Акушерство и гинекология

3

акушерство и гинекология

(лекции)

ОГЛАВЛЕНИЕ

I АКУШЕРСТВО

Общие понятия в акушерстве

Физиология беременности

Гестозы

Родовой акт

Аномалии родовой деятельности

Узкий таз

Прерывание беременности

Изосерологическая несовместимость матери и плода.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденных

Экстрагенитальная патология и беременность

Эндокринные заболевания и беременность

Кровотечения

Травмы мягких тканей

Септический шок

Сепсис

ВПР и медико-генетическое консультирование

Действие повреждающих факторов

Планирование семьи

Эволюция женского организма, структура и функции

репродуктивной системы

Неспецифическая антиоксидантная терапия поздних гестозов

Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью

II ГИНЕКОЛОГИЯ

Бактериальный вагиноз

Урогенитальный микоплазмоз

Хламидийная инфекция

Трихомонадная инфекция

Современные представления о вагинальном кандидозе

Кондиломы гениталий

Миома матки и генитальный эндометриоз

Дисфункциональные маточные кровотечения

Аменорея и гипоменструальный синдром

Воспалительные заболевания ЖПО

Острый живот

Нейроэндокринные синдромы

Фоновые предраковые заболевания. Рак шейки матки

ЗППП - сексуально-трансмисивные заболевания

Врожденные пророки развития половой системы

Общие понятия в акушерстве

Акушерство зародилось с рождением человека. Основоположником отечественного акушерства является Н.М. Максимович-Амбодик, который написал труд “Искусство появления или наука о бабичьем деле”.

Акушерство - наука о физиологических и патологических процессах, возникающих в организме женщины в связи с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом.

Гинекология - это наука о заболеваниях органов половой системы женщины вне беременности, родов и послеродового периода.

Основоположником научной отечественной школы гинекологов является проф Снегирёв (г. Москва).

Особенности акушерской науки:

Собственная терминология.

Оказание помощи не только больным, но и здоровым.

Массовость населения, нуждающегося в оказании акушерской помощи.

Ответственность и за женщину, и за ребёнка.

Это специальность хирургического профиля.

Типы родильных домов (по степени риска материнской смертности):

I степени риска. Контингент: здоровые беременные женщины с физиологической беременностью, максимум, что может быть в анамнезе - один медицинский аборт. К род домам I степени риска относятся:

- ЦРБ сельского типа, где есть акушерское отделение; акушер-гинеколог ЦРБ возглавляет службу района, выезжает в район, осматривает там беременных женщин, осуществляет этапность обслуживания этих женщин, консультативную помощь.

- участковая больница, имеющая в своём составе акушера-гинеколога;

- колхозный род дом;

- небольшой городской род дом или небольшое городское объединение;

- фельдшерско-акушерские пункты с акушерскими койками.

2. II степень риска. Контингент: женщины с осложнённой беременностью (но вынашивание беременности им не противопоказано). К род домам II степени риска относятся:

- крупный городской род дом;

- акушерское отделение многопрофильной больницы;

- родильное отделение ЦРБ городского типа.

Обязательным считается наличие в этих учреждениях консультантов разных специальностей, развёрнутой анестезиологической службы.

III степень риска. Контингент : беременные, которым беременность противопоказана. К род домам III степени риска относятся:

- акушерские отделения многопрофильных больниц (всероссийских центров и тд);

- крупные род дома или отделения, на базе которых развёртываются кафедры;

- специализированные род дома.

Новые формы акушерско-гинекологических учреждений:

Дневной стационар.

Специализированные консультации (например, “семья и брак”).

Санатории для беременных.

Структура род дома:

Сначала женщина поступает в фильтр, где работает акушерка и определяет показания для госпитализации . Из фильтра - в I или II акушерское отделение (отделение патологии беременных). В каждом есть смотровая, душевая, сан узел. Всё это вместе называется приёмно-пропускной блок. Затем женщина поступает в родовой блок (свой в каждом отделении), послеродовые и выписные палаты (свои в каждом отделении). II акушерское отделение ещё имеет палаты для беременных. Оба отделения имеют детские палаты. Кроме того, в род доме есть операционно-анестезиологический блок.

Принципы санитарно-эпидемического режима в род домах:

определяются приказом 691 “О профилактике внутрибольничной инфекции в акушерских стационарах”. Основное в профилактике - санитарно-эпидемиологический режим.

Показания для помещения женщины во II акушерское отделение:

Женщины с генитальными и экстрагенитальными острыми и хроническими воспалительными процессами специфической и неспецифической этиологии.

Повышение температуры неясной этиологии.

Внутриутробная гибель плода.

Роды дорожные, домашние и тд.

Женщины с кожными заболеваниями.

Женщины с злокачественными новообразованиями.

Женщины не наблюдавшиеся в женской консультации.

Женщины, вынашивающие плод с врождённым пороком развития (ВПР).

Прерывание беременности в поздние сроки.

Длительный безводный период (более 12 часов)

Принцип поточности - женщина не должна переходить из более “грязного” отделения (II акушерское отделение) в более “чистое” (I акушерское отделение), можно только наоборот.

Принцип цикличности: во-первых, это касается работы род блока (он разделён на 2 половины - одна обрабатывается, а другая работает), во-вторых - работы послеродовых палат (женщины помещаются в одну палату только если день родов близкий).

Принцип индивидуальности - всё, что соприкасается с женщиной во время и после родов должно быть стерильным и индивидуальным для каждой женщины.

Кроме того, в приказе определяется организация эпидемиологического надзора санитарно-эпидемиологической службой:

постоянное наблюдение за заболеваемостью, летальностью родильниц и новорождённых;

забор бак. посева из носа, зева, с различных предметов (планово 1 раз в 3 мес и по эпид. показаниям (вспышка- одновременное возникновение 3 и более заболеваний)). При плохих результатах род дом можно закрыть по эпид. показаниям.

контроль за проведением профилактических чисток род дома (2 раза в год, 1 раз с косметическим ремонтом), капитального ремонта (1 раз в 5 лет).

Показатели работы род дома:

Материнская смертность (МС):

МС = количество умерших беременных, рожениц и родильниц в

течение первых 42 дней после родов независимо от срока

и локализации беременности

количество живорождённых детей х 100 тыс живорожденных детей.

У нас МС = 70-90 (это большая цифра).

Перинатальная смертность (ПС).

ПС = количество умерших в перинатальном периоде ( 28 нед

беременности - 168 часов после родов) на 1000 родов.

У нас ПС - 17-19 %о.

Виды перинатальной смертности:

антенатальная (с 28 нед беременности до родов);

интранатальная (в родах);

постнатальная (в течение первых 7-ми суток).

Структура материнской смертности:

Аборты (в основном криминальные).

Гестозы.

Кровотечения.

Гнойно-септические формы.

Структура перинатальной смертности:

асфиксия н/р;

родовая травма;

пороки развития н/р и др.

Существует шкала для оценки постнатальных факторов риска по перинатальной смертности (оценка в баллах по 5 группам признаков):

Социально-биологические признаки (возраст родителей, употребление ими алкоголя и тд).

Отягощённый акушерский анамнез (мертворождение, аборты и тд).

Экстрагенитальные заболевания.

Осложнения данной беременности

Патология плода и плацентарной системы.

До 5 баллов - низкая степень риска;

5 - 10 баллов - средняя степень;

10 баллов и выше - высокая степень (такие женщины должны наблюдаться в род домах III степени риска).

Ранняя явка - явка в женскую консультацию до 12 нед беременности.

Значение ранней явки:

До 12 нед можно точно определить срок беременности, так как размер матки в это время соответствует сроку беременности; в последующем размеры матки зависят от размера плода, количества плодов.

Если женщине беременность противопоказана, то до 12 нед беременности можно сделать мед аборт.

Обучение беременной в “школе матери” (в женской консультации, проводят акушер-гинеколог, педиатр, юрист) с самых ранних сроков беременности.

До 12 нед нет изменений в системе гемостаза организма, характерных для физиологической беременности. Поэтому до этого срока беременности можно определить исходные показатели гемостаза.

Приказ № 430 - “Организация работы женской консультации”.

Законодательство об охране труда беременной женщины:

Отпуска для беременных:

- дородовый - 70 дней;

- послеродовой - 70 дней (если были осложнения, то его

удлиняют до 86 дней, если родились 2 и более ребёнка - до

140 дней);

Отпуска по уходу за ребёнком:

- частично оплачиваемый отпуск до 1,5 лет;

- дополнительный неоплачиваемый отпуск до 3 лет.

Освобождение (сразу же после установления диагноза беременности) от тяжёлого физического, вредного, ночного, сверхурочного, командировочного труда.

Физиология беременности

Беременность - это состояние адаптации функциональных систем организма женщины к проявлениям гормональной активности фетоплацентарной системы.

Главное связующее звено между матерью и плодом - плацента, т.е. беременность - это адаптация организма беременной женщины к функции плаценты. Гормональная функция плаценты очень важна - она вырабатывает более 10 гормонов:

1. Хореонический гонадотропин - вырабатывается трофобластом с 7-го дня беременности, максимум - к 10 нед беременности. Ответственен за развитие и функционирование желтого тела беременности в яичниках. Этот гормон расширяет сосуды.

2. Плацентарный лактоген - ответственен за белковый, углеводный и жировой обмен у плода т. е. от его выработки зависит масса плода.

3. Пролактин - вырабатывается и в плаценте и в гипофизе. Развивает молочные железы у беременных женщин, увеличивает массу железистых долек, что ведет к напряжению молочных желёз. Готовит молочные железы к лактации. Способствует выработке сурфактанта в лёгких у плода. При надавливании на сосок у беременных женщин выделяется молозиво (это тоже функция пролактина).

4.Гестагены :

а) Прогестерон - готовит матку (эндометрий, слизистую оболочку) к имплантации оплодотворённого яйца, является мышечным релаксантом (в том числе и релаксирует мышцы матки, что облегчает растягивание матки под влиянием растущего плода). Прогестерон релаксирует и сосудистую стенку, что ведет к уменьшению артериального давления, релаксирует мочеточники и в результате сдавления их маткой нарушается пассаж мочи, что ведёт к гестационному пиелонефриту. Так как прогестерон релаксирует и желчевыводящие протоки, то у женщин с описторхозным холецистохолангитом происходит обострение (вследствие застоя желчи). Благодаря прогестерону у беременной развивается иммунодефицит на развивающийся плод и если есть плацентарная недостаточность, то возникает угроза выкидыша. Кроме того, у беременной под действием прогестерона возникает гипотония нижних отделов кишечника запоры.

б) Эстрогены регулируют маточно-плацентарный кровоток (синестрол - синтетический эстроген, используется для улучшения маточного кровообращения, так как расширяет сосуды плаценты). Ещё эстрогены расширяют коронарные сосуды т.е. действуют так же как и сердечные гликозиды уменьшают риск развития ИБС. Эстрогены увеличивают чувствительность матки к эндогенному и экзогенному окситоцину, но эстрогены не являются сокращающими матку средствами. Экзогенный окситоцин вырабатывается в задней доле гипофиза и уровень его выработки возрастает по направлению к концу беременности и соотношение прогестерона и эстрогенов изменяется в пользу эстрогенов. Экзогенный окситоцин - это самое сильное сокращающее матку средство, используется для стимуляции родовой деятельности , обычно в комбинации с синестролом. Но окситоцин ещё и сокращает молочные ходы и поэтому используется для стимуляции лактации.

в) простагландины : это БАВ ( но не гормоны), которые увеличивают или уменьшают чувствительность матки к гормонам. Простагландинами можно прервать беременность в любом сроке. Они вырабатываются везде из фосфолипидов клеточных мембран.

ПГ-F2 (препарат “Энзопрост”) растворяется в фосфатном буфере. Повышает артериальное давление, вызывает спазм сосудов, бронхов. Поэтому “Энзопрост” противопоказан при повышенном АД, бронхиальной астме, спастических бронхитах, сахарном диабете)

ПГ-Е (препарат “Простенон”) растворяется в эфире. Оказывает бронхолитическое действие и несколько снижает АД.

г) - фетопротеин : белок сыворотки крови, который синтезируется в желточном мешке и печени плода с 6-недельного срока гестации. Уровень -фетопротеина зависит от срока беременности и не соответствует сроку беременности при нарушении гормональной функции плаценты и повышен при врождённых пороках развития плода, особенно при дефектах невральной трубки.

Сердечно-сосудистая система во время беременности

В связи с тем, что много субстратов, расширяющих сосуды у здоровой женщины незначительно снижается АД (около 10 мм рт ст); если нет снижения АД во втором триместре - это значит, что у женщины дезадаптация.

Повышается нагрузка на сердечно-сосудистую систему, так как по увеличивается масса тела ( физиологическая прибавка около 350 грамм в сутки, за всю беременность - до 11кг) за счёт роста матки, плода, околоплодных вод.

Появляется маточно-плацентарный кровоток, увеличивается сосудистая сеть.

Повышается потребность в кислороде.

Увеличивается МОС.

Повышается ОЦК на 30-50%, но за счёт объёма циркулирующей плазмы (ОЦП).В результате развивается физиологическая аутогемодилюция (гиперволемия) физиологическая тахикардия (ЧСС - 80-95 в мин). Всё это готовит беременную к родам, в частности к предстоящей кровопотере. Физиологическая кровопотеря - 0,6% от массы тела.

Сердце беременной становится “лежачим”, это связано с повышением уровня диафрагмы на 3-4см в связи с растущей маткой (границы сердца расширены влево и верхушечный толчок смещён влево) . В норме может регистрироваться дилятация левого желудочка и правого предсердия.

В результате изменения оси сердца и перегиба крупных сосудов у 30% беременных в 3 триместре беременности появляется функциональный систолический шум над лёгочной артерией и верхушкой сердца. Этот шум в отличие от органического мягкий, дующий, усиливается в лежачем положении, а исчезает в вертикальном положении или во время глубокого вдоха. В результате может быть ошибочно зарегистрирован порок сердца.

Может быть пролапс митрального клапана за счёт релаксации створок под действием прогестерона). Эффективна митральная коммисуротомия.

Может быть усиление II тона над лёгочной артерией.

Дыхательная система

В связи с поднятием диафрагмы экскурсия лёгких уменьшается, а потребность в кислороде возрастает, поэтому лёгкие работают в режиме гипервентиляции и ЧДД на 10%.

Эндокринная система

Плацента и гипофиз вырабатывают соматотропный гормон (это контринсулярный гормон), плацентарный лактоген действует как СТГ. СТГ возбуждает рецепторы -клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают глюкагон, который в свою очередь увеличивает распад инсулина.

Плацента и гипофиз повышают секрецию АКТГ, который стимулирует функцию коры надпочечников, что, в свою очередь, способствует выделению большого количества кортизона. В результате гликоген превращается в глюкозу, уровень которой в крови повышается.

Физиологическая беременность является диабетогенным фактором, особенно это касается многорожавших женщин. При беременности изменяется углеводный обмен : повышается чувствительность к инсулину и устойчивость к глюкозе и может быть диабет беременных (глюкозурия беременных). Он встречается в 18% случаев ; симптомы: глюкозурия, гипергликемия, уменьшение толерантности к глюкозе. Глюкозурия беременных - это потенциальный сахарный диабет. Прогестерон уменьшает почечный порог для глюкозы и , как следствие, повышается проницаемость мочевыводящих протоков для глюкозы.

Изменение состава крови

Повышение лейкоцитов до 10,410 г/л ; повышение СОЭ зависит от наличия белка (в частности фибриногена). Для каждого триместра беременности определена своя норма, свой гомеостаз. Обязательно должна быть физиологическая анемия. В норме у небеременных Нв = 120-160 г/л. В конце беременности Нв=110-120 г/л; Нt (%) = 32-35 в 3 триместре беременности (у небеременных около 40%) ; Fe = 10,6 мкмоль/л в 3 триместре беременности (у небеременных 13-32 мкмоль/л.

Осмоляльность - это измеренное количество коллоидных и осмотических веществ в 1кг Н₂О. Составляющие осмоляльности - это биохимические показатели крови :

нервная система

Во время беременности в ЦНС должен сформироваться доминантный очаг возбуждения и образуется так называемая доминанта беременности, а затем к концу беременности в центрах гипоталамуса и спинного мозга должны сформироваться очаги доминанты родов.

Активность вегетативной нервной системы регулируется ЦНС и при наличии у женщины формирующейся доминанты беременности и родов к концу беременности будет преобладать активность симпатической нервной системы.

Тесты готовности организма к родам

Вегетативный тест - у женщины должна преобладать активность симпатической нервной системы.

Шеечный тест : определяется при влагалищном исследовании. Шейка незрелая : длина до 3 см, отклонена кзади, плотная, наружный зев закрыт. Кроме того, у женщин с незрелой шейкой матки ригидная промежность. Зрелая шейка: укороченная, мягкая, находится в центре таза, наружный зев пропускает палец или кончик пальца, а через своды можно прощупать предлежащую часть (головку).

Окситоциновый тест: определяют чувствительность матки к экзогенному окситоцину; вводят внутривенно толчкообразно, в 1 мин 1 мл раствора содержащего 0,01 ЕД окситоцина. Для получения этой концентрации нужно 1 мл из ампулы (содержит 5 ЕД) растворяют в 400 мл глюкозы. Увеличивать концентрацию нельзя, так как может быть выкидыш. Делаем кардиотахограмму : если матка сократилась на 1-3 мин (“+”тест) - матка чувствительна и организм готов к родам.

Кольпоцитологический тест : для определения готовности организма к родам изучают клетки влагалища.

Парабазальные клетки

Ладьевидные клетки

Поверхностные клетки.

Мазок берётся из верхнебокового свода влагалища.

Эстрогены - это гормоны роста, в том числе и эпителия влагалища и чем больше эстрогенов, тем больше эпителий. В начале беременности эстрогенов мало, а к концу беременности их количество увеличивается.

Показатели:

Индекс созревания (ИС). Например, ИС - 0/10/90 т.е. 0 - это количество парабазальных клеток, 10 - промежуточных клеток, 90 - поверхностных клеток. Значит в данном случае преобладают эстрогены.

Кариопикнотический индекс (КПИ) - это отношение клеток с пикнозом (ядро должно быть меньше 80 мкрон) ко всем поверхностным клеткам. Чем больше КПИ, тем больше эстрогенов. В середине беременности этот индекс уменьшается до срока доношенной беременности (в течении всей беременности = 5%), а затем перед родами он увеличивается.

гестозы

Гестозы - это заболевания беременности, то есть они возникают во время беременности, прогрессируют с ростом беременности и исчезают по прекращению беременности.

Классификация:

Ранние гестозы (до 20 нед)

рвота беременных (легкой, средней, тяжёлой степени)

птиализм (слюнотечение)

Поздние гестозы (после 20 нед)

лёгкой степени

средней степени

тяжёлой степени

преэклампсия

эклампсия (если не купировать, то наступает смерть)

Редкие формы (могут развиваться в любом сроке)

дерматозы беременных

остеомаляция костей

бронхиальная астма беременных

острая жёлтая атрофия печени беременных

желтуха беременных.

Ранние гестозы

Этиология и патогенез окончательно не ясны. Есть много теорий, то есть заболевание полиэтиологично.

Кортиковисцеральная теория.

Нейрогуморальная теория.

Иммунная теория.

Гестоз - это болезнь дезадаптации организма к плодному яйцу и плаценте.

Дезадаптация - это отсутствие физиологического ответа со стороны нейрорефлекторых реакций на раздражение нервных окончаний матки импульсами, идущими от плодного яйца. В результате происходит перевозбуждение стволовых образований мозга: рвотного, слюновыделительного, вегетативных центров. Возникает вегетативная дистония с преобладанием ваготониеских симптомов. Так как изменяется нервная система нарушается и функция пищеварительных органов, гормональные связи, ферментативная и иммунная система. При ранних гестозах преобладают расстройства пищеварительной системы, а при поздних - сосудистые нарушения.

Клиника: Отвращение к каким либо продуктам (но избирательность бывает в норме). К раннему гестозу относится рвота беременных (встречается в 50% случаев). Чаще у женщин с экстрагенитальными заболеваниями заболеваниями (гастрит и др). Рвота возникает по утрам и натощак, развивается постепенно. Отличительный признак рвоты беременных от рвоты при экстрагенитальных заболеваниях (желудочно-кишечные заболевания, острые инфекционные заболевания мозга и его оболочек (менингит, энцефалит) - внезапность рвоты. Кроме того, для этих заболеваний характерен жидкий стул, а для беременных - запоры атонического характера.

Лёгкая степень: рвота до 5 раз в день.

Средняя степень: рвота до 10 раз в день.

Тяжёлая степень: рвота более 10 раз в день (чрезмерная, неукротимая).

При лёгкой степени самочувствие страдает незначительно, но по мерее прогрессирования тяжести состояния нарастают признаки обезвоживания и голодания (женщина отказывается от пищи и воды, одно лишь упоминание о которых может вызвать рвоту). Отказ от пищи не уменьшает рвоту, рвёт слизью с примесью крови, желчи. В результате - уменьшение веса, слабость, вялость, апатия, некоторые наоборот становятся раздражительными. Признаки обезвоживания: сухость кожи, слизистой губ. Часто при рвоте беременных может быть птиализм, что в итоге приводит к ещё большему обезвоживанию. Язык обложен белым налётом, запах ацетона изо рта, редкое мочеиспускание, уменьшен диурез (вследствие гиповолемии), снижено АД, пульс - 100-120уд/мин, может быть субфебрильная температура.

О.А.К. : вследствие гиповолемии и сгущения крови происходит повышение уровня Нв и Нt

О.А.М. : ацетон + - +++; появляются цилиндры; протеинурия; моча тёмная, концентрированная; олигурия; повышение удельного веса (1025 и больше).

Б/х : диспротеинемия, повышение уровня билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, т.е. признаки почечной недостаточности; снижение уровня хлоридов.

неблагоприятные признаки прогрессирования

тяжести гестоза

Стойкая тахикардия развитие сердечно-сосудистой недостаточности.

Гипертермия.

Иктеричность (печёночная недостаточность).

Протеинурия (почечная недостаточность).

Бредовое или коматозное состояние.

Недержание мочи.

При развитии таких симптомов даже прерывание беременности может женщину не спасти, произойдёт и гибель плода.

Лечение рвоты беременных :

Лечение экстрагенитальных заболеваний.

Освобождение от работы, смена образа режима труда и отдыха (санаторий для беременных). Если гестоз средней степени тяжести или тяжёлый то необходима госпитализация в гинекологическое отделение или отделение патологии беременных и женщина должна находится в палате одна (не должно быть рядом женщины с рвотой). Необходим физический и психический покой.

Важен режим питания (особенно при лёгкой и средней тяжести) : утром - гренки, сухарики; пища должна быть охлаждённой, в небольших порциях.

Физиолечение : может применятся электросон, но лучше психотерапия.

Медикаментозная терапия: во время беременности вообще, а в первом триместре особенно должен выполнятся признак терапевтического нигилизма ; т.е. каждый медикаментозный препарат - строго по показаниям, с учётом тератогенного действия ; при рвоте беременных медикаменты надо назначать парентерально).

седативные, антигистаминные (димедрол, седуксен)

сердечные ( валериана, строфантин, коргликон)

спленин (иммуномодулирующее средство, изготовлен из селезёнки крупного рогатого скота) п/к в течении 10 дней.

церукал (церулан, реглан) - широко используется для лечения рвоты беременных, но противопоказан в первом триместре беременности, но в тяжёлых случаях , иногда с противорвотной целью назначаем.

нейролептики (дроперидол 0,5-1мл 0,5%-го раствора ; оказывает экстрапирамидное побочное действие: психомоторное возбуждение, тремор рук).

витамины группы В (В1,В6,В12).

питательные клизмы (когда после очистительной клизмы вводят в прямую кишку подогретый до 37-39С бульон, молоко, яичный желток.

в тяжёлых случаях используется медикаментозный сон (для этого применяется оксибутират натрия) на 3-4 часа. После просыпания даётся холодный бульон, если рвоты нет, то опять сон.

в тяжёлых случаях основным методом лечения является инфузионная терапия; производится катетеризация локтевой вены; объём вводимой жидкости минимум 3 литра в день:

а) Глюкоза с инсулином ( на каждые 4 г сухой глюкозы-1 ЕД

инсулина.

б) Кокарбоксилаза.

в) Витамин С.

г) Эссенциале.

д) Солевые растворы ( дисоль, ацесоль, квинтосоль, физ.

раствор).

е) Гемодез (как дезинтоксикационное средство).

ж) Белковые препараты (альбумин, плазма, гидролизат

козеина, аминопептид).

з) Аминокислоты (нефрамин, аминостерил, альвезин) - в/в

капельно.

к) 5%-ный раствор соды-100мл (так как есть метаб. ацидоз).

Можно применять кислород, барокамеру.

Глюкокортикостероиды.

При лечении тяжёлых случаев необходим обязательный контроль не только суточного диуреза, но и количества рвотных масс.

Показанием для прерывания беременности является неэффективность лечения неукротимой рвоты в течении 1-2 дней (обязательно согласие женщины, но если беременность не прервать, то гестоз всё равно прогрессирует).

Слюнотечение - может быть до 1 литра в сутки; угнетающе действует на психику беременных, вызывает мацерацию кожи, трещины в углах рта. Лечение: атропин (п/к), полоскание рта настоем шалфея, смазывание кожи вокруг рта вазелином, кремом. Рекомендуем глотать слюну.

Редкие гестозы

Дерматозы:

эритемы;

экземы;

крапивница;

лишай;

зуд вульвы и влагалища (чаще);

Лечение: то же , кроме инфузионной терапии. Нужно исключить латентный сахарный диабет и глистную инвазию.

Желтуха беременных: желтуха, появившаяся во время беременности - грозный признак. Необходима срочная госпитализация в стационар. Затем к беременной женщине привлекают всех смежных специалистов по заболеваниям, при которых может быть желтуха (вирусный гепатит, механическая желтуха, опухоль, отравление с целью прерывания беременности и др). Если доказана желтуха беременных, то ставится диагноз: жёлтая атрофия печени. При этом быстро нарастает белковое и жировое перерождение печени с резким уменьшением размеров печени, что в конечном итоге ведёт к смерти женщины. Лечение: показано немедленное прерывание беременности.

Бронхиальная астма беременных: встречается редко, часто беременность не требуется прерывать. После беременности это состояние проходит.

Остеомаляция: в норме у беременных может быть остеомаляция хрящей полусуставов лонного сочленения, крестцово-подвздошного сочленения; в результате происходит расхождение суставных поверхностей от 0,5 до 0,9 см , что увеличивает размеры таза женщины перед родами и в родах. Расхождение суставных поверхностей более 0,9 см - патология. Остеомаляция как гестоз - это размягчение костей таза, позвоночника. В результате происходит нарушение походки, деформация костей, боли в костях. Необходимо прерывание беременности.

Поздние гестозы

Чистые.

Сочетанные (развиваются на фоне существующих до беременности экстрагенитальных заболеваний).

Этиология и патогенез : это тоже болезнь дезадаптации т.е происходит несоответствие между способностью организма беременной женщины адаптироваться к потребностям развивающегося плода.

Группа риска:

Женщины с экстрагенитальными заболеваниями (развиваются сочетанные гестозы).

Юные первородящие (до 18лет).

Возрастные первородящие.

Многоплодие.

Многоводие.

Ранний гестоз.

Поздний гестоз при предидущих беременностях.

Резус-конфликт.

Отсутствие гипотонии во 2 триместре беременности

Патогенез: Ведущие теории: иммунологическая и коагуляционная.

В основе иммунологической теории - гиперреакция матери на антиген плода (т.е. дезадаптация иммунной системы). Формируются аутоиммунные комплексы в сосудах (сначала в сосудах плаценты) спазм сосудов плаценты диффузионно-перфузионная недостаточность плаценты. Развивается спазм и других сосудов гипоксия, в условиях которой активируется ПОЛпродукты пероксидации повреждают клеточные мембраныповышается проницаемость клеточных мембран выход белков во внеклеточное (внесосудистое) пространство вместе с водой образование отёков и гиповолемия спазм сосудов (т.е. замыкается порочный круг).

Коагуляционная теория : в результате повреждения клеточных мембран содержащийся в них тромбопластин выходит в сосудистый кровоток и активирует свёртывание крови до синдрома ДВС полиорганная и полисистемная недостаточность.

Если анемия возникла во время беременности и сочетается с гестозом, то такой гестоз называют чистым, а если она была ещё до беременности, то гестоз - сочетанный.

Клиника и диагностика поздних гестозов:

Поздние симптомы:

синдром почечной недостаточности: отёки, гипертензия, протеинурия (необходимо определять суточную потерю белка с мочой). Отёки - только в п/к-жировой клетчатке - могут быть явные (сначала на ногах, голенях, а затем поднимаются) и скрытые. Для появления явных отёков необходимо накопление до 4 литров жидкости. На скрытые отёки ставится проба Макклюра-Олдрича (физ. раствор в/к). Если нет скрытых отёков, то папула рассасывается за 30-50 мин, если быстрее чем за 30мин, то говорят о повышенной гидрофильности тканей, т.е. есть скрытые отёки (гестоз).

Патологическая прибавка веса (более 50г) - если она за счёт отёков, то это гестоз, если не за счёт отёков - прегестоз.

Оценка тяжести гестоза проводится по шкале Савельевой: до 7 баллов - гестоз лёгкой степени тяжести; 7-12 баллов - гестоз средней степени тяжести ; более 12 баллов - тяжёлый. Пример диагноза: Сочетанный гестоз средней степени тяжести на фоне гипертонической болезни 1 ст.

Ранние симптомы : доклинические, лабораторные, указывают на возникновение симптома дезадаптации (оценивается в динамике).

ОАМ : так как ранним симптомом гестоза является нарушение концентрационной функции почек, то снижается удельный вес (гипоизостенурия). В норме удельный вес = 1020-1025. Может быть общее снижение диуреза и никтурия.

Проба по Нечипоренко необходима для выявления сочетанной патологии.

ОАК: Нв=120 г/л и более (признак гиповолемии), Нt= более 35%.

б/х: может быть гипо- или гиперосмоляльность (более 280милиосмо/кг) крови; в норме - гипоосмоляльность. Натрий - более 140 ммоль/л. Глюкоза - 4,5-5,5 ммоль/л. Мочевина - более 4 ммоль/л. Креатинин - более 47ммоль/л. Остаточный азот - 20 ммоль/л. Общий белок - менее 60 г/л (уменьшение альбуминов происходит за счёт нарушения белоксинтезирующей функции почек и выведения белка с мочой. Эти изменения параллельны со степенью тяжести гестоза.

Коллоидно-онкотическое давление уменьшается в любом случае.

Коагулограмма (гемостазиограмма)

АВР либо меньше 45, либо больше 70;

Фибриноген - более 5 или меньше 2;

ПТИ - более 110 или менее 80;

Этаноловый и протаминсульфатный тесты (на продукты деградации фибрина) становятся положительными;

Фибриноген В (продукт неполного превращения фибриногена в фибрин. Если “+” -то это ещё норма, но может быть активация ДВС-синдрома, если “++” и более - это патология.

Уменьшение количества тромбоцитов.

Повышается агрегация форменных элементов крови;

Активирован фибринолиз;

Повышена осмотическая резистентность эритроцитов (за счёт нарушения их мембран).

Иммунограмма : гипериммунное состояние.

При прогрессировании гестоза обязательно изменяется система гемостаза в виде подострого или хронического ДВС.

Хронический ДВС-синдром: гиперкоагуляция, АВР более 45, фибриноген менее 5, положительные тесты паракоагуляции (этаноловый тест, протаминсульфатный тест, фибриноген-В).

Подострый ДВС-синдром: гипокоагуляция за счёт развития коагулопатии потребления (АВР более 70, фибриноген меньше 2, ПТИ менее 80, положительные тесты паракоагуляции).

Глазное дно : характерны ангиопатии (сужение артериол и расширение венул глазного дна). При прогрессировании - ангиоретинопатия (т.е. присоединяется отёк сетчатки).

ЭКГ : метаболические нарушения в миокарде и тахикардия.

Осмотр невропатолога: при внутричерепной гипертензии выполняют ЭЭГ. Прогрессирующий гестоз с длительным нарушением микроциркуляции в конечном счёте приводит к внутричерепной гипертензии и у женщин в конечном итоге появляются признаки гипертензивной энцефалопатии и развивается преэклампсия. Признаки преэклампсии :

Головная боль (чаще в височных и затылочных областях), головокружение, тяжесть, чувство жара в голове.

Признаки ухудшения зрения (мелькание мушек перед глазами, пелена, периодическое снижение зрения).

Боли в правом подреберье или эпигастральной области, тошнота, рвота.

Ухудшение общего состояния (слабость, сонливость, заторможенность, вялость, апатия).

Внутричерепная гипертензия ведёт к острому нарушению мозгового кровообращения, появляется судорожная готовность эклампсия кома.

Эклампсия - это клинически выраженный синдром полиорганной и полисистемной недостаточности на фоне которого развивается 1 или несколько судорожных припадков у беременных, рожениц или родильниц с гестозом.

Koma hepatica - “эклампсия без эклампсии” т.е. женщина без сознания, но судорог до этого не было.

фазы приступа эклампсии

Фаза фибриллярных подёргиваний различных групп мышц (30-60 сек).

Фаза тонических судорог.

Фаза клонических судорог.

Кома (может быть различной продолжительности)

Сейчас даже небольшие фибриллярные подёргивания могут дать основание для постановки диагноза преэклампсии (при тяжёлом гестозе).

осложнения во время приступа эклампсиии:

Кровоизлияние в мозг: характерно резкое снижение АД.

Отслойка плаценты и гибель плода.

Отёк мозга, лёгких.

Коагулопатическое кровотечение.

влияние гестоза на плод:

Плацентарная недостаточность : по УЗИ определяется симптом мозаичности плаценты (гиперплацентоз, шоковая плацента ), кистозные её изменения, признаки ДВС-синдрома ( отёк, кровоизлияние в одних участках и спазм сосудов, ишемия, некроз и тромбоз (кистозные изменения) в других участках; наблюдаются признаки старения плаценты. В результате развивается внутриутробная гипоксия, а затем и гипотрофия плода.

Преждевременная отслойка плаценты (как следствие ДВС-синдрома).

Преждевременные роды.

лечение : Проводится только в стационаре : при лёгкой степени тяжести гестоза - в отделении патологии беременных акушерского стационара; при средней и тяжёлой - в анестезиологическом отделении стационара 3 степени риска (при многопрофильной больнице):

постельный режим, диета;

седативная терапия : настойка пустырника,

валерианы, малые транквилизаторы (седуксен,

элениум, пироксазин);

антигистаминные средства (димедрол, пипольфен, супрастин);

физиолечение (электросон)

диуретики должны назначаться строго по показаниям:

генерализованные отёки;

отёк мозга или лёгких;

острая левожелудочковая недостаточность.

Назначение диуретиков без показаний увеличивает гиповолемию спазм сосудов прогрессирование тяжести гестоза. Диуретики назначают только после достижения гипотензивного эффекта и устранения гиповолемии.

спазмолитики : но-шпа, папаверин, эуфиллин (улучшает и почечный кровоток);

патогенетическая терапия:

антиагреганты : аспирин во 2 триместре по 0,5г; курантил; трентал; но-шпа; папаверин; в более тяжёлых случаях - реополиглюкин;

антиоксиданты : витаминокомплекс А, Е, С, Р и РР в послеродовом периоде;

борьба с гипоксией : увлажнённый кислород, кислородные коктейли, ИВЛ;

лечение плацентарной недостаточности;

при тяжёлых гестозах используется управляемая гемодилюция гиперонкотическими коллоидными растворами с одновременной управляемой артериальной гипотонией. Гиперонкотические растворы: реополиглюкин, альбумин, плазма. Для управляемой гипотонии используются ганглиоблокаторы короткого действия: пентамин, имихин, сернокислая магнезия, спазмолитические препараты, глюкозо-новокаиновая смесь, клофелин.

Объём инфузионной при тяжёлом гестозе - 800-1000мл, а при эклампсии - 2-2,5л, т.е. используется малообъёмная инфузионная терапия.

первая помощь при эклампсии

Кратковременный рауш-наркоз (лучше ингаляционнный);

После этого в/в струйно дроперидол с фентанилом (нейролептаналгезия).

Седуксен (диазепам, сибазон) , пипольфен, промедол. Эти препараты действуют через 5 мин в течении 3-6 часов.

После этого рауш-наркоз убирают и проводят в состоянии нейролептаналгезии проводят влагалищное исследование, санитарную обработку, катетеризацию мочевого пузыря, подключичной вены.

Интубация и ИВЛ.

Транспортировка женщин осуществляется только в состоянии нейролептаналгезии.

В анестезиологическом отделении продолжается создание лечебно-охранительного режима, что достигается путём повторного введения нейролептиков и аналгетиков в уменьшающихся дозах.

Лечение эклампсии будет являться подготовкой женщины к родоразрешению, а временный эффект от лечения - время для родоразрешения. Чем тяжелее гестоз, тем раньше женщину надо родоразрешить.

акушерская тактика при гестозах

Немедленное родоразрешение проводится при эклампсии и её осложнениях (кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки, О.П.Н, О.Печ.Н., кома). Чаще всего используется кесарево сечение.

Срочное родоразрешение проводится при отсутствии эффекта от лечения:

при гестозе лёгкой степени в течении 14 дней;

средней степени тяжести - в течении 7 дней;

тяжёлой степени - в течении 2 дней;

преэклампсии - в течении 6-8 часов.

Метод родоразрешения зависит от готовности родовых путей: либо абдоминальное, либо через естественные родовые пути.

Роды через естественные родовые пути : при зрелой шейке матки, это, как правило, роды программированные (проводится родовозбуждение). Начинаем с ранней амниотомии (вскрытия плодного пузыря). Через 2-4 часа после излития околоплодных вод развивается родовая деятельность. В противном случае проводится родовозбуждение простагландином, который не повышает АД. Для развития родовой деятельности можно использовать и окситоцин. В родах продолжается всё лечение.

Неэффективность родовозбуждения является показанием к кесареву сечению (при отсутствии противопоказаний).

план ведения родов при гестозе

(образец)

“Роды вести путём операции кесарево сечение. Показания:

Если роды через естественные родовые пути, то пишем : “ Роды вести через естественные родовые пути. В родах возможны следующие осложнения : .....” Осложнения при гестозе :

Преждевременная отслойка нормал ьно расположенной плаценты.

Внутриутробная гипоксия плода.

Аномалия родовой деятельности (гипоксия мышц матки за счёт спазма её сосудов уменьшение сократимости).

Прогрессирование тяжести гестоза.

Кровотечение в 3 периоде родов и раннем послеродовом периоде (и коагулопатическое и гипотоническое).

Затем пишем : “ Для профилактики осложнений:

отслойки - ранняя амниотомия;

внутриутробной гипоксии - применять в родах препараты улучшающие маточно-плацентарный кровоток, для своевременной диагностики внутриутробной гипоксии и аномалии родовой деятельности проводить кардиомониторное наблюдение;

аномалии родовой деятельности - глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон.

пргрессирования тяжести гестоза - вести роды совместно с анестезиологом, лечение во всех периодах родов, контроль АД, пульса. При повышенном АД - гипотензивная терапия, а во 2 периоде родов применяется управляемая гипотония пентамином, имихином, а при неэффективности этой терапии и повышения АД более 160/100 мм рт ст применяется выключение 2 периода родов при головном предлежании и живом плоде с помощью акушерских щипцов, а при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец. При мёртвом плоде - плодоразрушающие операции. Применять адекватное обезболивание: перидуральная анестезия;

кровотечения в 3 периоде родов (УК - угрожаемая по кровотечению). 3 период родов вести с иглой в вене. Профилактически ввести в/в сокращающие матку средства : окситоцин, метилэргометрин. Быть готовым к вхождению в полость матки ; иметь свежую кровь (или плазму). Если роды происходят в районе, то пишем : “ Вызвать врача.”

эклампсии - самый лучший метод лечения гипоксии - это её профилактика в женской консультации. Эклампсия обязательно развивается из гестоза т.е. необходима ранняя диагностика гестозов, систематическое, а не кратковременное лечение гестоза в условиях стационара, профилактика прогрессирования.

ведение ГРУППЫ риска по гестозам

Если женщина будет спать не менее 8 часов, спокойна и думает только о беременности, то у неё никогда не будет эклампсии. Необходимо избегать переутомления и стрессов.

Формированию доминанты беременности помогает физиопсихопрофилактическая подготовка.

Лечение экстрагенитальных заболеваний.

Витамин “ Гендевит”: с “1 часа” беременности по 3 драже в течении всей беременности.

Своевременно выявлять признаки прегестоза : патологическая прибавка веса при отсутствии явных и скрытых отёков. При постановке диагноза прегестоз можно поместить женщину на 1 день в стационар для проверки адаптации. но возможно и амбулаторное лечение в условиях женской консультации в течении 7-10 дней : - настойка пустырника и валерианы;

- электросон ;

- спазмолитики;

- дезагреганты;

- необходима консультация терапевта;

- можно женщину поместить в санаторий для б/р.

При неэффективном лечении гестоза появляется пастозность, т.е. прегестоз перешёл в гестоз.

Родовой акт

Родовой акт - это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате действия многих систем организма. Существуют два пути регуляции: нервный и гуморальный. За 1,5 нед до родов наблюдается значительное повышение электрической активности головного мозга, в гипофизе увеличивается выработка окситоцина т.е. формируется родовая доминанта. В крови есть окситоциназа, которая разрушает окситоцин т.е. уровень окситоцина зависит от неё . Перед родами уровень окситоцина повышается. Матка иннервируется симпатической и парасимпатической нервной системой. Но перед родами преобладает симпатическая система: при возбуждении -рецепторов матка сокращается, а при возбуждении -рецепторов - расслабляется.

Матка обладает высокой чувствительностью к различным гуморальным веществам : есть рецепторы к эстрогенам, прогестерону, есть баро-, механо-, холинорецепторы, рецепторы к серотонину, простагландинам, катехоламинам, кининам.

Рецепторы к PgE2 - в шейке матки; к PgF - в теле матки. Благодаря рецепторам к Pg повышается рецепция матки к окситоцину ; перед родами количество Pg повышается количество рецепторов к Pg количество рецепторов к окситоцину и количество окситоцина повышение сократимости.

Серотонин способствует Са в шейке матки и обладает антихолинэстеразным действием.

Чувствительность рецепторов матки зависит от гормонального фона, от соотношения уровня эстрогенов и прогестерона. Гормоны вырабатываются в фетоплацентарном комплексе. Прогестерон стимулирует -рецепторы (матка расслабляется) и ингибирует -рецепторы , синтез АцХ, окситоцина (а окситоцин ингибирует синтез прогестерона). Эстрогены (их уровень перед родами повышается) ингибируют окситоциназу т.е. её много , но она малоактивна. Эстрогены возбуждают -рецепторы матка сокращается.

В надпочечниках плода перед родами вырабатывается кортизол, который активирует -рецепторы.

Нормальное сокращение матки в родах происходит по типу тройного нисходящего градиента: сокращение начинается с правого угла матки, волна быстро (15 сек) охватывает весь орган (дно, тело и нижний сегмент) но с убывающей силой и шейка матки в конце сокращения вообще расслабляется - это “ нормальные реципропные отношения между телом и шейкой матки”.

Различают :

Подготовительный к родам период.

Прелиминарный период (ложные роды).

Истинные роды.

Подготовительный к родам период : за 10-14 дней до родов организм готовится к ним. Определяют тесты готовности : шеечный, окситоциновый, кольпоцитологический, гормональный, вегетативный. В этот период шейка матки и нижний сегмент расслабляется опускается головка опускается дно матки опускается диафрагма легче дышать. За счёт уменьшения количества околоплодных вод уменьшается масса тела беременной на 400-500г. За счёт опускания прилежащей части может быть частое мочеиспускание. Увеличиваются слизистые выделения из влагалища за счёт структурных изменений в шейке матки, появляются ноющие боли и болезненность внизу живота и пояснице за счёт периодических сокращений в шейк матки

Прелиминарный период : продолжительность 6-8 часов. Появляются схваткообразные боли внизу живота, пояснице, но они нерегулярные, не нарушают режим сна и бодрствования и через 6-8 часов переходят в истинные родовые схватки, для которых характерна регулярность.

Началом родовой деятельности являются регулярные схватки (через каждые 30 мин).

Продолжительность родов : максимум нормальной продолжительности родов - 18 часов. Средняя продолжительность родов : у первородящих - 10-12 часов, у повторнородящих 7-8 часов.

принципы управления родовым актом

(направлены на профилактику материнской и перинатальной смертности)

Врач женской консультации должен определить уровень родовспоможения, в учреждении какой степени риска женщина должна быть родоразрешена.

Беременные группы риска (по осложнениям) должны быть направлены в род. дом соответствующей степени риска на дородовую госпитализацию в сроке беременности 37-38 недель для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. В этом сроке может быть проведено досрочное родоразрешение.

Методы родоразрешения :

Роды через естественные родовые пути (Per vias naturalis).

Путём операции кесарево сечение в плановом порядке.

Роды через естественные родовые пути до первых осложнений (затем план пересматривается в сторону операции кесарево в экстренном порядке).

Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов (повышен родовой травматизм). Сейчас есть строгие показания для наложения акушерских щипцов : острая гипоксия плода, прогрессирование тяжести гестоза во 2 периоде родов при неэффективности проводимых мероприятий.

Принцип активного управления родовым актом : мониторное наблюдение за динамикой родовой деятельности и состоянием плода: записывание кардиотахограммы и токограммы (кардиотокография) проводится в начале, в середине и в конце 1 периода родов, в течении всего 2 периода родов.

Своевременная диагностика аномалий родовой деятельности, своевременное их лечение, неэффективность лечения - относительное показание к кесареву сечению. Оценивается в сумме с другими показаниями и отсутствием противопоказаний. Необходимо избегать повторной стимуляции родовой деятельности.

Гипоксия плода также является относительным показанием к кесареву сечению.

Необходимо более полное прогнозирование течение родов т.е. кесарево сечение делается не в плановом, а в экстренном порядке.

методы определения начала родов

Токограмма

Многоканальная гистерография (гистерограф записывает сокращения различных отделов матки).

Внутренняя токография.

Радиотелеметрия.

Интерпретация токограммы

Тонус матки в 1 периоде : 8-12 мм рт ст; во 2 периоде - 20-40 мм рт ст.

Сила схватки в 1 периоде : 30-50 мм рт ст; во 2 периоде - 90-100 мм рт ст.

Продолжительность схватки в 1 периоде : 60-100 с., во 2 периоде - 90 с.

Частота схваток: 1 период - через 60 сек, 2 период - через 40 сек.

За 10 мин в норме должно быть 4-4,5 схватки. Схватки должны быть одинаковые, но с тенденцией к учащению, усилению и увеличению продолжительности.

Периоды родов

1 период : период раскрытия - с момента начала родовой деятельности до открытия шейки матки (полное открытие - 10-12 см). Схватки должны быть не только регулярными, но и эффективными. Эффективность определяется по темпу открытия шейки матки: у первородящей -в среднем 1 см/час, у повторнородящей - 2 см /час. Порядок открытия шейки матки : у первородящих сначала открывается внутренний зев и шейка матки сглаживается, у повторнородящих одновременно открывается и наружный и внутренний зев. Завершается 1 период полным открытием и излитием околоплодных вод. В родах может проводится амниотомия - это инструментальное вскрытие плодного пузыря, проводится строго по показаниям

Показания к амниотомии:

Многоводие или маловодие (плоский пузырь).

Гестоз (программированные роды начинаются с амниотомии.

Предлежание плаценты.

С целью родоусиления (но сейчас это не практикуется).

Противопоказания к амниотомии :

Тазовое предлежание.

Поперечное и косое положение.

Узкий таз.

Ведение 1 периода:

Следить за родовой деятельностью.

Влагалищных исследований должно быть как можно меньше, так как в той или иной степени обязательно при влагалищном исследовании происходит инфицирование.

Показания к влагалищному исследованию:

При поступлении (первичный осмотр).

После излития околоплодных вод.

С целью оценки эффективности родовой деятельности.

Для производства амниотомии.

Для выяснения причин гипоксии плода.

При кровотечении из половых путей.

Для выявления условий для родоразрешения.

2 период родов - период изгнания. Максимальная нормальная продолжительность этого периода - 2 часа, более 2 часов - затяжной 2 период родов. Во 2 периоде развиваются потуги. Показание для перевода в родовую: головка достигла мышц тазового дна.