Клиника, тактика и терапиянеотложныхсостоянийбронхиальнойастмы у детейи взрослых.Небулайзернаятерапия.
Базиснаятерапия БА.
Определениенеотложныхсостояний приБА у детей.
Бронхиальнаяастма у детей– одно из наиболеечасто встречающихсяхрон. заболеванийу детей. БА удетей – заболевание, развивающеесяна основехроническогоаллергическоговоспалениябронхов, ихгиперактивностии характеризующаясяпериодическивозникающимиприступамизатрудненногодыхания илиудушья в результатераспространеннойбронхиальнойобструкции.
Обострениезаболеванияможет протекатьв виде острогоприступа илизатяжногосостояниябронхиальнойобструкции.Приступ БА –остро развившеесяи/или прогрессивноухудшающеесяэкспираторноеудушье, затрудненноеи/или свистящеедыхание, спастическийкашель илисочетание этихсимптомов, прирезком снижениипоказателяпиковой скоростивыдоха.
Обострениев виде затяжногосостояниябронхиальнойобструкциихарактеризуетсядлительным(дни, недели, месяцы) затруднениемдыхания, с клиническивыраженнымсиндромомбронхиальнойобструкции, на фоне которогомогут повторятьсяострые приступыБА различнойтяжести.
ОбостренияБА являютсяведущей причинойвызовов неотложнойпомощи и госпитализациидетей.
Показаниядля госпитализациидетей с обострениемБА.
тяжелый приступ
неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения
длительный (более 1-2 нед.) период обострения астмы
невозможность оказания помощи в домашних условиях
неблагоприятные бытовые условия
территориальная отдаленность от ЛПУ
наличие критериев неблагоприятного исхода приступа (тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами, стероидзависимая астма, повторные астматические статусы в анамнезе особенно в течение последнего года, более 2 обращений в последние сутки или более 3 в последние 48 часов, подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа, сочетание БА с эпилепсией и сахарным диабетом, несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами).
Критерии тяжестиприступа БА.
Острые приступыБА классифицируютсякак легкие, средней тяжестии тяжелые наоснове клиническихсимптомов, иряда функциональныхпараметров.Тяжесть бронхиальнойастмы и тяжестьприступов –разные понятия.Так при легкойастме встречаютсялегкие приступыи приступысредней тяжести, при среднетяжелойи тяжелой –легкие, среднейтяжести и тяжелые.При наличиихотя бы одногокритерия болеетяжелой степени, приступ расцениваетсякак более тяжелый.
Общиепринципы терапииприступа БАи ведения больногопосле ликвидацииострого состояния.
Алгоритм терапииприступа БАнезависимоот его тяжестиимеет несколькообщих принципов.
при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия, по возможности пульсоксиметрия, исследуются газы крови
удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов
уточнение ранее проводимого лечения:
кол-во доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения
время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика
применялись ли кортикостероиды и в каких дозах
оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.
Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование ПСВ, получение сравнительных данных пульсоксиметрии, газов крови
Обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором.
Алгоритмтерапии легкогоприступа БАна этапе«амбулаторная-скораяпомощь»
В случае, еслипо критериямприступ у ребенкас бронхиальнойастмой расцениваетсякак легкий, используетсяодин из вариантовингаляционнойтерапии.
Ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора
дозирующий аэрозоль бета-2-агониста (сальбутамол, беротек)
дозирующий аэрозоль ипратропиума бромида (атровент)
дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2-агониста и ипратропиума бромида) (беродуал)
Вдыхается 1-2дозы препарата.У детей, особеннораннего возраста, оптимальнымдля проведенияингаляцииявляетсяиспользованиеспейсера, аэрочамбера.Возможноиспользованиеприспособлениятипа пластиковогостаканчикас отверстиемв дне для ингалятора.
Или
ингаляция через небулайзер бета-2-агониста, ипратропиума бромида, или комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.( )
Оценитьэффект терапиичерез 20 минут
Эффект хороший
Неудовлетворительный
Состояние стабильное ПСВ=или более 80%
Наблюдение в течение часа. Терапия после ликвидации острого приступа
Состояние не стабильное, симптомы в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80% Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа Эффект неудовлетворительный Переоценить степень тяжести см. алгоритм терапии среднетяжелого приступа
Терапияпосле ликвидацииострого легкогоприступа
оценить состояние ребенка через сутки и через три дня после приступа
провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра
продолжить бронхоспазмолитическую терапию:
бета2-агонисты каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов в ингаляциях
или
метилксантины (короткого (эуфиллин) или длительного (теопек, теотард, слобид) действия) per os
Если ребенокполучает базиснуютерапию (недокромилнатрия, кромогликатнатрия, ингаляционныекортикостероиды), продолжитьприем препаратов.
Консультацияспециалистаи решение вопросао назначенииили коррекциибазиснойпротивовоспалительнойтерапии.
Алгоритмтерапии среднетяжелогоприступа БАна этапе«амбулаторная-скораяпомощь-стационар»
В случае еслипо критериямприступ у ребенкас БА расцениваетсякак среднетяжелый, используетсяодин из следующихвариантовтерапии:
Ингаляция 1- 2 доз одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора
дозирующий аэрозоль бета-2-агониста
дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2-агониста и ипратропиума бромида)
или
ингаляция через небулайзер бета-2-агониста, эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида, или комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.( )
или
При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение эуфиллина в/в струйно медленно в течение 10-15 мин. на изотоническом растворе хлористого натрия.( в/м не применяется)
Оценитьэффект терапиичерез 20 минут
Эффект хороший Неудовлетворительный
Состояние стабильное ПСВ=или более 80%
Наблюдение в течение часа
Состояние не стабильное, симптомы в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80%
Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа Оценить эффект
хороший Неудовлетворительный Состояние стабильное ПСВ=или более 80%
Симптомы в прежней степени или нарастают
Добавить системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь в дозе 1-2 мг/кг
Повторить бронхоспазмолитик через небулайзер Оценить эффект
хороший Неудовлетворительный
Состояние стабильное ПСВ=или более 80%
Терапия после ликвидации острого приступа
Симптомы в прежней степени или нарастают
Отсутствует рост ПСВ
Госпитализация в стационар
Переоценить степень тяжести
Системныеглюкокортикостероидыназначаютсяв дозе эквивалентной1-2 мг/кг/дозапреднизолона.В дальнейшемтак же все дозировкив расчете напреднизолон.
Терапияпосле ликвидацииострого среднетяжелогоприступа.
оценить состояние ребенка через сутки и через три дня после приступа
провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра
продолжить бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования
бета2-агонисты короткого действия в течение 1-2 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер
перевод на пролонгированные бронхолитики (бета2-агонисты(сальметерол, форматерол), метилксантины) до нормализации клинических и функциональных данных.
Если ребенокполучаетподдерживающуюпротивовоспалительнуюбазисную терапию(недокромилнатрия, кромогликатнатрия, ингаляционныекортикостероиды), продолжитьприем, увеличитьдозу препаратав 1,5-2 раза на 7-10 дней, или использоватькомбинированныепрепараты(противовоспалительныйпрепарат ибронхоспазмолитик)
Консультацияспециалистаи решение вопросао назначенииили коррекциибазиснойпротивовоспалительнойтерапии.
Алгоритмтерапии тяжелогоприступа БАна этапе«амбулаторная-скораяпомощь и стационар»
В том случаеесли у ребенкадиагностировантяжелый приступБА то его необходимогоспитализироватьв стационар, начав оксигенотерапию, бронхоспазмолитикичерез небулайзер, глюкокортикостероиды.При отсутствиинебулайзерав/в вводитсяэуфиллин. Припоступлениив стационаробщие принципынеотложнойтерапии и контроляза ее эффектомте же, что и наэтапе «амбулаторная-скораяпомощь»
Особое вниманиеследует уделитьдетям, имеющимфакторы повышенногориска неблагоприятногоисхода.
При тяжелом приступе применяется один из следующих вариантов бронхоспазмолитической терапии.
— предпочтениеотдаетсянебулайзернойтерапии. Используютсябета2-агонисты(вентолиннебулы/сальбутамол/)периодическис интервалом20 мин. в течениечаса, затемкаждые 1-4 часа, как необходимо, или проводитсядлительнаянебулизация( ). Бронхоспазмолитическийэффект можетбыть усилендобавлениемипратропиумабромида илииспользованиемкомбинированногопрепаратабета2-агонистаи ипратропиумабромида.Или
при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки бета2-агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля бета2-агониста через спейсер каждые 20 мин. в течение часа, затем каждый 1-4 часа как необходимо.Или
если больной не может создать пик потока на выдохе п/к вводится адреналин 0,01 мл/кг/доза или 1:1000 (1 мг/мл) (максимальная доза до 0,3 мл)
системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь вводятся одновременно с бронхоспазмолитиками 2 мг/кг/доза. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода. Повторное введение глюкокортикостероидов при недостаточном эффекте через 6 часов.
Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.
Эуфиллин в/в может быть альтернативной терапией при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или вводится при недостаточном эффекте от ингаляционных методов. Эуфиллин 2,4% раствор вводится в/в струйно медленно в течение 20-30 мин, затем при необходимости в/в капельно в течение 6-8 часов.
Тяжелый приступявляется показаниемдля госпитализациив стационарили отделениеинтенсивнойтерапии.
Оценитьэффект терапиив течение 1-2 часов.
( Мониторингжизненно важныхфункций, пикфлуометрияв течение суток)
Эффект удовлетворительный Эффект неудовлетворительный
Состояние улучшилось, симптомы уменьшились, не нарастают. Существенный рост ПСВ>15% Рост SаО2
Небулайзерная терапия каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов.
Системные глюкокортикостероиды повторно 1-2 мг/кг/доза каждые 6 часов
Симптомы прежней степени или нарастают
Отсутствует рост ПСВ или
Отсутствует рост SаО2
Повторное введение системных глюкокортикостероидов 2мг/кг
Парентерально (суммарно до 10 мг/кг/сут) или per os детям до года –1-2 мг/кг/сут, от 1 до 5 лет-20 мг/кг/сут, старше 5 лет 20-60 мг/сут
В/в эуфиллин – непрерывная инфузия или дробно в соответствующих дозах каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови
Перевод в отделение интенсивной терапии или реанимации.
Основныепринципы интенсивнойтерапии
оксигенотерапия с подержанием SаО2 > 95%
Продолжение терапии бета2-агонистами
Системные глюкокортикостероиды парентерально до 10 мг/кг/сут или per os
метилксантины (эуфиллин) в/в 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут, в последующем непрерывная инфузия в дозе 0,6-0,8 мг/кг/ час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови.
Инфузионная терапия. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы (1:1). Объем жидкости в соответствии с физиологическими потребностями и потерями, в среднем 50 мл/кг/сут.
Количествов/в вводимойжидкости удетей раннеговозраста, составляет10-20 мл/кг массы, общий объем150-300 мл, скоростьвведения 30-45 мл/час(10-15 капель в минуту)
мониторинг жизненных функций: ЧСС, ЧД, ЭКГ пульсоксиметрия, РаО2, РаСО2.
Постоянное врачебное наблюдение
Показанияк переводу вотделениеинтенсивнойтерапии и реанимации:
не купирующийся приступ более 6 часов
резистентность к симпатомиметикам
Терапияпосле ликвидацииострого тяжелогоприступа
оценивать состояние ребенка в течение 3 дней далее по состоянию.
Мониторирование ПСВ
Пульсоксиметрия ежедневно в течение 3 дней, повторное определение газов крови
Продолжить бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования:
Бета2-агонистыкороткогодействия 3-5 днейв форме дозирующегоаэрозоля иличерез небулайзер.Перевод напролонгированныебронхолитики(бета2-агонисты(сальметерол, форматерол)метилксантины).
Системныекортикостероидыпарентеральноили per os3-5 дней 1-2 мг/кгсут до купированиябронхиальнойобструкции.
Если ребенокполучает базиснуюпротивовоспалительнуютерапию (ингаляционныестероиды) — продолжитьприем, увеличитьдозу препаратав 1,5-2 раза на 7-10 дней, возможный путьвведения спомощью небулайзера.
Консультацияспециалистаи решение вопросао назначенииили коррекциибазиснойпротивовоспалительнойтерапии.
Схеманебулайзернойтерапии.
Небулайзернаятерапия проводитсяс помощьюспециальногоприбора небулайзера, состоящая изсамого небулайзераи компрессора, создающегопоток не менее4л/мин и частицыразмером 2-5 мкм.
Небулайзеромназываетсяингаляционноеустройстводля распыленияаэрозоля сособо мелкодисперснымичастицами.Небулайзернаятерапия нетребует координацииингаляции сдыханием ипозволяетсоздать высокиеконцентрациивещества влегких. Цельнебулайзернойтерапии состоитв доставкетерапевтическойдозы препаратав аэрозольнойформе и получениефармакодинамическогоответа за короткийпериод времени.
Для проведенияингаляции черезнебулайзеробщий объемраспыляемогопрепаратадолжен составлять2-3 мл, поэтомупри необходимостипервоначальнов небулайзерзаливаетсяфизиологическийраствор 1-1,5 мл, а затем добавляетсянеобходимаядоза бронхолитика.
Предпочтениеотдается ингаляциичерез рот, приэтом ребенокдышит черезмундштук, удетей первыхлет жизни можноиспользоватьплотно прилегающуюмаску.
Продолжительностьингаляции 5-10мин, до полногопрекращенияраспыленияпрепарата.Небулайзернаятерапия используетсяпри любой степенитяжести приступа.Тактиканебулайзернойтерапии, взависимостиот тяжестиприступа БА
Тяжесть приступа легкий Средней тяжести Тяжелый Частота ингаляции через небулайзер
однократная
повторные Многократные
Применяется совместно с системными кортикостероидами При недостаточном эффекте Повторная ингаляция Добавить системные стероиды В/в эуфиллин продолжить стероиды наблюдение амбулаторное Амбулаторное возможна госпитализация Обязательная госпитализация
Препаратыи методы, которыене следуетиспользоватьпри приступеБА
антигистаминные препараты
седативные препараты
фитопрепараты
горчичники, банки
препараты кальция, сульфат магния
муколитики
антибиотики (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции)
пролонгированные бронхолитики (метилксантины и бета2-агонисты)
Базиснаятерапия БА
Установление и поддержание контроля над проявлениями БА
Предупреждение обострений заболевания
Поддержание дыхательной функции на уровне максимально близком к нормальному
Поддержание нормальной жизнедеятельности
Предотвращение побочных эффектов при лечении
Предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции
Предотвращение летального исхода заболевания
Лечение больныхБА должно проводитьсядлительно.Выбор препаратов, дозы продолжительностькурса осуществляетсяиндивидуальноу каждого больногои зависит, впервую очередь, от тяжеститечения заболеванияи степенивыраженностисимптомов вкаждой конкретнойситуации.
Лекарственнаятерапия составляетоснову лечебныхвоздействий, хотя начинатьлечение всегданеобходимос элиминационныхмероприятий: устранениеконтакта созначимыми дляданного больногои потенциальнымиаллергенами, а так же неспецифическимираздражителями.
Ступенчатыйподход к лечениюастмы.
Система оказанияпомощи больнымв соответствиис тяжестьюпроявленияастмы предусматриваетступенчатыйподход к лечению.Выбор препаратов и методика ихпримененияопределяютсястепенью тяжеститечения заболевания, обозначаемойкак соответствующаяступень.
Ступенчатыйподход к терапииимеет цельюдостижениемаксимальногоконтроля симптомовБА путем подбораоптимальныхдля данногобольного препаратови их доз, дающихнаименьшиепобочные эффекты.Схематическиэтот подходможет бытьизложен следующимобразом:
1 ступень– легкое эпизодическоетечение.
У больных относящихсяк этой группе, заболеваниехарактеризуетсявозникновениемредких, какправило, кратковременных, минимальновыраженныхастматическихсимптомов безсущественныхфункциональныхнарушений, возникающихобычно приопределенныхпровоцирующихситуациях. Нетночных приступов.Нормальныеили близкиек нормальнымвеличины ПСВи ОФВ в периодмежду обострениями.
Легкую эпизодическуюастму следуетлечить путемактивноговыявленияпровоцирующихфакторов и ихустранения. Этот подход, имеющий значениеи у других группболее тяжелыхбольных, у пациентовс легкой эпизодическойастмой в рядеслучаев даетэффект безкаких либодополнительныхлечебных мероприятий.
При недостаточнойего эффективностидля снятиясимптомов могутбыть использованыбета2-агонисыкороткогодействия. Этиже препаратыили кромогликатнатрия применяютсяпрофилактическиперед физическойнагрузкой иликонтактом саллергеном.Курс противовоспалительнойтерапии можетбыть назначенв периоды обострений.
2 ступень– легкое персистирующеетечение
Астма характеризуетсяхотя и легкой, но более отчетливойклиническии функциональновыраженнойперсистирующейсимптоматикойв периоде обострения, что свидетельствуето наличии текущеговоспаленияв дыхательныхпутях, требующегоактивноголечения. Симптомыастмы 1-2 разав неделю, ночныеэпизоды 1-2 разав месяц, разброспоказателейПСВ
Кратковременновозникающиеудушения в видеприступовудушья илизатрудненийдыхания следуеткупироватьприменениембета2-агонистовкороткогодействия, назначаемыхпо потребности, но не чаще 3-4 разв сутки. Повышениепотребностив бета2-агонистахозначаетнеобходимостьусиленияпротивовоспалительнойтерапии.
НецелесообразноиспользоватьингаляционныеГКС у больныхс легкой персистирующейастмой из-завозможногоразвития различныхпобочных эффектовпри их длительномприменении.
3 ступень– течение среднейтяжести
Обострения>2 раз в неделю, могут приводитьк ограничениюактивностии нарушениюсна. Ночныесимптомы>2 разв месяц. ПОС./ОФВ:60-80% от должныхвеличин, суточныйразброс показателей20-30 %
В лечении больныхБА среднейтяжести теченияв различныхкомбинацияхиспользуетсяпрактическивесь арсеналпротивоастматическихсредств. С учетомвоспалительнойприроды заболеванияосновную рольв лечении играютингаляционныепротивовоспалительныепрепараты(натрия кромогликат, недокромил, ГКС), назначаемые, как правило, ежедневнодлительно сподбором впоследующеминдивидуальныхподдерживающихдоз.
Начальныедозы этих препаратовопределяютсястепенью выраженностисимптомов вкаждой конкретнойситуации иварьируют вшироких пределах(от 200 до 800 мкг всутки дляингаляционныхГКС). В целяхконтроля надсимптомами, особенно ночными, показаноиспользованиебронходилататоров, преимущественнопролонгированногодействия.
4 ступень– тяжелое течение.
Характернычастые обострения, постоянновыраженныесимптомы, частыеночные эпизоды, ограничениефизическойактивности.ПОС/ОФВ:30%
Учитываязначительнуювыраженностьвоспалительныхизменений, ведущее местов терапии больныхэтой группыпринадлежитГКС. Рекомендуетсясочетать высокиедозы ингаляционныхГКС (до 1000 мкг ивыше) с минимальнымииндивидуальноподобраннымидозами системныхГКС, вводимыхперорально.
Полной нормализацииклиническихи функциональныхпоказателейу больных этойгруппы, какправило достичьне удается всвязи с опасностьюдлительногоприменениясистемныхстероидов.Основной задачейпри лечениибольных тяжелойБА являетсяснижение потребностив ГКС, что достигаетсяпутем сочетанияих примененияс различнымигруппамибронхолитическихпрепаратовпреимущественнопролонгированногодействия.
Имеются данныео положительнойроли недокромиланатрия в лечениибольных тяжелойастмой. Этотпрепарат обладаявысокойпротивовоспалительнойактивностью, в ряде случаев, дает возможностьснизить дозуглюкокортикостероидныхпрепаратов.
Критериямиэффективностипроводимоголечения являютсяисчезновениеили отчетливоеснижение частотывозникновенияастматическихсимптомов, положительнаядинамика данныхобъективногоисследованиябольного, нормализацияили устойчиваятенденция кнормализациилабораторныхи функциональныхпоказателей.
В соответствиисо ступенчатымподходом клечению БА подостижениии сохранениистабильныхрезультатов( в течениинесколькихнедель илимесяцев) можноснизить интенсивностьтерапии дляустановленияминимальнойстепени медикаментозноговоздействия, необходимогодля поддержанияконтроля заболевания( ступень вниз).
Переход наступень вверх(усилениемедикаментозноголечения) необходимв случаяхневозможностиконтроля заболеванияна предыдущейступени приусловии правильноговыполнениябольным назначенийврача
Критерииоценки степенитяжести БА удетей
Признаки Легкий Среднетяжелый тяжелый Астматическое состояние Разговорная речь сохранена
Ограничена,
Произносит отдельные фразы Речь затруднена
Отсутствует
Сфера сознания
Не изменена
Иногда возбуждение возбуждение Возбуждение, испуг «дыхательная паника» Спутанность сознания, коматозное состояние Частота дыхания Нормальное или дыхание учащенное до 30% нормы Выраженная экспираторная одышка более 30-50% от нормы Резко выраженная экспираторная одышка более 50% от нормы Тахипноэ или брадипноэ Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки Не резко выражено выражено Резко выражена Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание Частота пульса увеличена увеличена Резко увеличена Брадикардия Дыхание при аускультации Свистящие хрипы обычно в конце выдоха Выраженное свистящее на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания Резко выраженное свистящее или ослабление проведения дыхания «немое легкое», отсутствие дыхательных шумов ПВС (%) от нормы или лучших значений больного 70-90% 50-70% Менее 50%
Ра СО2 >40 мм рт ст.
SаО2 >95% 90-95%
Объем бронхоспазмолитической терапии в последние сутки, особенно в последние 4-6 часов Бронхоспазмолитическая терапия не проводилась или использовались низкие/средние дозы препаратов Использовались высокие дозы препаратов. Возможна передозировка адреномиметиков и/или теофиллина 60%>35>