На правах рукописи БЕЗРУКОВА Дина АнваровнаАТОПИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ СОЧЕТАННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ АНТРОПОГЕННОЙ НАГРУЗКИ И ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА 14.01.08 – педиатрияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наук Астрахань – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ^ Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор ^ Баранов Александр Александрович Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ^ Балаболкин Иван Иванович доктор медицинских наук, профессор Ботвиньев Олег Константинович доктор медицинских наук, доцент Башкина Ольга Александровна ^ Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава Защита диссертации состоится «_____» _________________ 2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при ГОУ ВПО Астраханской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Астраханской государственной медицинской академии. Автореферат разослан «_____» __________________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, к.м.н., доцент Л.В.Заклякова ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИАктуальность проблемы В последние десятилетия, преимущественно в развитых странах, отмечается резкое увеличение частоты аллергических болезней (АБ), причем чаще ими страдают именно дети (А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова, 2010). АБ обусловливают основные причины расходов на лечение и госпитализацию, ухудшение качества жизни детей и их родителей (M.S. Blaiss, 2003). В детском возрасте наиболее распространены бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР) и атопический дерматит (АД). По данным ВОЗ, частота АБ, протекающих в виде атопического дерматита, аллергического ринита и бронхиальной астмы в настоящее время занимает первое место среди самых распространенных хронических заболеваний в детском возрасте. Частота АБ в разных странах варьирует, но, в среднем, теми или иными АБ болеет 10-35% детского населения (М. Yazdanbakysh et al., 2002). Сложившуюся ситуацию характеризуют как эпидемию аллергии. Вместе с тем, данные официальной статистики зачастую занижены и не отражают реальной ситуации по сложившейся проблеме. Несмотря на то, что в литературе представлены данные о значении многих факторов в развитии АБ, роль каждого из них до конца не ясна. В настоящее время не вызывают противоречий лишь генетические факторы риска, которые вряд ли объясняют рост атопической патологии. Одной из причин развития АБ у детей являются факторы загрязнения окружающей среды, проживание в экологически неблагополучном районе (А.А. Лягина, 2005; А.А. Акатова, 2007; W. Cookson, M. Moffatt, 2004). Неблагоприятные факторы окружающей среды могут выступать непосредственно в качестве триггеров, а также повышать вероятность экспрессии генов и, тем самым, способствовать мутациям и учащению развития многих заболеваний современного человека, в том числе, БА и других АБ (Н.П. Бочков, А.Н. Чеботарев, 1989; Н.П. Дубинин, 1994). Отмечена высокая распространенность АБ в йоддефицитных регионах (Б.Т. Величковский, 1991; Г.Г. Онищенко, Ю.А. Рахманин, 2005). Исследованиями Л.А. Щеплягиной, Э.П. Касаткиной (2003) установлено негативное влияние йоддефицитных состояний (эндемического зоба) на уровень большинства классов соматических болезней. Выявлено, что у детей с БА эндемический зоб встречается в 1,5 раза чаще, чем у больных с другой патологией (А.А. Акатова, 2006). Болезни эндокринной системы имеют место у 31,4% пациентов с БА, причем, при тяжелом течении БА патология эндокринных органов выявляется у 51,9% детей, с преобладанием заболеваний ЩЖ (С.В. Зайцева, 2001). Участие ЩЖ в аллергических реакциях подтверждено рядом исследований (И.И. Балаболкин и соавт., 1994; М.Л. Вязникова, 1996; Н.В. Меньшикова, 1997; О.В. Черенкова, 2000; О.Ю. Ильина, 2006). Нарушения в гипоталамус-гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной системах являются важным патогенетическим звеном в процессе становления АБ (И.И. Балаболкин и соавт., 1991). Выявлено уменьшение количества β-адренорецепторов при гипотиреозе (Н.В. Семенова, 1998; L.R. Handcock et al., 1989). Отмечено, что йоддефициты являются не столько этиологическим фактором развития аллергии, сколько создают преморбидный фон, утяжеляющий клинические проявления уже манифестировавшей атопической патологии, обусловливая в т.ч. склонность к частым респираторным инфекциям, приводящим к обострениям АБ (А.А. Лягина, 2005). Несмотря на существование работ, посвященных изучению влияния негативных антропогенных факторов на формирование, главным образом, БА, а также изучению тиреоидного статуса у больных с БА, в доступной литературе отсутствуют данные по исследованию сочетанного воздействия неблагоприятных антропогенных факторов и йодного дефицита на формирование атопической патологии у детей. Наличие геопатогенного фактора (в РФ регион является единственным субъектом, преобладающая часть территории которого расположена в природно–детерминированной неблагополучной экологической зоне – планетарной впадине, достигающей отметки 28 м ниже уровня Мирового океана) в Астраханской области (А.И. Ковтунов и соавт., 2007), йодного дефицита средней степени тяжести (А.А. Джумагазиев, А.И. Плотникова, 2000), крупнейшего в Европе газового комплекса – «Астраханьгазпром», определило актуальность и необходимость проведения настоящего исследования. ^ Цель исследования: установить истинную распространенность, обосновать прогностические критерии развития, оценить качество жизни, оптимизировать лечение и профилактику атопической патологии (на примере бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита) у детей, проживающих в условиях сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита. ^ Задачи исследования: Установить распространенность симптомов аллергических болезней в результате анкетирования по программе International Study of Asthma and Allergy in Childhood («ISAAC») и истинную распространенность атопической патологии (на примере бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита) в сравнении с данными официальной статистики у детей, проживающих в условиях сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита. Оценить связь клинических проявлений атопической патологии со степенью воздействия антропогенных факторов в исследуемом регионе. Выявить корреляцию распространенности атопической патологии с болезнями щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в условиях сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита. Определить размеры, структуру щитовидной железы, медиану йодурии у детей с симптомами атопической патологии, клинические проявления патологии щитовидной железы и изменения в тиреоидном статусе у детей с бронхиальной астмой. Оценить показатели окислительной модификации белков слюны и сыворотки крови у детей с бронхиальной астмой. Выявить прогностическое значение основных факторов риска и протекторных факторов по развитию бронхиальной астмы у детей. Оценить качество жизни детей с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом. Установить роль неинвазивного нетеплового аппарата «АСТЕР» в комплексной терапии атопической бронхиальной астмы среднего и тяжелого течения. Выявить значение препаратов йода, частичных белковых гидролизатов при искусственном вскармливании для профилактики атопических болезней у детей в районах сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита. Разработать прогноз развития атопической патологии на ближайшие 5 лет.^ Научная новизна. Доказано неблагоприятное влияние сочетанного воздействия повышенной антропогенной нагрузки и природного йодного дефицита на увеличение распространенности атопической патологии у детей. Впервые, у детей, проживающих в условиях сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита, проведено анкетирование по международной программе «ISAAC», выявлена его эффективность. Полученные данные способствуют ранней диагностике бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита. Выявлена связь загрязнения атмосферного воздуха (диоксидом и оксидом азота, пылью, диоксидом серы, аммиаком, стиролом и фенолом) и питьевой воды (хлоридами, железом, 6-валентным хромом, микробами, в т.ч. коли-бактериями) с развитием аллергического ринита, атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей. Впервые доказано неблагоприятное влияние совместного воздействия повышенной антропогенной нагрузки и природного йодного дефицита на увеличение распространенности сочетанных форм бронхиальной астмы и эндемического зоба у детей; степени нарушения объема, эхоструктуры, функциональной активности щитовидной железы, процессов окислительной модификации белков слюны и сыворотки крови у детей с бронхиальной астмой. Впервые, у детей, проживающих в условиях сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита, проведена оценка качества жизни при бронхиальной астме, аллергическом рините и атопическом дерматите. У детей первого года жизни, проживающих в условиях сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита, доказана эффективность профилактики АБ при применении препаратов йода и смесей на основе частичного гидролиза белков. Дана оценка роли неинвазивного, нетеплового аппарата «АСТЕР» в комплексной терапии бронхиальной астмы. Составлен алгоритм прогноза бронхиальной астмы, основанный на анализе клинико-анамнестических, антропогенных факторов, тиреоидного статуса и окислительной модификации белков слюны и сыворотки крови. ^ Практическая значимость работы. Получены данные по распространенности симптомов АБ у детей, проживающих в условиях сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита. Результаты проведенного анкетирования по международной программе «ISAAC» определяют эффективность и специфичность опросника, способствуют ранней диагностике и постановке на диспансерный учет детей с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, позволяют повысить эффективность скринингового обследования детей в образовательных учреждениях с проведением периодического анкетирования. Выявление корреляции между изучаемыми аллергическими болезнями и степенью йодного дефицита: распространенностью и заболеваемостью патологией ЩЖ, медианой йодурии, размеров ЩЖ, уровнем ТТГ, Т3, Т4, среднегодовых концентраций основных загрязняющих веществ в воздухе и питьевой воде позволяет определить роль природного йодного дефицита и антропогенной нагрузки в развитии и прогрессировании атопической патологии в регионе, разработать более эффективную профилактику данных болезней. Использование в качестве дополнительного обследования детей с АБ неинвазивного метода определения перекисного окисления белков позволило уточнить диагностику рассматриваемой патологии. Изучение качества жизни детей с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом и бронхиальной астмой дает возможность выявить и ранжировать преобладающие нарушения физического, эмоционального и социального функционирования, и, соответственно, оптимизировать лечение детей с данными заболеваниями. Так, низкая оценка детьми с АБ уровня общения с ровесниками диктует необходимость включения в имеющуюся программу обследования наблюдение психолога. Комплексное применение препаратов йода и смесей на основе частичного гидролиза белков на первом году жизни способствует снижению АБ на весь период раннего детства (по результатам трехлетнего катамнеза). Использование неинвазивного аппарата микроволнового воздействия «АСТЕР» у детей в комплексной терапии атопической бронхиальной астмы среднего и тяжелого течения потенцирует препараты базисного действия, позволяет снизить частоту обострений бронхиальной астмы. Создан и внедрен в практику здравоохранения алгоритм прогноза бронхиальной астмы, основанный на анализе клинико-анамнестических, антропогенных факторов, тиреоидного статуса и окислительной модификации белков слюны и сыворотки крови. Разработанные прогностические таблицы позволяют целенаправленно предсказать риск возникновения бронхиальной астмы. ^ Положения, выносимые на защиту: За последние 12 лет у детей и, в особенности, у подростков отмечается выраженный рост аллергических болезней. Распространенность симптомов атопического дерматита, аллергического ринита и бронхиальной астмы по данным международной программы «ISAAC» у детей г.Астрахани в несколько раз превышает данные официальной статистики. Анкетирование по международной программе «ISAAC» является высокоэффективным «инструментом» для выявления детей, нуждающихся в углубленном аллергологическом обследовании. Наличие в районе проживания загрязнения атмосферного воздуха диоксидом и оксидом азота является неблагоприятным фактором риска по развитию аллергического ринита, аммиаком и фенолом – по риску возникновения бронхиальной астмы, повышение в воздухе концентрации стирола связано с риском развития атопического дерматита. Развитие аллергического ринита, атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей связано с загрязнением питьевой воды микробами, в частности, коли-бактериями, 6-валентным хромом и хлоридами, а возникновение атопического дерматита – с наличием в питьевой воде железа. Тиреодный статус, состояние перекисного окисления белков сыворотки крови и слюны, клинико-анамнестические факторы: проживание семьи ребенка в общежитии (ПК=9,46), наличие осложнений ОРВИ (ПК=8,97), наследственная отягощенность по БА среди родственников 1-2 степени родства (ПК=7,64), а также ОРВИ более 4 раз в год (ПК=7,46) являются прогностически информативными по риску развития АБ у детей. Дети, страдающие атопическим дерматитом и бронхиальной астмой, имеют низкое качество жизни. Наряду с достаточно высокими показателями физического и эмоционального функционирования, как дети, так и их родители, очень низко оценивают общение с ровесниками, что свидетельствует о высокой степени влияния АБ на социальную адаптацию ребенка. Применение йодсодержащих препаратов, адаптированных молочных смесей (АМС) на основе частичных гидролизатов при искусственном вскармливании у детей первого года жизни, проживающих в условиях сочетанного воздействия йодного дефицита и антропогенной нагрузки, является эффективным средством профилактики аллергических болезней. Включение неинвазивного аппарата микроволнового воздействия «АСТЕР» в комплексную терапию атопической бронхиальной астмы среднего и тяжелого течения у детей и подростков потенцирует действие препаратов базисного действия, способствует снижению частоты обострений бронхиальной астмы. ^ Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Экология региона и состояние здоровья детей города Астрахани» (Астрахань, 2002); V Съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Санкт-Петербург, 2003); IX-XII Конгрессах педиатров России (Москва, 2004-2008); X Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов (Москва, 2008); научно-практической конференции педиатров России (Иваново, 2008); II Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); VII межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2008); IV Конференции врачей общей практики Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2008), XVI Cъезде педиатров России (Москва, 2009); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения - основа процветания России» (Анапа, 2009); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009); IV Европейском Конгрессе педиатров (Москва, 2009); XVI Конгрессе педиатров России (Москва, 2010); конференции молодых ученых АГМА (Астрахань, 2009); научных сессиях Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2006-2009), заседаниях Астраханского отделения Союза педиатров России (Астрахань, 2006-2010). Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и работников практического здравоохранения. ^ Внедрение в практику. Материалы исследования используются в практической работе педиатров и врачей-специалистов (аллергологов-иммунологов, дерматологов и пульмонологов) детских поликлиник и больниц г. Астрахани, а также в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедрах поликлинической, госпитальной и факультетской педиатрии и факультета постдипломного образования АГМА. ^ Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии, в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии» и гранта «Диагностика и ликвидация йоддефицитных заболеваний и состояний у детей Астраханской области» (Астрахань, 2003). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 69 работ, в том числе, 9 статей - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. ^ Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 385 источников (214 отечественных и 171 зарубежный). Материалы диссертации изложены на 277 страницах компьютерного текста, иллюстрированы 48 таблицами, 29 рисунками и 1 схемой.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования Объектом настоящего исследования являлись дети с АБ (АД, АР и БА), проживающие в условиях сочетанного воздействия йодного дефицита и антропогенной нагрузки. Предметом изучения было здоровье детского населения Астраханской области и г.Астрахани (демографические, с учетом заболеваемости и распространенности АБ за период с 1997 по 2008 гг.), параметры среды обитания (оценка химических показателей загрязнения атмосферного воздуха и питьевой воды за 12-летний период с 1997 по 2008 гг.), клинические, функциональные и лабораторные проявления АБ. В соответствии с целью и задачами исследовательской работы составлена программа комплексного исследования распространенности симптомов атопической патологии, выявления основных факторов риска и защиты по развитию АБ, качества жизни (КЖ) детей с аллергической патологией, оптимизации лечебных и профилактических мероприятий по изучаемой патологии в условиях региональных особенностей состояния йодной обеспеченности и антропогенной нагрузки. Программой (табл. 1) предусматривалось проведение исследования по нескольким разделам: Табл. 1. ^ Направления, материалы и объем исследований Направления исследований Материалы и объем исследований 1 2 Оценка распространенности и первичной заболеваемости АБ (БА, АД и АР), согласно официальным данным и в сравнении с проведенным анкетированием по программе «ISAAC». Официальные данные Минздрава АО (государственная статистическая отчетность лечебно-профилактических учреждений: форма 12) за период с 1997 по 2008 годы. Анкетирование 1844 первоклассников (6-7 лет) и 2179 восьмиклассников (13-14 лет) по международной программе «ISAAC», 118 из которых обследовались и наблюдались в катамнезе в течение 3 лет аллергологом и/или пульмонологом. Выявление зависимости между йодной обеспеченностью, эхоструктурой и объемом ЩЖ, тиреоидным статусом и АБ (БА, АД и АР). Изучение коррелятивной взаимосвязи АБ с патологией ЩЖ (диффузным эндемическим, много(одно)узловым нетоксическим зобом, субклиническим гипотиреозом, тиреотоксикозом, аутоиммунным тиреоидитом). Йодная обеспеченность первоклассников и восьмиклассников (йодурия, n=401, из которых 242 условно здоровых ребенка, 159 детей с симптомами АБ: 103 первоклассника и 56 восьмиклассников). УЗИ ЩЖ (n=188), ТТГ, Т3, Т4 (n=246), IgE (n=116). 94 школьника в возрасте 13-14 лет с симптомами АБ обследованы на выявление возможных признаков увеличения ШЖ. Официальные данные Минздрава АО по распространенности и первичной заболеваемости АБ и патологии ЩЖ (государственная статистическая отчетность лечебно-профилактических учреждений: формы 12 и 63). 1 2 Оценка корреляции между загрязнением атмосферного воздуха и питьевой воды и заболеваемостью и распространенностью АБ. Среднегодовые концентрации поллютантов, заболеваемость и распространенность БА, АР и АД за 12-летний период (с 1997 по 2008 гг.), в том числе 145317 проб воздуха и 166175 проб воды. Апробация и использование нового неинвазавного способа диагностики и степени тяжести АБ на основе ОМБ слюны и сыворотки крови. Слюна у 44 детей в возрасте от 0 до 12 месяцев с пищевой аллергией, слюна и сыворотка крови 64 детей 6-7 и 13-14 лет с БА в сравнении с 71 ребенком контрольной группы. Выявление прогностического значения основных факторов риска и защиты по развитию БА у детей. Изучены индивидуальные карты развития (форма №112-у), анкетировано 108 детей с БА, 60 условно здоровых детей в возрасте от 2 до 17 лет и их родителей. Оценено 79 клинико-анамнестических и лабораторных (ОМБ слюны и сыворотки крови; ТТГ, Т3, Т4)факторов риска БА. Изучение качества жизни детей с БА, АР и АД. Опросником PedsQLтм4.0 исследовано КЖ детей с БА (n=119), АР (n=132), АД (n=61), в возрасте от 2-х до 18 лет и их родителей (n=193). Оценка эффективности йодной профилактики, использования смесей на основе частичного гидролиза белка, потенцирования препаратов базисной терапии БА при использовании аппарата «АСТЕР». Катамнез 155 детей, получивших антенатально и на первом году жизни препараты йода в сравнении с 156 детьми контрольной группы; 42 ребенка, находящихся на вскармливании разными АМС; 33 ребенка в возрасте 6-11 и 12-17 лет, которые получали комплексное лечение с применением аппарата «АСТЕР», выявление уровня общих и специфических (11 бытовых) IgE. Cоставление прогноза на ближайшие 5 лет по формированию атопической патологии у детей. Официальные данные Минздрава АО (государственная статистическая отчетность лечебно-профилактических учреждений: форма 12) за период с 1997 по 2008 годы. Индивидуальное прогнозирование развития у ребенка атопической патологии. Разработка прогностических таблиц, учитывающих неблагоприятные антропогенные факторы, тиреоидный статус и состояние ОМБ сыворотки крови и слюны. Концентрацию йода определяли церий - арсенитовым методом, рекомендованным Международным комитетом по контролю за ЙДС в модификации, предложенной J.Dunn et al. (1993). Для определения уровня тиреоидных гормонов: тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3) и тиреотропного гормона (ТТГ), использовался метод твердофазного иммуноферментного анализа с применением моноклональных антител. Исследования проводились с использованием набора реагентов Тироид ИФА-Т3, Т4, ТТГ ИФА-БЕСТ. Для подтверждения наличия аллергической патологии применялась тест-система производства «Иммунотекс» по полуколичественному иммуноферментному определению общих и специфических (бытовых) IgE в сыворотке крови. Определение степени увеличения ЩЖ осуществлялось в соответствии с критериями ВОЗ (2001). Ультразвуковое исследование ЩЖ выполнено по стандартной методике с использованием стационарного ультразвукового аппарата Loqiс – 4 с высокочастотным линейным датчиком 7,5 МГц. При определении ОМБ слюны и сыворотки крови выявляли степень спонтанного и металл-катализируемого окисления белков по методу R.L.Levine (1990) в модификации Е.Е.Дубининой (1995) при длинах волн 356, 370, 430 нм на цифровом спектрофотометре «APEL». Изучение качества жизни (КЖ) проводилось с помощью опросника Pediatric Quality of Life Questionnaire – PedsQLтм4.0 (J.Varni et al., 2001), включавшего, в общей сложности, 23 вопроса, с определением параметров физического, эмоционального, социального функционирования и жизнь в школе/детском саду. Проводилось одновременное анкетирование родителей. Перед началом анкетирования ребенку подробно объяснялась процедура заполнения опросника. Для исключения влияния друг на друга, дети заполняли опросник отдельно от родителей. Родителями и детьми старше 7 лет подписывалось информированное согласие на участие в исследовании. В процессе статистической обработки данных определялись суммарные баллы по различным шкалам опросника и общий оценочный балл. Математическая обработка полученных данных проводилась по защищенным авторским правом методам, предоставленных непосредственно авторами опросника. В исследовании использовалось программное обеспечение "PedsQLin", предназначенное для ввода первичной информации с последующей обработкой в отделе по изучению качества жизни НЦЗД РАМН. В работе использовались методы вариационной статистики, основанные на определении средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения, средней арифметической ошибки (m), критерии Стьюдента и Фишера; параметрические и непараметрические методы оценки достоверности результатов статистических исследований, факторный анализ, расчет атрибутивного (АR) и относительного (RR) рисков. Возможность влияния атмосферных поллютантов и загрязняющих питьевую воду веществ на первичную заболеваемость и распространенность АБ проверялась методом корреляционно-регрессионного анализа – проводился расчет коэффициентов корреляции (по Спирмену, r) и построение корреляционной матрицы (Е.В.Гублер, 1990; Г.Ф.Лакин, 1990). Для количественной оценки временных рядов показателей заболеваемости и распространенности атопической патологии, определения направления тренда изменений использовались также методы корреляционно-регрессионного анализа, где независимым признаком выступал фактор времени. При проведении анализа рассчитывались коэффициенты регрессии, детерминации и показатели их достоверности (Г.Ф.Лакин, 1990). Вычислялись прогностическая и информативная значимость ряда клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных показателей по значению прогностического коэффициента (ПК), чувствительности (Se), специфичности (Sp) признака. Показатель признавался достоверным при значениях χ2>6,635 (p3,845 (p Статистический анализ проводился на IBM PС совместимом компьютере с помощью программ Microsoft Word, Microsoft Excel 2003 for Windows XP, Statistika 6,0. ^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯЭпидемиология бронхиальной астмы, атопического дерматита и аллергического ринита у детей и подростков г.Астрахани и Астраханской области. При изучении данных официальной статистики по заболеваемости и распространенности АБ у детей и подростков г. Астрахани и Астраханской области за 12-летний период (с 1997 по 2008 гг.) выявлен рост атопической патологии, в особенности, у подростков. По данным статистических отчетов, количество детей, стоящих на диспансерном учете с АБ не превышало 1,3%, а подростков – 2,3% по каждой нозологической единице. Анкетирование по программе «ISAAC» выявило высокую распространенность симптомов АБ (рис. 1). Через 3 года после анкетирования катамнестическое изучение форм развития (№112-у) детей с симптомами АБ, показало довольно высокую выявляемость АБ. У части школьников после анкетирования были впервые диагностированы аллергический ринит (5,1%), бронхиальная астма (3,4%), аллергический дерматит (3,4%), атопический дерматит (0,9%), ангионевротический отек (0,9%), что свидетельствует об аллергической настроенности данной категории детей и подростков, специфичности опросника в отношении атопической патологии в целом.^ Рис. 1. Распространенность симптомов аллергических болезней (АБ) у восьмиклассников (%) Истинная распространенность БА, АР и АД, с учетом проведенного обследования после анкетирования по программе «ISAAC», была существенно выше данных официальной статистики (рис. 2).^ Рис. 2. Истинная распространенность аллергических болезней (АБ) у школьников в сравнении с данными официальной статистики, % При оценке взаимосвязи распространенности АБ с болезнями щитовидной железы (ЩЖ) у детей 0-14 лет Астраханской области установлена сильная положительная корреляция между диффузным эндемическим зобом и БА (r=0,83), субклиническим гипотиреозом и БА (r=0,83), а также диффузным эндемическим зобом и АД (r=0,80), субклиническим гипотиреозом и АД (r=0,89), средней интенсивности корреляция между диффузным эндемическим зобом и АР (r=0,63). Между отмеченными атопическими болезнями и тиреотоксикозом установлена обратная зависимость. У подростков 15-17 лет для всех рассматриваемых болезней эта связь заметно усиливалась. Полученные данные свидетельствуют о важном значении йодного дефицита в генезе рассматриваемых заболеваний (табл. 2). Табл. 2^ Взаимосвязь распространенности аллергических болезней (АБ) с болезнями щитовидной железы (ЩЖ) у детей 0 - 14 лет и подростков 15-17 лет Астраханской области (r) АБПатология ЩЖ Аллергический ринит Бронхиальная астма Атопический дерматит 0-14 л 15-17 л 0-14 л 15-17 л 0-14 л 15-17 л Диффузный эндемический зоб 0,63 0,96** 0,83** 0,93** 0,73* 0,95** Узловой нетоксический зоб 0,26 0,99** 0,64* 0,93** 0,72* 0,92** Субклинический гипотиреоз 0,32 0,68* 0,77* 0,76* 0,88** 0,80* Тиреотоксикоз -0,25 -0,60 -0,69* -0,52 -0,78* -0,54 Тиреоидит -0,15 0,56 0,42 0,58 0,81** 0,62* Примечание: *-p Определив тесную взаимосвязь распространенности АБ с патологией ЩЖ, связанной с йодным дефицитом, необходимо было определить размеры, эхоструктуру, функциональную активность ЩЖ, медиану йодурии у детей с атопией. При анализе патологии ЩЖ у детей с БА выявлено, что у них достоверно чаще встречался диффузный эндемический зоб, отмечены случаи узлового нетоксического зоба и приобретенного гипотиреоза (рис. 3).^ Рис. 3. Патология щитовидной железы у детей с бронхиальной астмой в сравнении с условно здоровыми детьми Для изучения взаимосвязей между степенью увеличения ЩЖ и выраженностью проявлений аллергических болезней детей г. Астрахани, проживающих в условиях природного йоддефицита, методом копия-пара обследованы восьмиклассники в возрасте 13-14 лет, анкетированные по программе «ISAAC». Результаты статистического анализа выявили ассоциацию АБ и увеличения ЩЖ II степени (рис. 4). Школьники без симптомов атопических болезней Школьники с симптомами атопических болезней^ Рис. 4. Ассоциация симптомов атопических болезней с увеличением щитовидной железы (ЩЖ) у школьников Выявлено, что медиана йодурии у детей с симптомами атопических болезней была достоверно ниже (p ^ Рис. 5. Особенности показателей йодурии у школьников с симптомами атопических болезней Отмечено, что из 159 школьников (53 первоклассника и 106 восьмиклассников), имевших симптомы тех или иных АБ, медиана йодурии была несколько выше у первоклассников (55,40±6,39) в сравнении с восьмиклассниками (45,34±4,64), не достигая, однако, статистически значимых различий.В целом, практически у всех обследованных детей с БА уровень тиреоидных гормонов находился в пределах возрастной нормы. В то же время, имелись особенности тиреоидного статуса у детей с БА: наличие у школьников в возрасте 7-12 и 13-17 лет достоверно более высокого уровня в сыворотке крови ТТГ, наряду с уменьшением тироксина (табл. 3). Резюмируя полученные данные, можно сделать вывод о тесной взаимосвязи атопии с патологией ЩЖ, о чем свидетельствует выраженная корреляция между собой исследуемых заболеваний, сниженные показатели йодурии и более частое наличие у детей с БА увеличения ЩЖ, имеющиеся сдвиги в тиреоидном статусе.^ Табл. 3Показатели тиреоидного статуса у детей с бронхиальной астмой в сравнении с условно здоровыми детьми Возраст детей Дети с бронхиальной астмой Условно здоровые дети ТТГ (мкМЕ/мл) Т3 (нмоль/л) Т4 (нмоль/л) ТТГ (мкМЕ/мл) Т3 (нмоль/л) Т4 (нмоль/л) 4-6 лет 2,24 ±0,32 1,99 ±0,32 103,26 ±6,67 1,60 ±0,11 1,81 ±0,13 116,41 ±5,06 7-12 лет 1,65 ±0,13* 2,02 ±0,08*** 100,72 ±2,42* 1,25 ±0,06 1,22 ±0,02 125,48 ±9,88 13-17 лет 1,85 ±0,1** 2,19 ±0,06*** 83,41 ±8,09** 1,41 ±0,03 1,30 ±0,04 129,33 ±9,85 Примечание: *-p^ Окислительная модификация белков слюны и сыворотки крови у детей с атопическими болезнями. Как одно из патогенетических звеньев, объединяющих БА с патологией ЩЖ, по-видимому, следует рассматривать влияние окислительного стресса не только на дыхательную систему, но и на деятельность ЩЖ. Существует выраженная чувствительность важнейших этапов биосинтеза тиреоидных гормонов ЩЖ к повышению концентрации активных форм кислорода, перекисей, продуктов пероксидации белков. Этот фактор может вносить определенный вклад в патогенез эндемической и зобной патологии ЩЖ у больных с атопической патологией. Исходя из этого, представлялось важным определить содержание продуктов окислительной модификации белков (ОМБ) в сыворотке крови детей и подростов с АБ и, что особенно актуально для детского возраста, неинвазивное определение в слюне. Первоначально ОМБ определялась в сыворотке крови у детей первого года жизни, имевших кожные проявления пищевой аллергии. У данной группы детей проявления атопии находились в самом начале «атопического марша», однако показатели ОМБ уже отличались от таковых в группе условно здоровых детей. Исследование выявило более высокие показатели ОМБ сыворотки у детей с кожными проявлениями пищевой аллергии. При этом дети, которые получали препараты йода, имели достоверно (χ2=11,89; RR=6,80) более низкие показатели ОМБ (0,016±0,019) в сравнении с детьми без йодной дотации (0,099±0,013). Далее было проведено исследование ОМБ сыворотки крови и слюны у детей более старшего возраста (6-7 и 13-14 лет), имевших установленный диагноз БА. У детей с БА так же, как и у детей первого года жизни с пищевой аллергией, выявлено значительное увеличение концентрации ОМБ, как в сыворотке крови (табл. 4), так и в слюне (рис. 6). ^ Табл. 4Окислительная модификация белков сыворотки крови (ед. опт. плотности) у детей с бронхиальной астмой Возраст детей Дети с бронхиальной астмой Условно здоровые дети Длина волны спектрофотометра, нм Длина волны спектрофотометра, нм 356 370 430 356 370 430 6-7 лет 4,50±0,09 3,41±0,09 2,33±0,06 3,85 ±0,03 2,27 ±0,02 1,47 ±0,06 13-14 лет 4,80±0,08 3,65±0,05 2,45±0,04 3,50 ±0,02 2,39 ±0,03 1,62 ±0,04 Примечание: жирным шрифтом выделены значения с достоверностью p Дос