Коррекция гемодинамики

Терапия септического шока, как правило, требует значительного жидкостного обеспечения и примене­ния вазоактивных и инотропных препаратов. Определение исходного состояния гемодинамики и тщательный последующий мониторинг совершенно необходимы.
Клинически септический шок проявляется внача­ле бурной гипертермической реакцией с ознобом, ги­перемией кожи, тахикардией и стабильным артери­альным давлением. Многим акушерам знакома эта фаза относительного благополучия, когда тёплые кожные покровы сочетаются с нормальными цифрами АД. Такую фазу называют тёплой нормотонией. Поэтому даже в фазу теплой нормотонии необходи­мо в первую очередь обеспечить адекватное введе­ние жидкости. К сожалению, этот период нередко просматривается, т.к. он обычно бывает кратковре­менным.
Период тёплой нормотонии сменяется тёплой ги­потонией, которая является первым свидетельством декомпенсации, возникшей в результате развития патологического процесса, а может быть и наших действий. Периферическое сопротивление сосудов сни­жено, кожные покровы теплые, а показатели АД продолжает снижаться, не смотря на проводимую инфузионную поддержку. Сердечный выброс начинает снижаться, чему способствует периферическая вазодилатация, уменьшение постнагрузки и развитие относительной гиповолемии. Один из ранних признаков шока в фазу тёплой нормотонии – тахипноэ и респираторный алкалоз.
Затем происходит периферическая вазоконстрикция, открывая фазу холодной гипотонии, которая приводит к необратимому шоку. Все, в конце концов, заканчивается синдромом малого выброса, гипоперфузией и артериальной гипотензией. Интересно, что мень­шая выживаемость наблюдается у тех больных, у ко­торых ранние проявления шока, т.е. фаза тёплой нормотонии, протекает длительно (более 24 часов).
Поздний шок характеризуется уже не только сни­жением сердечного выброса и сосудистым спазмом, но и снижением сократительных свойств миокарда левого желудочка. Артериальное давление остаётся безучастным к увеличению объёма циркулирующей крови. Быстрый рост ЦВД при стабильной арте­риальной гипотензии – признак сниже­ния сократительных свойств миокарда. Острая гиповолемия при септическом шоке связа­на не только с расширением микроциркуляторного русла и секвестрацией крови, но и с транссудацией жидкости в различные полости, кишечную трубку, потерей её при рвоте и диарее.
Сначала жидкость может вводиться со скоростью 10 мл/мин в течение 15-20 мин, а затем в обычном темпе, соответственно показателям гемодинамики (данные ЦВД, АД), ды­хания, темпа диуреза и т.д. Сразу же следует поду­мать о поддержании нормальной величины КОД плазмы, т.к. это в значительной степени должно предупре­дить ток жидкости в интерстиций. Оптимальное соотношение кристаллоидов и высоко­молекулярных декстранов при интенсивной терапии септического шока должно быть 2:1.
Продолжаются споры о наиболее подходящем типе коллоидных растворов. Многие считают, что пред­почтительнее использовать растворы человеческого альбумина. Он способен связывать различные анио­ны, катионы, лекарственные вещества, поддерживать должную буферную ёмкость и КОД плазмы, уничто­жать свободные радикалы. Считается, что синтети­ческие коллоидные растворы лишены этих преиму­ществ, хотя опубликованы сравнительные исследо­вания, в которых не найдено различий в выживае­мости, времени пребывания в палатах интенсивной терапии и тяжести больных при применении у них альбумина или синтетических коллоидных раство­ров (среди которых преимуществом пользовались препараты гидроксиэтилкрахмала).
Преимущество коллоидных растворов состоит в том, что при их использовании быстрее ликвидируется гиповолемия, а для поддержания нормальной преднагрузки кристаллоидами требуются большие объёмы инфузий.
Препаратом выбора для инфузионной поддержки у категории больных с сепсисом является гидроксиэтилкрахмал (ГЭК). Последний представляет собой высокомолекулярную субстан­цию, состоящую из полимеризованных остатков глюкозы. Средняя молекулярная масса со­ставляет 200000 Д. Препараты ГЭК со средней моле­кулярной массой (около 200000 Д) и степенью замещения (около 0,5) были отнесены к фармакологической группе «Pentastarch», a препараты с высокой молекулярной массой (450000 - 480000 Д) и степенью замещения (0,6-0,8) – к фармакологической группе «Hetastarch».
Растворы ГЭК обнаруживают позитивные свойства, отсутствующие у любого другого из известных коллоид­ных плазмозамещающих растворов:
1. Предотвращение развития синдрома повышенной проницаемости капилляров. В отличие от растворов альбумина и желатина растворы ГЭК оказывают положительное действие при синдроме повышенной проницаемости капилляров, развива­ющемся при сепсисе, тяжелых травмах, ожогах, респираторном дистресс-синдроме взрослых и др. Молекулы ГЭК способны за­крывать поры в стенках капилляров и снижать уровень пораже­ний, связанных с высокой проницаемостью капилляров.
2. Модуляция действия циркулирующих адгезивных молекул. При системных воспалительных процессах происходит дополнительная экспрессия эндотелиальных адгезивных моле­кул, способных вызывать вторичные повреждения тканей. Адгезивные молекулы могут связываться с нейтрофилами, эндотелиоцитами или свободно циркулировать с кровью. Они служат до­стоверными маркерами воспаления, а также активации и повреж­дения эндотелиальных клеток. В отличие от введения растворов альбумина, введение растворов ГЭК больным снижает количество циркулирующих адгезивных молекул.
3. Активация системы комплемента. Показано, что некоторые коллоидные плазмозамещающие растворы (декстран, желатин) значительно усилива­ет феномен активации системы комплемента, что весьма важно в формировании патогенеза сепсиса. Препараты ГЭК не усиливают и не вызывают значимой активации системы комплемента.
На практике закон Франка-Старлинга работает далеко не всегда. Очень часто инфузионная терапия и увеличение венозного возврата не улучша­ет сердечный выброс, потому что правый желудочек испытывает дополнительные трудности: увеличение внутрижелудочкового давления, перерастяжение его стенок и ухудшение коронарного кровотока. Иногда это вызывает сначала асинхронную работу, а затем и сочетанную депрессию левых и правых отделов сердца.
Допаминпринято считать средством выбора для улучшения функции сердца и АД в этой ситуации. Допамин в малых дозах (1-3 мкг/кг/мин) вызыва­ет периферическую вазодилатацию и увеличивает кровоток в почках, мезентериальных, коронарных и моз­говых сосудах. Средние дозы (5-10 мкг/кг/мин) ак­тивируют преимущественно бета-адренергические эф­фекты, то есть улучшают сократительные свойства миокарда и сердечный выброс. Большие дозы (более 20 мкг/кг/мин) обладают преимущественным альфа-адреномиметическим эффектом, который заключается в спазме мышечной стенки всех сосудов, включая маточно-плацентарный бассейн. Если причина определилась как депрессия мио­карда на фоне увеличенной ёмкости периферическо­го сосудистого русла, то необходимо назначить инотропные средства (добутамин и др.), а не настойчиво увеличивать ОЦК. Одна только инфузионная терапия, как было уже сказано, не при­ведёт к купированию синдрома гипоперфузии, так же как и злоупотребление вазопрессорами.
Добутамин является одним из наиболее эффективных препаратов в лечение септического шока, который сопровождается выраженными нарушениями функции миокарда. Обладая положительным инотропным действием, препарат не имеет вазопрессорного эффекта. В результате чего, не смотря на увеличение сердечного выброса, может снижаться АД. Данный факт требует нагрузки объемом и использование в крайних случаях классических вазопрессоров (например, норадреналина). Добутамин при септическом шоке представляет собой препарат выбора, особенно при высоких значениях ДЗЛК и периферического сопротивления сосудов. Одновременно с увеличением работы сердца происходит значительное улучшение метаболизма кислорода – возрастает доставка и потребление.
Ишемия органов при сепсисе играет важную роль, в связи с чем все большее внимание уделяют влиянию различных препаратов на кровоток внутренних органов. Добутамин в данной ситуации может благоприятно влиять на кровоток слизистой желудка, повышая рН в следствие улучшение спланхнического кровообращения. Немаловажным является эффективность использования добутамина у больных с сепсисом при проведении экстракорпоральной детоксикации.
Иногда при допамин-резистентном шоке полезным может оказаться норадреналин. Препарат влияет на альфа-адренорецепторы сосудов, приводя к вазоконстрикции, увеличению постнагрузки и снижению почечного и спланхнического кровотока. В меньшей степени вызывается снижение сердечного выброса. Норадреналин применяется у пациентов, септический шок сопровождается длительной и рефрактерной гипотонией. Учитывая нежелательные эффекты симпатомиметика, рекомендуется его комбинация с таким препаратом, как добутамин. Именно в таком сочетании препараты оказывают свои положительные эффекты в большей степени, чем отрицательные (прежде всего снижение органного кровотока и нарушение микроциркуляции).
В связи с тем, что в различных руководствах при­водятся самые разные дозы препаратов, хотим привести дозы, которые чаще всего используем в этих ситуациях: изопротеренол (1-4 мкг/кг/мин), добутамин (2-20 мкг/кг/мин), норадреналин (0,05-0,3 мкг/ кг/мин), адреналин (0,15-0,3 мкг/кг/мин).
При всех видах сепсиса отмечается увеличение уровня катехоламинов в плазме. Это приводит к снижению чувствительности адренорецепторов. Благодаря сумме этих эффектов даже высокие дозы допамина иногда не приводят к увеличению сердечного выброса и купи­рованию острой недостаточности кровообращения. В этом случае, даже при комбинации допамина и добутамина, а также адекватной инфузионной терапии, ликвидировать синдром «малого выброса» и повы­сить артериальное давление не удаётся. Такой шок принято называть необратимым, или допамин- или добутамин-резистентным шоком. Если не действует реактивация адренорецепторов большими дозами глюкокортикоидов (иног­да она помогает), то такая резистентность должна остановить врача в безудержном увеличении скорос­ти инфузии предшественников катехоламинов, пос­кольку адренорецепторы заблокированы эн­дотоксином и другими медиаторами сепсиса. Следовательно, в таком случае положительный инотропный эффект должен быть достигнут за счёт применения других средств, которые не связаны с чувствительностью адренорецепторов.
Применение препа­ратов дигиталиса в такой ситуации привлекает вни­мание тем, что они увеличивают количество внутрик­леточного кальция в кардимиоцитах независимо от адренергических механизмов. Независимость этого эф­фекта от состояния адренергических рецепторов де­лает сердечные гликозиды весьма полезными в ситуа­ции, когда эндотоксин заблокиро­вал эти структуры.
Кроме препаратов дигиталиса можно воспользо­ваться и другими препаратами, которые оказывают положительное инотропное действие и увеличивают сердечный выброс, не затрагивая адренергические ре­цепторы. К ним относится амринон (болюсная доза составляет 1,5-2 мг/кг с последующей поддерживаю­щей дозой 10 мкг/кг/мин). Класс этих препаратов – ингибиторы фосфодиэстеразы. Этот процесс ведет к накоплению циклического АМФ и поступлению в клетки миокарда ионов кальция с активацией сократительных белков. Препараты уменьшают выраженность легочной артериальной гипертензии, что делает их препаратами выбора при начинающимся остром легочном повреждении.
Применение инотропной поддержки на ранних этапах септического шока должно сопровождаться коррекцией дефицита энергии в активно функционирующих кардиомиоцитах. Использование глюкозо-калиевых смесей с инсулином позволяет обеспечить достаточный энергетический субстрат. Расчет смеси предполагает 1 ЕД инсулина на 3 г глюкозы (используется не менее 20 % концентрация) и на 0,5 ммоль калия. Подобный эффект можно получить при использование экзогенного креатинфосфата (неотона). Внутривенно болюсно вводится 2 г препарата, с последующей инфузией еще 4 г в течение 6 часов.