гистологическойструктуре опухоли. Крометого, ректороманоскопия делает возможной диагностику опухолей,
недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенныхна расстоянииболее 15 см отзаднего прохода.Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положении больного, предварительно хорошо подготовив ем кишечник.Осмотр слизистойоболочки прямой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при егоизвлечении.
Ректороманоскопия, как и пальцевое исследование, не всегда даетответ на всевопросы, таккак ректоскопнередко удаетсяпровести лишьдо опухоли. Протяженность опухоли и состояние расположенныхвыше нее отделовтолстой кишкимогут остаться неизвестными.В такой ситуации большую ценность приобретаетрентгенологический метод исследования, провододимыйс помощью введенияв кишку бариевой взвеси (контрастная клизма). Ирригоскопияи колоноскопияпозволяют выявитьпервично-множественноепоражениеободочной ипрямой кишки.
Для обнаруженияотдаленныхметастазов, которые наиболеечасто возникают в печени, применяютангиографию(целиакографию), сканирование печени, ультразвуковоеисследование, компьютернуютомографию, лапароскопию.Из этих методовнаиболее информативныкомпьютернаятомографияи лапароскопия.
Осложненнения.Наиболее частымиосложнениями рака прямойкишки являются острая непроходимость кишечника, перфорациякишки, свищи (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, параректальный).
Перфорациякишки возникаетпри непроходимостивследствиечрезмерного растяженияее стенки вышеопухоли. Возможнатакже перфорациякишки в зонесамой опухоли(особенно частопри ее распаде).
Перфорацияя в брюшнуюполость ведетк каловомуперитониту, перфорацияв параректальнуюклетчатку — кразвитию абсцессаили флегмоны.
Дифференциальнаядиагностика. Рак прямой кишки
дифференцируют от геморроя, полипов, сифилиса, туберкулеза.Как для ракапрямой кишки, так и для геморроя характернымсимптомомявляется выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляетсяперед выделениемкала или смешиваетсяс ним, а при геморроекровь алогоцвета, выделяетсяв конце актадефекации.
Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямойкишки от полипов, туберкулезаи сифилиса. При сифилисесерологическиереакции, а притуберкулезе бактериологическиеметоды исследования способствуют разрешению диагностических трудностей,
Лечение. Основным методом является хирургическое лечение.
Егомогут дополнятьхимиотерапияи лучевой метод.
Хирургическоелечение.Во время предоперационной подготовкиза 2 — 3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету, слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день).При наличиичастичной непроходимости кишечника подготовкук операциипроводят напротяжении7 — 8 дней. Нередко в комплекспредоперационной подготовки включают назначение препаратов бактсриостатического действия для подавления кишечной микрофлоры
(левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом применяют предоперационную подготовку с помощью ортоградногопромываниякишечника .
Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечениебольного путем удаления опухоли и регионарныхлимфатических узлов. Наиболее часто используют брюшно-промежностнуюэкстирпацию прямой кишки, переднюю резекцию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведениемсигмовиднойободочной (или поперечной ободочной) кишки, операцию Хартманна(обструктивнаярезекция).
Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяетсяглавным образом расстояниемопухоли отзаднепроходногоотверстия. Прилокализацииопухоли нарасстояниименее 6-7 см отзаднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпациипрямой кишки.Расположение опухоли на расстоянииболее 6-7 см от заднего прохода делает возможным выполнения сфинктеросохратеряющихопераций (брюшно-анальная резекция с низведениемсигмовиднойкишки). Прирасположенииопухоли выше10 — 12 см от заднегопрохода целесообразна передняя резекния прямой кишки. ОперациюХартманна (обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположенииопухоли выше10 — 12 см от заднегопрохода иневозможности выполнения по тем или инымпричинам переднейрезекции прямой кишки «например, при экстреннойоперации, выполняемойв
связис непроходимостью кишечника, когда вмешательствопроизводятна неподготовленнойкишке».
/>Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитывать также конституциональные особенностибольного, наличиеи тяжестьсопутствующихзаболеваний.
Операция Кеню-брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки заключается в удалении всей прямой кишки и частисигмовиднойободочной сналожением одноствольногопротивоестественногозаднего проходав левой половине подвздошнойобласти.
Операция состоит из двух этапов — брюшного ипромежностного.
Брюшной этап операции выполняют изнижней срединнойлапаротомии. Перевязывают и пересекаютнижнюю брыжеечнуюартерию (и вену)ниже отхожденияот нее левойтолстокишечной артерии, рассекают
/>брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку перевязываюти выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный задний проход.Рану брюшнойстенки зашивают.Переходят кпромежностномуэтапу. Вокругзаднего проходанакладывают и затягивают кисетный шов. На Расстоянии2- 3 см от заднегопрохода заднегопрохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, подкожнуюжировую клетчатку, пересекаютзаднепроходно-копчиковую связку и мышцы, поднимающие задний проход.Завершив мобилизациюпрямой кишки, ее удаляют.Промежностную рану зашивают, оставляя дренажв пресакральномпространстве.Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронновыполняющихоба этапа, чтоболее полно отвечает требованиямабластики.
Переднююрезекцию прямой кишки выполняют из нижней срединнойлапаротомии, После мобилизации прямой кишки её пересекаютна 4 — 5 см нижеопухоли. Пересекаютсигмовидную ободочнуюкишку (удаляятем самым подлежащий резекции участоккишки) и накладываютанастомоз междусигмовиднойободочнойкишкой и культейпрямой кишки.В пресакральноепространствовводят дренаж, а в кишку череззадний проход — зонд, проводя его выше линиианастомоза- для декомпрессиикишки. При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной, нисходящейили поперечной ободочной кишки производят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмовидную и нисходящую ободочнуюкишки. Рану брюшной стенки зашивают. Послерастяжения заднего проходастенку кишкирассекают по прямокишечно-заднепроходной линии и отсепаровывают слизистую оболочку доверхнего края анального канала, перфорируют мышейную оболочку прямой кишки над анальнымканалом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и сигмовидную ободочную кишку череззадний проход и отсекают сигмовиднуюободочную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала.
/>ОперациюХартманнавыполняют изнижней срединнойлапаротомии.Мобилизуютсигмовиднуюи прямую кишки.Пересекаютпрямую кишкуниже опухоли, культю кишкиушивают. Отсекаютпораженныйотдел кишкии накладываютодноствольныйпротивоестественныйзадний проходв левой подвздошнойобласти.
Паллиативные операции преследуют целью лишь продление жизнибольного иуменьшениеего страданий. Их выполняют при развитиивыраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможностивыполнения радикальной операции. Они заключаются в наложениидвуствольногопротивоестественногозаднего проходана переднейбрюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводяти
вскрываютсигмовиднуюободочнуюкишку. Комбинированноелечение: Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразнымпри местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае онопозволяетувеличить операбельность и улучшить результаты хирургическоголечения, повышаячастоту пятилетнейвыживаемостибольных. Дляхимиотерапиирака прямой кишки после радикальныхоперами
использовали фторурацил и фторафур, однако данных, которые убедительно свидетельствовали бы об увеличении пятилетнейвыжив,
мостибольных притаком лечении, не получено.
Прогноз:5-Летняя выживаемостьпосле радикальногохирургическоголечения прираке прямойкишки составляет около 40-50% Она зависит преждевсего от стадии заболевания, гистологическойструктуры иформы ростаопухоли. Прогнозблагоприятнее в случае еслиоперация произведенав 1-2 стадияхзаболевания, при экзофитнойопухоли, особенно если она имеетвысокую степеньдифференцирования.Прогноз менееблагоприятену молодых больных, особенно прианальном раке.