Формы психопатий
Паранойяльная личность. Лица, страдающие этим заболеванием, имеют склонность к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Сверхценные и паранойяльные идеи могут иметь различное содержание: отношения ревности, изобретательства, реформаторства и т. д. Развитию таких идей способствуют два фактора: с одной стороны, различные обстоятельства, служащие как бы стимулом к возникновению таких идей, и с другой - своеобразный склад личности. Такие лица отличаются ригидностью, повышенной инертностью психических процессов, застреванием на неприятных эмоциональных переживаниях, обусловленных преимущественно проблемами межличностных отношений. Им свойственна переоценка своих способностей и возможностей.
Важными предпосылками могут быть как факты неоправданного отрицательного отношения, так и случайные эпизоды такого отношения, поводы для подозрения в неверности со стороны одного из супругов, предложение об изобретении, не получившее признания, и т. д. Эти факты действительно имеют место, однако личности с данной формой психопатии придают им чрезмерное значение. У таких личностей имеется тенденция игнорировать факты, не совпадающие с их концепцией, и подбирать факты, подтверждающие их взгляды, фиксироваться на них. Сверхценные и особенно паранойяльные идеи приобретают особую значимость для больного, занимают доминирующее положение в его сознании, эмоционально насыщенны. На начальных проявлениях это чаще всего варианты сверхценных идей, они доступны коррекции, однако критика к ним нередко бывает временной. Сохраняющиеся проблемы межличностных отношений, решение которых часто невозможно из-за нереалистического понимания таких проблем психопатическими личностями, приводит не только к сохранению сверхценных и паранойяльных идей, но и к их дальнейшему развитию, систематизации и упрочению. Ниже приводится наблюдение.
Шизоидная личность. Эти лица характеризуются необщительностью, замкнутостью, крайне трудно вступают в контакт с окружающими. В детстве любят играть в одиночестве, в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, со сверстниками, не могут найти с ними общего языка. В дальнейшем, в силу обстоятельств, устанавливают с окружающими дружеские отношения, но контакт всегда формальный.
Как крайние варианты шизоидного типа личности выделяются экспансивные и сенситивные шизоиды. Последние отличаются чрезмерной чувствительностью, ранимостью, склонностью к фиксации на неприятных переживаниях. Для экспансивных шизоидов, напротив, характерны элементы эмоциональной анестезии по отношению к окружающим. Они не считаются с чужим мнением, во всем полагаются на свои взгляды, в отношениях с другими людьми высокомерны, холодны; если речь идет о профессиональных взаимоотношениях, то они всегда отличаются сухостью и официальностью. И конечно, основной чертой является безразличие к окружающим, особенно ярко это может проявляться в отношении к близким (родителям, родственникам и т. д.). Крайние проявления шизоидных типов относительно редки, чаще наблюдается сочетание этих черт.
Диссоциальная личность. Данный тип включает аморальных, антисоциальных, социопатических и психопатических личностей. Характеризуется эмоциональным равнодушием к другим; безответственным, пренебрежительным отношением к общественным нормам и обязанностям; неспособностью поддержания длительных взаимоотношений; низкой толерантностью к фрустрациям; низким порогом к агрессии; неспособностью испытывать чувство вины, извлекать уроки из серьезных ошибок; упорным желанием винить других.
Эмоционально неустойчивая личность. Эти лица отличаются недостаточностью эмоциональной стабильности, тенденцией к бурным аффективным реакциям и поведению без учета возможности неблагоприятных последствий. Лица с такой формой психопатии легко вступают в конфликты с окружающими и нередко совершают агрессивные поступки, за что могут быть привлечены к суду. Они часто меняют место работы, при возникновении конфликта немедленно подают заявление об уходе, потом могут сожалеть об этом. Адекватного осознания неправильности своих реакций и поступков у них, как правило, не бывает. Постоянно имеется тенденция находить причины и обстоятельства, оправдывающие такое поведение.
Истерическая личность. Прежде всего такие лица отличаются поведением, рассчитанным на внешний эффект: демонстративностью, театральностью, нарочитостью, стремлением совершать неожиданные, привлекающие внимание окружающих поступки. Они охотно приписывают себе несвойственные им достоинства и особые качества, часто просто выдумывают какие-либо эффектные события, где рассказчик играет главную, иногда героическую роль. Нередко поведение больного легко меняется в зависимости от ситуации и текущей установки. Так, в одной ситуации больные держатся подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие, в другой - эпатируют публику своей развязностью, богемностью, рассказывают о бесчисленных, порочащих их связях. В соответствующей ситуации они обращают на себя внимание громкими рыданиями, «обмороками», нередко совершают демонстративные суицидальные попытки.
Эти лица общительны, легко устанавливают знакомства. Истерические психопаты очень эмоциональны, впечатлительны, внушаемы (преобладание первой сигнальной системы - «художественный тип»). Их логика основана исключительно на эмоциях, порой очень ярких, но исключительно поверхностных. Обычно они не проявляют интереса к точным наукам, больше интересуются искусством. Постоянная влюбленность и повышенный интерес к сексу нередко сочетаются с инфантилизмом (подчас не только психологическим, но и физиологическим). Однако чаще пациенты с истерическим складом личности не способны к длительным серьезным усилиям; их интересы носят поверхностный характер, а привязанность и лояльность к другим лицам длятся до тех пор, пока отношения этих лиц не противоречат их установкам. Эгоистические мотивы в построении межличностных отношений часто ведут к возникновению конфликтов в семье, на работе и срыву адаптации. Декомпенсация проявляется яркими аффективными реакциями, стойкими симптомами истерического невроза и даже истерическими психозами (см. гл. 21). Нередко наблюдаются соматические и неврологические расстройства, возникающие по механизму самовнушения и конверсии. Важнейшие защитные механизмы - вытеснение, регрессия, идентификация и диссоциация.
Ананкостическое расстройство личности является вариантом психастенической психопатии. Таким лицам свойственен педантизм, неуклонность следования правилам и инструкциям, упрямство и ригидность. В их поведении доминирует неуверенность и осторожность, сензитивность и тревожность.
Тревожно-мнительной личности свойственна повышенная чувствительность, ранимость в межличностных отношениях, что приводит к ограничению контактов с окружающими. Эти черты личности особенно проявляются при вступлении в самостоятельную жизнь.
Зависимые личности отличаются пассивностью, нерешительностью, легко астенизируются, в поведении и делах малоинициативны. Часто бывают не в состоянии противостоять требованиям и желаниям других людей, которые могут не отвечать их интересам.
Помимо указанных выше расстройств (согласно МКБ-10) в психиатрической практике нередко наблюдаются и другие расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (психопатии). Перечислим те из них, которые встречаются наиболее часто.
Психастеническая личность. Главными чертами психастеников является тревожность, мнительность и неуверенность в себе. Их поведение никогда не определяется спонтанными побуждениями, непосредственными движениями души. Они не столько стремятся к успеху, сколько боятся поражения. Чтобы избежать неудач, стараются быть пунктуальными, подолгу обдумывают свои планы, а когда решение окончательно принято, проявляют нетерпение, могут упорно и без устали работать, чтобы получить ожидаемый результат. В ситуации неопределенности, при малейшем отступлении от намеченного плана они нередко теряются, отказываются от всякой деятельности.
Психастеники обычно много читают, неплохо учатся в школе, однако не любят публично высказывать свое мнение, боятся выступать перед аудиторией. Пессимизм, пониженную самооценку больные обычно компенсируют альтруизмом, идеалистической верой в высшую справедливость. Хотя они довольно впечатлительны и эмоциональны, однако никогда не проявляют своих чувств в присутствии посторонних.
При благоприятных условиях они неплохо компенсируются. В коллективе ценят их пунктуальность и трудолюбие. Однако у окружающих может вызывать раздражение их педантизм, мелочная принципиальность, упрямство в отстаивании своих взглядов. С возрастом эти черты могут перерастать в показное высокомерие, излишнюю формальность в отношении с людьми. В ответственной ситуации у них легко формируются навязчивости, ритуалы. Их мнительность часто становится причиной повышенного внимания к здоровью, ипохондричности. При возникновении межличностных конфликтов у них легко возникают идеи самообвинения и очерченные депрессивные состояния. Часть больных, пытаясь избавиться от постоянной тревоги, начинает злоупотреблять алкоголем.
Основным признаком психастенической личности, как видно уже из названия, является повышенная утомляемость, невозможность длительно сосредоточивать усилия на одном деле. В процессе работы у таких лиц быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность. Описанные качества часто сопровождаются впечатлительностью, лабильностью настроения. Так, какое-либо неприятное, хотя и незначительное событие может испортить настроение на достаточно продолжительный срок. Наиболее часто встречающимся вариантом астенической психопатии является ипохондрический (по П. Б. Ганнушкину). Такие лица пребывают в постоянной тревоге за свое здоровье. Быстро наступающая утомляемость расценивается ими как признак какого-либо скрытого недуга, они все время проявляют повышенное внимание к своим внутренним ощущениям.
Аффективные варианты расстройства личности. В зависимости от преобладания у личности того или иного аффекта эта группа делится на два варианта - дистимики и гпертимики. Дистимики отличаются несколько ипессимистичным взглядом на жизнь, всегда скептически относятся к веселью и радости окружающих, что же касается их самих, то они радуются или веселятся исключительно редко. В то же время любая неудача действует на них значительно сильнее, чем на окружающих. Они склонны к самобичеванию и скептицизму в отношении как себя, так и окружающих. Гипертимики, напротив, всегда деятельны, активны, пребывают в хорошем настроении, говорливы, на жизнь смотрят оптимистично. Они всегда инициаторы в различных делах, активно занимаются общественной работой, руководят кружками, секциями. На работе - это «душа коллектива».
Личности неустойчивые. Отличаются недоразвитием волевых качеств, повышенной внушаемостью, отсутствием серьезных жизненных установок. Эти лица живут одним днем, принимаются то за одно дело, то за другое, никогда не доводят начатое дело до конца. При постоянной стимуляции и контроле за их поведением со стороны им удается частично компенсироваться, как-то приспособиться в жизни. Будучи предоставлены самим себе, они ведут праздный образ жизни, легко вовлекаются в антисоциальные группы, злоупотребляют спиртными напитками и т. д.
Стойкие личностные расстройства, не связанные с поражениями мозга и болезнями. Это группа личностных расстройств и поведенческих нарушений, возникающих в связи с переживанием чрезвычайных длительных эмоциональных стрессов или после тяжелого психического заболевания у лиц, у которых не было ранее личностных расстройств. Личностные изменения должны быть значительны и связаны со стойким дезадаптивным поведением, которого не было до этих случаев.
Стойкие личностные расстройства после катастрофических стрессовых переживаний. В данную группу включены переживания вследствие таких стрессов, как пребывание в концлагере, пытки, длительная угроза потери жизни и т. д. Изменения личности проявляются ухудшением межличностных отношений и профессионального функционирования. Из психопатологических признаков диагностически значимы: враждебность или недоверчивость к окружающим, отчужденность, ощущение пустоты и безнадежности.
Стойкие изменения личности после психического заболевания. Такие изменения следует дифференцировать с существовавшими изменениями личности до болезни или проявлениями неполного выздоровления, например, при резидуальной шизофрении.
Представленные выше описания форм психопатий даны несколько схематично. В чистом виде они встречаются не часто. Как правило, наблюдаются смешанные мозаичные формы, где наряду с ведущими признаками, свойственными определенному виду психопатий, присутствуют и другие, нетипичные для него. Можно отметить известное родство между отдельными формами психопатий. Так, отмечается общность ряда проявлений, свойственных психастенической форме психопатии и шизоидной. В то же время сочетание признаков истерической и паранойальной психопатий встречается крайне редко. Так, для лиц с возбудимой и истерической формами психопатий характерны повышенная эмоциональная неустойчивость, возбудимость, конфликтность, лица с шизоидной и психастенической психопатиями избегают общения с окружающими (хотя и по разным причинам), они повышенно сенситивны. Личности, названные Леонгардом акцентуированными, также подразделяются на отдельные варианты. Одни из них могут напоминать известные формы психопатий, правда, в редуцированном виде. Другие по своим проявлениям отличаются от описания известных форм психопатий. Так, демонстративные акцентуированные личности сходны с истерическими. Как следует из названия, они склонны к театральности, самоутверждению в глазах окружающих и т. д. Однако эти проявления у них не столь ярки и общая дисгармоничность личности выражена значительно меньше. Другие варианты акцентуированных личностей не имеют таких соответствий с конкретными формами психопатий, хотя и обнаруживают известные признаки дисгармонических свойств личности. К таким вариантам относятся ригидные, неуправляемые личности и т. д. Встречаются также смешанные варианты акцентуированных личностей, включающие признаки разных типов акцентуирования.