Учебные вопросы:
1. Структура характера и критерии его диагностики
2. Невротический уровень организации личности
3. Пограничный уровень организации личности
4. Психотический уровень организации личности
5. Структурный подход О.Кернберга
13.1. Структура характера и критерии его диагностики
Один из существенных вопросов, связанных с решением проблемы характера и соответственно степени его нарушения, состоит в том, на основе каких критериев можно было бы его оценить. Традиционно в мировой литературе характер определялся как система личностных особенностей, в которую входят 1) устойчивые потребности и мотивы, 2) волевые качества личности (целеустремленность, решительность, инициативность и др.), 3) устойчивые эмоциональные реакции. Устойчивые мотивы и потребности, волевые качества личности - это содержательные свойства психики (по В.М. Русалову), а эмоциональные реакции - формально-динамические психические свойства. В психоаналитической литературе проблема характера рассматривалась с точки зрения 1) теории драйвов З. Фрейда, где она понималась как результат фиксации либидо на некоторой стадии развития и 2) с позиции эго-психологии, которая исследует характер как совокупность определенных механизмов защиты, т.е. способов избегания тревоги. Современные подходы к диагностике характера и степени нарушения личности не исключают того, что уже было сделано в теории драйвов З.Фрейда и эго-психологии. В качестве одной из моделей характера и его диагностики можно использовать теорию, предложенную Н. Мак-Вильямс. Сущность структуры характера Мак-Вильямс определяет на основе использования двух измерений: 1) оценки уровня развития личностной организации (фиксации, по Фрейду), которая отражает уровень индивидуации личности или степень патологии. Мак-Вильямс рассматривает развитие на четырех уровнях: психотическом, пограничном, невротическом и нормальном; и 2) диагностики защитного стиля личности или типа характера (например, параноидный, шизоидный, депрессивный и проч.). Модель Мак-Вильямс возникла уже после того, как обыденная психология перестала смотреть на проблему характера крайне упрощенно. Но это произошло не сразу, а до этого момента в обыденном сознании и даже в науке бытовало мнение, согласно которому люди делятся на две большие категории: больные ("психи") и здоровые ("не психи"). В строгом смысле слова такой подход практически вообще не нуждался в проведении дифференциального диагноза.
В связи с этим, в диагностике долгое время использовалась стандартная схема оценки состояния пациента, которая вполне удовлетворяла психиатров и психотерапевтов. Согласно этой схеме, людей, которые более или менее согласны с другими относительно того, что представляет собой реальность, можно отнести к группе здоровых, или нормальных. Тех же, кто уклоняются от ответа на этот вопрос, либо дает разрозненные противоречивые сведения о реальности, следует отнести к группе больных. Обычно люди с истерическими состояниями, фобиями, обсессиями, компульсиями, маниакальными или депрессивными тенденциями рассматривались как пациенты, имеющие определенные психологические трудности. Люди с галлюцинациями, иллюзиями и нарушениями мышления считались больными. Асоциальные пациенты квалифицировались как морально безумные. До появления в середине ХХ в. категории "пограничный", аналитики проводили различия между невротическим и психотическим уровнями патологии, не используя промежуточных форм нарушения личности. Невротик характеризовался полным пониманием реальности, считая, что проблемы, которые он имеет, во многом являются его собственными трудностями. Его базовой особенностью являются чересчур механические и негибкие психологические защиты. Н. Мак-Вильямс метафорически сравнивает невротика с кипящим горшком с плотно закрытой крышкой. Психотик характеризуется потерей контакта с реальностью и слишком слабыми защитами. Если невротик полагает, что проблема кроется в нем самом, то психотик не сомневается в том, что что-то произошло с миром, и угроза идет от него. Продолжив метафорическое сравнение, можно сказать, что психотик подобен бурлящему горшку с плохо закрытой крышкой, поэтому, чтобы облегчить его мучения, нужно прикрыть крышку и убавить огонь. Уже в конце XIX в. было замечено, что есть пациенты, которые занимают "пограничную землю", область между явной болезнью и здоровьем. В середине ХХ в. стали появляться идеи о промежуточной зоне между неврозами и психозами. Хелен Дойч назвала их "как будто личностями", Хох и Полатин ввели категорию "псевдоневротической шизофрении". В 1953 г. Найт опубликовал эссе о пограничных состояниях, а в 1968 г. Гринкер провел исследование, которое дало обоснование пограничного синдрома. В 1980 г. термин стал общеупотребимым и получил определенный статус в третьем издании DSM-III (Diagnostics and Statistics of Mental Disorders, или Третье издание Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям). Правда, исходя из объяснений, которые даются в DSM-III, не очень понятно, рассматривать ли пограничное состояние как тип личности, или как уровень патологии. Особенностью выделенной группы больных оказалось отсутствие галлюцинаций или бреда, как у психотиков, но наличие нестабильности и непредсказуемости поведения, как у невротиков. В ходе психоаналитического лечения пациенты могли временно становиться психотическими, но вне психоаналитического процесса демонстрировать стабильность. Мак-Вильямс утверждает, что психотический, пограничный и невротический - это уровни развития личности, которые соотносятся со стадиями развития по Э. Эриксону. Так, психотики - это люди, имеющие проблемы первой стадии развития по Эриксону, т.е. проблему доверия или недоверия, пограничные личности фиксированы на проблеме сепарации/индивидуации, а невротики - на более глубоких уровнях идентификации, связанных с переживанием чувства вины или инициативы. Различия между тремя уровнями развития личности можно провести, используя определенную стандартизованную процедуру опроса пациентов.
· Она состоит в выяснении следующих вопросов:
o предпочитаемые защиты;
o уровень интеграции идентичности;
o адекватность тестирования реальности и способность наблюдать свою патологию;
o природа основных конфликтов;
o особенности переноса и контрпереноса.
Следуя этой же схеме, перейдем к отдельным уровням личностной организации: психотическому, пограничному и невротическому