ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия: *
Имя: *Отчество: *
Пол: женский
Возраст: 41 год
Место жительства: г.Сыктывкар
Место работы: Колледжкультуры, преподаватель. Инвалид III группы
Дата поступления: 9февраля 2001 года
Порядок поступления: плановый
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент поступления:
Больная жалуется на повышение аппетита,сопровождающееся сердцебиением, сухость во рту, жажду (преимущественно вутреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяцана 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).Беспокоит нарастающая слабость с декабря – месяца, судороги, боли в стопах,ягодицах, паховой области, снижение памяти.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Считает себя больной с июня 1996 года (36 лет),когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частоемочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больнаяпохудела на 13 кг). Появились боли в ногах. Вирусных или иных тяжелыхзаболеваний перед этим не замечала. Обратилась в поликлинику в октябре 1996года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирована. Уровень гликемии– 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больной былпоставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначенатрадиционная инсулинотерапия – 54 ЕД/сут. Через 3 недели больная была выписанав состоянии компенсации. После выписки ежедневно отмечала гипогликемическиесостояния (нередко в ночное время), сопровождавшиеся потливостью, слабостью,дрожью, сильным чувством голода. Дозу инсулина не уменьшала. Через полгодачастота подобных состояний уменьшилась. В 1997 году госпитализирована вновь сявлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода,потливость вечером и ночью), усилившейся болью в ногах. Гликемию не помнит.Больной скорректировали (уменьшили) дозу инсулина. После данной госпитализациигипогликемические состояния наблюдала гораздо реже. Анализ на гликемию делала 1раз в месяц в поликлинике. Диету соблюдала, но дозу инсулина в зависимости отколичества углеводов не меняла. Последующие госпитализации – ежегодно. В 1999году прошла обучение в школе диабетика, но дневник не ведет, количество хлебныхединиц в пище не подсчитывает. В этом же году получила III группу инвалидности по поводу настоящего заболевания.Настоящая госпитализация плановая, в декабре 2000 больная стала наблюдатьявления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратилась кврачу, была госпитализирована.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в г. Сыктывкаре, закончила 10 классов,Ленинградский институт культуры. В 1981 вернулась в Сыктывкар в колледжкультуры преподавателем сценического движения, где и работает до настоящеговремени. Условия жизни в детстве и сейчас оценивает как удовлетворительные,питание нормальное. В детстве болела вирусными заболеваниями. В 1981 году вовремя беременности в течение 2 месяцев резко увеличилась щитовидная железа (2степень по ВОЗ), через 2 месяца размеры железы так же быстро уменьшились донормальных. К врачу по этому поводу не обращалась. Тяжелых травм, операций небыло.Семейныйанамнез:
Наследственностьне отягощена.Гинекологическийанамнез:
Месячные с 14 лет, цикл установился сразу. Оченьболезненные, обильные, продолжительные (5 дней). Цикл регулярный 26 дней. 6беременностей 3 родов (79, 82, 85 гг.) 3 медаборта
Эпиданамнез:
Туберкулез, венерические заболевания, контакты синфекционными больными отрицает. В 1982 году перенесла вирусный гепатит.
Аллергоанамнез:
Аллергических проявлений на какие-либо аллергены,продукты питания, лекарства не наблюдала.
Трансфузионныйанамнез: Гемотрансфузий не было.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общийосмотр
Рост : 157см
ОТ 65см
ОБ 85см
Вес : 54кг (ИБ=1,05, ИМТ=21,9, ИТ/Б=0,76)
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание : ясное
Положение: активное
Осанка и походка: внорме
Выражение лица: спокойное
Телосложение: правильное
Конституция: Нормостеник(Эпигастральный угол » 90°, направление ребер в грудном отделе косое)Кожныепокровы и слизистые
Кожные покровы бледные, обычной влажности. Кожаэластичная, влажная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчаткавыражена слабо, толщина складки на уровне пупка 1 см. Волосяной покров,симметричный, соответствует полу. Наблюдается лампасная алопеция и пятнанекробиоза на голенях. Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розовогоцвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены.Язык несколько увеличен в размере, по краям – отпечатки зубов.Лимфатические узлы
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные,над- и подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые,бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.Костная система
Кости черепа,грудной клетки, таза, верхних инижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягченияв костях не найдено.Мышечнаясистема
Пальпация отдельных мышечных группбезболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен.
Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации,кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме. Дыхательная система
Осмотр
Форма носа не изменена, гортань не деформирована.Дыхание через нос свободное, отделяемогонет. Охриплости голоса, афонии, кашлянет. Дыхание ритмичное, частотадыхательных движений — 17/мин, тип дыхания грудной. Грудная клетка конусовиднойформы, симметричная. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Форма грудной клетки – нормостеническая.Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Лопатки и ключицы плотноприлежат к грудной клетке, симметричны. Над- и подключичные ямки умеренновыражены.
Пальпаторно резистентность грудной клетки нормальная, участковболезненности не выявлено, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Перкуторно:
Сравнительная перкуссия: Над всеми участками легкихперкуторный тон ясный легочный.
Топографическая перкуссия: границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди – 3,5 см от ключицы справа и слева. Сзади – на уровне горизонтальнойлинии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка у обоих легких. Поля Кренига: справа — 5 см, слева – 5,5 см.
Нижние границы легких:
Справа
Слева
Парастернальная линия
5 ребро
Срединноключичная линия
6 ребро
Переднеподмышечная линия
7 ребро
Среднеподмышечная линия
8 межреберье
8 межреберье
Заднеподмышечная линия
9 межреберье
9 межреберье
Лопаточная линия
10 межреберье
10 межреберье
Позвоночная линия
11 ребро
11 ребро
Экскурсия легких: Справа– 4 см по всем линиям,
Слева– по среднеподмышечной – 4,5 см, по лопаточной – 4 см.
Аускультативная картина:дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Крепитации, хрипов ишума трения плевры не прослушивается .
Сердечно-сосудистая система
Исследованиеартерий и шейных вен: Видимойпульсации артерий и венного пульса нет. При пальпации с 2-х сторон височных,сонных и плечевых и артерий стопы пульс симметричный, уплотнений стенки,извилистости артерий не обнаружено. Пальпация лучевой артерии: пульссимметричный, ритм правильный, равномерный. Частота – 72 уд/мин, дефицита нет,наполнение, напряжение и форма нормальные. Вне пульсовой волны состояниесосудистой стенки в норме. Аускультация сосудов патологию не выявила. АД 95/60
Осмотр ипальпация: видимой пульсации вобласти сердца и в надчревной области нет. Верхушечный толчок не пальпируется.Кошачье мурлыканье не обнаружено. Пальпаторной болезненности и зон гиперестезиинет.
Перкуссия: Правая Левая Верхняя Границы относительной тупости 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV м/р 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V м/р На 1 см кнаружи от левой парастернальной линии 3 ребро Границы абсолютной тупости Левый край грудины в IV м/р 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V м/р На уровне 4 ребра по левой парастернальной линии
Талия сердца – норма
Ширинасосудистого пучка – 6 см.Аускультация: Тоны ясные, ритмправильный, равномерный. ЧСС=70 уд/мин. Шумов не обнаружено.
Наверхушке:
2м/р около грудины справа
2 м/р около грудины слева
На основании мечевидного отростка
В точке Боткина-Эрба
Пищеварительная система
Полостьрта: Слизистая щек, мягкогои твердого неба, задней стенки глотки розовая, влажная, чистая. Миндалины невыходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений.
Исследованиеживота: Живот обычной формы,симметричный, участвует в акте дыхания, пупок нормальный, втянутый. Подкожныевены не расширены, видимой перистальтики нет. Свободной жидкости в животе необнаружено, шума плеска нет.
Пальпация: Передняя брюшная стенка мягкая, податливая,безболезненная, брюшной пресс развит слабо, зон гиперестезии нет. СимптомыМенделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптомы при заболеваниях желчногопузыря (Олиева, Мюссе, Курвуазье-Терье, Йонаша), поджелудочной железы (Качо,Керта, Воскресенского, Грота), аппендикулярные симптомы отрицательные.
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 9-10см в виде гладкого, плотного тяжа, диаметром 1,5-2 см, безболезненна, подвижна,урчания и перистальтики не обнаружено. Слепая кишка гладкая, эластичная,цилиндрической формы, безболезненна, подвижна, при надавливании урчит. Восходящийи нисходящий отделы толстой кишки безболезненны. Поперечная ободочная кишкаимеет форму цилиндра диаметром около 3 см, безболезненна. Желудок,поджелудочная железа не пальпируются. Печень несколько увеличена, выступает на1 см из-под края реберной дуги, край ровный безболезненный. Размеры по Курлову– 11-10-8. Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову – длина 6 ширина 7 см.
Мочеполовая система
Осмотр: Припухлости и поражения кожи над почками нет
Пальпация: Почки не пальпируются. Глубокая пальпация впроекции почек и мочеточников безболезненна.
Перкуссия:Симптом поколачиванияотрицательный.
Эндокринная система
Осмотр: Щитовидная железа несколько увеличена, умственное ифизическое развитие соответствует возрасту.
Пальпация: Пальпируется увеличенная щитовидная железа I ст. (по ВОЗ), подвижная, безболезненная, размердолей – 2-3 см. В правой доле – плотное образование размером до 1см.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Учитывая характерные жалобы больной(полидипсия, полиурия, нарастающая слабость), данные анамнеза и объективныеданные можно предположить наличие поражения эндокринной системы (поражениеостровковой части поджелудочной железы и, по-видимому, щитовидной железы. Наосновании этого можно выделить ведущий синдром –
· Sd инсулиновойнедостаточности.
Учитывая то, что заболевание началось остро (втечение 4 месяцев), появились признаки кетоацидоза (запах ацетона изо рта),возраст больной на момент дебюта заболевания, снижение массы тела – 13 кг за 4мес, дефицит инсулина, скорее всего, абсолютный – вследствие аутоиммунногоповреждения b-клеток pancreas, т.е. у больной – сахарный диабет I типа, подтип B (для этого подтипа характерно развитие заболеванияв возрасте 30-40 лет, больной не вспоминает вирусную атаку непосредственноперед заболеванием диабетом). Аутоиммунное поражение связано с генетическимдефектом и часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Дляподтверждения необходим анализ уровня ИРИ и С-пептида в крови. Ведущий Sd –
1) Sdабсолютной инсулиновойнедостаточности.
i) В дебюте –полидипсия –8 л/сут
ii) полиурия и никтурия
iii) нарастающая слабость
iv) потеря массы тела
v) запах ацетона изо рта
vi) гипергликемия 18 ммоль/л
vii) глюкозурия
viii) кетонурия
ix) В момент поступления — полидипсия – 3 л/сут
x) полиурия и никтурия
xi) нарастающая слабость
xii) потеря массытела
2) Sd диабетическоймикроангиопатии
a) Диабетический рубеоз
b) Sd диабетическойполинейропатии
i) Нарастающая симметричная боль и судороги в нижнихконечностях
ii) Лампасная алопеция нижних конечностей
iii) Пятна некробиоза
c) Sd диабетическойэнцефалопатии
i) Снижение памяти
d) Sd гепатопатии
i) Увеличение печени
3) Sd гипотироза (?)
a) Зоб I степени суплотнением в правой доле до 1 см
b) Макроглоссия с отпечатками зубов по краям
Гипотироз только предположительно – слишком малоклинических данных – требуется лабораторное подтверждение. Гипотироз может бытьвследствие аутоиммунного тироидита – т.к. это заболевание часто сопутствует СД I типа, особенно подтипу B. Гепатопатия также часто сопровождает СД I типа, поэтому мы имеем право вынести ее в диагнозтолько на основании увеличения, но затем потребуется лабораторное и/илиинструментальное подтверждение.
DS: Сахарныйдиабет Iтипа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая микроангиопатия:полинейропатия, энцефалопатия, гепатопатия. Аутоиммунный тироидит, гипотирозлегкой степени.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ
1) Общий анализ крови – для оценки общего состояниябольной
2) Биохимический анализ крови (+ гликозилированный HbA1 (для оценкигликемии последние 3 месяца)
3) Гликемический профиль (для выявления периодовскрытой гипогликемии, подбора дозы инсулина, контроля эффективности лечения
4) Общий анализ мочи (глюкозурия, протеинурия – дляоценки степени повреждения почек)
5) Суточная потеря белка
6) Анализ мочи на альбуминурию (в случае отсутствияпротеинурии)[1]
7) Проба Реберга (каждую неделю – оценка степени повреждения почек(клубочковая фильтрация – показатель, который изменяется уже при минимальнойнефропатии)
8) С-пептид (диф. диагностика СД I и II. ИРИисследовать не имеет смысла, т.к. больной вводится инсулин)
9) T3, T4,ТТГ(выявление патологии щитовидной железы, оценка уровня поражения)
10) Анализ на АТ к тиреоглобулину и микросомальнойфракции (подозрение на аутоиммунный процесс)
11) УЗИ органовбрюшной полости (выявление гепатомегалии, изменения со стороны почек, pancreas)
12) Реовазографиянижних конечностей (оценка макроангиопатии)
13) Реоэнцефалография(оценка энцефалопатии)
14) Осмотр глазногодна
15) ЭКГ (оценкамакроангиопатии коронарных артерий, миокардиопатии в результате нарушениясинтеза и секреции тироидных гормонов)
16) УЗИ щитовидной железы (определение размеров, объема,структуры, описания уплотнения)
17) Тонкоигольная биопсия щитовидной железы (исключениеонкопатологии)
Результатыанализов:
ОАК от 9,02
Показатели
Значение Гемоглобин
120 г/л
Эритроциты
3,92*1012 /л
Цветной показатель
0,9
Лейкоциты
5,2*109/л
СОЭ
14 мм/ч
Палочкоядерные
2%
Сегментоядерные
64%
Эозинофилы
-
Базофилы
-
Лимфоциты
30%
Моноциты
4%
Заключение: Норма
Биохимич. исследование крови от 09,02Показатели
Значение АСТ
22 Ед
АЛТ
22 Ед
Билирубин
8,6 мкмоль/л
Na
142 ммоль/л
K
4,5 ммоль/л
Ca
2,2 ммоль/л
Креатинин
0,055 ммоль/л
Холестерин
6,5 ммоль/л
b-липопротеиды
5800 мг/л
Триглицериды
1,56 ммоль/л
a-холестерин
1,7 ммоль/л
Кооэффициент атерогенности
2,8
Гликозилированный HbA1
10%
Закл: Дислипидемия, холестеринемия – характерныеизменения для СД. Также данные изменения можно отнести к проявлениямгипотироза. Явлений цитолиза не выявлено, однако это не исключает жировогогепатоза печени.Повышенный уровеньгликозилированного Hb косвенносвидетельствует о гипергликемии последние 3 месяца.
Гликемическийпрофиль (ммоль/л):
8-9,02 19,02 20,02
17-00– 13,2 8-00 – 9,9 9-00 – 10,4
21-00– 9,9 12-30 – 9,2 12-30 – 8,2
7-00– 10,2 17-00 – 8,8 19-00 – 13,7
21-00– 6,3
Закл:Сохраняется гиперглиемия, необходима коррекция дозы инсулина, возможно, больнойнеобходимо уменьшить калорийность диеты (9 стол – 2500 ккал), повыситьфизическую нагрузку, иначе, после выписки возможны явления гипогликемии.
ОАМот 9,02Показатели
Значение Цвет
Соломенный
Плотность
1041
Реакция
Нейтральная
Белок
Нет
Глюкоза
447,0 ммоль/л
Цилиндры – плоские
1-2 в п/зр
Лейкоциты
2-3 в п/зр
Эритроциты
0-1 в п/зр
Закл:Глюкозурия и повышение плотности мочи связаны с гипергликемией и являютсяпризнаками декомпенсации.