Приложение № 1 к приказу Министерства финансов Российской Федерации от ___17 марта_____ 2005 г. № ___42н_____ ИНН* Стр. 0 0 1 !5107!3015!Форма по КНД 1151073 Заявлениео предполагаемом доходе,подлежащем обложению единым социальным налогом,для налогоплательщиков, не производящих выплаты и вознаграждения в пользу физических лиц Вид документа: 1 – первичный Налоговый период заполняется при представлении заявления: за год – 0 Вид документа 1 Налоговый период 0 Текущий налоговый период Представляется в Код ( наименование налогового органа) ^ По месту жительства индивидуального предпринимателя члена (главы) крестьянского (фермерского) хозяйства адвоката (нужное отметить знаком V) (Фамилия, имя, отчество полностью) Основной государственный регистрационный номер для индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) Данное заявление составлено на страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на листах ^ Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю: Заполняется работником налогового органа Сведения о представлении заявления Данное заявление представлено (нужное отметить знаком V) лично по почте уполномоченным представителем на страницах Фамилия, Имя, Отчество (полностью) с приложением подтверждающих документов на листах Подпись Дата Дата представления заявления Зарегистрировано за № _____________ _______ _____________________ Фамилия, И. О. Подпись * В случае отсутствия ИНН у налогоплательщика ему следует заполнить сведения о налогоплательщике на странице 002 титульного листа заявления Форма по КНД 1151073 С Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: Подпись Дата ведения о налогоплательщике ^ В случае отсутствия ИНН сообщаю:Фамилия, Имя, Отчество _________________________________________________________________________________________ Код города и номер контактного телефона: служебный _____________________________ домашний _________________________ Д ата рождения Место рождения ________________________________________________________________________________________________ Гражданство _______________________________________________________________________ Код страны Вид документа, удостоверяющего личность _______________________________________________ Код Серия и номер документа, удостоверяющего личность _________________________________________________________________ Кем выдан _____________________________________________________________________________________________________ Д ата выдачи документа Место жительства в Российской Федерации: Почтовый индекс Субъект Российской Федерации _________________________________________________________ Код Район _________________________________________________________________________________________________________ Город _________________________________________________________________________________________________________ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________________________________________________________ Улица (проспект, переулок и т.д.) ___________________________________________________________________________________ Номер дома (владения) ___________________________________________________________________________________________ Номер корпуса (строения) _________________________________________________________________________________________ Номер квартиры _________________________________________________________________________________________________ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: Подпись Дата !5107!3039 ИНН Стр. Форма по КНД 1151073Раздел 00001 Налогоплательщик (код строки 005) Расчет предполагаемого дохода, подлежащего обложению единым социальным налогом, для налогоплательщиков, не производящих выплаты и вознаграждения в пользу физических лиц Наименование показателя Код строки Сумма в рублях 1 2 3 Предполагаемый доход от предпринимательской или иной профессиональной деятельности 010 Предполагаемые расходы, связанные с извлечением дохода 020 Предполагаемый доход, подлежащий обложению единым социальным налогом (стр.010 – стр.020) 030 Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: индивидуальный предприниматель Подпись Дата член (глава) крестьянского (фермерского) хозяйства Подпись Дата адвокат Подпись Дата