Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н., -------------------

Реферат

на тему:

«Челюстно-лицевые переломы»

Выполнила: студентка V курса ----------

----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008

План

1. Переломы костей в средней части лица

· Скуловая дуга

· Скуловая кость и скуловерхнечелюстной комплекс

· Переломы нижней стенки глазницы

2. Повреждение носа и глазниц

3. Повреждение височно-нижнечелюстного сустава

· Вывих нижней челюсти

· Синдром височно-нижнечелюстного сустава

· Артрит височно-нижнечелюстного сустава

· Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава

Литература

1. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ В СРЕДНЕЙ ЧАСТИ ЛИЦА

Поскольку такие переломы можно разделить на несколько категорий в зависимости от их анатомической локализации, каждый тип перелома будет рассматриваться отдельно. Очевидно, что такие переломы могут возникать в любой комбинации в зависимости от множественности и направленности воздействующих сил. Пока не достигнута стабилизация состояния пациента, лечение при переломах костей средней части лица и нижней челюсти является главным образом поддерживающим. Полностью или частично вывихнутые зубы следует сохранить и как можно быстрее реплантировать, предпочтительно в пределах 1 часа (при полном отрыве). Ввиду одновременного значительного повреждения окружающих мягких тканей большинство переломов можно репонировать через несколько дней, когда отек пройдет, и разрезы на лице можно будет производить с большим учетом косметического эффекта.

Скуловая дуга

Изолированные переломы скуловой дуги наблюдаются нечасто, так как для возникновения такого перелома сила должна быть направлена на середину дуги.

Клиническая картина

Над пораженным участком дуги может наблюдаться ограниченное вдавление кожи. Для обнаружения точки наибольшей болезненности можно пропальпировать область вдавления. Кроме того, вследствие механического воздействия на венечный отросток нижней челюсти вдавленной внутрь сломанной дугой пациент не может открывать рот или открывает его частично. Ограничены также боковые движения нижней челюсти.

Рентгенологическое исследование

Скуловые дуги лучше всего видны на снимке в видоизмененной проекции черепа. Другие положения для исследования кости включают подбородочно-затылочную, подбородочно-вертикальную и одностороннюю проекции.

Лечение

Лечение переломов скуловой дуги обычно бывает отсроченным. Критерием оценки необходимости хирургического вмешательства является остающаяся деформация (косметический дефект) или ограничение подвижности нижней челюсти. До принятия решения о хирургическом пособии часто проходит несколько дней, требующихся для разрешения отека мягких тканей лица.

Скуловая кость или скуловерхнечелюстной комплекс

Скуловая кость имеет основные соединения с лобной костью, скуловым отростком височной кости и латеральной стенкой синуса и обычно подвержена множественным переломам непосредственно в этих соединениях или вблизи них. Удар, нанесенный в область выступа скуловой кости, вряд ли может разбить кость; вероятнее всего, он приведет к следующим переломам: по линии лобно-скулового шва; по линии скуловерхнечелюстного шва или по нижнему орбитальному краю; по латеральной стенке синуса верхней челюсти в точках опоры скуловой кости; или по скуловой дуге несколько ниже шва, между коротким височным отростком скуловой кости и длинным скуловым отростком височной кости.

Нередко происходит перелом и центральной части нижней стенки глазницы как составляющей скуловерхнечелюстного комплекса. Оскольчатый вдавленный перелом может привести к серьезным осложнениям с нарушением функции глазных мышц. Этот тип перелома нижней стенки глазницы не следует путать с "взрывным" типом перелома глазницы.

Истинно "взрывной" перелом возникает в результате прямой внутриглазной травмы и смещении глаза кзади. Плотная и крепкая латерально вогнутая наружная стенка глазницы противодействует силе давления, направляя ее книзу, что отражается на тонкой нижней стенке глазницы. Кость вдавливается в подлежащую полость верхнечелюстной пазухи, в связи, с чем и возник термин "глазничный взрыв". При этом типе перелома может иметь место повреждение глазодвигательных мышц.

Клиническая картина

Основные клинические признаки перелома скуловой кости или скуловерхнечелюстного комплекса: 1) отек щеки и скуловой области; 2) сглаженность контуров лица вскоре после повреждения или после уменьшения первоначального отека; 3) окологлазничное и подконъюнктивальное кровоизлияние; 4) односторонний симптом "очков"; 5) онемение шеки, верхней губы, зубов и десны; 6) ступенчатая деформация и болезненность над нижним краем глазницы, линией лобно-скулового шва, скуловой дугой и латеральной стенкой синуса верхней челюсти (при исследовании через рот в области скулоальвеолярного гребня); 7) диплопия с возможной асимметрией уровня глаз; 8) ограничение подвижности нижней челюсти; 9) эмфизема мягких тканей под переломом.

В течение 2 или 3 часов после повреждения деформация скелета маскируется отеком. Поэтому в значительном числе случаев такие повреждения не диагностируются до разрешения отека, когда может быть определена степень обезображивания лица. Характерная сглаженность верхней части щеки может наблюдаться либо сразу после повреждения, либо по окончании острой фазы отека, обычно через 3--5 дней.

Пальпация, начинающаяся с медиальной стороны верхнего края глазницы, часто выявляет ступенчатую деформацию по нижнеглазничному краю и в области лобно-скулового шва. Кончиком указательного пальца тщательно пальпируется весь нижнеглазничный край (по окружности). Ступенчатый дефект кости обычно легко определяется благодаря наличию тонкого слоя подлежащей ткани. Затем пальпируются выпуклость скуловой кости и скуловая дуга. Обычно выявляется точечная болезненность в местах перелома.

Часто имеют место циркулярный кровоподтек (по окружности орбиты) и значительное латеральное подконъюнктивальное кровоизлияние. Тщательное исследование уровня зрачков с обеих сторон позволяет выявить одностороннее снижение уровня расположения глаз. Необходимо проверить остроту зрения и объем движений глаза. Следует отметить жалобы пациента на диплопию или другие зрительные расстройства.

Ограничение подвижности нижней челюсти может быть результатом механической обструкции при вдавленном переломе скуловой кости или скуловой дуги. При осмотре полости рта часто обнаруживаются кровоподтеки в области верхней переходной складки. Повреждение подглазничного нерва в месте скуловерхнечелюстного перелома вызывает онемение в области неба, щеки, зубов, верхней губы и латерального отдела крыла носа на пораженной стороне. Причиной подкожной эмфиземы может быть перелом латеральной стенки скуловой кости.

Рентгенологическое исследование

Рентгенограмма в проекции Уотера и снимок основания черепа наиболее важны при начальной оценке переломов скуловой кости. Проекция Уотера (или затылочно-подбородочная проекция), обычно используемая для визуализации синуса верхней челюсти, позволяет получить полное представление о трех из четырех областей, в которых часто происходят переломы и смещения при повреждении скуловерхнечелюстного комплекса: области лобно-скулового шва, нижнеглазничного края и латеральной стенки синуса верхней челюсти. Наличие затемнения или уровня воздух -- жидкость в синусе может означать кровотечение вследствие травмы.

Снимок основания черепа демонстрирует четвертую точку перелома на скуловой дуге. Кроме того, он может показать внутреннее смещение выпуклости скуловой кости и подтвердить внедрение или ротацию этой кости по отношению к несмещенной скуловой кости на противоположной стороне. Дальнейшая оценка может производиться с помощью томограмм глазницы, которые подтверждают вышеуказанные переломы, а также подозреваемые переломы нижней стенки глазницы. Часто на томограммах можно видеть выпячивание содержимого орбиты в верхнечелюстную пазуху.

Лечение

Проводится хирургическое лечение с помощью ряда методов, из которых наиболее часто используются открытая репозиция и проволочная фиксация или тампонада пазухи.

Переломы нижней стенки глазницы

Перелом нижней стенки глазницы может наблюдаться как ком-понент массивного перелома скуловерхнечелюстного комплекса (который обычно вызывает раздробление тонкой стенки глазницы) или как изолированный перелом (менее часто наблюдаемый "взрывной" перелом орбиты), обусловленный очень резким увеличением интраорбитального давления. "Взрывной" перелом обычно возникает в результате удара предметом, направленным в глазное яблоко (например, кулаком или мячом), который несколько больше орбиты и проникает в глазничное пространство лишь на небольшое расстояние. Резкое повышение давления приводит к перелому костей глазницы в наиболее слабых местах, обычно в области ее нижней или медиальной стенки.

Прямое повреждение глазных мышц наблюдается редко. В некоторых случаях большая масса внутриглазничных мягких тканей пролабирует в синус верхней челюсти, смещая глазное яблоко книзу, и если мягкие ткани не возвратить на место и не реконструировать глазницу, то подвижность глазного яблока ухудшится.

Клиническая картина

Двумя наиболее часто наблюдаемыми осложнениями при повреждении глазницы являются диплопия и опускание глазного яблока. Диплопия появляется главным образом при скуло-верхнечелюстных переломах, когда происходят перелом и раздробление тонкой стенки орбиты, так как более прочный скуловой комплекс сдавливается книзу и медиально.

Исследование глазницы и ее содержимого лучше проводить до возникновения окологлазничного отека (если это возможно). Необходим поиск повреждений роговицы или разрывов склеры, а также тщательное удаление инородных тел с поверхности глаза. Следует убедиться в отсутствии проникающей травмы глазного яблока, вывернуть верхнее веко и проверить конъюнктивальную полость на наличие в ней инородных тел. Функциональная способность сетчатой оболочки оценивается при проверке остроты зрения, реакции на свет и аккомодации, а также при офтальмоскопии. Следует также оценить функцию наружных глазных мышц. Диплопия может появиться после ущемления мягких тканей нижней прямой или косой мышцы, отрыва прикрепления мышц, нарушения мышечной иннервации, кровоизлияния в глазницу или отека. Проводится тщательный осмотр передней камеры глаза на наличие гифемы. В отсутствие лечения подобное кровоизлияние, возникающее вследствие разрыва кровеносных сосудов на периферии радужной оболочки, может привести к слепоте.

Рентгенологические изменения

Диагностические исследования включают рентгенографию в проекции Уотера и томографию. На рентгенограмме нижняя стенка глазницы может иметь фрагментированный вид, отмечается смещение костных отломков в синусе верхней челюсти. При переломах нижней стенки глазницы можно видеть протрузию мягких тканей в верхнюю часть синуса верхней челюсти. При каждом переломе может быть эмфизема мягких тканей глазницы. Затемнение мягких тканей на рентгенограмме обычно имеет форму полулуния, выходящего в верхнюю половину синуса верхней челюсти.

Лечение

Цель лечения переломов нижней стенки глазницы -- устране-ние (или уменьшение) ограничения функции наружной глазной мышцы и поднятие смещенного книзу глазного яблока. Это можно осуществить при использовании нижнеглазничного доступа, позволяющего удалить мелкие осколки раздробленной кости, непосредственно осмотреть нижнюю стенку глазницы и провести ее реконструкцию путем имплантации аллопластического материала. В некоторых случаях предполагается использование аутогенной кости как альтернативы аллопластическому материалу; однако это требует проведения дополнительной операции, к тому же кость не обладает какими-либо преиму-ществами перед другими имплантантами.

2. ПОВРЕЖДЕНИЕ НОСА И ГЛАЗНИЦ

Иногда при переломе носа повреждается небольшой сосуд (например, передняя решетчатая артерия), который может кровоточить, мешая прохождению воздуха через носовые пути. Кровотечение в передних отделах носа часто может купироваться передней тампонадой (в течение 10--15 минут). При кровотечении в задних отделах носа можно ввести через нос в носоглотку катетер Фолея с 30-миллилитровым баллоном, который заполняют 10--20 мл солевого раствора, а затем подтягивают, кпереди. Если кровотечение не удается остановить, можно произвести заднюю тампонаду носа, дополнив ее передней тампонадой.

Носовые переломы следует репонировать как можно раньше, если только у пациента нет более серьезных повреждений, требуюших неотложного вмешательства. Залогом успешной репозиции является адекватная анестезия. Сразу после репозиции следует стабилизировать нос с помощью шины. Предпринима-ются необходимые усилия для возвращения смещенной носовой перегородки в бороздку сошника. Нерепонированная перегородка позднее может нарушить форму носа, несмотря на адекватную репозицию носовых костей.

Все имеющиеся разрывы слизистой оболочки носа следует закрыть для предупреждения формирования соединительнотканных рубцов. Это особенно важно при разрывах вблизи внутренней раковины, т.е. между верхним боковым хрящом и носовой перегородкой.

Тупая травма в носоглазничной области может привести к нарушению целостности внутриглазничных структур и отрыву медиальных связок у внутреннего края глазницы. Вследствие натяжения латеральной связки увеличивается расстояние между ножками медиальной связки, т.е. возникает эпикантус. При повреждении носа и глазницы у взрослых нередко наблюдается межсвязочное расстояние в 40 или 45 мм, хотя обычно это расстояние составляет приблизительно 35 мм. Медиальная связка угловой щели обычно прикрепляется к переднему и заднему слезным гребням слезной кости, в основном к переднему гребню. Между этими двумя ножками медиальной связки проходит носослезный канал. При назоорбитальном повреждении медиальная часть глазной щели приобретает миндалевидную конфигурацию (в норме она имеет форму эллипса).

Клинические признаки

Триада признаков: расширение спинки носа, эпикантус и миндалевидная форма глазной щели после травмы в средней части лица -- должна вызвать у клинициста подозрение на перелом костей носа с одномоментным разрывом медиальных связок.

Рентгенологическое исследование

Обследование пациента включает получение рентгенограммы в проекции Уотера, а также снимков параназальных синусов и томограмм (по показаниям).

3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Вывих нижней челюсти

Вывих нижней челюсти сопровождается значительной болью, дискомфортом и отеком. Анатомическое строение впадины височно-нижнечелюстного сустава и переднего суставного бугорка может предрасполагать к вывиху. Слабость соединительной ткани капсулы, формирующей височную связку, также может быть предрасполагающим фактором. Капсула может иметь рыхлое прикрепление и подвергаться разрыву. Вывих обычно является результатом травмы подбородка, при которой рот был открыт, но он может произойти и при зевании, смехе или жевании пиши. Вывих возможен и во время интубации трахеи под наркозом. Кроме того, описаны случаи вывиха нижней челюсти при приступе истерии.

Клиническая картина

При остром вывихе мыщелковые отростки смещаются кпереди от суставного бугорка и не могут попасть назад в сустав из-за тризма мышц. Спазмируются наружная крыловидная, собственно жевательная и внутренняя крыловидная мышцы. Характерно вынужденное открытое состояние рта при невоз-можности стиснуть передние зубы. Двусторонний вывих имеет место в случае переднего открытого прикуса; при одностороннем же вывихе нижняя челюсть смещается в неповрежденную сторону. Необычное положение головки мыщелкового отростка может вызвать отек кпереди от ушной раковины и ниже скуловой дуги. Ввиду смещения нижней челюсти кпереди возникают затруднения при произношении, а также при глотании. При исследовании височно-нижнечелюстного сочленения суставная головка мыщелка определяется кпереди от суставного бугорка.

Рентгенологическое исследование

Рентгенография может оказать существенную помощь в дифференциации вывиха нижней челюсти и перелома мыщелковых отростков, так как при том и другом состоянии возникают аналогичные изменения прикуса. Рентгенограмму следует получить до вправления вывиха, чтобы убедиться в отсутствии перелома.

Лечение

Вывих в височно-нижнечелюстном суставе обычно успешно вправляется мануально. Иногда (ввиду сильного мышечного спазма) производится инъекция местного анестетика в жевательные мышцы для обеспечения их релаксации. Наиболее часто прибегают к медленному введению 10 мг диазепама для мышечной релаксации и снятия определенного беспокойства пациента во время вправления вывиха.

Манипуляция состоит в захватывании нижней челюсти с двух сторон обеими кистями; при этом врач, обращенный лицом к пациенту, производит движение, обратное вывиху. Пациент находится в сидячем положении, а врач охватывает своими ногами колени пациента. Большие пальцы, обернутые марлей, располагаются на поверхности прикуса нижней челюсти в области коренных зубов; кончики пальцев помещаются вокруг нижнего края нижней челюсти в области ее углов. Затем производится отдавливание нижней челюсти книзу и кзади таким образом, чтобы суставная головка совершила обратный путь по суставному бугорку по направлению к суставной впадине. Рот закрывается, когда головка мыщелка возвращается в ямку. Нижняя челюсть может быстро податься назад, поэтому марля предохраняет пальцы врача от повреждения.

После устранения острого вывиха пациента предупреждают о необходимости ограничения широких экскурсий нижней челюстью в дальнейшем и назначают щадящую диету на 1 неделю. Анальгетики помогают снять боль в острой фазе травмы.

При хронических вывихах (или при острых рецидивах) на 2 недели накладывается повязка Бартона для предупреждения широкого открывания рта пациентом. В тяжелых случаях может применяться фиксация челюстей проволокой для ограничения и контроля движения челюсти в процессе заживления. При хронических вывихах иногда может потребоваться хирургическое вмешательство, основная цель которого заключается в восстановлении суставного бугорка для предупреждения вывиха или исключения анкилоза сустава.

Синдром височно-нижнечелюстного сустава

Синдром височно-нижнечелюстной миофасциальной болевой дисфункции проявляется нарушением функции суставных поверхностей, что вызывает комплекс клинических симптомов. Этиология синдрома окончательно не установлена. Полагают, что заболевание представляет нервно-мышечное расстройство и что способствующим фактором является нарушение прикуса. Помимо неровности зубного края и нарушения прикуса, в развитии этого синдрома основную роль играют такие факторы, как травма, психическое напряжение и нервно-мышечные особенности (например, скрежетание зубами и стискивание зубов).

Клиническая картина

В типичных случаях пациент с данным синдромом испытывает одностороннюю боль в области лица, в основном вокруг сустава. Боль имеет тупой, ноющий характер и усиливается к вечеру. Она может иррадиировать в височную, надглазничную, затылочную области и в шею.

Обычно у пациента имеется острая оталгия, имитирующая наружный или средний отит, однако отологическое исследование не обнаруживает отклонений от нормы. Другой жалобой является невозможность широко открывать рот. Рот при открывании может скашиваться в сторону нижнечелюстной дисфункции или в сторону боли. Тугоподвижность нижней челюсти, как правило, усугубляется при ее движении. Миофасциальный спазм или тризм может также быть связанным со щелканьем в пораженном суставе.

При клиническом обследовании обычно отмечается острая болезненность над латеральной связкой капсулы височно-нижнечелюстного сустава кпереди от наружного слухового прохода. Если поместить пальцы на сустав, то эту болезненность можно выявить при открывании и закрывании рта. Жевательная и внутренняя крыловидные мышцы также могут быть болезненными.

Рентгенологическое исследование

Рентгенография обычно малоинформативна. Снимки височно-нижнечелюстного сустава выполняются при открытом и закрытом положении рта. Изменения в суставе обнаруживаются нечасто, если только пациент не имеет дегенеративного заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Характерными изменениями в этом случае являются пролиферация остеофитов и расплющивание или эрозия головки мы шелкового отростка.

Лечение

Лечение включает коррекцию диеты (ограничение), физиотерапевтические процедуры, назначение обезболивающих средств и мышечных релаксантов, а также устранение патологического прикуса. Применяются теплые и влажные компрессы на пораженную сторону (по 15 минут 4 раза вдень в течение 7--10 дней). Диета (жидкая и протертая пища) назначается на 1--2 недели. Анальгетики и мышечные релаксанты помогают купировать боль в мышцах и болезненный спазм.

Удивительно, как часто можно достигнуть улучшения, создав надлежащее положение нижней челюсти по отношению к верхней и обеспечив суставу максимальный покой. По окончании острой фазы (или в дополнение к лечению в острую фазу) пациент должен быть направлен на консультацию к стоматологу для нормализации прикуса и, возможно, конструктивной коррекции с целью обеспечения покоя и уменьшения мышечного спазма.

При безуспешности консервативного лечения эффективными оказываются внутрисуставные инъекции стероидных препаратов.

Артрит височно-нижнечелюстного сустава

У пациентов с ревматоидным артритом обычно имеются четкие анамнестические указания на поражение многих суставов. У детей частым отдаленным последствием артрита является анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. У таких пациентов развиваются микрогнатия и укорочение спереди нижней челюсти вследствие помехи росту центра эпифиза. Хронический ревматоидный артрит у взрослых встречается чаще и имеет более стертое начало с медленно прогрессирующими изменениями, вызывающими ограничение подвижности сустава. Ограничиваются активные и пассивные движения, усиливается боль; в хронической стадии ограничение объема движений в суставе становится постоянным.

Клиническая картина

При пальпации отмечаются боль и крепитация. Характерны периоды боли, обострения и ремиссии, а также тугоподвижность в суставе по утрам, которая проходит в течение дня. При хроническом ревматоидном артрите у взрослых возможно последующее развитие анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

Рентгенологическое исследование

На ранних стадиях заболевания рентгенологические изменения в кости отсутствуют, но по мере прогрессирования артрита определяются явные изменения в костных структурах, а позднее и признаки резорбции.

Лечение

Лечение в острую фазу артрита существенно не отличается от лечения синдрома височно-нижнечелюстного сустава. Могут назначаться физиотерапия и противовоспалительные препараты. Хирургическое вмешательство может быть показано в случаях значительного ограничения подвижности, а также при фиброзном и (или) костном анкилозе одного или обоих суставов.

Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава

Проведение КТ доказало свою целесообразности при оценке изменений в пораженном суставе. Этот сустав особенно трудно исследовать обычными рентгенологическими методами из-за сложного наслаивания анатомических образований.

Хотя КТ-сканирование может дать четкое изображение мыщелков затылочной кости и при увеличении позволяет исследовать внутрикостные дефекты, этот метод все чаще используется для определения аберрации менисков. Сканнограммы рутинно получают стандартным методом с использованием срезов в 1,5 мм на сканерах третьего или четвертого поколе-ния. Затем применяется высокотехнологичный "мгновенный метод", позволяющий получить изображения с различной степенью плотности тканей между мениском и окружающими структурами. Как показывает практика, КТ в отдельных случаях может заменить инвазивную артрографию, которая диагностически информативна только в наиболее искусных руках.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. -- М.: Медицина, 2001

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год