11
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д.м.н.,
Реферат
на тему:
«Техника инфузии и осложнения в детской хирургии»
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
Пенза
2009
1. Осложнения при парентеральном питании, обусловленные нарушением метаболизма
2. Инфузионная техника
· Чрезкожная венепункция
· Венесекция
· Пупочная вена
· Катетаризация полой вены
· Система для капельного введения
3. Специальные проблемы
· Размозжение и ожоги
· Острая почечная недостаточность
· Геморрагический шок
· Гипертрофический стеноз привратника
· Перитонит
· Септический шок
Литература
1. Осложнения при парентеральном питании, обусловленные
нарушениями метаболизма
Описан ряд осложнений, обусловленный нарушениями метаболизма при парентеральном питании. Их можно предупредить путем тщательного контроля за параметрами обмена веществ.
-- Гипергликемия ведет к осмотическому диурезу со вторичными изменениями водного и электролитного баланса. Возможны тяжелые расстройства ЦНС в связи с гиперосмоляльностью. Развивается преимущественно при нарушении толерантности к глюкозе в послеоперационном периоде и при чрезмерном введении углеводов (углеводно-аминокислотный режим без жировых эмульсий).
-- Гипогликемия: недостаточное введение углеводов, внезапное прерывание парентерального питания.
-- Гипофосфатемия: недостаточное введение фосфата.
-- Азотемия: введение слишком большого количества аминокислот (4 г/кг массы тела) недоношенным новорожденным.
-- Гипераммониемия: дефицит аргинина.
-- Гипо- и гипервитаминозы: большей частью бывает дефицит витаминов; передозировка возможна при введении жирорастворимых витаминов.
-- Дефицит микроэлементов.
-- Дефицит эссенциальных жирных кислот: при парентеральном питании без введения жиров.
-- Нарушения функции печени с гипербилирубинемией и гепатомегалией; комплекс причин.
-- Гиперхлоремический ацидоз: среди прочих причин введение аминокислотных инфузионных растворов с высоким содержанием хлоридов.
2. Инфузионная техника
Парентеральное введение веществ осуществляется только внутривенно. Подкожный способ устарел и не применяется. Используются следующие методы:
Чрескожная венепункция
Производится иглами для внутривенных инъекций фирмы «Лихтенберг». В зависимости от опыта медицинского работника и успешности манипуляции пункцию вен у младенцев осуществляют в последовательности: голова -- тыл кисти -- область лучезапястного сустава -- стопа -- шея. У детей более старшего возраста последовательность: локтевой сгиб -- тыл кисти -- предплечье -- внутренняя лодыжка-- тыл стопы -- голова -- шея.
Важно соблюдение стерильности и прочная фиксация иглы в вене. Как правило, спустя 1--2 дня пункцию приходится повторять (из-за тромбирования иглы, флебита).
Венесекция
После выделения вены в нее вводят поливиниловый или полиэтиленовый катетер на 2--3 см по направлению к сердцу и закрепляют его. Выбор места проводят в последовательности: локтевой сгиб -- v. saphena magna (дистально за внутренней лодыжкой) -- v. cephalica (за дистальным отделом лучевой кости) -- наружная яремная вена -- v. saphena magna (паховый сгиб). Последнюю лучше не трогать из-за значительной опасности инфицирования. Само собой разумеется, необходимо строго соблюдать асептику и антисептику, а также прочно фиксировать иглу.
Пупочная вена
Ее можно зондировать почти до 3-го дня жизни.
Пупочный катетер по возможности не применяют или быстро его удаляют, не оставляя «профилактически» на ряд дней из-за опасности тромбоза воротной вены (крайний предел 12 ч). Избегают введения гипертонических растворов.
Катетеризация полой вены
Пункция подключичной вены осуществляется в над- и подключичной области в принципе по той же методике, как и у взрослых. Ее можно выполнять у младенцев и новорожденных. Если под руками нет соответствющего деменсионного набора инструментов, то можно попытаться ввести тонкий катетер через канюлю, что иногда удается при применении перлонового шнура (лески) по принципу Seldinger-техники. В каждом случае положение катетера нужно контролировать рентгенологически. Конец катетера должен находиться свободно в верхней полой вене, не доходя до правого желудочка самое малое на 1--2 см. Из-за повышенной опасности инфекции у маленьких детей катетеризация нижней полой вены не применяется. Wilmore рекомендует применять у новорожденных и младенцев изящный метод введения катетера через наружную яремную вену. Вену освобождают путем вспомогательного разреза, катетер проводят до верхней полой вены, укрепляют и выводят через второй разрез в височно-затылочной области. Через длинный подкожный канал система инфицируется не так быстро, поскольку в оригинальной методике применяется переходный бактериальный фильтр.
Система для капельного введения
При маленьких объемах жидкостей, которые должны быть распределены в течение суток, всегда имеется опасность слишком быстрого введения жидкости.
Основное правило: для того чтобы ввести за 24 ч а литров инфузионного раствора, необходимо в минуту вводить а Х14 обычных капель (Stadler, Helbig).
Скорость введения может быть отрегулирована с точностью до 4 капель в минуту (приблизительно 300 мл/24 ч). Можно довольствоваться тем, что через каждые 30--60 мин по достижении вычисленного объема инфузионного раствора периодически пережимать катетер, чтобы предотвратить обратный ток крови. Еще лучше в инфузионной системе использовать для переключения градуированные бюреты на 20--30 мл. Правда, в этом случае увеличивается опасность инфицирования. Лучше всего для этого подходят инфузионные аппараты для длительных инфузий, позволяющие точно отрегулировать дозировку.
К осложнениям, связанным с нарушением обмена веществ, описанным выше, присовокупляются осложнения, связанные с катетеризацией, которые могут представлять угрозу для жизни. Важнейшими из них являются инфицирование и тромбирование вен.
3. Специальные проблемы
Размозжение и ожоги
Их лечение у детей отличается от лечения у взрослых главным образом двумя особенностями:
Обусловленные возрастом пропорции тела дают различные ориентировочные цифры для оценки поверхности повреждения. В правило «девятки», применяемое для взрослых, должна быть внесена соответствующая поправка (Wallace).
Повышенная опасность шока у младенцев и маленьких детей наблюдается в первые 2 дня. Младенцев целесообразно госпитализировать даже при 5% обожженной или размозженной поверхности тела, а детей школьного возраста -- при повреждениях 10% поверхности. При ожогах и повреждениях более 10% всегда показана внутривенная противошоковая терапия (Meissner).
При распространенных повреждениях (более 50% поверхности тела) инфузионный режим должен строго индивидуализироваться, чтобы предупредить развитие гипергидратации (отек легких! Отек мозга!). Необходимо строго контролировать выведение мочи (постоянный катетер). Оно должно достигать 80% среднечасового выведения (Meissner). При введении декстрана такого диуреза достичь не удается.
Острая почечная недостаточность
За нормальное количество мочи у младенцев и детей при концентрации ее до 300 мосммоль/л принимается 750 мл/м2 поверхности тела за 24 ч. Об олигоанурии говорят тогда, когда минимального количества мочи, необходимого для выведения азотистых шлаков, не образуется. В табл. 1 приведены ориентировочные цифры для различных возрастов.
Таблица 1. Величина диуреза у детей в норме
Возраст |
мл/24 ч |
мл/ч |
|
1--2 дня |
30--60 |
2 |
|
3--10 дней |
100--300 |
8 |
|
10 дней 2 мес |
250--450 |
15 |
|
2 мес -- 1 год |
400--500 |
20 |
|
1 -- 3 года |
500--600 |
25 |
|
3--5 лет |
600--700 |
30 |
|
5--8 » |
650--1000 |
35 |
|
В-- 14 » |
800--1400 |
45 |
|
Более 14 » |
1000--1600 |
50 |
Проба с маннитолом проводится у детей в количестве 0,2 г маннитола на 1 кг массы.
Лучше проводить пробу с фуросемидом (1 мг/кг массы тела).
Терапия в олигоанурической стадии
Введение жидкости: покрытие perspiratio insensibilis: 500 мл воды на 1 м2 поверхности тела в день, к чему прибавляются потери при рвоте, потливости, лихорадке, а также количество мочи за предшествующий день. Ежедневное взвешивание! Масса тела должна уменьшаться. Сохранение или прибавление массы тела говорит о гипергидратации!
Введение натрия запрещено! Исключением является только выявленный дефицит натрия. Уровень натрия в плазме часто бывает пониженным вследствие трансминерализации или гидремии (Wilkinson) даже без его дефицита.
Профилактика острой почечной недостаточности (приложение к Truniger)
Если проба с маннитолом оказывается положительной, то его введение продолжают. Ориентировочная доза маннитола 1--2 г/кг массы в день. Потери жидкости, обусловленные маннитолом, необходимо восполнять эквивалентными количествами инфузионного раствора (на 1 л раствора 40 мэкв натрия и 10--20 мэкв калия).
Профилактически маннитол назначается при угрожающих ситуациях перед, во время и после операции больным с перитонитом, травматическим шоком, при операциях на почках, сосудах, кардиохирургических вмешательствах, желтухе. Вводят маннитол в дозе 0,3 г/кг массы тела за 10 мин перед операцией; 0,7 г/кг в час во время операции и 0,3 г/кг в час после операции; суточная доза 2 г/кг массы. В этих случаях также производится возмещение потерь воды и электролитов, обусловленных маннитолом.
Терапия в полиурической стадии
Опасность заключается в значительной потере воды и электролитов. Замещение нужно проводить, но так, чтобы не вызвать перенасыщения жидкостью. Лучше добиваться умеренной дегидратации (Wilkinson).
Вода: 500 мл/м2 поверхности тела в день плюс количество, эквивалентное объему мочи за предыдущий день, плюс объем нефизиологических потерь.
Натрий и калий: в размерах физиологической потребности плюс компенсация, экстраренальные и ренальные потери (определяемые количественным методом или по правилу: на 1 л мочи приходится 60--80 мэкв натрия и 20--40 мэкв калия, Truniger).
Как можно скорее начинать оптимальное энтеральное питание, чтобы улучшить общее состояние.
Геморрагический шок
При определении потерь крови (взвешиванием, волеметрон) нужно учитывать изменение объема крови в связи с возрастом (табл. 2).
Таблица 2. Определение величины кровопотери (мл) в зависимости от возраста и объема крови (в %) (Davenport, Bare)
Масса тела и объем крови |
Новорожденные |
6 нед |
6 мес |
5 лет |
10 лет |
Взрослые |
|
Средняя масса тела в кг |
3 |
4 |
7 |
20 |
32 |
70 |
|
10% объема крови |
26 |
30 |
53 |
144 |
230 |
500 |
|
14% объема крови |
36 |
42 |
74 |
202 |
323 |
700 |
|
20% объема крови |
52 |
60 |
105 |
288 |
460 |
1000 |
|
100% объема крови |
260 |
300 |
526 |
1440 |
2300 |
5000 |
Потеря крови до 10 мл/кг массы компенсируется у детей, не страдающих анемией (за исключением новорожденных и младенцев), собственными регуляторными механизмами. При потере 10--20 мг/кг массы достаточно проводить компенсацию плазмозамещающими растворами (декстран 70 и декстран 40, препараты желатина).
Кровопотеря более 20 мл/кг массы должна возмещаться кровью. Новорожденные при потере до 10 мл/кг массы получают инфузионный раствор глюкозы 100, а при больших кровопотерях -- кровь. У младенцев моложе 6 мес. (физиологическая анемия) Кровопотеря возмещается кровью; у детей до 1 года потери до 10 мл/кг массы возмещаются декстраном, большие кровопотери -- кровью.
Показанием к трансфузиям крови служит не состояние функции кровообращения, а способность к транспорту кислорода. После стабилизации кровообращения достаточно содержание гемоглобина 8--10 г/дл и гематокрит до 30%.
Гипертрофический стеноз привратника
Вследствие длительной рвоты возникают гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, а также обезвоживание. Алкалоз выявляется только приблизительно в 90% случаев, так как при тяжелых заболеваниях развивается обусловленный шоком ацидоз. Часто возникает гипогликемия с присущими ей клиническими симптомами или без них.
Терапия
Должна обеспечить скорейшую операцию и последующее энтеральное питание. В тяжелых случаях готовить больного к операции можно в течение 24 ч. Ребенку вводят до 100-- 200 мл/кг массы инфузионного раствора инвертированного сахара 100 с добавлением 50 мэкв хлорида натрия на 1 л раствора для коррекции, а также дополнительное количество, необходимое для удовлетворения физиологической потребности. Калий вводят после восстановления диуреза (3-- 5 мэкв/кг за 24 ч). При гипогликемии вводят 20 мл инфузионного раствора глюкозы 400 на 1 кг массы тела за 24 ч. Целенаправленного лечения метаболического алкалоза большей частью не требуется.
Как можно скорее нужно начинать питание естественным путем (с 4-го часа после операции). Дальнейшая парентеральная терапия необходима только при не проходящей рвоте.
Дифференциальную диагностику нужно проводить с адреногенитальным синдромом, текущим с потерей солей, который клинически в этом возрасте трудно отличить от гипертрофического пилоростеноза (обзор Blunck Teller).
Терапия при адреногенитальном синдроме [Gautier]: достаточное введение поваренной соли и воды (в 1 л раствора 70--95 мэкв натрия); внутрь до 120мэкв хлорида натрия в день младенцам; альдостерон (50-- 300 мкг/день) или гидрокортизон (25 мг/день). Калий не назначается!
Отек мозга
Показана осмотерапия маннитолом или сорбитолом, которые иногда для улучшения микроциркуляции вводят в смеси с декстраном 40. Начальную дозу 1--2 г маннитола или сорбитола на 1 кг массы вводят в течение 15 мин. Для предотвращения рецидива инфузию повторяют каждые 6 ч. Важно вводить достаточное количество глюкозы для обеспечения энергией поврежденного мозга. По-видимому, прогноз может улучшить введение дексаметазона в больших дозах (1 мг/кг массы каждые 6 ч).
Адреногенитальный синдром |
Гипертрофический стеноз привратника |
|
Изменения гениталий у девочек |
Чаще всего болеют мальчики |
|
Нормальное или повышенное выведение хлоридов с мочой |
Концентрация хлоридов в моче понижена |
|
Гиперкалиемия (более 6 мэкв/л) |
Гипокалиемия |
|
Отсутствие дефицита калия |
Дефицит калия |
|
Гипонатриемия |
Нормо- или гипернатриемия |
Перитонит
Оправдана следующая тактика:
-- Стабилизация кровообращения путем адекватного возмещения физиологических потерь, дополнительных потерь, коррекция нарушений, нормализация коллоидно-осмотического давления.
Необходимо помнить: при инфузионной терапии нельзя вводить избыточного количества жидкости, иначе возникает угроза отека мозга и легких, а также повышение интестинальной секреции с усилением паралича кишечника. Нужно давать такое количество воды, которое требуется для нормальной функции системы кровообращения и почек.
-- Стимуляция диуреза посредством стабилизации кровообращения и введения растворов сорбитола 100/200.
-- Полная компенсация потери и дефицита электролитов (Lindenschmidt), особенно калия.
-- Диагностика и соответствующая компенсация грубых нарушений кислотно-щелочного состояния.
-- Борьба с отеком кишечной стенки и улучшение микроциркуляции при помощи инфузионного раствора сорбитола 200 (2 г/кг, иногда 2 раза в день) совместно с низкомолекулярным декстраном (10 мл/кг).
-- Введение гепарина в дозе 400 ЕД/кг массы в день внутривенно в виде длительных капельных инфузий. Успешность терапии распознается по повышению количества тромбоцитов.
-- Антибиотикотерапия начинается вначале с препаратов широкого спектра, а позднее проводится в соответствии с антибиотикограммой в оптимальной дозировке и комбинации.
-- -у-Глобулин человеческий (5 г/дл) можно вводить в дозе 0,5--1 мл/кг в день внутримышечно или внутривенно.
Септический шок
Оправданы следующие принципы лечения (Schippan):
-- Ликвидация очага инфекции: перитонеальный лаваж, дренаж плевры, вскрытие абсцесса и т. д.
-- Применение антибиотиков в больших дозах.
-- Гепарин: 400 ЕД/кг у хирургических больных, до 600 ЕД/кг у детей без потенциальных очагов кровотечения в виде длительных инфузий дробно в течение суток.
-- Стрептокиназа: 10000 ИЕ/кг массы за 30 мин, иногда повторное введение через 30 мин; дальнейшая терапия проводится под контролем свертывающей системы. При операциях и травмах из-за опасности смертельных кровотечений не применяется!
-- Глюкокортикоиды: однократное назначение преднизолона 30 мг/кг массы тела; иногда через 6 ч введение повторяют.
-- Осмо-онкотерапия: применение низкомолекулярных растворов декстрана и сорбитола 400 для улучшения микроциркуляции и диуреза.
-- Дигитализация.
-- Введение глюкозы как быстро реализуемого донатора энергии.
-- Борьба с гипертермией до нормализации температуры тела.
-- В случае необходимости применение управляемого дыхания.
Ни в коем случае не назначать блокаторов протеиназ, так как блокируется присущий организму протеинолиз!
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х
! |
Как писать рефераты Практические рекомендации по написанию студенческих рефератов. |
! | План реферата Краткий список разделов, отражающий структура и порядок работы над будующим рефератом. |
! | Введение реферата Вводная часть работы, в которой отражается цель и обозначается список задач. |
! | Заключение реферата В заключении подводятся итоги, описывается была ли достигнута поставленная цель, каковы результаты. |
! | Оформление рефератов Методические рекомендации по грамотному оформлению работы по ГОСТ. |
→ | Виды рефератов Какими бывают рефераты по своему назначению и структуре. |