Институт Управления
Факультетменеджмента
Кафедра экономикии маркетинга
Системаобязательного медицинского страхования в РФ
Курсоваяработа
по финансам икредиту
студента группы 2814СП
Сахабутдинова Ф.Ф.
Научный руководитель
к.э.н. доцент
Юрасова О.И.
НабережныеЧелны 2010
Содержание
Введение
1. Сущность и структура обязательного медицинского страхованияв РФ
1.1 Социально-экономическая природа и принципы обязательного медицинскогострахования
1.2 Финансирование медицинского страхования
2. Анализ состояния медицинского страхования в РФ и егофинансирование
2.1 Проблемы обязательного медицинского страхования в РФ
2.2 Изменения на рынке ОМС
3. Пути совершенствования системы страхования
3.1 Финансирование фондов обязательного медицинскогострахования
3.2 Добровольное медицинское страхование и его взаимодействиес ОМС
Заключение
Список использованной литературы
Введение
Медицинское страхование(Health insurance) в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охранездоровья.
Медицинское страхованиепредставляет собой совокупность видов страхования, предусматривающихобязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страховогообеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходовзастрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учрежденияза медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
В правовом отношении этотвид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические иорганизационные основы медицинского страхования населения России. Законобеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.
Цель медицинскогострахования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновениистрахового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств ифинансировать профилактические мероприятия [1]. Под страховым случаем вмедицинском страховании понимают не только появление заболевания, сколько самфакт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещениездесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению,состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение,профилактика). Медицинские страхования проводятся за счёт отчисления от прибылипредприятий или личных средств населения путём заключения соответствующихдоговоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашениемежду страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуетсяорганизовать и финансировать предоставление застрахованному контингентумедицинскую помощь определённого вида и качества (или иных услуг в соответствиис программами обязательного или добровольного медицинского страхования) [5]. Медицинское страхование на территории РФ осуществляется вдвух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхованиеосуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора,заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих формстрахования имеет свои особенности.
О своем здоровье следуетзаботиться и чем раньше, тем лучше. В странах с развитой рыночной экономикоймедицинское страхование является один из важнейших элементов системыподдержания здоровья [2].
Медицинское страхование,или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным,представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитойстраны.
Медицинское страхованиеможет по праву считаться одним из столпов страхового рынка России. Его доля вобщем сборе страховых взносов составляет около 34%. В основном это обязательноемедицинское страхование, однако и добровольное медицинское страхование вноситсвой вклад в развитие рынка. Ежегодный прирост объёмов ДМС оценивается в 25-30%и обеспечивается, прежде всего, за счёт корпоративных клиентов. Кроме того,компенсацию медицинских расходов обеспечивают полисы страхования от несчастныхслучаев и полисы страхования ответственности за причинение вреда третьим лицам.С учётом этих составляющих доля его в общем объёме сборов страховых премий, пооценкам, превышает 35% [3].
Здоровьевсегда являлось приоритетной ценностью для человека. Сегодня одной из важнейшихотраслей, по состоянию которой можно судить о благополучии государства являетсяотрасль здравоохранения.
«Здоровье граждан — высшая забота государства». (Гай Юлий Цезарь)
Вопросы страхования, втом числе и медицинского, являться актуальными и по сей день. Серьёзнойпроблемой ОМС является хроническое недофинансирование, связанное с платежамиорганов исполнительной власти за неработающее население. В связи с этимактуальным становится реформирование системы ОМС, в частности егофинансирование.
Целью написания даннойкурсовой работы является изучение сущности и структуры обязательного медицинскогострахования в РФ.
Задачи работы:
· рассмотреть и изучить систему обязательногомедицинского страхования в РФ.
· определить основных участников системы обязательногомедицинского страхования и его финансирование.
· изучить фонды обязательногомедицинского страхования в России, их задачи и функции.
Объектом нашегоисследования станет финансовая сторона вопроса.
1. Сущностьи структура обязательного медицинского страхования в РФ
1.1 Социально-экономическаяприрода и принципы медицинского страхования
В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложилисьосновные системы экономического функционирования здравоохранения:государственная, страховая и частная.
Государственная система основана на принципе прямого финансированиялечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскуюпомощь.
В основу страховойсистемы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей вфинансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховыхмедицинских организаций [2].
Частная медицина внастоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками ибольницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансированиеосуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.
Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия [6].
Системумедицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах.
В наиболеешироком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественногоздравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование изспециальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется«снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источниковфинансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий,предпринимателей и работающих.
В узком смысле этопроцесс поступления финансовых ресурсов и их расходование налечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причемее объем и характер определяются условиями страхового договора. Медицинскоестрахование, способствует накоплению необходимых средств, а также формированиюсистемы платной медицины, выступает как эффективный источник финансированияздравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровыйплатит за больного, а богатый – за бедного» [3].
Говоря о системемедицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательноемедицинское страхование. Так последнее является составной частьюгосударственного социального страхования и обеспечивает всем гражданамРоссийской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственнойпомощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхованияв объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинскогострахования. Добровольное медицинскоестрахование предназначено для финансирования медицинской помощи сверхсоциального гарантированного объема, определяемого обязательными страховымипрограммами[4].
Обязательное медицинскоестрахование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации» является частью государственной политики и системысоциального страхования.
Принципы обязательного медицинского страхования и их сущность
/>· Всеобщность – все граждане РФ независимо отпола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного доходаимеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальныепрограммы обязательного медицинского страхования.
· Государственность– средства обязательного медицинского страхования находятся в государственнойсобственности РФ, им управляет федеральные и территориальные фонды ОМС,специализированные страховые медицинские организации. Государство выступаетнепосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляетконтроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательногомедицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС,гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.
· Некоммерческийхарактер – вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнениефинансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
· Обязательность — Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия,учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленнойставке в размере 3,1% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и вопределенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушениеусловий платежей в форме пени и/ или штрафа [5].
Объекты исубъекты медицинского страхования
В качестве субъектов медицинского страхования выступают:гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинскоеучреждение.
Страхователь — это физическое или юридическое лицо, выражающее страховойинтерес и вступающее в гражданско-правовые отношения со страховщиком в силузакона или двусторонней сделки (договора страхования).
Страховщик — юридическое лицо любой организационно-правовой формы,предусмотренной законодательством РФ, созданное для осуществления страховойдеятельности (страховые организации и общества взаимного страхования) иполучившее в установленном законом порядке лицензию на осуществление страховойдеятельности на территории РФ. Страховщик — страховая медицинская организация,которая оплачивает оказанную ею застрахованным гражданам медицинскую помощь влечебно-профилактическом учреждении, и имеющих с ней договоры на предоставлениелечебно-профилактической помощи.
Застрахованный по ОМС — лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинскогострахования. Граждане, застрахованные по ОМС – это граждане РоссийскойФедерации, беженцы и вынужденные переселенцы, имеющие регистрацию по местужительства или по месту пребывания (на срок более шести месяцев), и иностранныеграждане и лица без гражданства, имеющие регистрацию по месту жительства;граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территорииодних субъектов РФ, но состоящие в трудовых отношениях с предприятиями,организациями, учреждениями и иными работодателями, зарегистрированными вустановленном порядке на территории других субъектов РФ и являющимисяплательщиками страховых взносов в данный ТФОМС (в отношении которых заключенДоговор взаимодействия Страхователя и Страховщика).
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица,осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение(лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, праваи обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансоваядеятельность определена документом ''Положение о страховых медицинскихорганизациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование'',утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства РоссийскойФедерации от 11 октября 1993г. №1018.
Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организациейреализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованиюони устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты навыполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО [1].
Объектом обязательного медицинского страхования являютсямедицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольногомедицинского страхования также является страховой риск, связанный с затратамина оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Страховой полис — это документ, гарантирующийчеловеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек покакой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другимлицом по доверенности, заверенной по месту жительства.
При утере полиса бесплатно выдается дубликат. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхованияединого образца [1].
1.2 Финансированиемедицинского страхования
Фонды обязательногомедицинского страхования– это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитныеучреждения [4].
Фонды обязательногомедицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средствна обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильностигосударственной системы обязательного медицинского страхования и выравниванияфинансовых ресурсов на его проведение. Законом предусматривается, чтофинансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся вгосударственной собственности Российской Федерации, не входят в составбюджетов, других фондов и изъятию не подлежат [9].
1-й уровень страхования всистеме ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинскогострахования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационноеруководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и нефинансирует систему ОМС граждан. ФОМСявляется самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитнымучреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегоднобюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Финансовые средства фонда образуются за счет части страховыхвзносов предприятий (0,2% от ФОП), взносов территориальных фондов ОМС нареализацию совместных программ и других источников, определяемыхзаконодательством РФ.
2-й уровень организацииобязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМСи их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именнотерриториальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределениефинансовых средств ОМС. Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектовРФ, являются самостоятельными государственными некоммерческимифинансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органампредставительной и исполнительной власти. Финансовые средства ТФОМС находятся вгосударственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и неподлежат изъятию. Они образуются за счет:
· части страховыхвзносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения.
· средств,предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;
· другихисточников, предусмотренных законодательством РФ.
В целом, и Федеральный, итерриториальные фонды обязательного медицинского страхования являютсяюридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии сзаконодательством РФ [7], реализует государственную политику в областиобязательного медицинского страхования граждан как составной частигосударственного социального страхования.
3-й уровень восуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именноим по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получаютфинансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам взависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного имиконтингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплатымедицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. СМО выступают вкачестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями(ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС [9].
2. Анализ состояния медицинского страхования в РФ и его финансирования
2.1Проблемы обязательного медицинского страхования в России
Принятие в 1991 годуФедерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»и его введение в 1993 году в части обязательного медицинского страхования натерритории всей страны явилось своевременным и единственно правильнымполитическим шагом в этот период. Замена бюджетной сферы финансированияздравоохранения на бюджетно-страховую модель для первого десятилетия развитияновой России имела значение фактора сохранения национального здравоохранения вкачестве практически единственного источника финансирования бесплатноймедицинской помощи для граждан страны.
Средства системы ОМС привсех издержках постоянно, целенаправленно и стабильно поступали на счетамедицинских учреждений для выплаты заработной платы медицинским работникам,оплаты лекарственных препаратов и питания пациентов. Опыт прошедших летподтвердил правильность выбора страховой модели в качестве альтернативынеэффективному бюджетному финансированию здравоохранения по мощности сети ЛПУ.
Однако за 15 летуспешного внедрения «смешанной» модели финансирования здравоохранениянакопилось множество проблем, которые требуют своего разрешения в новомФедеральном Законе об ОМС. «Бюджетно-страховая» модель финансированияздравоохранения свою историческую миссию выполнила. Сегодня требуется переход кболее прогрессивной «страховой» модели ОМС.
Идеальная модельстраховой медицины предусматривает использования преимущества «накопительногопринципа» и за счет своих источников финансирования всегда способна оказатькачественную медицинскую помощь застрахованному лицу.
В старой бюджетной структурегосударственных расходов на здравоохранение средства федерального бюджетасоставляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ – около 50%, средстваобязательного медицинского страхования – 42% [10]. В результате стало еще хуже:эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь»системы здравоохранения России – снижающийся уровень ответственности за еефинансирование. Государственные гарантии бесплатной медицинской помощипрактически на универсальной основе превратились в пустые декларации. Анализфинансовых показателей реализации территориальных программ государственныхгарантий в 2007 году позволил установить дефицит их финансирования в 60субъектах РФ [12].
Платность медицинскихуслуг нарастает. Проведенные в последние годы обследования личных расходовнаселения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных).
/>
Рис.1. Расходы на медицинские услуги.
Более 50% пациентовплатят за лечение в стационарах, 30% — за амбулаторно-поликлиническую помощь,65% — за стоматологические услуги [11]. Это можно увидеть на рисунке 2.
/>
Рис.2. Структура затратна медицинские услуги
К основным финансовымпроблемам можно отнести следующие:
1. Острейшая нехваткаденежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в странеи сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческойотрасли.
Объем государственныхрасходов в России на здравоохранение в 2009 составляет 3,3%. в доле ВВП.Примерно на таком уровне приоритетности здравоохранения находятся развивающиестраны со средним уровнем дохода (Бразилия – 3,4%, Парагвай – 3,0%, Перу –2,8%).
/>
Рис.3. Расходы наздравоохранения в развивающихся странах
Но в отличие от России,за эти деньги государство гарантирует там самый минимум – первичнуюмедико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия(борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). А мы,финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньгизападноевропейский набор услуг.
Так же счетной палатой РФпроведен анализ тенденций показателей, предусмотренных в прогнозесоциально-экономического развития России на 2009 и плановый период 2010 и 2011гг., разработанном Минэкономразвития России, характеризующих доступностьнаселения к бесплатной медицинской помощи. Из них видно что, государственныерасходы на здравоохранение в 2009 г. и планируемом периоде 2010 и 2011 гг.останутся ниже уровня, рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения.Так, государственные расходы на здравоохранение к 2011 г. достигнут всего лишь3,9% к ВВП, вместо рекомендуемых ВОЗ от 5 до 6% к ВВП. Сегодня доля средств,направляемых из бюджета всех уровней на здравоохранение, составляет примерно3,3% ВВП Российской Федерации. Европейский уровень — 7,2 процента (табл.1).
Таблица 1
/>
2. Низкий тариф ЕСН вчасти средств на обязательное медицинское страхование работающего населения,поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года»работающего населения.
3. Недостаточноефинансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, котороеимеет три основные причины:
- отсутствие законодательнойосновы по размеру страхового взноса на неработающее население;
- неисполнение закона омедицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносовна неработающее население;
- непогашениесформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам нанеработающее население в ряде субъектов РФ.
В результате долясредств, поступающих на страхование неработающего населения, составляетнемногим более 30%, тогда как неработающее население составляет 55% всейчисленности населения РФ.
5. Многоканальностьфинансирования медицинских организаций. Многоканальность финансирования (ОМС,добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платныемедицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля заиспользованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такойситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать надинтересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС иДМС одновременно, над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. Врезультате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением иодинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушениячрезвычайно распространены.
7. Низкие тарифы оплатымедицинских услуг. Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя изпланируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимостилечения законченного случая.
8. Отсутствие позитивныхперемен в системе оплаты труда медицинских работников. Поступления от платныхуслуг в ЛПУ часто распределяются не на основе ясных схем материальногопоощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается вполной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своимитеневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию к оказаниюкачественной медицинской помощи, даже за плату [17].
В итоге по мнениюбольшинства специалистов, существующая системафинансирования здравоохранения доказала свою несостоятельность,а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могутвыбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели быполучать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных потерриториальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтомунеудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь иимеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги.Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи — непосредственная оплата лечения пофакту оказания услуг.
Прежде всего,можно предположить, что реализованная в России модель, которую принятоименовать «системой обязательного медицинского страхования», по сути,не является истинной моделью страхования, скорее всего, выглядит каксвоеобразная форма финансирования системы здравоохранения. Вот некоторыеаргументы, по моему мнению, подтверждающие отсутствие классическиххарактеристик страхования
· уконкретного человека, а также у работодателей и руководителей местныхадминистративных органов, да и у некоторых территориальных законодателейотсутствует прямая мотивация поддержки медицинского страхования, скореенаоборот — стремление сократить платежи на ОМС, а порою и полностью необеспечивать их;
· обязательныйвзнос на ОМС по существу не является страховым взносом как таковым, апредставляет некую разновидность обязательного государственного налога, чтоособенно подтвердилось при передаче функции сбора средств на обязательноемедицинское страхование от фондов ОМС к налоговым структурам;
· внутрисамой действующей системы ОМС отсутствуют такие понятия и сущности, какстраховой случай, страховой риск. Финансовые компенсации осуществляются, какправило, по количественным параметрам: стоимостным характеристикам отдельновзятой услуги, амбулаторному посещению, койко-дням (понятно, что эти единицы никакогоотношения к научно обоснованному расчету и покрытию страхового риска в каждомстраховом случае не имеют);
· и,наконец, программы государственных гарантий оказания населению бесплатноймедицинской помощи, принимаемые на уровне постановлений губернаторовтерриторий, лишний раз подтверждают жесткую плановость в формировании ираспределении бюджетов системы здравоохранения, что по существу исключаетэлементы рыночных отношений, без которых немыслима классическая системастрахования.
2.2 Измененияна рынке обязательного медицинского страхования
Основнойтенденцией на страховом рынке России с учетом обязательного медицинскогострахования являлось неуклонное увеличение объемов премий со среднегодовымтемпом прироста 13,5%. Однако с началом экономического кризиса, отрицательныйэффект от которого проявился именно в 1 квартале 2009 года, наметилосьзначительное сокращение темпов роста рынка. По итогам 1 квартала 2009 года страхование жизни оказалосьнаименее затронуто кризисом и показало наибольший прирост среди всех видовстрахования (остальные виды, кроме добровольного страхования ответственности иОМС, продемонстрировали отрицательную динамику) [25].
Государственныйреестр на 01.04.09 содержит сведения о 769 страховых компаниях, за первыйквартал отозвано 17 лицензий.
Согласноданным ФССН (Федеральной службы страхового надзора), российские страховщики запервый квартал 2009 года увеличили сбор премий, включая ОМС, по сравнению саналогичным периодом 2008 года на 6,0% до 243,2 млрд. рублей, выплаты выросли на28,8% до 163,9 млрд. рублей.
Диаграмма1:
/>
В ОМС, в отличие отдобровольного и других видов страхования, реализуется принцип солидарности –здоровый платит за больного. Поэтому раньше этот вид страхования большинствокрупных страховщиков не интересовал. В существующей системе ОМС страховщикизанимаются трансляцией средств ОМС в поликлиники, получая на ведение дела 1 –3%
перечисленных сумм.Главная же роль страховщика в системе ОМС – защита прав застрахованных – зачастуюисполнялась формально.
Однако в 2007 – 2008гг.обязательным медицинским страхованием заинтересовалось большинство крупныхстраховщиков. «Ингосстрах» приобрёл около десяти региональных компаний,специализирующихся на ОМС, и объединил их под брендом «Группа ИНГОССТРАХ».Среди лидеров рынка ОМС более половины – дочерние медицинские страховщикикрупных страховых холдингов (табл.2).
Таблица 2
Компании лидеры по объёмам поступлений по ОМС, Iполугодие 2009год..№ Компания Страховые платежи, тыс. руб. Расходы на оплату медицинских услуг, тыс. руб. 1 Группа МАКС 32047059 31296770 2 Группа РОСНО 28984376 27626765 3 Группа СОГАЗ 18819101 18251665 4 Московская страховая компания 10842955 10980149 5 Группа ИНГОССТРАХ 9110405 9018183 6 Группа Югория 6393803 6043651 7 «Астра – Металл» 3799013 4057642 8 Страховая группа АСК 2640012 2526673 9 Капитал – полис 850854 802342 10 Медэкспресс 401108 358714 11 АСКО – ВАЗ 393308 399370 12 Группа ЧУЛПАН 205363 200211 13 Группа БАСК 126427 116878
__________________________________________
Рейтинговое Агентство «Эксперт РА» [26]
Интерес крупныхстраховщиков к ОМС вызван несколькими обстоятельствами. Во-первых,Правительство РФ своим распоряжением от 19.01.06 №38-р утвердило Программусоциально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочнуюперспективу (2006-2008гг.). Программа предусматривала, в частности,модернизацию системы ОМС в следующих основных направлениях.
1. Упорядочениесубъектов правоотношений в системе ОМС.
2. Завершениеперевода ОМС и в целом отрасли здравоохранения на страховые принципы, т.е.двухканальная система поступления финансовых средств в медицинскую организациюдолжна уступить место преимущественно одноканальной системе.
3. Перенесение частифинансовой ответственности в негосударственный сектор. Медицинские страховщикидолжны стать информированными покупателями медицинских услуг в интересахзастрахованных. Участие страховщиков в системе ОМС необходимо для создания всистеме здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите правпациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системыздравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховщиков. Одним изосновных условий конкуренции является реальный выбор самими застрахованнымимедицинского страховщика.
4. Укреплениефинансовой основы системы ОМС путём реализации территориальных программ и болеежёстких обязательств бюджетов субъектов РФ по ОМС неработающего населения,которые планируется устанавливать в размерах, обеспечивающих сбалансированностьсуммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовойпрограммы ОМС.
5. Внедрениедополнительного медицинского страхования лекарственного обеспечения граждан(лекарственное страхование).
Увеличиваются объёмысредств, выделяемых на финансирование региональных программ ОМС, мелкиерегиональные страховщики, не выдержав требований законодательства по увеличениюуставного капитала, уступают крупным страховщикам, территориальные фонды ОМСотказываются от функций медицинских страховщиков.
Крупные страховщикиначинают понимать преимущества ОМС для привлечения новых корпоративныхклиентов, особенно в перспективе предоставления гарантированной медицинскойпомощи за счёт объедения средств обязательного и добровольного медицинскогострахования. Сами страховщики свой интерес к системе ОМС объясняют планируемымпереходом её на страховые принципы и предоставление страхователям и застрахованнымреального права выбора медицинского страховщика.
Отказ территориальныхфондов ОМС от исполнения функций страховщиков, замещение их преимущественнофедеральными страховыми компаниями являлось, пожалуй, главным направлениемтрансформации рынка ОМС [4].
Третьим направлениемтрансформации рынка ОМС является изменение механизма финансирования ипредполагаемое увеличение его объёмов. О нехватке денег в системе ОМС говоритсяпостоянно. И денег никогда не хватит при сохранении затратного механизма финансирования– оплате фактических расходов лечебно-профилактических учреждений.
Другая проблема –существенные различия в доступности и качестве медицинской помощи,предоставляемой в регионах. По данным Минздравсоцразвития России, показательподушевого обеспечения по территориальным программам государственных гарантий всубъектах РФ различается более чем в 17 раз: от 1185,6 руб. в РеспубликеДагестан до 20513,8 руб. в Чукотском АО.
3. Путисовершенствования системы обязательного медицинского страхования
3.1Финансирование фондов обязательного медицинского страхования
Идеальная модельстраховой медицины предусматривает использования преимущества «накопительногопринципа» и за счет своих источников финансирования всегда способна оказатькачественную медицинскую помощь застрахованному лицу.
Для этих целей необходимоработодателей и местные органы власти обязать платить так называемые страховыевзносы за своих работников.
Согласно заявлениюруководителя Федерального фонда обязательного медицинского страхования АндреяЮрина, необходимо увеличить ставку обязательного медицинского страхования с3,1% до 5,1%.
Сегодня на одногозастрахованного в наше стране приходиться 3 тысячи руб. в год, а в целом посистеме обязательного медицинского страхования это примерно 450 миллиардоврублей. При этом норматив, установленный правительством на текущий год длясистемы обязательного медицинского страхования, — немногим более 4 тысяч рублейна человека. То есть сегодня система ОМС не наполнена даже до этого норматива.Понятно, что увеличение финансирования примерно в 1,6 раза для здравоохранениябудет, конечно, существенным подспорьем.
Как уже было описано во2-ой главе необходимо перейти на одноканальное финансирование системы ОМС.
Сегодня лечебноеучреждение получает деньги из нескольких источников. Основные — бюджет исистема ОМС. ОМС — это заработная плата медицинского персонала, оплата питания,медикаментов и расходных материалов. Бюджет финансирует все остальное:коммунальные услуги, транспорт, связь, ремонт, оборудование и т.д. Если сегоднясистема ОМС оплачивает медицинскому учреждению 50 процентов затрат, а остальноеоплачивает бюджет, то медицинское учреждение, которое не является муниципальнымили субъектовым, не может получить вторую половину денег, которая идет из бюджета.То есть частная или ведомственная медицина не может войти в эту систему, потомучто тариф неполный. Нельзя больнице платить 50 копеек и требовать услуг на 1рубль.
Например, сейчас многиестоматологические поликлиники готовы участвовать в системе ОМС даже за тенебольшие средства, которые идут за пациентом, но они ограничены тем, чтокоммунальные услуги ОМС не оплачивает, не оплачивается ремонт помещения и т.д.Когда же финансовые потоки пойдут по единому каналу и тариф замедицинскую услугу будет полный, у негосударственных лечебных учрежденийпоявится реальный интерес конкурировать с государственными.
Дополнительные деньги,ожидаемые получить после повышения тарифов на медицинское страхование,планируется направить по нескольким направлениям. Одно из них это снижениенагрузки на участкового врача. Сегодня норматив составляет 1800 человек, а вмегаполисах он зашкаливает за 2000 человек. Конечно, это крайне большаянагрузка на участкового. Она должна быть снижена хотя бы до 1500 человек.Другое направление — самые различные виды ранней диагностики. Третье — диспансеризация, хотя бы раз в три года. Четвертое — переобучение и повышениеквалификации медицинских работников. Еще одно направление, которое может бытьрассмотрено при определении приоритетов распределения дополнительных средств, — расходные материалы для высокоэффективной диагностики (например, компьютернойтомографии).
Пилотный проект повведению новой системы оплаты труда был внедрён и реализуется в Пермскойобласти с 2007г. Тогда был осуществлён переход учреждений здравоохранения наодноканальное финансирование через систему ОМС. Этот опыт внедрения системыодноканального финансирования в здравоохранении получил положительную оценкуглавы Минздравсоцразвития РФ Татьяны Голиковой.
3.2 Добровольноемедицинское страхование и его взаимодействие с ОМС
Одна из основныхпредпосылок активного развития добровольного медицинского страхования — плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины,финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинскогострахования.
Добровольное страхованиеаналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальнуюцель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путемстрахового финансирования. Добровольноемедицинское страхование, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, акоммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием отнесчастных случаев Добровольное медицинское страхование относится к сфереличного страхования. Оно является дополнением к системе ОМС, обеспечивающеегражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных илигарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.
ДМС использует принципстраховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхованиязастрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которыебыла уплачена страховая премия.
Финансированиемедицинских услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата. Благодаряналоговым льготам для организаций, использующих собственные средства надобровольное медицинское страхование своих работников, коллективная форма ДМСполучила широкое распространение в РФ.
Потребность в ДМСнепосредственно зависит от уровня развития обязательного медицинскогострахования. Чем полнее покрываются потребности людей в медицинских услугах полинии ОМС, тем меньше спрос на ДМС. В этом отношении шансы ДМС очень высоки.Это объясняется не только недостаточно высоким уровнем бесплатных медицинскихуслуг, но и глобальными тенденциями кризиса всех систем ОМС. Этот кризис связанс демографическими характеристиками современного общества. Не может бытьисключением и Россия. В условиях, когда соотношение между числом работающих инеработающих складывается в пользу неработающих, а фонды социальногострахования формируются за счёт платежей работающей части населения, принципколлективной солидарности уже не может работать как основополагающий принципсоциального страхования. Это стимулирует к расширению палитры предложениястраховых услуг в сфере медстрахования.
Учитывая вышеизложенноеможно предположить, что использование дополнительное медицинское страхованиеможет быть одним из путей решения медицинского страхования, его качества иполноты.
Также его можно использоватькак дополнение к системе обязательного медицинского страхования.
Одной из проблем развитияДМС является то обстоятельство, что в нашей стране по полису ДМС покрываютсярасходы только на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМСчастично или не оплачиваются вообще (например, дорогостоящие операции ипроцедуры). ДМС даёт право пациенту на привлечение ведущих врачей-специалистов,выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения и т.д. Вместе стем добровольное медицинское страхование может носить совершенносамостоятельный характер и не зависеть от ОМС. Например, страхование выезжающихза рубеж, страхование лиц, не охваченных ОМС.[3]
Фактически чёткоеразграничение функций ОМС и ДМС в одном страховом случае не является простымделом. В результате возможно пересечение функций и переложение затрат налечение либо на обязательное, либо на добровольное страхование. При этом,естественно, исходят не из интересов застрахованного лица, а из финансовыхинтересов самих страховщиков.
Заключение
Здоровье населения –важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. Всвязи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатноймедицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, являетсяважнейшей государственной задачей. Медицинское страхование в РФ – формасоциальной защиты интересов населения в охране здоровья. Сегодня одной из важнейших отраслей, по состояниюкоторой можно судить о благополучии государства является отрасль здравоохранения.
Впроцессе изучения этой темы нами были затронуты проблемы финансирования системыобязательного медицинского страхования, его нормативной базы, качествапредоставляемых услуг и его контроль.
К основным финансовымпроблемам можно отнести следующие: острейшая нехватка денежных средств, низкиетарифы на страхование, недостаточное финансирование системы ОМС на страхованиенеработающего населения, многоканальность финансирования, низкие тарифы оплатымедицинских услуг и их качество и т.д.
Реализации эффективноймодели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин – получатель медицинскихуслуг и выгодоприобретатель по договору ОМС, лишен возможности выбиратьстраховые медицинские организации. Право выбора граждан, закрепленное ст. 6Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», вступает в противоречие саналогичным правом страхователей (ст. 9) и, как водится, проигрывает ему,несмотря на конституционный приоритет.
Мировой опыт доказывает,что система ОМС эффективно развивается только при создании конкурентной средыдля страховых и медицинских организаций, при широком внедрении страховыхпринципов.
Для создания идеальноймодели страховой медицины необходимо использование «накопительного принципа» иза счет этого оказывать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу.
Это можно достичь, понашему мнению и мнению экспертов, путём перехода страхования на страховыепринципы. Это считается возможным при переходе на одноканальное финансированиемедицинских организаций. Оплата медицинской помощи при одноканальномфинансировании предполагает, что больницы получают финансовый ресурс завыполненные объемы работ по тарифам.
Считается, что введениеодноканального финансирования здравоохранения — вопрос первостепенной важности.Суть одноканальногофинансирования проста: все деньги на деятельность больниц (кроме капремонта истроительства) идут через обязательное медицинское страхование. Однако чтобызапустить это механизм, нужно обеспечить ряд условий. Первое условие длявведения одноканального финансирования: программа государственных гарантийоказания медицинской помощи населению должна быть бездефицитной. Второеусловие: медицинская помощь, оказанная пациентам лечебным учреждением, должнаоплачиваться по тарифам. Стоит заметить, что при одноканальном финансированиитарифы на медицинские должны возрасти. Иначе и быть не может. Они же включают всебя не пять базовых статей — зарплату, начисления на нее, питание,медикаменты, расходные материалы, но и расходы больниц на коммунальные услуги,текущий ремонт, расчеты со сторонними организациями. И, наконец, третье условие— наличие нормативной базы.
Финансированиемедицинских организаций из государственных источников следует реализовать попринципу «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию 80-90% государственныхсредств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам ихработы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящиевысокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг(например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).
В российской системеобязательного медицинского страхования есть еще один серьезнейший каменьпреткновения — это неработающие граждане и платежи за них. Это особый элемент финансовой поддержкив системе ОМС, и очень важно ответственное поведение регионов, органов властисубъектов. Ведь выбрав СМО, гражданин должен еще суметь заставить своегономинального страхователя – работодателя либо государственный орган, заключитьдоговор страхования в его пользу. Необходимо повысить роль застрахованного всистеме ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратнуюсвязь в этой системе – по результатам своего лечения давать «сигналы»страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием.
У человека должно бытьреальное право на выбор поликлиники, больницы через свободу выбора страховоймедицинской компании. Должны быть лишь показания, направление участкового врачак хирургу, офтальмологу или гастроэнтерологу. В какую больницу человек пойдетза врачебной помощью, туда за ним пойдут и государственные деньги. Появившаясяу пациента возможность идти с полисом ОМС как в частную, так и в муниципальнуюполиклинику — это реальный шаг к конкуренции в медицине. Это обеспечит доступ кбюджетным ресурсам на конкурсной основе частным и негосударственным структурам,это откроет дорогу реальной конкуренции в сфере здравоохранения. Участиечастных клиник в системе ОМС как раз и обеспечивает конкурентную основу выбора.Не секрет, что многие государственные больницы являются своеобразнымимонополистами в оказании медицинских услуг.
В принципе, система ОМСдолжна гарантировать гражданам возможность получения медицинской помощинезависимо от того, где она оказана, будь то государственное, муниципальное учреждениеили частная структура.
Также разработан методподушевого финансирования амбулаторной службы. Поликлиники должны получатьсредства на прикрепившихся к ним застрахованных. Чем больше прикрепленных, тембольше плановый объём финансирования. Для того чтобы из планового он сталфактическим, нужно, чтобы прикрепленное население меньше болело. Участковомуврачу становится выгодно предупредить болезнь, своевременно провестидиспансеризацию, пролечить человека в дневном стационаре или стационаре надому.
Система обязательногомедицинского страхования показала свою способность к совершенствованию. Являясьпо понятным причинам одним из центров внимания общества, система ОМС претерпелав последние годы значительные изменения в части сбора страховых взносов. Наметилисьновые пути развития обязательного медицинского страхования, его финансирование,развитие конкурентной основы в области страхования и предоставление медицинскихуслуг, а также повышения качества услуг и их контроля.
И все-таки дополнительныевливания в отрасль крупных инвестиционных средств позволит ещё больше увеличитьуровень качества гарантируемой государством медицинской помощи.
Списокиспользуемой литературы
1. Закон РФ от28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»(в ред. от 29.12.2006 г.).
2. Четыркин Е.«Медицинское страхование на западе и в
России»//Мировая экономика и международные отношения, 2000, № 12, с.93
3. Фёдорова Т.А.Медицинское страхование и защита здоровья населения /Т.А.Фёдорова // Финансы. –2008. — №10. – С.48-51.
4. Архипов А.П.,Резников А.А. Трансформация рынка обязательного медицинского страхования/А.П.Архипов., А.А.Резников // Финансы. – 2006. — №6. – С.46-50.
5. Буянова М.О.,Кобзева С.И., Кондратьева 3.А. Право социального обеспечения: Учебник. — М.: ТКВелби, КноРус, 2007. — 384 с.
6. Махов В.В.Страхование: учебник для вузов. – М.: Юнити, 2000. – 311с.
7. Право социальногообеспечения России: Учебник. / Под ред. К. Н. Гусова. — 3-е изд., перераб. идоп. — М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2008. — 488 с.
8. Анисимов В.Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальныхпрограмм ОМС. Страховое дело 1999г. № 3 с.26 – 32.
9. УставФедерального фонда обязательного медицинского страхования. УтвержденПравительства РФ от 29 июля 1998 г, № 857.
10. Андреева О.,Тэгай Н. Контроль качества медицинской помощи – основа защиты прав пациентов //Медцинский вестник 2007 № 34.
11. Общественнаяпалата Российской Федерации. Решения комиссии Общественной палаты по вопросамздравоохранения. 2006 г. 72 стр.
12. (Богатова Т.В.,Потапчик Е.Г., Чернец В.А. и др. Бесплатное здравоохранение: реальность иперспективы /Отв. редактор Шишкин С.В. WP1/2002/07 Независимый институтсоциальной политики.- М., ООО «Пробел – 2000», 2002г. 178 с.)
13. Решетников А.В.,Алексеева В.М., Е.Б. Галкин и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособиедля вузов. М., ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007, 271 с.
14. Гришин В.В.Система ОМС работает без сбоев уже 15 лет. //Медицинский вестник №16 (443), 2мая 2008 г. стр. 4.
15. Доклад о ходереализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РоссийскойФедерации бесплатной медицинской помощи в 2007 году /Министерствоздравоохранения и социального развития Российской Федерации. – Электрон. дан. –М., 2008. – Режим доступа: www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112/DOKLAD_PGG_MZ.doc –Минздравсоцразвития России.
Электронныересурсы:
16. http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112/DOKLAD_PGG_MZ.doc
17. http://www.rg.ru/2009/11/23/foms.html
18. http://www.rg.ru/2009/11/23/foms.html
19. http://globalist.org.ua/?p=23583
20. http://vestnik.mednet.ru/content/view/99/30/
21. http://www.remedium.ru/public/journal/rem_volga/new/detail.php?ID=19919
22. http://www.mgzt.ru/article/1590/
23. http://bujet.ru/article/66324.php
24. http://www.medvestnik.ru/2/67/24360/view/for_print.html
25. http://www.expert-rating.ru/research/service/market_strahovaniy.html
26. http://www.raexpert.ru/rankingtable/?table_folder=/insurance/2009_1/tab26/ 27