Педиатриялекция №6
ТЕМА: ПАТОЛОГИЯ РОСТАУ ДЕТЕЙ
Физиологияроста у детей: жизнь складываетсяиз антенатальногои постнатальногопериодов.
Антенатальныйпериод характеризуетсямаксимальнымитемпами роста. И этот рост посути делаопределяетсямитотическимделением иразмножениемдиплоидныхмононуклеарныхклеток. Механизмырегулирующиеэтот процесс:
Плацентарные гормоны роста (сегодня еще не выделены, но доказана эффективность введения вытяжек из плаценты).
Гормоны плода, но речь не идет не о гормонах щитовидной железы, надпочечников, а речь идет об инсулине и соматомединах — особых факторов продуцируемых печеночными клетками плода под влиянием соматотропного гормона матери.
Чемближе к финалувнутриутробнойжизни, тем этифакторы имеютменьшее значение.Более того, переношеннаябеременностьне сопровождаетсяадекватнымиприбавкамив росте и массе(феномен торможениятемпов роста).Оптимальныйпроцесс ростанаблюдаетсяв рамках физиологическогопериода беременности.Феномен торможениятемпов роста определяетсяплацентарнымифакторами.Считается чтоэтот феноменоснован на томчто маткарастягиваясьвыделяет какие- то факторытормозящиеразвитие плода.Таким образом, отсюда можносделать выводчто какие-тозаболеванияматери могутпривести кторможению темпа роста.
Механизмыроста в постнатальномпериоде можноразделить на2 большие группы:
Эндокринные механизмы
Неэндокринные механизмы
Всецентральныеи периферическиеэндокринныеорганы участвуютв процессахконтроля роста.Одним из главныхфакторов являетсящитовиднаяжелеза. Гормоныщитовиднойжелезы оказываютстимулирующеевлияние какна дифференцировкукостной ткани(то есть гармоничногоразвития костнойткани), и процессахстимулирующихлинейно ростребенка. Патологиящитовиднойжелезы (врожденныйгипотиреоз)будет проявлятьсебя серьезнымиотставаниямив росте. На следующееместо с точкизрения регуляцииконтроля ростанадо поставитьсоматотропныйгормон (в первыегоды жизни егороль мало значима, оптимальноеего действиеначинаетсясо второготретьего годажизни). Рольсоматотропногогормона:
Стимулирует хондрогенез, а значит является ведущим фактором определяющим линейный рост.
СТГ в меньшей степени контролирует дифференцировку тканей.
Какследствиезаболеванийгипоталамусалибо гипофизамогут клиническипроявлять себясущественнымотставаниемв росте ребенка.
Большоезначение придаетсяандрогенамвырабатываемыхкорковым веществомнадпочечников.Роль андрогенов:
Ускоряют процессы линейного роста и дифференцировки тканей
Благодаря им определяется второй пубертатный ростовой скачок, в этот период они стимулируют закрытие зон роста.
Такимобразом, какая-тонадпочечниковаяпатологияхарактеризующаясядисфункциейкорковогоотдела, например, более раннийвыброс андрогеновприводит кзакрытию зонроста, замедлениюроста.
Глюкокортикоиды:в случае гиперпродукцииглюкокортикоидовнарушаетсяхондрогенез, остеогенез.Например, детидлительнополучающиеглюкокортикоидычасто страдаютнарушениемроста.
Эстрогеныспособствуютдифференцировкиткани за счетстимуляции активностиостеобластов.Они способствуютцентров окостененияв эпифизах, кальцификациибелковогокостного матрикса, закрытию зонроста.
Неэндокринныемеханизмырегуляции:
Генетические факторы. Отдельные элементы генетической программы специально контролируют процессы роста. Например, дети с хромосомной патологией чаще характеризуются именно нарушением роста.
ЦНС, сердечно-сосудистая, межуточный обмен пищеварительная система. Для того чтобы ребенок рос и развивался нужен пластический материал, а это не только нормальная диететика, но и нормальное усвоение.
Ростчеловека являетсяинтегративнымпоказателемздоровья. Ростявляется показателемгармоничноговзаимодействиясистем организма.Существуетмножествопричин, которыемогут статьосновой дляотклоненияв росте ребенка.
Существуюттаблицы, формулырасчета нормальногороста. Но важноотметить чтодолжны учитыватьсярегиональныеособенности.
Вклиническойпрактике чащеприходитсявстречатьсяс низкорослостью, чем высокорослость.
Классификациянизкорослости.( По этиологическомупризнаку)
1.Конституциональнозамедленныйрост (семейно-индивидуальныеособенностииначе гипопластики)
2.Алиментарныенарушения, связанные снедостаткомпитания
3.Заболеваниякостной системы: рахит, рахитоподобныезаболевания, тубулопатиии др.
4.Хроническиезаболеваниявнутреннихорганов (врожденныеэнтеропатии, целиакия, муковисцидози др.)
5.Заболеваниякрови (лейкозы, гипопластическаяанемия, таласемияи др.)
6.ЗаболеванияЦНС
7.Хромосомныеболезни (напр.болезнь Дауна)
8и 9 эндокриннаяпатология.
Церебральнаягипофизарнаякарликовость.(Гипофизарныенанизм). В основеболезни лежитлибо недостатоквыработкирилизинг-факторовгипоталамусом, либо собственнопервичнаягипофизарнаянедостаточность.Различают дваварианта:
Семейные случаи: у здоровых родителей рождаются дети с гипофизарным нанизмом. Объяснение этого: наследование некоторого мутантного гена, который контролирует выработку СТГ или СТГ-рилизинг-фактора, или существование некого наследования, которая обуславливает низкую активность вырабатываемого СТГ (выделяется, но малоактивен), или третье объяснение: СТГ вырабатывается в нормальных количествах и достаточно активен, но ткани не чувствительны к нему.
Спорадические случаи. Причины этих случаев: а. Родовая травма, механическая травма, гипоксия, кровоизлияния; б. Инфекция; в. опухоли гипофиза (аденома, краниофарингиома);
Клиническиепроявлениянаследственнойформы: детирождаются снормальноймассой и ростом, но наблюдаетсяактивное отставаниев росте с 2-4 летжизни (наверносуществуетгде-то депогормона?). Помере развитиянаблюдаетсяотсутствиепоявлениявторичныхполовых признаков.Дело в том чтов рамках этоговарианта выделяют:
4-5% прогностически благоприятный вариант заключающийся в изолированном дефиците синтеза СТГ. Развитие идет более или менее нормально (в половом и других отношении, остается низкорослость).
94-96% неблагоприятный вариант — поражение нескольких тропных функций. Стерильность.
Этилюди сохраняютдетские пропорциии черта лицана всю жизнь.К сожалению, достаточнобыстро наблюдаетсяих увядание.
Вклинике могутпоявлятьсясимптомы гипотиреоза, реже надпочечниковойнедостаточности.Интеллект можетне страдать, но формируетсяопределенныйтип личности: негативизм, замкнутость, и др.
Несколькослов о спорадическихслучаях гипофизарногонанизма (единичныхслучаях в семье).Чем они отличаютсяот предыдущеговарианта:
Единичные эпизоды в семье.
Чаще всего дети рождаются ужу с низким ростом
Дальнейшее отставание в росте отмечается сразу после рождения (отличие от предыдущего вариант, где отставание наблюдается с 2-4 лет.
Уровень дефекта соматотропного гормона не столь выражен и поэтому у части детей все таки отмечается половое развитие, пубертатный ростовой толчок и закрытие зон роста.
В случае наследственной формы поздно появляются ядра окостенения и практические остаются открытыми зоны роста, то есть возможность воздействия препаратами на зоны роста и можно гипотетически добиться увеличения роста. А в случаях спорадической гипофизарной карликовости довольно быстро закрываются зона роста и воздействие на них не возможно.
Резкое отставание в интеллектуальном развитии.
Чтобыпоставитьдиагноз спорадическогогипофизарногонанизма, необходимопровести семейныйанамнез, еговнимательноеизучение ипроведениеряда исследований.Первые — эторутинныеисследования, вторые — важнейшие, позволяющиеопределитьуровень соматотропногогормона итиреотропныхгормонов. Воглаве угладиагностикицеребральнойгипофизарнойкарликовостикак первичногогенеза, то естьпервично-церебральнаякарликовостьтак и в случаяхсемейных вариантов- определениеуровня соматотропногогормона и другихтропных гормонов, так как в 96% случаяхнаблюдаетсясочетаниедефицитомтропных гормонов.
ДИАГНОСТИКА.
1.Использованиенагрузочныхтестов: еслиуровень СТГв сравнениис донагрузочнымуровнем превышаетили ниже контрольныхпоказателей, то это имеетдиагностическоезначение. Используютфизическиенагрузки(велоэргометрию)или эндокринологические(глюкагон, инсулин)и если приростСТГ ниже нормальныхзначений, тоэто говоритв пользу заболевания.Если уровеньСТГ ниже 10 нг/млто только вэтом случаеследует обращатьвнимание наэтот показатель, более 10 нг/мл- это норма.
2.Диагностикаex juvantibus. Диагнозпоставлен иназначениясоответствующаятерапия в случаеэффективностилечения диагнозможет бытьподтвержден).Если заместительнаятерапия не даетэффекта, необходимоискать другиеварианты.
3.Рентгенологическоеисследование:
позднее появление ядер окостенения
позднее закрытие зон роста (только во взрослом состоянии)
Дополнительныекритерии:
нередко сопутствующая гипохромная анемия
изменения на ЭЭГ
Главноев диагностике- это клиническиепроявления, рентгенологическоеисследованиеи определениеуровня СТГ.
ЛЕЧЕНИЕ
1.Заместительнаятерапия — этоосновное втактике лечения.Соматотропин0.1-0.2 ЕД./кг подкожноили внутримышечно, в течение 3-хнедель. Далееперерыв 1 неделяи снова трехнедельныйкурс соматотропина, перерыв и опять3 недели введенияСТГ — трехмесячныйкурс. Затемтрехмесячныйперерыв и повторениекурса сначала.
Ксожалению, вряде случаевозможно развитиепобочных эффектом, чаще аллергическойприроды, в связис выработкойантител напрепарат (раньшеэтот препаратполучали и зкрови приматов, так как СТГобладаетвидоспецифичностью, потом сталиполучатьсинтетическимпутем). Еслиаллергическиереакции слабовыражены тосложно временнопрекратитьвведение препарата, если осложнениетяжелое, тонеобходимаотмена СТГ.
Впоследние годыиспользуетсяпрепарат хуматропна основе ДНК- рекомбинантнойтехнологии.Побочные эффектыот его использованиянаблюдаютсязначительнореже, так какболее очищенныйпрепарат.Используетсяпо такой жесхеме, как иСТГ в дозе 0.06 мг/кгподкожно иливнутримышечнодлительно(годами). В рядеслучае удаетсявыйти на недостаточностьСТГ, связаннуюс дефицитомрилизинг-фактором.В этом случаевводятся препаратысодержащиеэти факторы.Существуютнесколькоподходом ктерапии: этоиспользованиетолько СТГ ичередованиекурсов СТГ ианаболическихгормонов (нерабол, ретаболил, метандростенолон)курсами по 3недели. Некоторыеавторы рекомендуюодномоментноеназначениетех — и других.Третья схема- это чередованиеСТГ и тиреоидныхгормонов техслучаях, когдау ребенка выявляетсяи дефицит тиреоидныхгормонов. Нарядус этим ребенокдолжен находитсяна полноценномпитании, получатьвитаминныепрепараты, биостимуляторы, ферменты ипрочие симптоматическиесредства.
Вообщемто если веритьданным литературыможно добитьсяособенно вслучаях семейнокарликовости, увеличенияроста до 1.5 метров(так как открытызона роста). Ав вариантахпервично-церебральнойкарликовости, спорадическихединичныхслучаях делаобстоят несколькохуже.
Примордиальныйнанизм. Заболеваниеописано впервыев 1902 году. Словопримордиальныйговорит о том, что дети, будучидоношеннымиуже рождаютсяс низким ростом(25-30 см) и недостаточноймассой. Прианализе семейногоанамнеза утаких детейудается отметитьслучаи низкорослости.
Причиныпримордиальногонанизма: некоторыесчитают этотвариантсемейно-конституциональным, воздействиенегативныхфакторов наплод во времябеременности- однако причиныточно не выяснены.
Утаких детейпри рождениивыявляютсяпризнакимикроцефалии, гидроцефалии, черепно-лицевыедизостозы, тоесть негармоничноеразвитие костейчерепа. Придинамическомнаблюденииза этими детьмиудается отметить, однако нормальнуюдифференцировкукостной ткани, неплохие прибавкив росте (относительнонебольшие), половое развитиесоответствующеевозрасту и ониспособны ксозданию семейи воспроизведениюнормальныхдетей. Прифизикальноми параклиническомисследованиине удаетсявыявить изменениясо сторонывнутреннихорганов. Исследованияуровня СТГ идругих тропныхгормонов невыявляет отклоненийот нормы. Этидети все-такиподрастают, единственное, что им не удаетсядостичь пограничныхнормальныхпоказателейроста (этоминиатюрныелюди, они остаютсянизкорослымина всю жизнь).
Необходимодифференцировать примордиальныйнанизм:
церебральный гипофизарный нанизм
гипотиреоз
псевдопримордиальный нанизм (в основе его дефицит секреции половых гормонов).
Вплане леченияпримордиальногонанизма можнопытаться использоватьСТГ, однако этоне приводитк нормальнымприбавкам вросте. Возможноэто связанос низкой чувствительностьютканей к СТГу этих больных.
Гипопаратиреогенныйнанизм.
Патологияроста связаннаяс функциональнойнедостаточностьюоколощитовидныхжелез. Различают2 варианта:
врожденный, которые может быть наследственным, частично сцеплен с полом, также может быть следствие негативного воздействия на плод.
Приобретенный, связан с травмой паращитовидной железы либо с инфекцией, либо с отсутствие их (удаление по каким-либо причинам).
ПАТОГЕНЕЗ:
дефицит паратгормона как следствие — нарушением кальциевого гомеостаза, нарушение нервно-мышечной возбудимости органов и тканей. Проявления: симптомы скрытой повышенной нервно-мышечной возбудимости — симптом Хвостека — покалачивание в области fossa canina вызывает сокращение крыльев носа и угла рта. Симптом Люста — отведение стопы в сторону при покалачивании по ноге ниже головки малоберцовой кости. Симптом Труссо: при сдавлении плеча кисть руки принимает форму руки акушерки. Симптом Маслова: при укалывании в области грудины — кратковременная остановка дыхания.
Трофические изменения зубов, кожи, волос, ногтей (зубы коротки, широкая пульпа с очаговыми нарушениями эмали. Кожа сухая, очаговая депигментация, волосы утолщены, грубые, с элементами очаговой алопеции. Ногти толстые, грубые, ломкие).
Снижение слуха
снижение зрения (катаракта)
нарушение функции кишечника (поносы)
отставание в интеллектуальном развитии
рентгенологически выявляется остеопороз, позднее появление ядер окостенения
могут быть кризы с развитием гипопаратиреоидной тетании.
ДИАГНОСТИКА.
Исследование уровня кальция (гипокальциемия менее 2.2 ммоль/л)
Гиперфосфатемия более 1.6 ммоль/л
Удлинение интервала QT на ЭКГ
Снижение уровня паратгормона в крови.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ:
Рахит
Тубулопатии
Эпилепсия
Гипреинсулинизм (аденомы островков Лангерганса)
Почечная недостаточность
ЛЕЧЕНИЕ
Препараты кальция 3-4 г/сутки под контролем пробы Сулковича
Витамин Д2 300-400 МЕ и продолжить монотерапию витамина Д2 в дозе: детям до 1 году 50 тыс. МЕ/сут, после года 75-125 тыс. МЕ/сут.
Паратиреоидин 1-2 мл/сутки. Если развивается тетания то надо ввести внутривенно 10% кальция хлорид в дозе 1 мл/кг, не более 10 мл.
ВЫСОКОРОСЛОСТЬ. Гигантизм — рост более 2 -хметров.
Причины:
Врожденные (генетически детерминированная высокая чувствительность тканей к СТГ)
Приобретенные (травма, инфекция, эозинофильная аденома гипофиза).
Гигантизм характеризуетсяболее пропорциональнымразвитиемскелета, однакок школьномувозрасту появляютсяпризнаки акромегалии, характеризующейсяболее сильнымпериостальнымростом с удлинениемкостей рук, носа и т.д. Повышеннаяутомляемость, головные боли.Нарушениезрения. Присоединениесимптомовсахарного инесахарногодиабета.
Еслигигантизмнеопухолевойэтиологии топрогноз болееблагоприятный, но эти людивпоследствиисклонны кастенизации, инфекциям ив перспективепоявлениесимптомовсахарного инесахарногодиабета.
Лечениесимптоматическое, если опухольто хирургическоелечение, лучеваятерапия.
-