В борьбе с инфекционными заболеваниями все большее значение приобретают методы специфической профилактики. Защита от инфекции при помощи иммунизации известна уже многие сотни лет. Так, с древних времен китайцы с этой целью втягивали в нос высушенные и измельченные корочки оспенных больных. Однако такой метод, названный вариоляцией, был небезопасным мероприятием, чреватым большим риском для жизни и здоровья. В 18 веке Эдвард Дженнер был первым врачом, который проводил вакцинацию людей коровьей оспой, чтобы защитить их от натуральной. В 1777 году он основал в Лондоне первый в мире оспопрививальный пункт. Это было рождением научного подхода к применению активной иммунизации. Через 100 лет Луи Пастер произвел первую успешную вакцинацию человека против бешенства. В настоящее время вакцинация является одним из ведущих методов профилактики инфекционных заболеваний.
Цель вакцинации — создание специфической невосприимчивости к инфекционному заболеванию путем имитации естественного инфекционного процесса с благоприятным исходом.
Активный поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение 5—10 лет у привитых против кори, дифтерии, столбняка, полиомиелита, или в течение нескольких месяцев у привитых против гриппа, брюшного тифа. Однако при своевременной ревакцинации он может сохраняться всю жизнь.
Важной особенностью ребенка на первом году жизни является наличие у него трансплацентарного иммунитета. Через плаценту проникают только иммуноглобулины класса G, начиная с 16 недель беременности. Мать как бы передает ребенку свой индивидуальный «иммунологический опыт» в основном в последнем триместре беременности. Поэтому у недоношенных детей концентрация IgG ниже, чем у детей, родившихся в срок. Разрушение пассивно полученных антител начинается после 2-х месяцев жизни ребенка и завершается к 6 мес — 1 году.
Пассивно перенесенные lgG-антитела могут препятствовать активному синтезу антител после иммунизации живыми вирусными вакцинами. При этом lgG-антитела нейтрализуют вакцинный вирус, вследствии чего не происходит вирусной репликации, необходимой для создания иммунитета после введения вакцины. Это явление было учтено при разработке календаря прививок.
Например, иммунизация против кори проводится не ранее, чем в возрасте 12 мес, так как к этому времени пассивно полученные антитела выводятся из организма.
У детей, родившихся недоношенными или с пониженной массой тела, ответные реакции на иммунизацию выражены в такой же степени, как и у родившихся в срок детей того же возраста.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИММУНИЗАЦИИ
Особенности иммунного ответа на внедрение антигена (АГ) определяет главная система гистосовместимости (Major Histo-compatability Complex — MHC). У человека МНС локализована в б хромосоме и обозначается HLA. Такое название дано в связи с тем, что HLA — это антигены, которые достаточно полно представлены на лейкоцитах периферической крови (Human Leucocyte Antigens — HLA).
HLA определяет:
1) высоту иммунного ответа;
2) уровень подавления антителообразования. Иммунизация, как первичный контакт с АГ, должна быть безвредной и проблема приготовления вакцин в целом сводится к выделению протективных антигенов, лишенных реактогеннос-ти. Причем, вероятность осложнений при вакцинации должна быть меньше, чем ожидаемый риск заболевания с его собственными осложнениями.
Иммунология вакцинального процесса
В иммунном ответе на введение вакцины участвуют макрофаги, Т-лимфоциты (эффекторные — цитотоксическими, регулярные — хелперы, супрессоры, Т-клетки памяти), В-лимфоциты (В-клетки памяти), продуцируемые плазматическими клетками антитела (Ig M, G, А), а также цитокины (монокины, лимфокины).
После введения вакцины макрофаги захватывают антигенный материал, расщепляют его внутриклеточно и представляют фрагменты антигена на своей поверхности в иммуногенной форме (эпитопы). Т-лимфоциты распознают представленные макрофагом антигены и активизируют В-лимфоциты, которые превращаются в клетки, продуцирующие антитела.
При избытке продукции AT в процесс включаются Т-супрессоры, кроме того на IgG могут вырабатываться антиидио-типические AT, что прерывает процесс выработки AT.
Образование антител в ответ на первичное введение вакцины характеризуется 3 периодами:
— латентный период или «лаг-фаза» — интервал времени между введением антигена (вакцины) в организм и появлением антител в крови. Его длительность составляет от нескольких суток до 2-х недель в зависимости от вида, дозы, способа введения антигена, особенностей иммунной системы ребенка;
— период роста. Для него характерно быстрое нарастание антител в крови. Продолжительность этого периода может составлять от 4 дней до 4 недель; примерно. 3 недели в ответ на столбнячный и дифтерийный анатоксины, 2 недели - на коклюшную вакцину. Быстро нарастают антитела на введение коревой, паротитнои вакцин, что позволяет использовать активную иммунизацию для экстренной профилактики кори и эпидемического паротита при ее проведении в первые 2—3 дня контакта. В случае дифтерии и коклюша этот метод профилактики неэффективен, так как нарастание титров антител до протективного (защитного) уровня при введении дифтерийного анатоксина и коклюшной вакцины происходит в течение более продолжительного времени, чем инкубационный период;
—период снижения—наступает после достижения максимального уровня антител в крови, причем их количество снижается вначале быстро, а затем медленно в -течение нескольких лет и десятилетий.
Существенным компонентом первичного иммунного ответа являются иммуноглобулины класса M, тогда как при вторичном иммунном ответе иммуноглобулины представлены в основном IgG. Повторные дозы антигена приводят к более быстрому и более интенсивному иммунному ответу, «лаг-фаза» отсутствует или становится короче, максимальный уровень антител вырабатывается быстрее и выше, а период персистенции антител дольше. Происходит это за счет быстрого вступления в реакцию В- и Т-клеток памяти.
Оптимальный промежуток времени между первым и вторым введением вакцины — 1-2 месяца. Сокращение сроков вакцинации может способствовать элиминации антигенов вакцины предшествующими антителами. Удлинение интервала между введениями вакцины не вызывает снижения эффективности иммунизации, однако ведет к увеличению неиммунной прослойки и возможности заболевания между вакцинациями.
Нa введение вакцины дети с аллергией могут ответить развитием аллергических реакций. Аллергенным действием обладают коклюшный компонент АКДС вакцины, компоненты питательных сред и клеточных культур, на которых выращиваются вакцинные штаммы вирусов, антибиотики, которые используются для приготовления вакцин. Однако исследования последних лет показали, что вакцинация АКДС, хотя и может вызывать кратковременное повышение уровня общего IgE в крови, как правило, не ведет к стойкому его нарастанию и не представляет опасности.
Было показано также, что введение анатоксинов детям с аллергией не влечет за собой повышения специфических IgE-антител к пищевым, бытовым и пыльцевым аллергенам и аллергические реакции после вакцинации анатоксинами встречаются редко.
Какие существуют типы вакцин?
Живые вакцины — состоят из живых аттенуированных (ослабленных) вирусов — коревая, полиомиелитная Сейбина, паротитная, краснушная, гриппозная и другие. Вакцинный вирус размножается в организме хозяина и индуцирует клеточный, гуморальный, секреторный иммунитет, создавая защиту всех входных ворот инфекции.
Живые вакцины создают высоконапряженный, прочный и длительный иммунитет.
Недостатки:
1. Возможна реверсия вируса, то есть приобретение им вирулентных свойств — вакциноассоциированный полиомиелит.
2. Их трудно комбинировать, так как возможна интерференция вирусов и одна из вакцин становится неэффективной.
3. Термолабильны.
4. Естественно циркулирующий дикий вирус может тормозить репликацию вакцинного вируса и снизить эффективность вакцин (размножение полиовируса может подавляться другими энте-ровирусами).
Важно до введения живой вакцины выявить детей с иммунодефицитом. Живые вакцины не следует вводить больным. получающим стероиды иммунодепрессанты. радиотерапию, а также больным лимфомами и лейкозами. Живые вакцины противопоказаны беременным женщинам в связи с высокой чувствительностью плода..
Вакцины, содержащие перекрестно реагирующие живые микроорганизмы, вызывающие при введении человеку ослабленную инфекцию, которая защищает от более тяжелой. Примером такой вакцины является БЦЖ, приготовленная из микроба, вызывающего туберкулез крупного рогатого скота.
Убитые вакцины (коклюшная), их легко дозировать и комбинировать с другими вакцинами, термостабильны. Вызывают появление нескольких типов антител, в том числе и опсонинов, способствующих фагоцитозу микроорганизмов.
Некоторые клеточные вакцины, например, корпускулярная коклюшная, оказывает адъювантное действие, усиливая иммунный ответ на другие антигены, входящие в состав ассоциированных вакцин (АКДС).
Недостатком убитых вакцин является то, что они создают только гуморальный нестойкий иммунитет, поэтому для достижения эффективной защиты необходимо вводить вакцину несколько раз при вакцинации и повторно на протяжении всей жизни. Так 4-кратное введение коклюшной вакцины создает иммунитет на 2 года. Убитые вакцины часто приходится вводить с адъювантом — веществом, которое при одновременной инъекций с антигеном увеличивает иммунный ответ. Принцип действия большинства адъювантов в создании резервуара, в котором антиген длительное время сохраняется либо в свободном виде во внеклеточном пространстве, либо внутри макрофагов. В качестве адъюванта обычно используют соединения алюминия (фосфат или гидроокись).
Всеубитыевакцины содержат консервант — мертиолят, представляющий собой органическую соль ртути. Его содер-жание в вакцине ничтожно мало (менее 0.1 мг/мл) и, кроме того, ртуть в мертиоляте содержится не в активной, а в связанной форме, что исключает какое-либо ее влияние на организм.
Анатоксины (столбнячный, дифтерийный, стафилококковый). Вызывают стойкий антитоксический иммунитет, легко дозируются и легко комбинируются.
При введении анатоксинов вырабатывается только антитоксический иммунитет, что не позволяет предотвратить бактери-оносительство и локализованные формы заболевания.
Получают анатоксины путем обработки экзотоксина формальдегидом при особом температурном режиме, что обезвреживает экзотоксин, но не повреждает иммуногенные детерминанты. Анатоксины адсорбируют на гидроокиси алюминия.
Химические вакцины, состоящие из антигенных фракций убитых микроорганизмов (пневмококковая, менингококковая и др.).
Рекомбинантные вакцинь (вакцина против гепатита В). Вакцины безопасны, высоко технологичны. В то же время необходимо отметить, что для достижения достаточного уровня иммунитета требуется трехкратное введение препарата.
Для производства вакцины используют рекомбинантную технологию, встраивая субъединицу гена вируса гепатита В в дрожжевые клетки, дрожжи культивируют, затем из них выделяют белок HBsAg, который подвергают очистке от дрожжевых белков. Вакцина содержит мертиолят в концентрации 0,005% в качестве консерванта и адсорбирована на гид-роокиси алюминия.
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
БЦЖ — живая вакцина, содержит живые бактерии вакцинного штамма БЦЖ-1 туберкулеза крупного рогатого скота. Выпускается в виде двух препаратов — вакцина БЦЖ и БЦЖ-М (содержит меньшее число жизнеспособных микробных клеток). Вакцина лиофилизирована, антибиотиков не содержит. Перед употреблением вакцину разводят стерильным изотоническим раствором NaCI, ампулы с которым прилагаются к вакцине. Вакцина БЦЖ вводится туберкулиновым шприцем строго внут-рикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в дозе 0,1 мл, содержащей 0,05 мг вакцины БЦЖ или 0,025 мг БЦЖ-М в физиологическом растворе. Хранить вакцину следует при температуре не выше 4°С.
Вводят БЦЖ на 4—7-й день рождения. Если ребенок не получил БЦЖ в роддоме — в последующем он прививается БЦЖ-М—вакциной. Детям старше 2-х месяцев перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ. Ревакцинация БЦЖ проводится в 7 лет после отрицательной реакции Манту, в 14 лет ревакцинация проводится неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет.
Через 4—б недель после вакцинации БЦЖ у ребенка возникает малосимптомный, обычно не тревожащий его, местный процесс в виде небольшого инфильтрата (5—8 мм в диаметре) с обратным развитием в течение 2—3 месяцев с образованием рубца. Иногда бывает запоздалое появление инфильтрата — через 2 мес.
Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) — представляет собой живой 3-валентныи препарат из аттенуированных штаммов Сэбина вируса полиомиелита типа 1, 2, 3. Соотношение типов в вакцине 71,4%, 7,2%, 21,4%, соответственно. Вакцина представляет собой прозрачную жидкость красновато-оранжевого Цвета без осадка.
Вакцинный вирус долго выделяется во внешнюю среду, поэтому он передается и тем людям, кто не был иммунизирован в медицинском учреждении. Это особенно важно на территориях, где охват населения прививками против полиомиелита остается пока на низком уровне.
Вакцину применяют в зависимости от активности либо по 2 капли (при розливе вакцины 5 мл — 50 доз, то есть 1 доза вакцины в 0,1 мл), либо по 4 капли (при розливе вакцины 5 мл — 25 доз или 2 мл — 10 доз, то есть 1 доза вакцины в объеме 0,2 мл) на прием. Прививочную дозу вакцины закапывают в рот прилагаемой к флакону капельницей или пипеткой за 1 час до еды. Есть и пить после прививки в течение часа не разрешается.
Для предотвращения паралитического полиомиелита необходимо 5 введений вакцины.
Нужно ли прививать ребенка после перенесенного полиомиелита? Надо, так как он перенес заболевание, обусловленное одним из трех вирусов. Полиомиелитная вакцина слабо реактогенна и обычно не вызывает общих и местных реакций
Коревая вакцина приготовлена из живого аттенуированного штамма вируса Л-16, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. В качестве консерванта содержит антибиотики (неомицин или канамицин). Вакцина выпускается в форме лиофйлизированного препарата желто-розового цвета. Перед применением разводится в растворителе, встряхивается.
Разведенная вакцика хранению не подлежит. Должна быть введена в течение 20 минут. Вводят подкожно 0,5 мл под лопатку или в область плеча (на границе между нижней и средней третью плеча на наружной стороне). Хранить вакцину следует при температуре 6±2°С. Обязательно соблюдение холодовой цепи при транспортировке.
Нормальный и специфические иммуноглобулины человека, плазма и цельная кровь содержат антитела против вируса кори, краснухи, эпидемического паротита, которые инактиви-руют антигены и препятствуют выработке иммунитета.
Раньше, чем через 2—3 месяца после введения гамма-глобулина, б—7 месяцев после переливания крови или плазмы, 8—10 мес после инфузии иммуноглобулина для внутривенного введения в дозе 0,4—1,0 мл/кг вакцину вводить не рекомендуется. Желательно перед прививкой определить уровень про-тмвокоревых антител. В случае необходимости введения пре-паратов крови или иммуноглобулина человека ранее, чем через 2 недели после введения живой коревой вакцины, вакцинацию против кори следует повторить. но не ранее, чём через 2—3 мес.
Введение в организм вакцины против кори вызывает вак-цинальный процесс. Вакцинированные как бы «переболевают». корью в легчайшей форме и неконтагиозныдля окружающих" Клинические проявления вакцинальной реакции (в случае их появления) возникают с 5—6-го по 15 день после прививки. Повышается температура, которая держится 2—3 дня, появ-ляются нерезкие катаральные явления — конъюнктивит, насморк, кашель, иногда необильная мелкопятнистаябледно-ро-зовая сыпь лоявляющаяся одномоментно. Эти явления проходят без лечения в течение 3-х суток.
Поствакцинальные реакции делятся на местные и общие. По степени выраженности поствакцинальных реакций различают:
— слабую реакцию — повышение температуры тела до 37,5°С при отсутствии симптомов интоксикации;
— среднюю реакцию — температура тела повышается от 37,6°С до 38,5°С с умеренными симптомами интоксикации;
— сильную реакцию — повышение температуры выше 38,5°С с выраженными, но кратковременными симптомами интоксикации.
Паротитная вакцина — живая, приготовлена из аттенуированного штамма Л-3, содержит антибиотики из группы ами-ногликозидов. Выпускается в форме лиофйлизированного препарата желто-розового или розового цвета. Вакцину необходимо хранить при температуре 6±2°С. Вводят подкожно 0,5 мл под лопатку или в область плеча.
Иммунитет после вакцинации сохраняется в течение 8 лет. Плановая вакцинация проводится с 12 мес до 7 лет, не болевшим эпидемическим паротитом. Иммуноглобулинопрофи-лактика неэффективна при эпидемическом паротите.
На 4—12 день вакцинации может быть небольшое увеличение слюнных желез, повышение температуры до 38°С, катаральные явления, продолжающиеся в течение 1—3 суток. Ребенок с поствакцинальной реакцией не заразен для окружающих.
АКДС-вакцина(адсоробированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная) является ассоциированной вакциной, в 1 мл которой содержится 20 млрд убитых коклюшных микробов, 30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксинсвязы-вающих единиц столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроокиси алюминия.
Хранить вакцину следует в сухом темном месте при температуре 6±2°С. АКДС-вакцину вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл в верхний наружный квадрат ягодичной мышцы или в передненаружную часть бедра.
Коклюшный компонент обладает наиболее токсическим и сенсибилизирующим действием. Реакция на вакцину зависит от главного комплекса гистосовместимости. У детей с HLA В-12 имеется риск появления энцефалических реакций, дети с HLA B-5 и В-7 склонны к аллергическим реакциям, дети с HLA В-18 — к токсическим осложнениям.
У большинства детей, получивших вакцину АКДС, реакции на прививку не наблюдается. У части привитых в первые двое суток могут появиться общие реакции в виде повышения температуры и недомогания, и местные реакции (отек мягких тканей, инфильтрат менее 2 см в диаметре).
Краснушная вакцина представляет собой лиофилизирован-ный живой аттенуированный вирус, выращенный на культуре диплоидных клеток человека, содержит неомицин. Выпускается как в виде моновакцины, так и в виде дивакцины (паротит-но-краснушная) и тривакцины (паротитно-коревая-краснуш-ная) — MMR.
Сероконверсия после введения вакцины наблюдается у 95% привитых. Специфические антитела вырабатываются на 20-й день иммунизации и циркулируют в защитном титре в течение 10 лет, а в некоторых случаях 20 лет.
Моновакцина для профилактики краснухи особенно показана для вакцинации девушек препубертатного и пубертатного возраста, а также женщин детородного возраста, не планирующих беременность в ближайшие 3 месяца.
Вакцина против гепатита В — отечественная рекомбинант-ная дрожжевая, предсталяет собой поверхностный антиген (подтип ayw). вируса гепатита В (HBsAg), выделенный из штамма продуцента Saccharomyces cerevisiae, сорбированный на гидроксиде алюминия. В качестве консерванта используется мертиолят в концентрации 0,005%. Вакцина представляет собой мутную жидкость, при отстаивании разделяющуюся на 2 слоя:
верхний — бесцветная прозрачная жидкость, нижний — осадок белого цвета, легко разбивающийся при встряхивании.
Вакцину вводят внутримышечно: взрослым в дельтовидную мышцу, новорожденным и детям младшего возраста в перед-не-боковую часть 6едра. Введение в другое место нежелательно из-за снижения эффективности вакцинации.
Разовая доза для детей до 10 лет - 0,5 мл (10 мкг HBsAg), старше 10 лет — 1,0 мл (20 мкг HBsAg). Для пациентов отделения гемодиализа вводится двойная взрослая доза 2 мл (40 мкг HBsAg).
Реакция на введение возникает редко. В 3,5—5% случаев появляются незначительная проходящая местная боль, эритема и уплотнение в месте инъекции, а также незначительное повышение температуры, недомогание, усталость, боль в суставах, мышцах, головная боль, головокружение, тошнота.
Указанные реакции развиваются обычно после первых 2-х инъекций и проходят через 2—3 дня.
Трехкратное введение вакцины сопровождается образованием антител в защитном титре у 95—99% привитых с
длительностью защиты 5 лет и более.
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА В У ДЕТЕЙ
Вакцинации в первую очередь подлежат:
1. Новорожденные, родившиеся у матерей-носителей вируса и больных гепатитом В в третьем триместре беременности. Вакцинацию таких детей проводят четырехкратно: первые 3 прививки с интервалом в один месяц, при этом первое введение вакцины осуществляется сразу после рожден ия ребенка (в первые 24 часа жизни). Четвертое введение препарата проводят в возрасте 12 месяцев совместно с противокоревой вакциной Вакцинацию БЦЖ вакциной проводят в установленные сроки на 4-—7-й день после родов.
2. Все новорожденные в регионах с распространенностью носительства HBsAg выше 5%, так как риск заражения их на таких территориях достаточно велик. Вакцинацию проводят 3-кратно: первая прививка в роддоме, вторая через месяц и третья - вместе с 3-й АКДС И ОПВ в возрасте 6 месяцев. Дети, не вакцинированные в роддоме, могутбыть вакцинированы в любом возрасте трехкратно с месячным интервалом между 1-й и 2-и прививкой, третья прививка проводится через 6 месяцев после начала вакцинации. При этом возможна одномоментная вакцинация против гепатита В и других инфекций календаря прививок.
3. Дети, в семьях которых есть носитель HBsAg или больной хроническим гепатитом В. Этих детей вакцинируют 3-кратно с интервалами в 1 и б мecяцeв после первой прививки.
Рекомендуется сочетать с другими прививками.
4. Дети домов-интернатов и домов-ребенка. Их прививают 3-кратно с интервалами в 1 и 6 месяцев после первой прививки. Возможно сочетание с другими прививками.
5. Дети, регулярно получающие гемодиализ, кровь, ее препараты. Этих детей вакцинируют 4-кратно по схеме: 3 первых прививки с месячным интервалом и последняя прививка через 6 месяцев.
Второй этап предусматривает переход на вакцинацию всех детей в рамках календаря прививок.
Сроки вакцинации
1-я схема 2-я схема
1-я вакцинация против гепатита В Новорожденные перед прививкой БЦЖ в первые 24 ч жизни ребенка 4—5-й месяц жизни ребенка со 2-й АКДС и ОПВ
2-я вакцинация против гепатита В 1-й месяц жизни ребенка 5—6-й месяц жизни ребенка с 3-й АКДС и ОПВ
3-я вакцинация против гепатита В 5—6-й мес жизни ребенка с 3-й АКДС и ОПВ 12—13-й месяц жизни ребенка с вакцинацией против кори
Ревакцинация против гепатита В 5—7 лет
На третьем этапе, учитывая рост заболеваемости гепатитом В среди подростков, следует вакцинировать против гепатита В детей в возрасте 11 лет по схеме: 2 прививки с месячным интервалом и последняя прививка через б месяцев.
Рекомбинантная вакцина сочетается с вакцинами календаря профпрививок. При необходимости интервал между 2-й и 3-й прививкой против гепатита В может быть удлинен, чтобы сочетать последнюю прививку с вакцинами календаря.
Вакцинация не отягощает течение хронического гепатита В и носительства вируса. У лиц, перенесших гепатит В и имеющих AT к данному вирусу, вакцинация может оказать лишь усиливающий защитный эффект.
Техника введения — новорожденным внутримышечно в передне-боковую поверхность бедра, старшим детям — в дельтовидную мышцу плеча.
Иммуногенность: защитный уровень антител 10 ME и выше после полного курса вакцинации наблюдается у 85—95% вакцинированных. После 2-х прививок антитела образуются только у 50—60% вакцинированных.
Вакцинация у взрослых
Вакцинация по 2-м схемам:
1. О—1—2 мес дает быстрое нарастание антител. Применяется для экстренной профилактики (при операции, парентеральных вмешательствах и т. д.).
Через 12—14 мес проводится ревакцинация.
2. О—1—6 мес — иммунный ответ вырабатывается медленнее, но при такой схеме иммунизации достигается более высокий титр антител.
Длительность поствакцинального иммунитета — 5—7 лет.
Вакцины, зарегистрированные в России:
Энджерикс В фирмы Смит-Кляйн (дети до 10 лет — 0,5 мл, взр. — 1,0 мл).
Комбиотех ЛТД (дозы те же). :
H-B-VAX 11 Мерк, Шарп и Доум (новорожденным вводятся 0,25 мл, детям 0,5 мл, взрослым 1,0 мл).
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
I. Патологические реакции на различные вакцины (это те состояния, которые этиологически и патогенетически связаны с вакциной):
1. Токсические реакции, связанные с остаточной токсичностью препаратов.
2. Аллергические (местные и общие) реакции.
3. Поражение нервной системы.
II. Осложненное течение вакцинации:
1. Интеркуррентные инфекции.
2. Обострение латентных процессов и хронических очагов инфекции.
Постпрививочные осложнения после вакцинации БЦЖ
1-я категория: (холодный абсцесс, язва, региональный лимфаденит, келлоидный рубец):
1. Подкожный холодный абсцесс (асептический инфильтрат, БЦЖит) может возникать через 1—8 мес после вакцинации (ревакцинации), чаще при нарушении техники введения вакцины. Постепенно образуется припухлость с флюктуацией, а затем может появиться свищ или язва. Течение процесса длительное:
при отсутствии лечения - 1-1,5 года при применении лечения 6-7 мес. Заживление происходит с образованием звездчатого рубца.
2. Поверхностные и глубокие язвы, появляются через 3—4 недели после вакцинации (ревакцинации).
3. Региональный лимфаденит — увеличение подмышечных, шейных лимфоузлов через 2—3 мес после вакцинации — течение вялое, длительное. Рассасывается в течение 1—2 лет, иногда образуются свищи.
4. Кальцинат в лимфоузле более 10 мм в диаметре.
5. Келлоидные рубцы —развиваются в течение 1—2 мес, чаще после ревакцинации БЦЖ девочек в пре- и пубертатном возрасте. Рубец плотный, гладкий, округлой или эллипсоидной формы, с ровными краями. В его толще развивается сосудистая сеть.
2-я категория: персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода:
1. Остеиты возникают спустя 7—35 мес после вакцинации. Клинически протекают как,костный туберкулез.
2. Лимфадениты двух и более локализаций. Клиника такая же, как при региональных лимфаденитах, однако раньше и чаще развиваются явления интоксикации.
3. Единичные осложнения в виде аллергических васкулитов, красной волчанки и т. д.
3-я категория: генерализованная БЦЖ-инфекция с полиморфной клинической симптоматикой, обусловленной поражением различных органов. Исход чаще летальный. Чаще встречается у детей с Т-клеточным иммунодефицитом. Частота возникновения — 4,29 на 1 млн привитых.
4-я категория: пост-БЦЖ-синдром — проявления заболевания, возникшие вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: анафилактический шок, узловатая эрите_ма, сыпи, вторичная инфекция.
Оральная живая полиомиелИтная вакцина
Вакциноассоциированный полиомиелит встречается 1:1 млн вакцинированных. После внедрения в практику перо-ральной (живой) полиомиелитной вакцины стало очевидным, что иногда развитие паралитических случаев полиомиелита было связано с введением вакцины. Они обусловлены штаммами Сэбина, которые восстановили свою нейровирулентность после репликации в кишечнике вакцинированных людей. Чаще всего от вакцинированных людей, у которых развился паралитический полиомиелит, выделяли вирус 3-го типа. С полиовирусом 2-го типа были связаны преимущественно случаи паралитического заболевания у контактных лиц.
Диагноз вакциноассоциированного полиомиелита ставится в стационаре комиссионно на основании следующих критериев-
а) возникновение вакцинированных в сроки с 4—30 день, у контактных с вакцинированными до 60 дней;
б) развитие вялых параличей или парезов без нарушения чувствительности и остаточными явлениями после истечения 2 мес болезни;
в) отсутствие прогрессирования заболевания;
г) выделение вакцинного штамма вируса и нарастание титра типоспецифических AT не менее, чем 4-кратное.
Патогенез вакциноассоциированного полиомиелита неясен. Высказываются предположения о реверсии вируса и приобретении им вирулентных свойств. Возможно, причиной вакциноассоциированного полиомиелита является вакцинация на фоне иммуно-дефицитного состояния, в частности, гипогаммаглобулинемии.
Аллергические реакции — крапивница, отек Квинке — встречаются редко, обычно у предрасположенных к аллергии детей в первые 4 дня от вакцинации.
Кишечная дисфункция — также редкое осложнение, преимущественно возникает у детей с неустойчивым стулом, проходит через несколько дней без лечения, не сопровождается нарушением общего состояния ребенка.
Коревая вакцина
Токсическая или чрезмерно сильная прививочная реакция —возникает на 6—11-й день после прививки. Характеризуется гипертермией до 39—40°С, симптомами интоксикации, иногда сыпью. Эти клинические проявления сохраняются 2—5 дней, затем исчезают.
Аллергические реакции — геморрагические сыпи с тром-боцитопенией, носовыми, вагинальными, кишечными кровотечениями; обструктивный синдром, крапивница, отек Квинке, артралгии.
Энцефалические реакции — фебрильные судороги, клони-ко-тонические с потерей сознания и другими общемозговыми симптомами, длятся 1—2 минуты, могут повторяться 2—3 раза. Развиваются на б—11 день после вакцинации, реже—до 14 дня. В основе реакций лежат гемодинамические нарушения с последующей гипоксией мозга.
Поствакцинальный энцефалит — редкое осложнение (1:1000000 привитых, при болезни—1:4000 заболевших, по данным ВОЗ).
Абдоминальный синдром — приступообразные боли в животе, связанные с набуханием лимфоузлов кишечника, так как вирус коревой вакцины имеет тропизм к лимфоидной ткани.
Пневмония — обусловлена диссеминацией вируса у детей с иммунологической недостаточностью, встречается редко.
Паротитная вакцина
Чрезмерно сильная реакция после прививки — на 7—15 сутки. Характеризуется высокой температурой, болями в животе.
Аллергические реакции возникают на 1—16 сутки после вакцинации, чаще у детей с неблагоприятным аллергическим анамнезом.
Серозный менингит — крайне редкое осложнение, возникает на 5—30 день после вакцинации, характеризуется доброкачественным течением.
АКДС
Местные реакции — развиваются обычно в первые двое суток после вакцинации:
а) инфильтрат (свыше 2 см в диаметре);
б) абсцесс, флегмона. Общие реакции:
1. Чрезмерно сильные реакции с гипертермией (40° и выше) и интоксикацией, развиваются в первые двое суток после вакцинации.
2. Реакции с поражением нервной системы (неврологические):
а) упорный пронзительный крик в 1-е сутки после прививки, ночью (повышение внутричерепного давления). Отмечается у детей первых 6 мес жизни, чаще после 1-й или 2-й вакцинации;
б) судорожный синдром без гипертермии (на 4—20 сутки после вакцинации) — большие или малые припадки, подергивания, салаамовы судороги сериями при фазовых состояниях (при засыпании или пробуждении). Дети могут гримасничать, застывать. Часто родители и врачи не замечают этих явлений и продолжают прививать. Впоследствии развивается эпилепсия;
в) судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги — тонические или клонико-тонические, развиваются в течение первых 48 часов после прививки).
Поствакцинальный энцефалит — возникает на 3—8 день после прививки. Редкое осложнение (1 на 250—500 тыс. доз вакцин). Протекает с судорогами, длительной потерей сознания, гиперкинезами, парезами с грубыми остаточными явлениями.
Аллергические реакции:
а) анафилактический шок, развивается в первые 5—6 часов после прививки;
б) коллаптоидное состояние у детей до 1 года (резкая бледность, вялость, цианоз, падение артериального давления, появление холодного пота, иногда сопровождается потерей сознания). Может возникнуть в течение 1 недели после прививки. Встречается редко;
в) полиморфные сыпи, отек Квинке, гемолитико-уремический синдром.
Вакцина гепатита В
Описаны единичные случаи аллергических реакций немедленного типа, включая анафилактический шок, симптомы артралгии, миалгии, периферической нейропатии, включая паралич лицевого нерва.
Краснушная вакцина
Поствакцинальные осложнения редки. Могут быть:
— гиперемия в месте введения с (без) лимфаденопатией;
— повышение температуры и кратковременные катаральные явления;
— на 10—20 сутки после прививки в пубертатном возрасте могут развиться кратковременное увеличение и болезненность заднеушных и затылочных лимфоузлов, сыпь, артралгии, в основном в коленных и лучезапястных суставах, миалгии и парастезии.
Лечение поствакцинальных осложнений
Поствакцинальные осложнения регистрируются в эпидбюро города. Лечение проводится с учетом ведущего синдрома.
1. Гипертермический синдром — назначают жаропонижающие и десенсибилизирующие препараты.
2. Судорожный синдром — дети подлежат обязательной госпитализации. Для купирования судорог применяются рела-ниум внутривенно или внутримышечно, сульфат магния внутримышечно, ГОМК, дегидратационная терапия.
3. Аллергические реакции — десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами, которые лучше вводить парентерально (тавегил, диазолин и т. д.). При отсутствии эффекта показано лечение глюкокортикоидными гормонами.
При возникновении интеркуррентных бактериальных инфекций на фоне вакцинального процесса необходимо применение антибактериальных средств. Для лечения стрептококковых инфекций при непереносимости пенициллина можно применять макролиды, в частности рокситромицин (Рулид), который хорошо переносится больными. Назначают Рулид в дозе 5— 8 мг/кг в 2 приема в течение 5—7 дней. Рулид является эффективным и безопасным антибиотиком.
Все дети с поствакцинальными осложнениями подлежат диспансерному наблюдению. При наличии осложнений со стороны нервной системы — у невропатолога от 6 до 12 месяцев с осмотром и коррекцией лечения 1 раз в 1-3-6 месяцев. После токсических и аллергических реакции необходим контрольный осмотр детей через 1—3 месяца.
Ориентировочные критерии патологических реакций на прививку
Общие тяжелые реакции с повышением температуры и фебрильными судорогами на инактивированные вакцины появляются в первые 48 часов после прививки АКДС, АДС и АДС-реакции, на живые вакцины не появляются раньше 4-го дня и позднее 14-го дня после коревой, 21-го дня — после паротитной и 30 дней — после полиомиелитной вакцинации.
Аллергические реакции немедленного типа, возникающие в первые часы после прививки, не отмечаются через 24 часа после вакцинации.
Противопоказания к проведению профилактических прививок
Приказ № 375 от 08.12.97
Вакцина Противопоказания
Все вакцины Сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу*
Все живые вакцины Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносу-прессия, злокачественные новообразования, беременность
БЦЖ-вакцина Вес ребенка менее 2000 г, келлоидный рубец после предыдущей дозы.
Оральная полиомиелит-мая вакцина Абсолютных противопоказаний нет
АКДС Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДС вводят АДС)
АД С, АДС-М Абсолютных противопоказаний нет
Живая коревая, паро-титная, краснушная вакцины или тривакцина (корь, паротит, краснуха) Тяжелые реакции на аминогликозиды Анафилактические реакции на яичный белок
Примечания: плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры,
* к сильной реакции относят: 1) развитие анафилактического шока, 2) повышение температуры выше 40"С, 3) возникновение в месте введения вакцины отека, гиперемии больше 8 см в диаметре.
Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок
Состояния В анамнезе
Перинатальная энцефалопатия Недоношенность
Стабильные неврологические состояния Сепсис
Увеличение тени тимуса Болезнь гиалиновых мембран
Аллергия, астма, экзема Гемолитическая болезнь новорожденных
Врожденные пороки Осложнения после вакцинации в семье
Дисбактериоз Аллергия в семье
Поддерживающая терапия Эпилепсия
Стероиды, местно применяющиеся Внезапная смерть в семье
Правила проведения вакцинации
Прививки должны проводиться в лечебно-профилактических учреждениях. Перед прививкой врач должен провести тщательный анализ состояния прививаемого ребенка, определить наличие возможных противопоказаний к вакцинации. Одновременно с изучением анамнеза необходимо учитывать эпидемиологическую ситуацию, то есть наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это очень важно, так как присоединение инфекций в поствакцинальном периоде отягощает его течение и может вызвать различные осложнения. Кроме того, снижается выработка специфического иммунитета. При необходимости проводится лабораторное обследование и консультации у специалистов.
Перед проведением профилактической прививки проводится медицинский осмотр для исключения острого заболевания, обязательная термометрия. В медицинской документации производится соответствующая запись врача (фельдшера) о проведении прививки.
Рекомендуется проводить прививки, особенно живыми вакцинами, в утренние часы. Прививку следует проводить в положении сидя или лежа во избежание падения при обморочных состояниях. В течение 1—1,5 часов после вакцинации необходимо медицинское наблюдение за ребенком, в связи с возможным развитием аллергических реакций немедленного типа. Затем в течение 3-х суток ребенок должен наблюдаться медсестрой на дому или в организованном коллективе. После вакцинации живыми вакцинами ребенок осматривается медсестрой на 5—б-й и 10—11-й дни, так как реакции на введение живых вакцин возникают на второй неделе после прививки.
Необходимо предупредить родителей вакцинируемого о возможных реакциях после введения вакцины, рекомендовать гипоаллергенную диету и охранительный режим.
ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Многочисленные исследования и практический опыт показали, что практически все дети при индивидуальном подходе могут быть вакцинированы. Дети с хроническими заболеваниями подвержены наибольшему риску заражения инфекционными заболеваниями, поэтому они должны быть иммунизированы в первую очередь.
Вакцинация детей с неврологической патологией требует индивидуального подхода. Этих детей прививают в период исчезновения неврологической симптоматики или в период стойкой ремиссии.
Детям с прогрессирующими заболеваниями нервной системы, афебрильными судорогами в анамнезе вместо АКДС вводят АДС.
Детям с судорогами в анамнезе прививки проводят с использованием противосудорожиых средств, которые назначают за 5—7 дней до и на 5—7 день после введения анатоксинов и с 1-го по 14-й день после коревой и паротитной вакцин. При заинтересованности ядер ствола мозга препаратами выбора являются седуксен, реланиум, сибазон. В том случае, если ребенок получает противосудорожную терапию постоянно, необходимо в те же сроки увеличить суточную дозу препарата на 1/3 или назначить второй противосу дорожный препарат.
Показана плановая дача антипиретиков в течение 1—3 дней после вакцинации анатоксинами и 5—7 дней при применении живых вакцин.
Вакцинация детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, гидроцефалией осуществляется при отсутствии про-грессирования заболевания с использованием дегидратационной терапии (диакарб, глицерол и др.).
Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями проводится в период устойчивой ремиссии. Дети, страдающие поллинозом не прививаются в течение всего периода цветения растений. Детей с аллергией к бытовым аллергенам и часто болеющим ОРВИ лучше прививать в летний период.
Возможно удлинение интервалов между прививками. Необходимо строгое соблюдение гипоаллергенной диеты в течение месяца после вакцинации.
Назначают антигистаминные препараты. В качестве оптимального препарата в педиатрии в настоящее время может быть рекомендован лоратадин (Кларитин), сочетающий в себе две ключевые характеристики: а) высокая эффективность (Н1 блокирующее и противовоспалительное действие) и б) высокая степень безопасности. Применение Кларитина не влияет на степень и выраженность специфического иммунного ответа. У детей, имеющих аллергические заболевания (атопический дерматит в форме экземы, нейродермита; аллергический ринит и другие респираторные проявления аллергии, бронхиальная астма и др.), Кларитин целесообразно назначать за 1—2 недели до антигенного воздействия (вакцинации) и в течение 1-2 недель—после вакцинации. У детей с проявлениями пищевой, лекарственной и другими вариантами аллергии в анамнезе, а также у детей с наследственной отягощенностью по аллергическим заболеваниям Кларитин целесообразно ^назначать за 1—3 дня до вакцинации и в течение 5 дней — после.
Дозировка препарата: детям от 2 лет и с массой тела менее 30 кг — 5 мг (5 мл сиропа или 1/2 табл.) 1 раз в день; детям с массой тела более 30 кг— 10 мг (10 мл сиропа или 1 табл.) 1 раз в день (независимо от приема пищи и времени суток).
Вакцинация детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями (более 6 раз в год), лучше вакцинировать в период наименьшей распространенности острых респираторных вирусных инфекций.
Для стимуляции антителообразования в течение 10 дней после прививки назначают дибазол, метилурацил, поливитамины. За 2 недели до и после вакцинации показаны биогенные стимуляторы (экстракт элеутерококка, настойка заманихи, женьшеня).
Для профилактики острых респираторных вирусных инфекций в поствакцинальном периоде хороший эффект дает ин-терферон интраназально (по 3 капли в каждый носовой ход 2—3 раза в день в течение 10—12 дней).
КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК РОССИИ
Приказ Мз 375 от 08.12.97
Вакцина Сроки вакцинации Сроки ревакцинации
1 2 3 4
БЦЖ 4—7 день в роддоме 7 лет** 14 лет*** - -
АКДС 3 мес — 4 мес — 5 мес 18 мес однократно - - -
АДС 3 мес — 4 мес через 9— 12 мес однократно - - -
АДС-М — — 6 лет — 16—17 лет
АД-М — — — 11 лет —
Полиомиелит 3 мес — 4 мес — 5 мес 18 мес однократно 24 мес однократно 6 лет однократно —
Корь, паротит, краснуха 12-15 мес* 6 лет — — —
Гепатит**** 1 схема заболев. б. 5% Новорожденным в первые 24 часа жизни перед БЦЖ: — 1-й мес жизни; — 5—6-й мес жизни
2 схема - 4-5-й мес; — 5—6-й мес; - 12-13-й мес
Примечания:
* вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи проводится моновакцинами или тривакциной (корь, краснуха, эпидемический паротит) при условии осуществления приобретения отечественных препаратов или закупок зарубежных вакцин в установленном порядке,
—* ревакцинация проводится детям неинфицированным туберкулезом,
—** ревакцинация проводится детям неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет,
— при нарушении графика прививок допустимо одновременное проведение и других прививок отдельными шприцами в разные участки тела, для проведения последующих прививок минимальный интервал составляет 4 недели,
—*** прививка против гепатита В может сочетаться с положенными по возрасту вакцинами календаря профилактических прививок,
— при иммунизации детей по индивидуальным графикам интервал между 1-й и 2-й ревакцинацией от дифтерии должен быть не менее 4 лет, между 2-й и 3-й ревакцинацией не более 5 лет,
— при наличии противопоказаний к вакцинации АКДС, детей вакцинируют АДС-анатоксином,
— АДС-анатоксин вводят детям до 6 лет, затем только АДС-М,
— прививку от коклюша делают только до 4-х лет,
— если в роддоме не сделана БЦЖ, в поликлинике делают БЦЖ-М, причем, ребенку до 2 мес — БЦЖ-М, если старше 2 мес — БЦЖ-М после р. Манту,
— плановую прививку от эпидемического паротита делают до 7 лет,
—во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями